顾昕:论公立医院去行政化

——治理模式创新与中国医疗供给侧改革
选择字号:   本文共阅读 2394 次 更新时间:2018-01-16 19:05

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顾昕 (进入专栏)  

摘要:公立医院的治理创新是中国医疗供给侧改革的核心。绝大多数中国公立医院处在一种行政型市场化的状态,市场机制尽管发挥一定作用,但医院运营为行政力量所主宰,社群机制的作用微乎其微。公立医院处在行政等级体系之中,人力资源配置受到事业单位人事制度的制约,财务资源配置受制于多部门审批,实物资源配置由行政化的价格管制和集中招标所主宰。尽管公立医院的法人化甚至民营化早已成为国家政策,但是行政化的制度结构阻滞了公立医院从行政化、自主化向法人化的治理模式转型。公立医院改革的关键在于去行政化,达成国家-市场-社会的协同,即让市场机制在资源配置上发挥决定性作用,让社群机制在组织协调上发挥关键性作用,同时推动政府改革,让行政机制以强化市场、促进社群的方式发挥积极作用。


在世界各国,医院都是医疗服务供给侧的重要组成部分,而相当一部分医院是公立医院。在中国,公立医院在医疗供给侧的地位更是举足轻重。首先,医院是中国民众接受医疗服务的主要场所;其次,在中国的医院体系中,公立医院具有主宰性。因此,公立医院的改革对于中国医疗体制整体性改革的重要性,是不言而喻的。

公立医院改革是中国新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)的重点之一。自2005年以来,中国学界和媒体就新医改的方向展开了激烈的争论,而公立医院如何改革自然是争论焦点之一。中共中央国务院于2009年3月颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简写为《国家新医改方案》)明确,公立医院改革的方向是“落实公立医院独立法人地位”,“建立和完善医院法人治理结构”,同时还要“稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”。[1]这显示,在国家医疗政策的层面,法人化与民营化成为公立医院改革的并辔之举。

2013年11月颁布的中共中央十八届三中全会决定,即《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”,“建立事业单位法人治理结构,推进有条件的事业单位转为企业或社会组织”,并重申“社会资本”可以“多种形式参与公立医院改制重组”,[2]从而将公立医院法人化和民营化改革纳入到事业单位去行政化改革的总体框架之中。

中国执政党十八届三中全会的决定,注定将成为中国改革思想史上的里程碑之一。然而,在现实中,无论是公立医院法人化还是民营化,都在既有体制的重重羁绊之下蹒跚而行,[3]而绝大多数公立医院处在一种行政型市场化的治理格局之中,即一方面其运营费用高度依赖于市场营收,而另一方面其决策与行为受到多方、多重行政力量的主宰,其所处的市场环境也受到政府的严格管制。[4]尽管市场机制已经开始在公立医院运营的某些方面发挥作用,但行政机制依然以错误的方式主导着公立医院的治理结构,导致市场-政府双失灵的现象比比皆是,而作为第三种治理模式的核心,社群机制依然处在萌芽发育的初期。简言之,行政机制、市场机制和社群机制尚未在中国公立医院中形成一种协同的治理模式。作为国家治理模式改革的重要内容之一,中国公立医院组织和治理模式的创新,依然任重道远。


一、行政型市场化:中国公立医院组织与治理模式的现状


众所周知,在中国,公立医院属于“事业单位”,而事业单位是与企业单位和行政单位并列的三大组织范畴之一。自改革开放时代开启以来,同企业单位和其他领域事业单位相类似,中国公立医院的组织与治理模式经历了漫长的、艰难的、渐进式的变革。变革的初始状态是计划经济时代形成的单位体制。经典的单位体制展现了行政化治理的极致:所有单位中开展的所有政治社会经济活动,都依靠并受制于自上而下的行政力量,而市场机制和社群机制要么付诸阙如,要么微不足道。

在计划经济时代,无论其社会分工和专业功能为何,所有单位都隶属于一个个行政系统,拥有自己的行政级别。[5]公立医院也不例外。作为事业单位的公立医院是政府行政部门的组成部分,形成“政事不分”的现象。在庞大的行政等级体系之中,公立医院管理层并不拥有实质性的管理自主性,自然也没有决策权,他们只不过是行政主管,负责执行计划,即所谓“完成任务”。计划或任务涉及人财物等诸多方面,涵盖社会经济发展的诸多领域,都具有公益性,并不单独设立“社会职能”类别。自上而下的监督与考评,是行政化政府问责制度的核心。

事业单位的人事管理是行政化治理的集中体现。公立医院中所有职工,包括医务人员,其招聘录用纳入政府人事部门实施的编制管理;其中,主要管理者的选聘纳入干部选拔体系,其任命由医院所在行政系统中党的组织部门负责。医院缺乏人事管理自主权。[6]政府对国家机关、事业单位和国有企业实行统一的行政化工资制度,工资水平与行政级别挂钩。[7]

从财务的角度来看,每一个单位都是其所隶属行政系统中的一个预算单位。因此,国际文献常常把苏联、东欧、亚洲等社会主义国家中诸如大学、医院、剧院、博物馆之类的公立机构称为“预算单位”(budgetary units)。[8]前述的世行报告亦是如此,并用“预算化”来刻画计划体制下公立医院与政府部门的关系。这一术语的使用固然凸显出预算管理在行政治理模式中的重要性,但该术语显然过于狭窄,不足以刻画行政治理中等级化协调机制对公立医院的人财物资源配置、决策与控制、营收与剩余索取、监督与问责等诸多非预算与财务事务上的支配力。因此,本文使用新的术语,以“行政化”取代“预算化”。

在经典的行政化治理模式中,存在着集中型与分散型之分。就医疗卫生领域而言,卫生部党和行政主管拥有卫生领域资源配置的最高决策权,这种集中型行政化的计划经济体系以及与之相配的公立机构组织体系,是所谓“经典社会主义”制度和组织模式[9],主要存在于苏联和东欧等前社会主义国家以及诸如越南、朝鲜、古巴等现社会主义国家。另一种行政化治理模式是分散型的,即卫生行政部门并不拥有完整的资源配置权力,其中人力资源配置的权力由该部门与人事部门分享(其中管理者的配置属于干部管理的范畴,由该部门所属的党的组织部门负责),资金配置的权力由该部门与财政部门分享,物资(包括房屋、设备、耗材等)配置的权力则由该部门与计划部门以及分管不同物质分配的诸多政府部门分享。与“经典社会主义”的计划经济体制有所不同,中国计划体制时期的国家治理模式正属于后一种类型。

这样,由各种各样的事业单位所组成的公共部门,在中国呈现为某种网状型等级化组织形态:一方面,所有单位依照功能以纵向方式组织起来,形成诸多并列的等级体系,而其中的每一个单位均有一定的行政级别;另一方面,在每一个行政等级上都存在着跨单位的行政机构,分别控制着所有单位运行的某一方面,例如计划(战略决策)、财务、人事、物资调配等等。这种权力分散型的行政化制度和组织模式在中国公共部门的各个领域都基本上是一样,医疗卫生领域自然不例外。


二、走向行政型市场化:公立医院自主化改革的困局


在改革开放(即市场转型)时代,同企业单位类似,很多事业单位开始拥有了某种自主性,尤其是拥有了一定的财务自主权以及与之有关的物品采购权和处置权。政府在不增加公共服务筹资责任的前提下,允许事业单位通过公共服务的提供来换取服务受益者的收费,由此很多事业单位,包括公立医院,走上了某种“商业化”或“市场化”的道路。

公立医院走向市场化的根源之一,在于其收入来源构成的变迁,即个人支付与医保支付取代了政府财政拨款,这一点具有全球性,不限于转型国家,更不限于中国。世界银行在2003年发表了一部有关公立医院改革的报告集,其中收载的所有案例分析都提及了这一点[10]。

就转型国家而言,在计划经济时代,医院所处环境中的社会近乎萎缩,市场微不足道,只有政府举足轻重。由于绝大多数社会主义国家实行全民公费医疗制度,医院并不能从患者那里直接获取收入,因此其运营所依赖的收入基本上源于政府预算拨款。[11]在中国,尽管没有全民公费医疗,嵌入在计划经济体制的城镇劳保医疗、公费医疗[12]和农村的合作医疗[13],承担着为医疗服务付费的职能,但由于医疗服务(以及计划内药品和耗材等)的定价畸低,这些付费不足以维持收支平衡,这导致医院运营在很大程度上要依靠政府财政拨款。

随着市场转型的深入,旧的医疗保障体系难以为继,新的医疗保障体系在相当一段时期内尚未建立健全,致使百姓自付医疗的模式在世纪之交的十年间在医疗需求侧占据主导地位,从而使中国医疗筹资的公平性一度位列世界卫生组织成员国的倒数第四位。[14]自2005年以来,随着政府重新承担了基本医疗保障体系的组织和筹资责任,即公共财政“补需方”的强化,公共医保机构开始成为公立医院的最主要付费者。[15]

在市场转型的过程中,中国政府允许公立医院通过提供医疗服务来收费。从财政的角度来看,公立医院从全额拨款的事业单位转变为差额拨款的事业单位。[16]随着时间的推移,公立医院的主导性收入来源,已经不再是政府拨款或补助,而是源自官方统计口径中所谓的“业务收入”或“事业收入”,其中既包括公共医保机构的支付,也包括民众自付或私立医保机构的支付。自2003年以来,业务收入在公立医院总收入中的占比稳定在九成上下,而政府拨款或补助仅占一成弱。公立医院的运营高度依赖于收费,这似乎具有了某种“市场化”的特征。对此,世界银行的专家们写道:“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润,中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院,公立医院的医生更像是独立的私人从业者”。[17]

然而,如果因此认为中国公立医院已经真正走上了市场化的道路,甚至是“过度市场化”,那就大错而特错了。除了可以收费(或称“创收”)这一点具有市场化的特征之外,中国公立医院运行的方方面面均受到行政机制而不是市场机制的左右,而行政治理的主导性不仅对公立医院的运营,而且对医疗供给侧的整体改革与发展,都带来诸多不利的影响。[18]公立医院表面上看市场化,实则依然是高度行政化,具体体现在以下五个方面:

第一,在组织上,大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。截止到2015年底,中国共有27587家医院,其中公立医院13069家;在这些公立医院中,政府办医院9651家,其中8597家系卫生行政部门所属,占政府办医院的89.1%,全部公立医院的65.8%。[19]

大多数公立医院与卫生行政部门形成上下级关系,这固然在一定程度上便利于医政管理的实施,但在其他方面会产生严重的负面后果,尤其体现在医疗监管的制度不畅和功能不调。一旦医患纠纷产生,作为监管者的卫生行政部门既当裁判员又是裁判对象的行政上级,这是医患关系紧张的制度性根源之一。对于非卫生行政部门下属的公立医院,在出现医患纠纷时,监管要么不到位,要么出现多头监管,必须由卫生行政部门与涉事医院的行政部门组成联合调查组,方能进行监管与问责。在某些情况下,医疗监管者到底是谁,这本身就成了问题。这个问题在2016年的“魏则西事件”中凸显出来。[20]

第二,在人事制度上,庞大的公立医院体系中出现了二元劳动力市场,即编制内和编制外人员。编制内人员的岗位设定和招聘计划需要卫生、人事、编办等多政府部门审批,其薪酬依然纳入编制管理,公立医院选聘环节以及实际薪酬水平(主要是奖金)的确定上拥有一定的自主权。而对于编制外人员(即所谓“合同制员工”)的招聘,公立医院拥有完全的自主权。人事编制制度是计划体制的遗产,计划永远赶不上变化的情形比比皆是。例如,在人口流入程度较高的地方,医疗服务需求大增,当地公立医院编制呈现不足,而增加编制的速度十分缓慢,而在人口外流程度较高的地方,情况恰恰相反,公立医院超编。[21]与此同时,编制内和编制外的区隔在医护人员当中造成了身份差异,不仅对公立医院自身的人力资源管理带来诸多难题(如同工不同酬之类),[22]而且还严重阻碍编制内人员或入编人员(即有望从编制外转为编制内)向民营医院的流动,间接地影响了民营医院的发展。

第三,在财务上,公立医院的日常运营收入来自患者自付和医保支付,而资本投入必须由卫生、财政和发改委等多部门审批。所谓“资本投入”,就是对使用寿命在一定时期以上的设施所进行的投资,例如基建与装修、大中型设备购买以及并购所需的费用。资本投入对于硬体资源的配置至关重要。正是在这一点上,行政机制而不是市场机制发挥着决定性的作用,导致医疗资源的配置严重倾斜于行政级别较高的公立医院,而这类公立医院由于历史和行政的因素多集中于直辖市、省会城市和大中型城市。即便是市场型的资本投入,例如银行信贷,尤其是国有银行的信贷,也多向大型公立医院(三甲医院)倾斜,因为三甲医院的性质可以有效地确保信贷的安全性。[23]

第四,在物流上,政府一方面对医疗服务直接行政定价,对药品进行多层次价格管制,另一方面在药品及部分耗材、器械要由政府进行集中招标采购。行政定价的结果,一是价格永远定不准,定价严重偏离市场均衡价的情形比比皆是,尤其是大宗常见的医疗服务项目,例如常见病多发病的诊断和治疗、护理、中医传统诊疗等,收费标准极低,药事服务甚至不被列入收费项目;二是价格永远赶不上变化,在二十一世纪的第一个十年,各地执行的医疗服务价格基本上都是在2000年前后制定的,法定依据是由国家发展计划委员会、卫生部、国家中医药管理局于2000年联合发布的《全国医疗服务价格项目规范(试行)》(2001年版),[24]直到《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》发布。医疗服务定价权由省级发改委物价管理部门执行,市级物价管理部门有5%的调整权。十多年间,很多医疗服务项目的收费标准,只进行过局部微调,例如一级护理日收费标准华北地区从原定的7元调整为12元。在行政化的价格体制中,由于大宗医疗服务项目定价偏低甚至畸低,“以药养医”成为公立医院无奈的“理性选择”。[25]

为了遏制药品费用的快速上涨,政府对药品价格实施了多重管制,包括最高零售限价管制、进货价管制和加价率管制,但多重管制既没有遏制药价虚高,也没有压低药品费用。[26]所有公立医院销售或使用药品的范围以及进货价,由省级政府主导的药品集中招标采购所确定。这一制度自二十世纪末开始实施,经过了多轮调整,[27]最终演变成为药品的“二次市场准入”管制以及进货价管制,公立医院(以及民办非营利性医院)只能销售或使用中标药品,并且必须执行中标价,即进货价等于中标价。药品集中招标制度非但没有形成集团购买型市场化机制,反而由于行政化的管控引发了广泛的设租和寻租行为,[28]而且也未达成制度设计本身设定的目标,即降低药价、控制药费。[29]

第五,社会职能的行使成为公立医院自主的市场行为和社会行为,政府发挥积极促进作用的机制尚不清楚。在经典的行政化治理模式或计划体制中,并不存在“社会职能”这个概念。这种情况在自主化变革之后依然延续下来,在很多转型国家中,公立医院行使社会职能并未得到政府的补偿,政府既没有发挥既有的行政机制的作用,也没有充分发育新的市场机制(如政府购买社会服务)或社群机制(如政府促进社会捐赠),以帮助公立医院行使社会职能。[30]在中国,尽管政府向包括公立医院在内的各类医疗机构购买公共卫生服务以及其他公益性医疗服务的理念,即公共部门与民间机构合作伙伴关系(Public Private Partnership, PPP)的理念,[31]已经逐渐在政府行政部门和医疗卫生界普及流行开来,相关政府部门还颁发了专门的文件予以推广,[32]但相关实践还远未制度化。公立医院行使社会职能,在很多情况下是其自发的组织策略行动。

第六,在问责制度安排上,行政化治理不畅,而新的市场治理和社群治理机制也远未发育成熟。前文已述,中国公立医院的自主化是在分散型行政化治理模式的框架中展开的,这固然能在一定程度上挑动基层组织的积极性,但也延续着行政化治理模式的痼疾,而且还平添了新的弊端,其最大者则是问责制失调。在这样的体系中,难以找到明确的决策者,也找不到明确的否决者,很多人(哪怕是行政级别不高的人)都有可能在政策的决策和实施过程中施加否定性影响。因此,行政化体制表面来看决策效率很高,其实不一定,所谓“扯皮现象”层出不穷。

在行政化治理的框架中,中国公立医院的自主化改革最终形成了行政型市场化的格局。较之纯粹的行政化模式,这一变革固然增添了公立医院的经济活力,但也对其社会经济行为造成诸多不良的影响。对此,北京大学公共卫生学院的周子君教授有精辟的概括:

由于历史原因,国内公立医疗机构的行政化管理已成为一大特色,如今,公立医疗机构的政府行政化干预依然左右着公立医院的发展:公立医院的运营沿袭着政府管控的模式,公立医院院长依然由政府任命,且实行着类似于“行政首长负责制”的“院长负责制”,医院行政部门须按照政府要求设置,医院编制由政府审批,员工薪资由政府控制,医生由政府评定职称,使得公立医院听命于政府指令远远多于民众的医疗服务需求。在民众眼里,公立医院更像是听命于政府的“官办机构”,而非面向民众医疗服务需求、服务于民众医疗健康的服务机构。……由于公立医疗机构的行政隶属关系,使得兼并、收购、重组等市场化配置资源的方式难以在医疗服务领域发挥作用。与行政挂钩的等级化公立医疗机构设置以及医务人员职称评定制度进一步加剧了优质医疗卫生资源向中心城市的大型医疗机构集中,使得经济欠发达地区以及基层医疗机构本已不足的医疗卫生人力资源进一步流失。[33]

从理论上看,公立医院行政型市场化的格局可谓行政治理、市场治理和社群治理的最糟组合模式之一。在这样的格局中,市场机制并未在资源配置上发挥基础性作用,更谈不上(十八届三中全会决定所称的)决定性作用,而社群机制对于组织协调的功能也微乎其微。行政机制的主宰性,不仅没有使政府成为美国经济学家曼瑟∙奥尔森(Mancur Olson)所谓的“市场强化型政府”(market-augmenting government),[34]反而扭曲了市场机制的正常运行,尤其是要素市场(劳动力、资本和物资)的扭曲极为明显。行政治理的主导性,也没有使国家成为美国社会政策学者尼尔∙吉尔伯特(Neil Gilbert)笔下的“能促型国家”(the enabling state),[35]非但没有促进非政府机构的能力建设,反而消弭甚至取代了社群机制的积极作用,使得医院的法人治理虚设,医院间的协会治理阙失。


三、公立医院改革:在再行政化与去行政化之间摇摆


中国公立医院的自主化改革依然停留在行政化的泥沼之中,无论是从提升效率还从促进公平的角度来看,都不尽如人意,深化改革势在必行。然而,问题在于,对于公立医院改革的方向,无论是医疗政策学界还是各级政府,均无共识。尽管具体措施繁多,但缺乏方向感,具体政策之间也缺乏横向协调性和纵向一致性。

就改革方向而言,理论上存在着两种思路,一是再行政化,二是去行政化。再行政化的思路,就是将分散型的行政化体制转变为集中型的行政化体制,由此,公立医院运营所涉及的所有资源的配置权均集中在卫生行政部门。具体而言:

在组织关系以及相应的决策权和控制权的配置上,卫生行政部门成为所有公立医院的行政主管,而隶属于其他行政体系(例如大学附属医院、企业医院、行业医院等)的各类医疗机构,包括军队(含武警部队)所属的医院,都通过属地化,纳入卫生行政部门之中。

在人力资源的配置上,卫生行政部门不仅负责管理者的任命,还掌管所有人员编制和招聘。

在资金的配置上,卫生行政部门对公立医院的日常运营实行“收支两条线管理”,即公立医院将全部收入,无论是业务收入还是政府投入,都上缴其行政主管部门,然后行政主管部门对其下属公立医院的支出实施全额预算管理,即恢复前文提及的计划体制下的“按项目预算”。在资本投入上,决策权集中化,即卫生行政部门全权负责公立医院基础设施建设项目以及大型医疗设备购置的审批。

在物资的配置上,卫生行政部门掌管药品、耗材与器械的集中采购。在医疗服务、耗材和药品的价格制定上,定价权从发改委转移到卫生行政部门。

在社会职能的行使上,公立医院在卫生行政部门的指导下消弭追求收入最大化的逐利动机,恢复公益性。

在问责制的安排上,卫生行政部门实施自上而下的监督与考评,并依据绩效评估对公立医院管理层实施奖惩。

另一种改革思路则是推动去行政化,以彻底打破公立医院所处的行政等级体制,赋予公立医院真正的独立法人地位。从前文给出的分析框架来看,法人化和民营化都在去行政化的轨道之上,而公立医院去行政化既有可能以法人化为终点,也有可能最终走向民营化。去行政化的改革思路,在制度选择上的具体体现如下:

在组织关系上,所有公立医院与其行政部门脱离上下级行政隶属关系,转型为独立法人。公立医院法人化既可以“个体式法人化”,也可以“集团式法人化”。在前一种治理变革的模式中,公立医院建立并完善以理事会制度为核心的法人治理结构,行使战略管理和监督问责的职能。在后一模式中,地方所属的医院管理机构,无论其具体名称是医院管理局、医院管理中心、医院管理委员会,本身亦是一个公立法人机构,而其所属医院,只是其子机构而已。

在人力资源的配置上,大力推进人事制度改革,逐渐取消公立医院的编制管理,推进全员劳动合同制,最终在医疗行业形成人力资源市场化的全新格局,即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

在资金的配置上,公立医院的日常运营,主要来源于各类医保机构的支付,而资本投入的来源多样化,既包括资本市场的融资,也包括政府投入。公立医院对剩余有充分且完整的处置权。

在物资配置上,公立医院拥有充分的自主权,尤其是行政化的药品集中招标采购转型为法人化的自主采购。与此同时,政府解除价格管制,尤其是解除医疗服务行政定价和药品价格管制,让医保机构与医疗机构形成价格与支付的谈判机制,推进医保支付制度改革,建立公共契约模式。

在社会职能的行使上,一方面公立医院自主制定法人社会责任战略并加以实施,另一方面政府通过公共服务的购买机制鼓励公立医院为社会提供正外部性强的各种专业性医疗卫生服务。

在问责制度安排上,法人治理结构发挥重要作用,即公立医院管理层由理事会选聘并向理事会负责,而理事会亦将在重大责任事故发生之后启动问责程序。同时,卫生行政部门以医疗全行业监管者的身份,对医疗事故以及其他责任事故行使独立的调查和处罚权。

在公共政策学界,再行政化思路在一些反对在基本医疗服务领域引入市场机制的政策报告或研究成果中有所表达,[36]而去行政化思路则在倡导市场机制在医疗资源的配置上发挥决定性作用的智库报告中有所阐述。[37]然而,在现实中,这两种思路从未以充分、完整、系统的方式表达在任何一级的政府文件之中。由于涉及到不同政府部门的权力再分配,完整的再行政化思路没有任何政府部门的任何官员或智库加以清晰地表达,但这一思路的很多要点,例如财务的“收支两条线管理”、编制管理的延续、价格管制的坚持、药品与耗材上的集中招标采购等,却实实在在体现在中央及各地医改的很多政策文件之中,以及各地的具体改革实践当中。与此同时,由于行政化治理无论在理念还是实践层面都根深蒂固,尽管完整的去行政化思路也难以落实,但某些去行政化的措施总是会在不同的地方或不同的时期“单兵突进”。

因此,各地的改革实践均在再行政化和去行政化之间摇摆,只不过所摇摆的具体事项以及摇摆程度有很大的共时态地方差异性以及历时态地方不一致性。公立医院改革缺乏方向感的问题,直到2017年仲夏时节,或许有了些许改变的迹象。7月25日,《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)发布,其中在本文重点分析的六个维度上明确了改革方向。

首先,就公立医院与卫生行政部门在组织关系上的变革,在中国的政策术语中被称为“管办分开”。尽管“管办分开”是2009年发布的《国家新医改方案》中提出的“四分开原则”之一,但其涵义并不清晰。在公立医院改革首批试点城市中,不少地方模仿香港医管局,新组建了专门的医院管理机构,对当地公立医院实施集中化管理。但与香港医管局的法人化模式不同,[38]中国内地的医院管理机构呈现三种组织和治理模式。

第一种即“管办分开不分家”的再行政化模式,即在卫生行政部门中设立医管局。北京是再行政化的典例,其新组建的医院管理局为市卫生局下的“二级局”但拥有正局级行政级别;洛阳的医院管理局和鄂州的医院管理中心也隶属于卫生局。第二种即“管办分开又分家”的去行政化模式,马鞍山的市立医疗集团、芜湖的医疗集团管理委员会、昆明的医院发展中心、上海的申康医院发展中心,均为独立的事业单位法人,直属于市政府。第三种介于以上两种类型之间,潍坊、株洲、七台河、遵义、深圳等地成立了名义上独立的医院管理机构,但由卫生行政部门托管或主控。[39]

至于《国家新医改方案》明确的“建立和完善医院法人治理结构”,在很多地方并未加以落实,只有上海、镇江、马鞍山、厦门、洛阳、鄂州、株洲、昆明等地给出公立医院法人治理结构的细节。具体的制度安排也可分为再行政化和去行政化两类。在再行政化的模式中,公立医院在当地卫生局的领导下设立理事会、监事会、执行层,实行理事会领导下的院长负责制;在去行政化的模式中,法人治理结构的建构由独立于卫生行政部门的医院管理机构负责。无论采用何种模式,各试点城市公立医院院长大多依然由政府指派,并未赋予医院理事会遴选院长的职责,从而导致法人治理结构的一项重要内涵阙失。[40]

正由于公立医院与政府的组织关系在再行政化与去行政化之间摇摆,致使中国绝大多数公立医院依然停留在自主化阶段,真正实现法人化改革的案例少之又少。

公立医院个体式法人化的最早试点当属“东阳案例”。1993年,由东阳籍台湾同袍王惕吾先生捐资兴建浙江省东阳市人民医院成立,医院资产为政府所有,医院定位为非营利性公立医院。根据捐资方的建议,东阳市委、市政府遵照浙江省委领导的指示,以法人化模式确立了该医院的组织和治理架构。医院董事会5-9人,由捐资方代表、卫生局和财政局官员、浙江省内医院管理专家组成;首届董事由市委、市政府、捐资方协商提名,以后各届由上届董事会提名,经市委组织部门确认任命。董事会拥有战略决策权、院长提名权与考核、财务审核权等,院长以及副院长(由院长提名)的任命须经市委、市政府审批,执行层拥有医院日常运营的管理权。在人事管理上,医院实行市场化的劳动合同制,而员工在行政化体制中形成的劳动关系则通过人事代理予以保留。[41]长期以来,东阳模式几乎是公立医院个体式法人化的孤例,尽管其正常运行表明法人化即便在既有的体制环境中也并非不可行,但其在卫生行政部门遭到漠视的境况凸显了法人化治理创新在行政化体制中所遭遇的强大阻力。

与个体式法人化相比,公立医院集团式法人化试点典例较多,包括“苏州模式”、“无锡模式”、“海淀模式”和“申康模式”等。早在2001年,无锡市实行公立医院托管改革,即卫生局与9家市属医院实行所有权与经营权分开(即管办分开),将其经营权托管给医院管理中心,该中心为市政府直属正处(县)级行政管理类事业单位,为市级主管预算单位,纳入市级部门预算管理体系,其人员依照国家公务员制度管理。当地卫生行政部门的职能从医院所有者甚至经营者转变为行业监管者。[42]2005年,上海申康中心设立,这是一个直属于上海市政府的副厅级事业单位,挂靠在上海市国资委下办公,对上海市属的公立医院行使出资人的职责。[43]

在国办发〔2017〕67号文件中,管办分开作为公立医院去行政化改革的首要原则再一次得到重申,合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限成为管办分开的重点。该文件明确,政府对公立医院仅仅行使举办权、发展权、重大事项决策权和资产收益权,公立医院所有权与经营权分开,其行政级别取消。[44]

第二,就人力资源的配置而言,2010年2月11日由卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的、作为2009年《国家新医改方案》重点工作之一“公立医院改革”的首部配套实施文件《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号),明确要“探索实行并规范注册医师多地点执业的方式,引导医务人员合理流动,科学合理核定公立医院人员编制,建立健全以聘用制度和岗位管理为主要内容的人事管理制度。”[45]这一指导性政策本身就包含了再行政化与去行政化的要素,即一方面放宽医师执业地点管制,鼓励人员流动,推行劳动合同制,另一方面依然将编制管理权牢牢地掌握在原有政府部门手中。

既有的体制实行医师单定点执业管制,即只能在其正式受聘的医疗机构行医,而公立医院自主化改革并未撼动这一管制。随着“解放医生”呼声的高涨,医师多点执业成为一项各级政府广为采纳的改革措施。[46]这些改革措施的实施经历了一个去行政化的艰难过程。在新医改推进之初,各地大多实行“双审批制度”,即副主任及以上职称医师的多点执业必须经过第一执业点医院院长和当地卫生行政部门的双重审批。只有昆明实行单审批制度,即只要向当地卫生局的申请并获得批准,医师可在三个地方执业。后来,有一些试点城市逐步放松了医师定点执业的管制,例如北京、深圳等地,不仅从双审批制改为单审批制,后来还改为备案制,即符合资质的医师只需向当地卫生行政部门备案就可以多点执业。然而,由于多重行政化体制因素的制约,尤其是第一执业点医院管理层的普遍抵触,[47]各地政府积极推出的医师多点执业政策在实践中遇冷,[48]提请审批或备案的医师个例寥寥无几,[49]大多数医师在非第一执业点从事医疗服务依然以兼差的形式进行,即俗称的“医师走穴”。[50]

实际上,多点执业政策即便落实,也只不过是放松了执业地点数量的管制。问题在于,政府对特定区域内医师执业地点数量进行管制是否必要,是大可商榷的。解除执业地点数量的管制,让医师在一定区域内无需进行变更执业地点的申请,他们才真正拥有了自由执业的空间。正当多点执业艰难前行之际,医师自由执业在2015年初夏露出曙光。6月11日,国务院发布了《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》(国办发〔2015〕45号),其中载入了“鼓励探索区域注册和多点执业备案管理试点”的条款。[51]在这里,“区域注册”四个字具有革命性,与“多点执业备案”相比,更具有将医生从定点执业制度中解放出来的意义。2017年2月28日,国家卫计委颁布了新的《医师执业注册管理办法》,[52]并于4月1日开始实施。该条例针对医师实施以省为范围、针对助理医师实施以县为单位建立了执业区域注册备案制,从而实现了医师自由执业法制化。由此,在医疗自媒体中,2017年被赞为“自由执业元年”。[53]

鼓励人才流动是政府多年的愿望,但在既有的事业单位人事管理制度中,这一愿望的落实在现实中多有掣肘,其中行政化的编制管理制度是阻滞人才劳动力市场形成的最重要因素。包括医师在内的事业单位技术人员,均处在行政化编制管理和市场化合同管理之间的制度空间之中。

实际上,事业单位编制管理改革早在二十世纪九十年代初就已经提上政府的议事日程。由人事部门长期领导人吕枫和赵东宛单位编委会顾问、时任人事部部长宋德福担任编委会主任、于1994年出版的《当代中国的人事管理》一书,就提出了“宏观管住、微观放开”的新机制,具体而言就是“管住一头、网开一面”。“管住一头”包括两方面的内容:其一是管住“吃皇粮”单位(即全额拨款的事业单位)的编制;其二是对所有事业单位编制实行宏观调控。“网开一面”适用于差额拨款事业单位和自收自支事业单位,即在不增加“差额拨款”和“经费自理”的前提下,对这两类事业单位“可以只进行‘登记’管理,其内部机构设置和人员编制等完全自主,国家不予干涉”。[54]可是,这些宝贵的改革理念却历经长达25年的时光而依然没有得到落实。

尽管学界有“取消编制、解放医生”的呼声,[55]但行政化的编制管理到底应该强化还是弱化甚至取消,在很长一段时间内,既未形成新医改的热点,也从未在各级政府的决策层有过定论。在现实中,强化政府实施的编制管理这一再行政化措施,与推行医院自主的岗位管理这一去行政化措施,往往并存。这一摇摆性格局已经行之多年,直到2015年,某些地方才在事业单位整体性改革的大背景下出现了“去编制化”改革的苗头。是年5月14日,北京市市委和政府发布《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》,提出“对现有高等学校、公立医院等,逐步创造条件,保留其事业单位性质,探索不再纳入编制管理。对现有编内人员实行实名统计,随自然减员逐步收回编制。”[56]是年5月28日颁布的《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》,明确废除公立医院编制管理,全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式,建立以岗位为核心的全员聘用、工资分配等管理制度,淡化和取消医务人员编制内外的身份差别,落实医院用人管理自主权。深圳成为全国第一个正式推行公立医院“去编制化”的城市,此项改革的意义,被媒体形容为“突围”。[57]这意味着,公立医院的人事制度将从行政化的编制管理开始向市场化的人力资源管理转型。

2016年,去编制化首次纳入到中央政府的医改议程之中。7月22日,在2016年第二季度新闻发布会上,国家人社部新闻发言人李忠表示,政府正在“研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法”。[58]然而,由于在在编人员当中遭遇普遍反对,且编制制度又同财政投入、社会保障、职称评定、薪酬待遇等多种体制因素纠缠在一起,去编制化改革阻碍重重。[59]值得注意的是,在迄今为止有关公立医院去行政化改革最全面的政府文件国办发〔2017〕67号文,没有提及编制改革的事项。

第三,就财务管理或资金配置,前文已述,公立医院的绝大部分日常运营收入已非来自政府财政拨款,而是来自市场支付,这其中,随着基本医疗保障体系全民覆盖以及保障水平的提高,医保支付在医院营收中的占比越来越高。微不足道的财政补助,并非为了支持公立医院履行其“社会职能”,而是财政养人旧体制的一种延续,往往同编制和床位的计划管理相关联,尽管这类行政化管理措施早已与现实情况严重脱节,但依然名存。[60]对于财政补贴不足的现象,医疗卫生界人士往往会以“恢复公益性”为由,在各种场合呼吁政府增加对公立医院的财政投入,即强化公共财政“补供方”;而各级政府的多个行政部门,尤其是财政部门,倾向于增加对基本医疗保障体系的财政投入,即以“补需方”的方式,形成医保机构对公立医院的医疗服务购买新机制,同时也通过财政直接购买公益性服务或以奖代补的方式鼓励公立医院行使社会职能。[61]

再行政化取向的“收支两条线”式全额预算管理,在绝大多数地区的公立医院改革中并未被当地政府采纳,只有少数地区例外,且由于对医院和医生消弭了任何意义上的激励机制,这种做法只能行之一时而缺乏可持续性。[62]这一点在“子长模式”中得到印证。陕西省子长县政府曾在2008年提出要对县人民医院实施“收支两条线”管理,一度成为卫生部青睐的“医改明星”,但很快因为财政补贴呈现递增之势以及其他考虑而改弦更张,只是增加了医院实施“平价门诊”、“平价病房”、“平价药房”之后的财政补贴,并对医生实施全额预算工资制。[63]就公立医院的实际绩效来看,再行政化的“子长模式”以及“府谷模式”也不及去行政化内容较多的“神木模式”和“宿迁模式”。[64]

“收支两条线”属于再行政化的极端之举,其结果必然会引致医疗服务体系回归计划体制。即便是在相对热衷于此举的卫生行政部门之内,对此举之弊也不乏清醒认识之士,而大多数公立医院的管理层对此也不欢迎。

第四,就公立医院的物流管理,行政化的多重价格管制是核心的制度安排。无论在哪一个领域,价格体制改革都是从行政化治理转型的重中之重,但在新医改中,医药价格体制的改革却缺乏方向感和一致性。

总体来说,在中国新医改的初期阶段,决策层对于价格管制改革的必要性,缺乏足够的认识,也就未能加以足够的重视。由此无论对于价格体制还是对于药品集中招标制度,相应的医改政策均停留在枝节性的技术环节,而极少触及管制改革的要害。就医疗服务、药品和耗材的价格制度,国务院于2009年3月18日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格,降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”,另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”。[65]前者是在现行行政定价体制不变的前提下给出的行政再调价措施,而后者则为去行政化改革开辟了某种新的空间。对价格体制改革,公立医院改革试点城市的地方性医改方案,基本上是以大同小异的措辞复述了中央的指导性意见,并未给出任何具有实质性内容的改革措施。这也不难理解,因为价格制度的制定是中央政府的职责,而价格制度的实施是省级政府的职责,地级市政府没有价改的权限。

实际上,对于医疗服务行政定价造成的价格不合理,尤其是涉及劳务的大宗服务项目的收费标准过低,医疗卫生界的怨言绵延不绝,尊重医务人员劳动价值的呼声也是不绝于耳,而各级政府对相关的呼吁持首肯的态度,调整定价的文辞在每一年的政府文件中都有出现。2012年5月4日,国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局联合发布《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(发改价格[2012]1170号),要求各地在2013年底前完成医疗服务的调价,即提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格,降低大型设备检查价格。但由于种种原因,尤其是各地卫生行政部门与计划生育行政部门的机构整合直到2014年底才陆陆续续完成,医疗服务调价措施并未在各地普遍展开。

然而,重庆市是一个例外。2015年3月18日,重庆市物价局和卫计委发布通知,要求公立医院实施《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》,对7886项医疗服务项目的价格进行了调整,其中肾透析的费用从每月1000元上涨到4000元,挂号费从13元上涨到21元,而核磁共振费用从700元降低500多元。可是,重庆市的行政调价仅仅维持了不到七天,就因遭到民众的强烈抗议而被叫停,被媒体称为“史上最短命”的医改。[66]行政调价,本质上还是行政再定价。重庆风波集中反映了行政调价的再行政化之举难以解决行政定价问题的困局。[67]

医疗服务定价行政化所带来的扭曲,终于在2016年得到正视,国家发改委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部于7月1日发布文件《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格[2016]1431号),[68]正式在全国开启医疗服务价格体制改革。然而,细察其主要内容,依然陷入行政调价的窠臼而难以自拔。

药品价格管制,可谓医疗领域中政府管制最为密集的子领域之一,也是医改政策最密集的领域,以致医疗界有“‘医改’变‘药改’”的讽刺调侃之语。[69]药价改革的再行政化之举是在既有行政化价格管制的框架中对管制费率进行调整,其中最重要的措施是“药品零差率”,即公立医院药品销售价格与进货价格之差从原定的15%转变为0%。“药品零差率”已经成为公立医院改革的标牌性举措,被视为“医药分开”的落实,但实际上这一举措与医院在门诊用药上只有处方权而无售药权的全球性医药分开实践,并不相同。本质上,“药品零差率”是一种加价率管制(mark-up regulation),只不过受到管制的加价率为零。药品零差率使公立医院丧失了账面上的药品销售收入,但在医疗服务行政定价未变的情况下,这一政策不会在公立医院中造就药品销售无关紧要的激励结构,也不会对遏制医疗费用的而快速上涨产生实质性的影响。[70]事实上,作为应对,很多公立医院设法将其药房运营外包给作为药品供应商的医药公司,但并不支付外包费,反而要求公司将药品经销额的一部分(大约在三成)返还给医院。[71]

药价改革的去行政化之举是解除管制,转而建立公共定价制度,即由作为医药付费者的公立医保机构与各类医疗机构以及相关企业谈判定价。[72]可是,这一取向在公立医院改革试点城市层级上根本无法落实,因为这一改革涉及到国家发改委物价司是否废止药品最高零售限价的问题,并非地方政府所能置喙的范围。尽管2009年发布的《国家新医改方案》早已要求“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”,[73]但是,发改委主管的药品价格帽管制,直到2015年才在反腐败大潮的冲击下,正式废止。

至于药品集中招标制度,自二十世纪末陆续在各地建立以来,一直是以市级为单位实施。但自2010年以来,药品集中招标制度实现了省级集中化,各省的药品招标办多设立在卫生行政部门之中,从而完成了再行政化的转型。在中央层级,药品集中招标的业务指导权由国家发改委和国家卫计委分享。尽管中央和地方在过去的若干年内几乎每年都对药品集中招标制度的技术性环节进行诸多微调,但由于从未触及价格管制改革的核心,这些微调的实际效果微乎其微。各省的药品招标办每年都大费周章,殚精竭虑,压低药品中标价的水平,但其结果,一方面是低价中标的药品由于医院使用量(行内称之为“钩标量”)低而致使中标企业放弃生产,或配送企业放弃供货,另一方面“药价虚高”的问题也普遍存在,即很多中标药品的中标价远远高于市场批发价。

第五,就社会职能的行使,中国的公共政策界,无论是决策层、知识圈还是老百姓,都喜欢用“恢复公益性”来指称。2009年《国家新医改方案》对公立医院提出的要求,是“遵循公益性质和社会效益原则”。[74]可是,“公益性”究竟意指什么,并不清楚。

很多人在谈及“公益性”,往往会同时谴责公立医院及其医生的“逐利动机”,因此所谓“公益性”,就是要在动机和行为上都“毫不利己、专门利人”。一种非常流行的观念是,医务人员都应该是白衣天使,都应该有奉献精神。很多人继而认为,既然医务人员不应该赚大钱,那么具有“公益性”的医疗服务也应该是廉价的,而所谓“公立医院的公益性”就意味着公立医院应该成为廉价的医院。[75]

因此,建立“平价医院”曾经一度在2006-2008年间成为公立医院改革的目标,而子长模式就以“平价”为号召。[76]后来,这一提法尽管有所淡化,但依然有一些地方(如汕头)提出要在每一个区县建立“1所平价医院”。[77]广东省出现了要求在公立医院中设立“平价特区”的呼声。[78]随着“药品零差率”政策的实施,广州市政府亦将药品加成管制费率从15%降为0%的公立医院称为“平价医院”,并提出要在若干年,每一个区县或下属县级市都要有“平价医院”。[79]然而,各地“平价医院”的实践并不具有可持续性。可持续性稍好的情形均离不开政府高额补贴,[80]而有关媒体报道也自然多把平价医院的难以为继归因于政府投入不足。[81]实际上,政府持续性的、累进式的补贴本身并不可行,以及这样的政策措施无法与医院及其医生的激励相容,最终必将导致“大锅饭”,这才是“平价医院”不可持续的真正原因。

第六,在问责制度建设上,再行政化的要害是将监督管理权从诸多政府行政部门集中到卫生行政部门,从而实现统一的自上而下的行政化问责。与之相反,去行政化的关键在于让法人治理中所蕴含的社群机制在战略决策和责任担当上真正发挥作用,同时卫生行政部门通过“管办分开”成为独立于所有医院的监管者。

在公立医院建立理事会制度,完善法人治理结构,是公立医院法人化改革的重点之一。在本文的分析框架中,这项改革关涉决策权与控制权的配置,对其他六个维度的改革具有统领意义。公立组织(包括公立医院)的法人化,是全球性公共管理改革的重要内容之一。作为一种非营利性的组织,法人化公立组织的理事会构成与国有企业的董事会构成有所不同。企业的董事会由股东组成,而非营利性组织的理事会则是由利益相关者组成。具体到法人化的公立医院,其理事会由医院出资人代表、医院法人代表、医院职工代表及其他代表组成。理事会负责战略决策和管理层的聘任,而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。

去行政化或法人化的改革,尤其是理事会制度的建立及其正常行使职能,意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化,也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中,各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立,但它们都成为独立的医疗服务提供者,拥有完全的管理自主权。政府部门,包括卫生部门、财政部门、人力资源管理部门,则扮演两个角色,其一是监管者,包括对市场准入管制、最低质量保障、违规行为惩治等,其二是服务购买者,包括对公共卫生服务、基本医疗服务(通过公立医疗保险)、特定类型的医疗服务(例如精神病、传染病以及各类疑难杂症)、医学理论和技术前沿的探索,进行购买。政府职能转型之后,市场治理和社群治理机制才能真正发挥积极的作用,公立医院运营诸多维度的改革才能前行。唯有如此,公立医院才能与民营医院成为身份平等的服务提供者,在同一个平等的平台上竞争,以自己全面良好或独具特色的服务品质来换取来自民众自费和医保机构的更多支付,同时争取到更多的政府购买合同。

公立医院再行政化还是去行政化,这两种改革思路可能会带来什么样的后果,其后果孰优孰劣,这里无法详述。但无论如何,有两件事情是可以确定的。

第一,这两种思路所带来的后果是大不相同的,这里仅举一例,在去行政化的改革中,各类公立医疗机构有可能打破行政区划和管辖的限制,以自下而上的方式自主地进行现有资源的重新配置,包括进行资源的横向和纵向整合,推进“整合医疗”,从而在全民医保的大背景下满足广大参保者和民众对不同层次医疗服务的需求。这种发自基层的、积极主动的、自下而上的资源再配置,同源自政府动员命令的、自上而下式的、行政化的资源再配置,其效果显然是不可同日而语的。事实上,卫生行政部门在推动公立医院法人化上一向持消极的态度,但却试图在行政化的框架中推动医联体建设,即让不同行政级别的公立医院建立联盟。可是,在行政化的体制中,无论出于哪一级别,公立医院的典型行为都是追求自身规模、服务量和收入的最大化,在资源再配置上并不具有内在的动力,因此也就无法与其他公立医疗机构建立稳固的联盟关系。由此,医联体建设在基层常常形容“拉郎配”、“包办婚姻”而无法达成政策目标,也同在发达国家方兴未艾的“整合医疗”形同而神异。[82]

第二,这两种思路要在现实中得到完整的实现,都是艰难的。无论依照哪一种思路来推进公立医院的改革,正如前卫生部长陈竺在2010年所言,都要涉及“深层次体制机制问题”。这些深层次问题,之所以如陈竺所言的“一言难尽”,[83]关键在于都涉及到各政府部门的权力调整。去行政化改革的核心,其实就是政府权力的再调整,这一点举世皆然。政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力而且还想增添更多的权力,这一点同样举世皆然。但是,在中国较为特殊的是,很多政府官员对于作为改革核心的权力再调整,不愿采取直面的态度,而是采取躲躲闪闪、吞吞吐吐、犹犹豫豫的态度。正是这种情形,导致改革的整体思路暧昧不清。


结语:从自主化到法人化,让市场机制和社群机制发挥更积极的作用


公立医院治理模式的创新是中国医疗供给侧改革的核心。创新的关键,在于行政机制、市场机制和社群机制形成协同治理的格局,使三者相互嵌入、相互补充、相互增强。市场机制在资源配置上发挥决定性作用,社群机制在组织管理上发挥关键性作用,行政机制在市场机制和社群机制的运行上发挥保障性作用,方能使国家-市场-社会在公立医院治理中形成相互赋权的局面。

可是,中国的公立医院在从行政化到自主化的改革过程中,由于行政机制大一统的历史遗产所形成的治理理念和实践惯性,无论是就人财物的哪一个方面,市场机制的运行都遭到了严重的扭曲,而社群机制在组织协调(尤其是战略决策、监督问责、自我管制等方面)中的作用微乎其微。公立医院除了在日常运营依赖于收费这一点上呈现市场化之态,但其运行的其他方面受多方、多重行政力量的左右。行政机制的主导性,并未在公立医院中形成协同治理,反而造就了行政型市场化的困局,让市场机制扭曲,让社群机制孱弱。

因此,深化公立医院改革的唯一正确之道,正如执政党十八届三中全会针对所有事业单位改革所确立的改革方向,就是去行政化。当然,去行政化并非消除行政机制,而事实上,行政机制在任何类型的治理模式中都不可能消除。去行政化的关键在于让市场机制和社群机制在资源配置和组织协调上发挥更积极的作用,同时让政府行政部门以强化市场、激活社会的方式来行使行政机制。这一点适用于所有的社会政策领域。[84]

具体而言,公立医院的去行政化,从易到难,可以以渐进的方式从五个方面入手:

推进价格管制改革:解除各种类型的价格管制,尤其是药品加成管制,让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制,通过医保支付制度改革,以契约化的方式控制医药费用的快速增长。随着医保支付制度改革的完善,医疗机构与医药企业会自主建立起各种新型的集中采购模式。简单说,控制医药费用上涨,靠的是市场化的医保团购,而不是行政化的价格管制。这一点随着价格体制改革的深入,尤其是多方参与、协商定价机制的试点成熟,即将变为现实。

推进人事制度改革:在公立医院中以“新人新办法、老人老办法”的原则,从新员工开始取消编制管理,让医院拥有完整的用人自主权,进而推进全员劳动合同制,最终形成医疗人力资源市场化的全新格局,即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

建立政府购买服务的新机制:基本医疗服务(其中包括基本药物)通过公立医疗保险来购买,而其他具有社会公益性的免费服务,可以通过公共财政的各种特定项目来购买。无论使医保支付还是政府购买,都可以通过激励机制的设计,让公立医院在社会职能的行使过程中,获得应有的社会经济收益。

完善法人治理结构:公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构,赋予理事会行使战略管理的职能,其中政府理事、社会理事和医院员工理事的提名制度亟需建立,从而使社群机制在战略管理和监督问责方面真正发挥作用。

推进政事分开、管办分开:在各地国资委下设立“非营利性国有资产委员会或管理局”,其中包含专门的公立医院管理机构,行使政府办医职能,同时让公立医院与卫生行政部门在行政上脱钩,让卫生行政部门扮演好医疗卫生事业全行业监管者的角色。

以上五个方面的改革,实际上在中国已经有了不少案例,并且已经开始陆陆续续登上了中央与地方政府新医改的政策议事日程。只有落实十八届三中全会的精神,扎扎实实地落实公立医院的去行政化,让市场机制在医疗资源的配置上发挥“决定性作用”,并同时让社群机制在组织协调上发挥关键性作用,公立医院的改革才能前行,民营医院的发展才有空间,一个多元办医、有序竞争的新医疗服务体系才有望形成。

注释:

[1]《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009年3月17日),北京:人民出版社,2009年,第12-13,16页。

[2]《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》,北京:人民出版社,2013年,第18,48-49页。

[3]赵建国、廖藏宜,“我国基层公立医院管理体制改革实践模式分析”,《财经问题研究》,2014年第16卷第12期(总第373期),第124-130页。

[4]顾昕:“行政型市场化与中国公立医院的改革”,《公共行政评论》,第4卷第3期(2011年),第15-31页。

[5]路风,“单位:一种特殊的社会组织形式,”《中国社会科学》,1989年第1期,第71-88页。

[6]刘晓苏,《事业单位人事管理改革研究》,上海:上海交通大学出版社,2011年,第94页。

[7]陈少平主编,《国家机关和事业单位工资制度变革》,北京:中国人事出版社,1992年,第74页表2-51.

[8]雅诺什∙科尔奈,《社会主义体制:共产主义政治经济学》,北京:中央编译出版社,2007年,第70页。

[9]János

Kornai and Karen Eggleston, Welfare, Choice and Solidarity in Transition:

Reforming the Health Sector in Eastern Europe. New York: Cambridge University

Press, 2001, pp. 135-140.

[10]Alexander

S. Preker and April Harding (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The

Corporatization of Public Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003.

[11]Melitta

Jakab, Alexander S. Preker, and April Harding, “The Missing Link? Hospital

Reform in Transition Economies,” in Alexander S. Preker and April Harding

(eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public

Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003, pp. 210-211.

[12]Edward

Gu, “Market Transition and the Transformation of the Health Care System in

Urban China,” Policy Studies, Vol. 22, Nos. 3-4(2001), pp. 197-215.

[13]顾昕、方黎明:“自愿性与强制性之间:中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析”,《社会学研究》,2004年第5期,第1-18页。

[14]WHO,The

World Health Report 2000: Health Systems, Improving Performance. Geneva: World

Health Organisation, 2000, p.152.

[15]顾昕,“公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归”,《中国社会科学》,2010年第2期,第119-136页。

[16]朱恒鹏、昝馨、向辉,“财政补偿体制演变与公立医院去行政化改革”,《经济学动态》2014年第12期,第61-71页。

[17]

World Bank, Fixing the Public Hospital System in China. Washington, D.C.: The

World Bank, 2010, p. xiii.

[18]顾昕,“行政性市场化与中国公立医院的改革”,《公共行政评论》2011年第3期,第15-31页

[19]国家卫生和计划生育委员会编,《中国卫生和计划生育统计年鉴》,北京,中国协和医科大学出版社,2015年,第6、10页。

[20]陈曦,“谁是监管者?”,《中国社会保障》2016年第6期,第80-81页。

[21]陈虹、吴彧、梁兵,“医院编制管理存在的问题与对策”,《中华医院管理杂志》,1999年第11期,第696-697页。

[22]刘晶霞,“医院编制管理与人力资源配置的分析讨论”,《人力资源管理》,2014年第7期,第278-279页。

[23]曹健,“如何破解非公立医院贷款难题”,健康界(网站)原创文章,2015年1月28日http://www.cn-healthcare.com/article/20150128/content-469591.html

[24]周学荣,《中国医疗机构的政府管制研究》,北京:中国社会科学出版社,2008年,第142-153页。

[25]杜创,“价格管制与过度医疗”,《世界经济》,2013年第1期,第116-140页。

[26]朱恒鹏,“管制的内生性及其后果:以医药价格管制为例”,《世界经济》,2011年第7期,第64-90页。

[27] 何芬华、力晓蓉,“中国药品集中招标采购历程的文献研究:1999—2010”,《中国卫生政策研究》,2011年第4期,第64-70页。

[28] 康赞亮、刘海云、向锦,“药品集中招标采购的信息经济学分析”,《中国卫生经济》,2006年第12期(总第286期),第80-82页。

[29]刘桂林,“省级集中招标采购降低药价和减轻药费负担的效果研究”,《中国卫生经济》,2012年第6期(总第352期),第23-24页。

[30]Melitta

Jakab, Alexander S. Preker, and April Harding, “The Missing Link? Hospital

Reform in Transition Economies,” in Alexander S. Preker and April Harding

(eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public

Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003, pp. 227-228.

[31]Michael

R. Reich (ed.), Public-Private Partnerships for Public Health. Cambridge, MA.:

Harvard Center for Population and Development Studies, 2002.

[32]郝兰兰,“红头文件:国家发改委鼓励医疗等领域开展PPP模式”,健康界(网站)报道,2014年12月5日,http://www.cn-healthcare.com/article/20141205/content-464974.html

[33]周子君,“公立医院改革:去行政化”,《医院管理论坛》,第31卷第2期(2014年2月),第3页。

[34]

Mancur Olson, Power and Prosperity: Outgrowing Communist and Capitalist Dictatorships.

New York: Oxford University Press, 2000.

[35]

Neil Gilbert and Barbara Gilbert, The Enabling State. NewYork: Oxford

University Press, 1989.另参见顾昕,“能促型国家的角色:事业单位的改革与非营利组织的转型”,《河北学刊》2005年第1 期,第11-17页。

[36]葛延风、贡森等著,《中国医改:问题·根源·出路》,北京:中国发展出版社,2007年。

[37]余晖主编,《一个独立智库笔下的新医改(下册)》,北京:中国财富出版社,2014年,第46-92、408-412页。

[38]Robin

D.C Gauld, “A Survey of the Hong Kong Health Sector: Past, Present and Future.”

Social Science & Medicine,Vol. 47, Issue 7 (1998), pp. 927–939.

[39]余晖主编,《一个独立智库笔下的新医改(下册)》,北京:中国财富出版社,2014年,第58-59页。

[40]余晖主编,《一个独立智库笔下的新医改(下册)》,北京:中国财富出版社,2014年,第61-64页。

[41]李卫平、黄二丹,“公立医院法人化治理改革实践──浙江东阳市人民医院的法人治理结构”,《卫生经济研究》2010年8期(总第277期),第5-8页。

[42]梁铭会、李敬伟、王霞、郑雪倩、迟宝兰、邓利强,“我国部分公立医院治理结构改革实例”,《中国医院》,2007年5月第11卷第5期,第11-14页。

[43]李卫平、黄二丹,“以‘管办分开’理顺公立医院治理结构——上海申康医院发展中心公立医院治理改革剖析”,《卫生经济研究》,2010年7期(总第276期),第5-7页。

[44]该文件文本,参见中国政府网:http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/25/content_5213256.htm

[45]该文件的文本,参见中国政府网:http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661148.htm

[46]张海通,“多点执业只是‘解放’医生的第一步”,《医药经济报》,2010年12月27日D06版。

[47]周小园、尹爱田,“医师多点执业利益相关者分析”,《中国卫生经济》,第34卷第6期(2015年6月),第48-51页。

[48]胡梦含、方鹏骞、李群芳、柳俊,“深圳市推行医师多点执业政策的制约因素分析”,《医学与社会》,第25卷第2期(2012年2月),第53-55页。

[49]何思长、张瑞华、孙渤星、陈瑜,“医师多点执业政策的认知调查与分析”,《卫生经济研究》,2015年第2期,第17-21页。

[50]徐虹、刘春华,“医生‘走穴’合法化:尴尬与困局——我省医生多点执业试点调查”,《四川日报》,2015年4月30日第5版。

[51]该文件文本,参见中国政府网:http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-06/15/content_9845.htm

[52]该法规的文本,参见国家卫计委官网:http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/201703/3f8de749eebd4a1ebf1961c78ad4be7e.shtml

[53]陈飞扬,“五名医生集体出走体制!2017成自由执业元年”,“看医界”微信公众号(2017年5月3日),该报道文本可参见搜狐:http://www.sohu.com/a/138120431_456062

[54]张志坚主编,《当代中国的人事管理》(下),北京:当代中国出版社,1994年,第487-488页。

[55]蔡江南,“取消编制解放医生”,《中国卫生》,2015年第7期,第32-33页。

[56]中共北京市委办公厅 北京市人民政府办公厅印发《关于创新事业单位管理加快分类推进事业单位改革的意见》的通知(2015年5月14日),参见《北京日报》2015年5月19日第3版(要闻∙时政)

[57]周哲、焦建,“深圳公立医院去编制化突围”,《财经》2015年10月13日,参见财经网:http://yuanchuang.caijing.com.cn/2015/1013/3983101.shtml。

[58]相关报道,参见中华人民共和国国务院新闻办公室的官方网站:http://www.scio.gov.cn/xwfbh/gbwxwfbh/xwfbh/rlzyhshbzb/Document/1484989/1484989.htm

[59]张雪、黄海,“公立医院去编制化的难点与对策”,《医学与社会》第30卷第4期,第43-45转55页。

[60]朱恒鹏、昝馨、向辉,“财政补偿体制演变与公立医院去行政化改革”,《经济学动态》,2014年第12期,第61-71页。

[61]顾昕,“公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归”,《中国社会科学》,2010年第2期,第119-136页。

[62]顾昕:“收支两条线:公立医疗机构的行政化之路”,《中国卫生经济》,2008年第1期,第14-16页。

[63]余晖主编,《一个独立智库笔下的新医改(下册)》,北京:中国财富出版社,2014年,第127-128页。

[64]朱恒鹏,“四地县域医改比较”,《中国医院院长》,2012年Z1期,第84-85页。

[65]《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009年3月17日),北京:人民出版社,2009年,第12-13,16页。

[66]胡善联,“怎样看重庆的调价风波”,《中国卫生》,2015年第5期,第43-44页。

[67]顾昕,“行政调价:摁了葫芦起了瓢”,《中国卫生》,2015年第5期,第45-46页。

[68]该文件文本参见国家发改委的官网:http://www.ndrc.gov.cn/gzdt/201607/t20160706_810596.html

[69]顾昕,“医改如何变‘药改’”,《中国药店》2012年第5期,第36页。

[70]岳经纶、王春晓,“堵还是疏:公立医院逐利机制之破除──基于广东省县级公立医院实施药品零差率效果分析”,《武汉大学学报(哲学社会科学版)》,第69卷第2期(2016年3月),第29-38页。

[71]王霞,“医药分开催生药房外包需求”,《医药经济报》,2012年9月12日第4版。

[72]顾昕,“把激励机制搞对:应实行药品公共定价制度”,《经济观察报》,2014年12月15日第16版;顾昕,“剖析药品公共定价制度”,《中国医院院长》,2015年第6期,第86-88页。

[73]《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009年3月17日),北京:人民出版社,2009年,第17页。

[74]《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009年3月17日),北京:人民出版社,2009年,第17页。

[75]顾昕,《新医改的公益性路径》,昆明:云南教育出版社,2014年,第7-13页。

[76]叶煜荣、宋莉萍,“平价医院与价值规律”,《中国卫生经济》,2006年第4期,第7-8页

[77]张琳楠,“每区县设1所‘平价医院’”,《汕头日报》,2015年12月2日,第1版。

[78]廖新波,“‘平价医院’为何走不下去?”,《南方日报》,2015年1月13日,第B02版。

[79]伍仞、黄穗,“后年各区都要有平价医院”,《广州日报》,2013年9月2日,第4版。

[80]刘涌,“子长县‘平价医院’模式初探:政府把公立医院养起来”,《21世纪经济报道》,2011年11月24日,第8版。

[81]武洁,“平价医院为何走到尽头”,《健康报》,2015年1月15日,第2版。

[82]郭凤林、顾昕,“激励结构与整合医疗的制度性条件:兼论中国医联体建设中的政策思维模式”,《广东行政学院学报》2015年第5期(第27卷第5期),第12-18转32页。

[83]“陈竺:公立医院改革一言难尽涉及深层次体制问题”,参见凤凰网的报道,http://finance.ifeng.com/news/20101224/3111290.shtml

[84]顾昕,“中国福利国家的重建:增进市场、激活社会、创新政府”,《中国公共政策评论》第11卷(2017年1月),第1-17页。

(本文发表于《武汉科技大学学报(社会科学版)》,2017年第5期(第19卷第5期),第465-477页。)

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