顾昕:社会医疗保险与全民公费医疗孰优孰劣? ──医疗保障制度的国际比较

选择字号:   本文共阅读 290 次 更新时间:2018-05-15 23:18:30

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顾昕 (进入专栏)  

   摘要:在大多数国家,医疗保障体系的发展从社会医疗保险的设立起步。社会医疗保险是一种多元付费者体系,其内在固有的缺陷是碎片化,既有欠公平,也有损效率。去碎片化的途径有两条:一是通过政府强化给付结构的管制,为所有参保者提供一个平等的基本医疗服务保障;二是推动从社会医疗保险向全民公费医疗(即单一付费者体系)的转型。一些经济发达国家和转型国家走上了第一条道路,也有不少发达国家和发展中国家走上了第二条道路。可是,无论是原生的还是后来引入的,全民公费医疗在发展中国家由于政府投入不足和治理能力孱弱而无法满足民众对基本医疗服务保障的需求。发展中国家医保的去碎片化,依然任重道远。

   关键词:医疗保障;去碎片化;社会医疗保险;全民公费医疗;全民健康保险

  

   建设一个覆盖全民、运转良好的医疗保障体系,对于中国经济发展模式的转型和社会保障事业的发展,都是至关重要的。在当今中国,以城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)为支柱的基本医疗保障体系,已经建立起来,并且自2011年起就实现了全民覆盖(简称“全民医保”)。

   全民医保的实现固然是一个伟大的成就。但由于在组织和制度上存在着碎片化问题,中国医保体系呈现出制度失调和运转不良的状态。医保碎片化既有失公平,也有损效率。许多老大难问题,迟迟难以解决。应对碎片化的措施,既缺乏纵向的一致性,也缺乏横向的协调性,导致碎片化问题非但没有缓解,反而愈加深重。零零碎碎的制度微调已经无济于事。中国医保体系亟待从碎片化到一体化的系统性改革。本文将从国际比较的视角,对社会医疗保险、全民健康保险和全民公费医疗进行制度与绩效的比较,为中国医保的去碎片化改革提供国际借镜。

   医疗保障体系的发展与改革,属于医疗需求侧的制度建设。在世界各国,医疗保障体系有两大主流的制度,即社会医疗保险(Social Health Insurance, SHI)和全民公费医疗(National Health Service, NHS)。在全民公费医疗和社会医疗保险之间,还有一种医疗保障体系,通称为全民健康保险(National Health Insurance, NHI)。全民公费医疗和全民健康保险的制度结构,实际上大同小异,仅在筹资机制小有差别,即前者的筹资基于一般税收(general revenue),而后者的筹资基于医保缴费。面向个人征收的法定医保缴费,其实也可被理解为一种专项税收,因此全民健康保险与全民公费医疗都被视为以税收为基础的医保体系,全民健康保险实际上可以理解为“准全民公费医疗”。

   具体而言,在实施全民健康保险的某些国家,如加拿大和澳大利亚,医保筹资的主要来源实际上是一定比例的个人收入所得税。因此,从筹资角度来看,加拿大和澳大利亚与英国的唯一差别,在于前两个国家的医保筹资基于事先确定下来的特定税收,而后一个国家的医保筹资基于年度一般公共预算。在给付层面,全民健康保险和全民公费医疗没有什么制度上的差别,民众看病治病时有一定的自付,但自付比一般都很低。把全民健康保险视为准全民公费医疗,这种做法并不脱离国际惯例。事实上,在国际文献中,全民公费医疗(NHS)和全民健康保险(NHI)也常被视为同一种医疗保险体制。

   在国际文献中,社会医疗保险一般被称为“德国模式”,其筹资来自参保者及其雇主的联合缴费,其特点是医保机构众多,属于“多元付费者体系”(multiple payers system)的一种。全民公费医疗和全民健康保险的共同特征,是在一个特定区域(国家或地区)只有一家医保机构为参保者提供服务,因此被称为“单一付费者体系”(single payer system)。全民公费医疗由英国首创,一般被称为“英国模式”;而全民健康保险模式由加拿大首创,因此通称为“加拿大模式”。加拿大模式的医保体系在一些国家和地区实行,包括澳大利亚、韩国和中国台湾,在台湾的中文文献中,称之为“全民健保”。

   除了少数国家,如美国、瑞士、南非、智利等,其医保体系以私立医疗保险或私立健康保险为主之外,世界上大多数国家和地区均在社会医疗保险、全民公费医疗和全民健康保险之间进行选择,以作为其医疗保障制度的主干。让我们以发达国家和发展中国家为两个板块,分别考察医疗保障体系的制度选择。

  

一、社会医疗保险还是全民公费医疗?发达国家的制度选择

  

   作为发达国家的样本,我们选取经济合作与发展组织(OECD)的34个成员国为代表进行考察。以私立健康保险为主导建立医保体系的OECD国家有两个半,即瑞士和美国,以及智利。其中,瑞士通过颁布强制性全民参保的法令,自1996年起实现了全民医保,而全民医保的目标在美国至今也没有达成,致力于实现这一目标的奥巴马医改实施艰难,而且在特朗普执政后有遭到彻底废除之虞。

   除了美国之外,所有OECD成员国都实现了全民医保的目标。这其中,瑞士和智利较为特殊。瑞士的全民医保体系以私立健康保险为主干;而智利医保体系具有混合性,既有私立健康保险,也有社会医疗保险,一部分人群享有公费医疗或公共健康保险。

   除瑞士和智利以外,以社会医疗保险为主导建立全民医保体系的国家有15个,以全民公费医疗为主导的国家有12个,另有4个国家的医保体系以全民健康保险(即准全民公费医疗)为主导(参见表1)。如果我们把全民健康保险视为准全民公费医疗,那么可以说,社会医疗保险与全民公费医疗的制度竞争,从国家数量上来看,基本上是平分秋色,但后者稍占上风(即15对16)。

   从历时态的视角来看,社会医疗保险的建立早于全民公费医疗或全民健康保险,或者说后两者基本上都是在社会医疗保险的基础上建立起来的。早在1883年,铁血宰相俾斯麦在德意志帝国建立了社会医疗保险制度,随后这一制度以各种不同的方式引入了其他国家。无论是在绝大多数发达国家还是在一些发展中国家,社会医疗保险都首先在正式就业部门推出,之后其覆盖面再逐渐拓展到其他人群。到二十世纪末,在全世界,有27个国家通过社会医疗保险实现了全民医保,而这些国家的社会医疗保险从部分覆盖到全民覆盖所经历的时间大有不同。有些国家(如韩国)进一步将社会医疗保险整合为全民健康保险,而另外一些国家(尤其是在如德国、法国、比利时和荷兰等西欧国家)则始终维持着社会医疗保险为主的医保体系。

   全民公费医疗1948年正式在英国建立起来,成为社会医疗保险之外的一种替代性制度选择。在16个建立全民公费医疗或准全民公费医疗的OECD国家中,只有英国和新西兰在医保体系建设的初始阶段(即1940年代)就选择了全民公费医疗,而其他14个国家是在1960-70年代、1980年代和2000-10年代这三个时期才从社会医疗保险转型为全民公费医疗或准全民公费医疗。医保转型发生的缘由,在不同的国家不尽相同,但过程和结局大同小异。大体来说,如下三点是共同的。

   其一是意识形态因素:在最早实现全民公费医疗的国家,尤其是北欧国家,社会民主主义的政治影响力强大,而在英国主导全民公费医疗的工党在意识形态上长期受社会民主主义和费边社会主义的影响;在那些全民公费医疗的后来者,尤其是南欧国家如有动力、西班牙、葡萄牙、希腊,主要是左翼政党执政期间推动了从社会医疗保险到全民公费医疗的转型。社会民主主义意识形态在福利体制中的体现,就是非商品化程度较高,即包括医疗保险在内的社会福利成为一种普惠性的社会权利,人人享有,与就业状况或劳动力市场的参与脱钩。

   其二是制度的整合性:无论是全民公费医疗还是全民健康保险,其特征之一是高度整合性,筹资的游戏规则适用于所有人,而医疗保险的给付结构也是整齐划一的,这是单一付费者体系内在固有的特征。社会医疗保险则不同,由于是多元付费者体系,那么无论是筹资规则还是给付结构,不同的医保机构都有可能不同,这就导致不同的参保者在医疗保险上的付出和收益大不相同,从而导致医保体系呈现碎片化。

   面对碎片化的挑战,有两种应对之策。一种是对社会医疗保险进行制度调整,即由政府针对缴费和给付设定统一的游戏规则,让参保者至少就最低的医疗保障而言,缴费水平一致,给付结构划一。在此基础上,多元的医保机构可以设立附加的规则,为医疗保障需求不同的参保者人群设定额外的缴费和给付规则。这种改革路径,在学术上被称为“有管理的竞争”,既能促进社会医疗保险的整合性,又能维持医保机构的多样性,从而在医疗保障体系中维持一定的竞争,促使医保机构改善其服务。另一种是推进医保体系从社会医疗保险向准全民公费医疗甚至全民公费医疗转型,从而实现从多元付费者体系向单一付费者体系的转型,既实现了去碎片化,也实现了普惠化。在OECD成员国当中,坚持以社会医疗保险为主干建立医保体系的15个国家,选择了第一种去碎片化路径,而其他国家则选择了第二种路径。

   从经济发展水平来看,墨西哥处于从发展中国家向发达国家的过渡阶段。在OECD成员国中,在社会保障体制上与中国最具有可比性的国家莫过于墨西哥。在2004年以前,墨西哥的旧社会保障体系建立在就业的基础之上,而其医疗保障体系以社会医疗保险为制度主干。但是,以就业为基础的社会医疗保险难免碎片化,不仅未能实现全民医保,而且还对医保体系的公平和效率带来了诸多负面影响。进入二十一世纪,墨西哥政府致力于将民众的健康纳入到社会保护(福利国家的另一种性说法)体系之中。2004年,面向未纳入社会医疗保险的民众,墨西哥政府设立了大众健康保险,筹资来源包括参保家庭定额年缴费和政府补贴(由联邦和州政府两级分担),人口最贫困的20%家庭免缴费。2012年,墨西哥于推进进一步转型,实现了全民健康保险。这一过程意味着医疗保障在墨西哥从就业福利转型为公民权利,从而成为社会保护(social protection)体系的内在组成部分。在新体系中,所有民众均能根据需要接受基本的医疗服务,而费用主要来自于两级政府的财政预算。民众依然需要缴费,而缴费规则不再如以往的社会医疗保险那样基于工资税,而是基于特定的医保缴费,但民众缴费在医保筹资上已经无足轻重。换言之,类似于中国城镇职工医保的旧医保制度在墨西哥逐渐消亡,医保体系与就业状况彻底脱钩了。

   其三是制度变革的路径依赖性:从社会医疗保险向全民公费医疗的转型一旦推动并初步成型,就几乎不大可能逆转,最终只能沿着新制度框架不断演变并加以完善。这一转型意味着医保成为全民共享的一种普惠性社会福利,而普惠性福利的削减一般都会遭到民众的强烈反弹,遑论全盘取消。即便出现经济波动甚至面临经济危机导致政府采取财政紧缩措施,例如在希腊,全民公费医疗制度都能屹立不倒,尽管其保障水平有一定的下降。

  

二、全民公费医疗与社会医疗保险的绩效比较


   对于全民公费医疗和社会医疗保险的优劣,国际学界曾开展过一定的比较研究,基本结论是,如果制度设计合理且治理水平较高,两者的绩效不分上下。当然,如果制度有缺陷,且治理水平有高低,那么两种制度本身内在固有的缺陷会放大。至于两者的利弊比较,可以取得共识的结论有四。

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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