顾昕:走向去行政化:公立医院治理变革中国家、市场与社会

选择字号:   本文共阅读 219 次 更新时间:2018-01-17 19:53:48

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顾昕 (进入专栏)  

   摘要:公立医院治理变革具有全球性。从传统的行政化治理模式向自主化、法人化的新治理模式转型,是全球性公立医院改革的大趋势。通过去行政化,政府实现自我创新,大幅度减少命令与控制型的行政机制的旧作用方式,更多地引入市场机制和社群机制,并借助于行政力量的独特优势,增进市场,激活社会,从而使行政机制、市场机制和社群机制在医院运营的诸多领域,呈现出不同的互动与组合方式。探寻国家、市场和社群良性相互作用的协同治理之道,是公立医院治理变革研究的核心。

   关键词:公立医院;行政化;自主化;法人化;民营化;治理变革


一、导言

  

   公立医院的改革是一个全球性的议题。在许多国家和地区,医院处在医疗行业供给侧的中心。世界几乎所有的国家和地区都有比例不等的公立医院,但世界各地的公立医院都程度不等地存在着服务效率低下和质量低劣的问题,因此医疗供给侧改革的重心就在于公立医院改革。在控制医疗开支的前提下为民众提供更优质的医疗服务,这已成为全球性公立医院改革的共同目标。

   公立医院改革的核心是治理模式的变革。公立医院传统的治理模式可概括为行政化,即公立医院隶属于政府的行政机构,而其所有运营领域都受到行政机制的左右,来自政府行政部门的命令与控制成为最主要的治理手段。行政化治理的主宰性引致了诸多问题,即降低了公立医院运营的效率,也有损于公立医院服务的公平性。在欧洲,民众施加给“公共当局对嵌入在公立机构传统治理模式中命令与控制关系进行重构的政治压力日益增大”,[1]这已成为公立医院组织改革的重要推动力之一。这一点对于其他地区的公立医院也是同样适用的。

   公立医院治理变革的方向和路径,一言以蔽之,就是去行政化。去行政化包含两方面的内容:一是“新公共管理运动”(the new public management movement),泛指一切在公共部门引入市场机制的举措,通过市场治理实现诸多事务的协调;二是本文强调的在公共部门中引入社群机制,通过社群治理实现诸多事务的协调。在市场治理中,市场主体基于契约的自愿交易,其协调机制的基本特征是“选择与竞争”;[2]在社群治理中,个体或组织之间通过对某些共同价值与规范的认同与遵守以协调其活动,即“信任与监督”。[3]行政治理、市场治理和社群治理具有相互嵌入性,即对几乎所有私人和公共事务的治理都离不开三种治理机制的协同作用。在公共管理中,三种治理机制的协同组合对于治理的设计和实施至关重要。[4]国家、市场和社会的协同以及行政、市场和社群机制的相得益彰型的互动关系,在公共管理学界日益成为一个方兴未艾的新研究领域──协同治理(collaborative governance)。[5]

   公立医院去行政化之后的治理模式有三种,从自主化(autonomization)、法人化(corporatization)到民营化(privatization)。[6]从行政化到自主化、到法人化,甚至到民营化,行政治理、市场治理和社群治理在公立医院运营的六个领域,即决策权与控制权的配置、收入与资金来源、财务管理权与剩余索取权配置、人事薪酬管理权配置、社会功能的行使、问责性的制度安排,呈现出由弱到强的变化(参见图1)。换言之,国家、市场与社会的关系,在公立医院不同的治理模式中,有不同的表现。

图1:治理机制与公立医院的组织变革模式

   图1给出了本文下文所依据的分析框架。需要说明的是,这一分析框架脱胎于世界银行2003年出版的一份报告集中给出的概念框架,[7]但进行了诸多实质性的修改:首先,本文增添了社群机制,而这一点在世界银行报告集中完全遭到忽视;其次,本文将世界银行框架中初始治理状态的“预算制”改称为“行政化”,以体现公立医院传统治理模式不仅在预算管理而且在其他方面都表现为命令与控制型的行政治理模式;再次,本文将世界银行框架中五个重要的事项改为六个领域,并对原五个事项在不同治理模式中的特征给予了必要的修正性描绘。在世行框架中,决策权与剩余索取权是分置的,而本文将公立医院的财务管理权从决策权中抽离出来,并与剩余索取权相关联,合并成一个维度;同时,本文将人事管理权也从决策权中单分出来,列为一个重要维度,以彰显医疗领域中卫生技术人员劳动力市场运行过程中行政机制所发挥的特殊作用。

   在这里,值得特别说明的是,市场机制发挥更重要的作用,并不意味着市场主体只来自私营部门。实际上,在医疗领域,来自公立医疗保险体系的支付是最重要的市场力量;公立医保机构与各种类型的医疗服务提供者建立契约化关系,构成所谓的“公共契约模式”,是市场机制在医疗领域中发挥决定性作用的重要体现。[8]从治理变革的角度来看,公共契约模式体现了从政府提供到政府购买的转型。从政府行政拨款向政府购买服务的转变,正是市场机制发挥积极作用的公共管理变革的核心内容之一,而从如何行使权力到如何运用合同,也正是公共管理者面临的新挑战之一。[9]

   在图1中,这一点主要显示在“收入与资金来源”这一领域。这一领域在世行框架中被称为“市场曝露”(market exposure),主要考察医院的收入来源于政府预算拨款还是政府合同(即公立医保支付)和市场支付(即患者自付)。可是,在此使用“市场曝露”一词并不妥帖,因为“市场曝露”不仅仅涉及医院的收入来源,而且也关涉到其他方面,例如,即便都是政府问责,也存在市场曝露的程度问题,自上而下的行政问责机制与基于合同的问责机制,在市场曝露的程度上大有不同。有鉴于此,本文在此处用世行报告中经常出现的“收入来源”一词来替代“市场曝露”一词。

   公立医院改革具有全球性,但由于各国各地区的制度约束和选择有所不同,则具有地方特色,公立医院组织和治理模式呈现出高度的地方性,尤其体现为所有权与管理权组合模式的多样性。世界卫生组织所属的医疗体制欧洲观察室在一部2002年出版的有关欧洲医院的研究报告集中,对这种多样性进行了如下汇总:

   政府所有、政府管理:医院由政府所有,并由政府直接管理,管理者和工作人员都是公务员。

   自主化或法人化的公立医院:政府拥有这些医院的资产,但政府要么授予医院管理层以充分的自主权,要么让医院转型为独立的公法人。

   区域性公立医疗集团:政府组建区域性健康理事会(regional health boards),拥有并管理医疗机构,既包括公立医院,也包括民办非营利医院。

   民有公办医院:医院由志愿性团体(例如宗教组织或工会)所拥有,但由政府出资兴办,在管理上走向专业化。

   股份制医院:医院由政府与民营企业联合出自兴办,在管理上走向专业化。

   公有民营医院:医院由政府兴办,资产由政府所有,但管理权承包给民办机构。[10]

   这样的汇总只是对现象的罗列,并不具有学术与政策研究所需要的分析性。我们可以根据图1给出的分析框架对这些现象进行简化。

   第一类可谓公立医院的传统模式,本文将此种模式概述为“行政化”,即公立医院是行政部门的内在组成部分,而政府与公立医院的关系是上下级行政关系。

   第二类包含两种模式:(1)自主化:政府依然是所有者,但将医院的管理权从行政部门移交出去,授权给特定机构;而特定机构依然隶属于政府行政部门,但拥有管理自主权;(2)法人化,特定机构则是独立的公法人。这两种改革模式的典例就是英国全民公费医疗改革之后出现的“NHS信托医院”(NHS Trusts)。[11]在东欧与中欧的转型国家,公立医院大多也走上了自主化和法人化的道路。[12]

   第三类其实是法人化改革的一种亚类型,可称之为“集团式法人化”,而与之相对则是“个体式法人化”。集团式法人化改革的盛行并不限于欧洲,香港政府于1991年设立法定机构医院管理局,以公法人的身份统管所有公立医院和民办非营利医院,[13]就是这一模式在非欧地区的一个典例。

   第四、五、六类则为公立医院民营化若干模式,也被视为医疗领域公私合作伙伴关系(public-private partnership, PPP)的若干具体表现。[14]

   值得注意的是,去行政化意指脱离行政化的治理模式,走向自主化、法人化甚至民营化,而不是彻底消除行政机制在治理中的作用。图1已经部分显示出来,无论在何种治理模式中,行政机制都有其作用空间,只不过其作用的程度、方式有所不同,尤其是与市场机制和社群机制的互动方式有所差别。

   鉴于民营化之后,公立医院就转型为民营机构,无论是营利性组织还是非营利组织,已经超出了本文的论述范围。因此,下文将重点放在自主化和法人化。除此之外,限于篇幅,本文仅就公立医院行政化、自主化、法人化治理模式中三种治理机制所发挥的作用及其互动关系进行描绘,但并不详细讨论治理模式从行政化到自主化再到法人化这一变革过程的政治、社会和经济影响因素。对于治理变革本身进行社会政治经济学分析,需要另文详加探索。


二、公立医院的自主化:从绩效预算制到内部市场制

  

   自主化意味着把公立医院大部分日常决策权从政府行政部门转移到医院管理者,其核心理念是“让管理者来管理”。[15]这是新公共管理运动中“管理主义”浪潮(managerialism)在医疗领域中的一种具体体现。自1980年代以来,新公共管理运动首先冲击美国和英国,进而席卷了许多英联邦国家(如新西兰),最后波及世界各国。[16]

   作为新公共管理运动的一项具体方略,管理主义的要旨在于将工商管理中的管理理念、策略和技术前面引入到公共服务领域,突出生产率(产出)、效率(成本控制)、对民众需求的反应性以及创造性,以克服传统公共行政中根深蒂固的效率地下、官僚主义、高高在上(对民众的需求缺乏反应性)和墨守成规的弊端[17]。

   简言之,在自主化的治理模式中,行政机制依然发挥着关键性的作用,但与行政化模式相比,行政机制已经不再具有主宰性,而市场机制开始发挥重要作用;相对来说,社群机制在自主化模式中的作用依然是微不足道的。

   (一)自主化的两种亚类型

   同属于自主化的治理模式,引入市场机制的领域和程度、赋予管理者以自主权的程度与方式以及新引入的市场机制与行政机制的互动关系,在图1显示的七个领域中,有可能出现很大的差异性。由此,尽管同属于自主化改革,但改革的方略、实施和效果,在世界各国各地均大有不同。大体而言,自主化模式有两种亚类型。

一种是程度较浅、速度较缓的渐进主义式自主化改革,(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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