顾昕:中国基本药物制度的治理变革

选择字号:   本文共阅读 454 次 更新时间:2012-05-09 11:43:44

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顾昕 (进入专栏)  

  

  [摘要]中国早在1982年就建立了“基本药物制度”,然而,由于种种原因,这一制度没有发挥其应有的功能。重建国家基本药物制度,已经成为新医改的一项重要工作。制度重建能否成功,关键在于引入“善治”的两大原则,其一是增进利益相关者广泛的参与性,其二是提高制度的公开透明性。确保基本药物遴选程序的中立性、非个人性和透明性,让所有制药企业以观察员的身份在此过程中扮演监督者的角色,是这一制度走向“善治”的另一个关键。

    

  [关键词]基本药物;善治;公开透明性;基本医疗保障体系

  

  作为药品供应保障体系的支柱,国家基本药物制度的重建已经成为新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)的一项重要工作。事实上,我国早在1982年就建立了“基本药物制度”,迄今为止共颁布了6版《国家基本药物目录》,各种各样的基本药物临床应用手册也层出不穷。世界卫生组织也将我国列为已经实行了基本药物制度的会员国。但问题是,基本药物制度在我国基本上形同虚设,不合理用药(部分表现为“多开药”,即滥用药物)的情形比比皆是,不少有关基本药物制度的文献描述了药品的不合理使用状况。[1]

  因此,国家基本药物制度的重建是必要的。2009年8月18日,卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法(暂行)》(以下这两份文件简称为“实施方案”),正式启动了国家基本药物制度建设工作。同时,《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)(以下简称《国家基本药物目录(基层版》)正式公布,包括化学药品和生物制品205种、中成药102个品种,共307个药物品种,以及一些中药饮片。卫生部就此公布了第69号“卫生部令”,明确这一版基本药物目录自2009年9月21日起施行。值得注意的是,2009年的国家基本药物目录分为两个部分,即基层版和非基层版。非基层版是基层版的扩展,在2009年末将配合公立医院改革试点尽快制定出台。

  国家基本药物制度的重建尽管启动了,但是这一重建过程不可能一蹴而就。中央政府确定的只是一些原则性的制度框架,而基本药物制度在实践中如何落实,还需要各地地方政府的积极探索。此外,基本药物制度的正常运作还需要建立在其他制度的基石之上,其中的一个基础性制度就是基本医疗保障体系。建立健全覆盖城乡民众的基本医疗保障体系,亦即俗称的“全民医保”,也是新医改的重点工作之一。基本医疗保障制度与基本药物制度之间是何关系,对于两者的正常运转至关重要。

  因此,在重建国家基本药物制度的过程中,如何汲取以往这一制度运行中的经验教训,推动其治理变革,是该制度重建的一个新挑战。基本药物制度的健全及其实施是公共管理的一个组成部分。其中,能否引入公共管理中“善治”的原则,是国家基本药物制度重建能否成功的关键。“善治”的核心原则主要有二:其一是增进利益相关者广泛的参与性;其二是提高制度的公开透明性。[2]这两者其实是相辅相成的。利益相关者的广泛参与必然要求游戏规则的公开透明,而游戏规则的公开透明则为各方利益相关者提供了公正公平的参与机会。

  国家基本药物制度由一组多层面的游戏规则所组成,涉及到遴选、付费(筹资)、生产、采购、配送、使用等环节。无论在哪一个环节,医保机构都是重要的利益相关者。中国国家基本药物制度以往的教训很多,但是医保机构在其中的定位不清、参与不足,是很重要的教训之一。限于篇幅,本文主要讨论其中的第一个环节,即基本药物遴选过程。由于基本药物的遴选在很大程度上取决于公共医疗保障体系的支付能力,因此本文还讨论其第二个环节,即基本药物制度与基本医疗保障体系的关系。本文的主题是,基本药物的遴选如何保持公开透明,从而让医保机构以及其他利益相关者以正当的方式广泛参与到国家基本药物目录的编订过程之中。

  首先需要澄清的是,基本药物究竟是什么药物 基本药物是世界卫生组织(WHO)在1977年提出的一个概念,其定义是不断更新的。根据较新的定义:“基本药物是那些满足人群卫生保健优先需要的药品。遴选基本药物的主要根据包括:与公共卫生的相关性、有效性与安全的保证、相对优越的成本-效益性。在一个正常运转的医疗卫生体系中,基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性,其质量是有保障的,其信息是充分的,其价格是个人和社会能够承受的”。[3]

  通过这个定义,世界卫生组织强调基本药物“满足人群卫生保健优先需要”的特征,强调其“相对优越的成本-效益性”(也就是性价比),强调其价格的可负担性。通俗地说,基本药物就是相对物美价廉的常用药,针对的是“常见病和多发病”。在许多国家和地区,“常见病和多发病”还包括一些具有重大公共卫生影响的传染病,例如艾滋病和结核病。

  在公众眼里,甚至在不少决策者的心目中,都存在着一个错误的印象,即基本药物等于廉价药。值得关注的是,一味强调基本药物的廉价性,对于维护公众的健康是不利的。基本药物目录要不断更新,基本药物制度就必须具备鼓励创新的机制,一味强调基本药物的廉价性无疑会打击医药产业的创新积极性。[4]正是基于这样的考虑,世界卫生组织修改了其关于基本药物的定义,不再强调其廉价性,改为强调其可负担性。

    

  一、基本医疗保障体系确保基本药物的可负担性

    

  基本药物可以不是廉价药,但却具有可负担性,这实际上就是医疗保障体系是否覆盖或支付药品费用以及覆盖多少或支付的程度问题。[5]道理很简单,要确保基本药物的可负担性,关键在于如何来埋单,而不在于其出厂价格或零售价格是否便宜。如果基本药物的费用完全由患者自付,那么有些患者就有可能因为经济困难而无力负担基本药物的开支,由此基本药物的可及性将受到损害。只有将基本药物开支的大部分纳入医疗保险,哪怕某些基本药物的价格不那么低廉,对于参保者来说也是可承受的。

  2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布。“新医改方案”明确的第一个新方向就是“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”,即走向全民医疗保险。在设立一定的自付以防范患者道德风险的前提下,基本医疗保障体系的主要功能是为参保者的基本医疗服务付账,而基本医疗服务又离不开基本药物,因此参保者在基本药物上的大部分开支应该由基本医疗保障体系付账,这是顺理成章的事情。况且,医保机构还能运用多元的付费模式,扮演好用药服务的团购者角色,促使定点医疗机构合理使用基本药物。因此,“新医改方案”的第七条明确规定:“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。”

  医保机构是基本药物的主要付费者,这是基本药物制度的基石。对这一点的重要性缺乏认识或认识不足,或者没有将这一认识渗透到基本药物制度建设的各项环节之中,将会极大地影响基本药物制度的建立和完善。在基本药物制度以往的运行中,医保机构参与的渠道和程度都不明确。如,很多人认为,建立基本药物制度,就一定要单独编订一份基本药物目录。实际上,基本医疗保险的药品目录就是基本药物目录。基本药物对于民众来说必须具有高度可及性,要做到这一点,唯一的办法是将基本药物纳入医保;与此同时,基本医疗保险药品目录中的药物,应该都是治疗“常见病、多发病”的“安全有效”的药物,也就是基本药物。当然,参保者的疾病谱会发生变化,“常见病、多发病”并不是一成不变的,而且治疗“常见病、多发病”的药物也会发生变化。因此,基本医疗保险的药品目录有必要定期更新。

  目前,由于基本医疗保障体系的筹资水平不一,各地城乡基本医疗保险的药品目录差别很大。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的药品目录在很多地方都是统一的,都采用2004年版的甲乙两类药品目录。甲类药品包括403种西药、245种中药和民族药;乙类药品包括628种西药、625种中药和民族药。甲类药物报销比例很高(在很多地方甚至不设自付),而乙类药物报销比例较低。[6]对于全国的城镇地区来说,城镇基本医疗保险甲类用药目录,实际上就是基本药物目录。这一目录是在2004年编订的,有必要尽快加以更新。城镇基本医疗保险药品目录的更新工作,已经列入有关部门的议事日程。2009年7月31日,人力资源与社会保障部在其官方网站上公布了《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》。不论公众或有关专家对医保药品目录有何意见,人力资源和社会保障部主动公开全目录更新的程序,这是值得肯定的。这迈开了医保工作走向公开、公正、公平的重要一步。

  然而,农村的情形有所不同。在不少地方,新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)药品目录与城镇医保药品目录统一起来了。但在另外一些地方,新农合药品目录单独编订,其中的药品种类相对少一些。很多地方编订了全省统一的新农合药品目录,但也有一些地方由县级政府编订各自的目录。因此,新农合药品目录中纳入药品种类的差异很大,但总的来说,药品种类还是比较多的。据一项对26个省份新农合药品目录的分析,各地目录平均收录了1138种药,其中西药710种。[7]

  无论城乡基本医疗保险药品目录中的药品种类多寡,我们都可以说其中的药物就是基本药物。当然,同为2004年版,医保药品目录与国家基本药物目录并不完全一致,但重叠度很高。医保用药目录实际上是在国家基本药物遴选的基础上进一步筛选而形成的。

  在这样的情况下,重新编订国家基本药物目录的必要性值得仔细考量。在城镇地区,只要将医保用药目录加以更新,基本药物目录的问题也就解决了。关键在于农村地区。某些地区的新农合药品目录品种较少,不能满足农村居民基本医疗服务的用药需要;换言之,相当一部分基本药物对农村居民来说完全是自费药。随着新农合筹资水平的提高,新农合用药目录也有必要加以更新。在这个意义上,重新编订国家基本药物目录,使其纳入的药品种类比某些地区品种甚少的新农合药品目录多一些,那么国家基本药物目录就可以成为新农合用药目录。如此一来,农民获得的经济实惠将会更多,新农合对于农民的吸引力会大幅度增大,这对于新农合的巩固和加强会有很大的好处。简言之,国家基本药物目录的功能,很大程度上是确立全国城乡民众的最低药品供应保障基准。

    

  二、基本药物的遴选与医保机构的角色

    

  既然医保机构扮演基本药物付费者的角色,那么医保机构理应在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订过程中有一定的参与。然而,城乡医保机构究竟如何参与这一过程,目前的制度安排并不清楚。一方面,城镇医保机构由人力资源和社会保障部管辖,而基本药物目录的编订由卫生部主管,两个部门之间对于基本药物目录的编订是否达成共识,外界几乎无从得知,两部委对此也讳莫如深;另一方面,农村医保机构(即新农合管理机构)由卫生部管辖,它们应该在基本药物目录的编订中扮演好其角色,但是基本药物的遴选过程是否充分考虑到各地新农合基金的可支付能力,尚不清楚。

  公开透明是公共管理有效性的有力保障,这一点对于基本药物制度同样适用。关于基本药物制度的基本制度框架,有关利益相关方存在着不同的意见。把分歧点公开化,更有利于制度共识的形成,也更有利于该项制度在未来的实施。很多人喜欢把“利益相关方”等同于政府的各个部委,不少媒体也对各部委的意见分歧颇有兴趣。但是,我们讨论的并不仅仅是各部委的分歧问题,而是一般的制度建设问题。实际上,新农合和基本药物都属于卫生部的工作范围,但是即便在同一个政府部委之下,两者的关系也不清楚,至少在有关制度的政策文件上没有加以明确。更何况,基本药物制度的建设还涉及到其他利益相关者,例如临床医师和药师、药品生产商、药品供应商以及公共财政政策制定者等。

  在选择基本药物时,实施国家基本药物政策的多数发展中国家并非自己选择,而是根据世界卫生组织提供的基本药物示范目录(model list)进行的。WHO在1977年提出“基本药物”这一概念后,便制定出来一份样本目录推荐给成员国借鉴使用。样本目录并非一成不变,而是由WHO“基本药物使用专家委员会”每隔两年更新一次。这些药品是在研究全球疾病发病率以及经济负担的基础上遴选出来的,当然都是所谓的“西药”,不包括各国的“民族医药”。与之相对比,中国2004年版的国家基本药物目录似乎是长了。(点击此处阅读下一页)

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