顾昕:从管办分开到大部制:医疗供给侧改革的组织保障

选择字号:   本文共阅读 167 次 更新时间:2018-05-15 23:16:29

进入专题: 医疗供给侧改革   大部制   去行政化  

顾昕 (进入专栏)  

   【按:早在2010-2012年间,笔者作为中国经济体制改革研究会首席社会政策专家以及长策智库高级研究员,通过研究报告和内参的形式,向政府提出了组建国家健康委员会以及建立全民健康保险局的建议,并同时阐述了医疗卫生健康领域政府机构改革必须与去行政化相配套的根本原则(相关报告以及政策建议的文本,参见余晖主编,《一个独立智库笔下的新医改》(上下册),北京:中国财富出版社,2014年)。尽管在落地上依然步履蹒跚,但“去行政化”载入了执政党十八届三中全会的决议,而医疗卫生健康领域政府机构改革也终于在十九大之后落地。这里推送的文章,脱胎于长策智库向政府有关部门递交的一份政策建议,但经过修改、更新、充实并附上了学术型注释,刊发于《治理研究》2018年第2期的第20-29页。】

   【另:本文的主张是,如果去行政化得到了落实,那么国家健康委员会可以也应该承担医疗保险筹资和付费的职责,因此全民健保局可以下设于国家健康委员会。但是,在管办分开和去行政化远未落实的现实条件下,将全民健保局独立于卫生行政部门和社保行政部门,成为国务院直属机构,是比较好的安排。我和余晖在另一篇政策建议报告中曾经提出了这一点,参见余晖主编,《一个独立智库笔下的新医改》(下册),北京:中国财富出版社,2014年,第397-398页。】

  

   摘要:落实“管办分开”的原则,推进医疗卫生行政管理和监管体制的改革,尤其是推进公立医院的去行政化,是中国供给侧改革的战略之举。健康大部制对于政府职能的再界定和部门治理的再协调来说是可行之举,但只有在管办分开制度化的框架中,大部制才能发挥积极的作用。唯有实现公立医院的去行政化,理顺管理与监管的关系,健康大部制方可实行。任何单纯弘扬“大部制”的政策建议,带给我们的将不是公共管理的变革,而是重回行政机构合并-分立循环的老路。

   关键词:大部制;管办分开;医疗供给侧;去行政化

  

   中国政府部门的组织调整,是行政体制改革中最能引起广泛关注的一个话题。其中,推进“大部制”,即将原来分散在两个甚至更多政府部门的职能划归一个部门,并且将这些政府部门中的相关职能机构合并成一个新的部门,更能引起热议。在中国政府全力推进新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改”)的过程中,医疗领域“九龙治水”式多部门公共治理格局一直受到诟病,通过“大部制”改革以解决这一问题的呼声多年来不绝于耳。

   2006年,《中国改革报》记者援引卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光教授的见解指出,医疗行政管理涉及到14个政府部门,客观上形成了部门利益分割、相互掣肘、各自为政、缺乏协调的局面。[1]推进医疗卫生或健康“大部制”[2],或组建一个新的国家健康委员会[3],被卫生部及其咨询专家视为解决多部门协调不力问题的不二选择。[4]2012年,卫生部发布了《“健康中国2020”战略研究报告》,其中提出,人民健康涉及多个部委,但由于政出多门,既不利于提高工作效率,也不利于问责制的落实。例如,农村妇幼保健实际涉及计划生育、卫生行政、疾病预防控制、教育、环境等多个部门,但是这些部门之间并没有合作的机制。因此,涉及人民健康的若干职能相近的部门,可考虑逐步合并,建立国家健康福利部或国家健康委员会,包括卫生、医疗保障、计划生育、环境保护、体育运动等部门。[5]

   由于牵涉面太广,医疗大部制在中央政府层面迄今为止尚未变成现实,但在地方政府层级,这一组织变革动向在2016-2017年间成为引入瞩目的潮流。2016年7月18日,福建省人民政府办公厅发布《关于成立省医疗保障管理委员会的通知》(闽政办〔2016〕117号),宣布成立省医疗保障管理委员会[6];9月28日,委员会下设的“省医保办”正式成立,挂靠在省财政厅,独立运作。这一改革,被许多媒体称为“医改风暴”。福建医保委及其日常办公机构医保办名义上为医保管理机构,实则不然,而是一个整合了医疗保险、价格制定、招标采购等多部门职能的综合治理机构,因此,被认为是终结了“九龙治水”的组织创新之举。[7]

   媒体广泛报道,2017年9月,海南省机构编制委员会发布文件,将把人社、卫生计生、民政、物价承担有关医疗保障职责合并,设立海南省医疗保障管理局,核定行政编制18名,从省人社厅连人带编划转7名、省卫生计生委6名、省物价局1名、省民政厅1名,另新增3名。[8]2017年10月11日,安徽省人民政府办公厅发布《关于成立省医疗保障管理委员会及其办公室的通知》(皖政办秘〔2017〕258号),设立医疗保障委员会,合并发改委、财政厅、卫计委、人社厅、民政厅、药监局、物价局、保监局8部委的相关职能,并下设医保办。[9]

   然而,正如所有的现在改革措施一样,大部制改革也一向是争议的焦点。争议点有二:其一,大部制能否解决跨部门协调不力令人怀疑,[10]这需要假定,在高行政层次无法协调的跨部门管理转变为一个低行政层次的部门内跨厅局管理,协调难题就能迎刃而解;其二,健康大部制的实质是将所有涉及医疗的公共管理,从资金筹集、资源配置、服务提供到要素提供(药品等),统一纳入到集中化的行政管理体系之中[11],但公共管理的变革之道究竟是否意味着行政化管理的一统天下?[12]实际上,政府内部跨部门协调不力是一个全球性的难题,单靠机构合并形成大部制并不能解决这一问题,至于如何解决这一问题,需要另行发展相关的理论和实践,限于篇幅,本文暂且搁置。[13]对于本文来说,问题的关键不在于大部制是否能有助于克服政府跨部门的协调不力,而在于关涉到政府职能的转型。

   毫无疑问,政府职能转型是国家治理体系现代化的核心,这已经成为公共政策的共识之一,载入了执政党和各级政府的政策文件之中。推进政府职能转型的要害,在于通过“放管服”打通改革的“经脉”,其要害在于政府行政管理机构与被管机构的关系,而被管机构包括公立机构(事业单位)。就新医改而言,政府职能转型的重点在于卫生行政部门从公立医疗机构的行政管理者转变为全行业的监管者,改革的原则在于“管办分开”,让绝大多数公立医疗机构与卫生行政部门脱离上下级行政隶属关系。唯有在落实“管办分开”的前提下,健康大部制才能在国家治理体系现代化的背景下,成为医疗供给侧改革的组织保障。相反,没有“管办分开”的“大部制”改革,意味着国家治理体系重走再行政化的老路,倒退到计划经济时代“一统就死”的泥潭之中。

   中国新医改的目标是建立基本医疗卫生制度。其中,通过社会医疗保险体系的建设走向全民医保,实现人人有病能医的目标,是打开医疗卫生事业社会公益性大门的一把钥匙。[14]走向全民医保的需求侧改革早在2007年就已经起步,在既有的城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的基础上新设了城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”),形成了社会医疗保险体系,并在2012年基本上实现了人口全覆盖。[15]随着医疗保险筹资水平和支付水平的提高,民众看病治病的经济风险得到了一定的分摊,“看病贵”的问题有所缓解。

   然而,要解决“看病难”的问题,还必须在医疗“供给侧改革”上下功夫。供给侧改革的核心在于去行政化。中国绝大多数具有一定规模的医疗机构(尤其是医院)都是公立的,其中绝大多数又隶属于卫生行政部门,形成了等级化、行政化的事业单位体制。然而,政府拨款在这些公立医院的运营费用中仅占很小的比重。政府既办又管,但是却办不了、管不好。公立医院名义上是法人,但法人治理结构没有建立起来。

   由于行政化的体制,整个医疗卫生事业的行政管理和监管体系无法理顺。由于管办不分,在很多情况下,行政管理代替了监管,导致行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的施政态度。由于管办不分,卫生行政部门自然也就无法成为全行业的监管者。

   最后,还是由于管办不分,医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。多部门治理的格局固然能造就一定的制衡,但在更多的情况下却导致政策制定与实施的相互掣肘,对医疗卫生事业造成了诸多不利的影响。

   早在2007年10月颁布的中国共产党十七大报告中,“管办分开”就被列为医疗卫生体制改革的四项基本原则之一,为我国医疗卫生事业的公共管理变革指明了出路。2009年3月,作为“四分开原则”之一,“管办分开”又载入了新医改方案,即《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,并明确提出要“落实公立医院独立法人地位”,“建立和完善医院法人治理结构”,同时还要“稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医院比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”。[16]这显示,在国家医疗政策的层面,法人化与民营化成为公立医院改革的并辔之举。

   2013年11月颁布的中共中央十八届三中全会决定,即《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”,“建立事业单位法人治理结构,推进有条件的事业单位转为企业或社会组织”,并重申“社会资本”可以“多种形式参与公立医院改制重组”,[17]从而将公立医院法人化和民营化改革纳入到事业单位去行政化改革的总体框架之中。正如十一届三中全会一样,十八届三中全会必将成为中国改革思想史上的一个里程碑。但是,十八届三中全会能否成为中国改革史上的一个里程碑,取决于去行政化能否落实在医疗、教育、文化等领域的改革实践之中。

  

一、走向去行政化:健全公立医院的法人治理结构


   公立医院表面上看市场化,实则依然是高度行政化。在组织上,大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。截止到2015年底,中国共有27587家医院,其中公立医院13069家;在这些公立医院中,政府办医院9651家,其中8597家系卫生行政部门所属,占政府办医院的89.1%,全部公立医院的65.8%。[18]

   落实“管办分开”原则的第一要务就是行政脱钩,即让公立医院与卫生行政部门脱离行政隶属关系,建立和健全其法人治理结构。这就是去行政化的要义。目前,公立医院依然处于高度行政化的事业单位旧体制中,但在运行上又处在市场化状态,即一方面其运营高度依赖于市场营收,而另一方面其运营决策和行为受到多方、多重行政力量的主宰,其所处的市场环境(尤其是价格体系)也受到政府的严格管制。[19]行政化与市场化的怪异组合,即行政型市场化,严重扭曲了公立医院的行为,致使它们一方面社会公益性淡化,另一方面又缺乏正常发展壮大的市场空间。

   行政化的事业单位体制是计划体制的遗产之一。事业单位由国家办、国家管。在实行计划体制的国家,事业单位是唯一的公共服务提供者,而民办非营利性组织基本上不存在。从财务的角度来看,每一个事业单位都是其所隶属行政系统中的一个预算单位。因此,国际文献常常把苏联、东欧、亚洲等计划体制中诸如大学、医院、剧院、博物馆之类的公立机构称为“预算单位”(budgetary units)。[20]

在市场经济体系中,同样存在公立机构,但大多数物品或服务,可以通过营利性组织或非营利性(慈善)组织来提供,而在市场失灵和社会(慈善)失灵之时才由政府出面组建公立机构直接提供物品或服务。值得注意的是,哪怕是存在市场失灵和社会失灵,哪怕政府干预在此有了正当的理据,(点击此处阅读下一页)

进入 顾昕 的专栏     进入专题: 医疗供给侧改革   大部制   去行政化  

本文责编:陈冬冬
发信站:爱思想(http://www.aisixiang.com),栏目:天益学术 > 政治学 > 公共政策与治理
本文链接:http://www.aisixiang.com/data/109984.html
文章来源:微信公号“顾昕”

0 推荐

在方框中输入电子邮件地址,多个邮件之间用半角逗号(,)分隔。

爱思想(aisixiang.com)网站为公益纯学术网站,旨在推动学术繁荣、塑造社会精神。
凡本网首发及经作者授权但非首发的所有作品,版权归作者本人所有。网络转载请注明作者、出处并保持完整,纸媒转载请经本网或作者本人书面授权。
凡本网注明“来源:XXX(非爱思想网)”的作品,均转载自其它媒体,转载目的在于分享信息、助推思想传播,并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责。若作者或版权人不愿被使用,请来函指出,本网即予改正。
Powered by aisixiang.com Copyright © 2018 by aisixiang.com All Rights Reserved 爱思想 京ICP备12007865号 京公网安备11010602120014号.
易康网