顾昕:论公立医院去行政化

——治理模式创新与中国医疗供给侧改革
选择字号:   本文共阅读 280 次 更新时间:2018-01-16 19:05:21

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顾昕 (进入专栏)  

   摘要:公立医院的治理创新是中国医疗供给侧改革的核心。绝大多数中国公立医院处在一种行政型市场化的状态,市场机制尽管发挥一定作用,但医院运营为行政力量所主宰,社群机制的作用微乎其微。公立医院处在行政等级体系之中,人力资源配置受到事业单位人事制度的制约,财务资源配置受制于多部门审批,实物资源配置由行政化的价格管制和集中招标所主宰。尽管公立医院的法人化甚至民营化早已成为国家政策,但是行政化的制度结构阻滞了公立医院从行政化、自主化向法人化的治理模式转型。公立医院改革的关键在于去行政化,达成国家-市场-社会的协同,即让市场机制在资源配置上发挥决定性作用,让社群机制在组织协调上发挥关键性作用,同时推动政府改革,让行政机制以强化市场、促进社群的方式发挥积极作用。

  

   在世界各国,医院都是医疗服务供给侧的重要组成部分,而相当一部分医院是公立医院。在中国,公立医院在医疗供给侧的地位更是举足轻重。首先,医院是中国民众接受医疗服务的主要场所;其次,在中国的医院体系中,公立医院具有主宰性。因此,公立医院的改革对于中国医疗体制整体性改革的重要性,是不言而喻的。

   公立医院改革是中国新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)的重点之一。自2005年以来,中国学界和媒体就新医改的方向展开了激烈的争论,而公立医院如何改革自然是争论焦点之一。中共中央国务院于2009年3月颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简写为《国家新医改方案》)明确,公立医院改革的方向是“落实公立医院独立法人地位”,“建立和完善医院法人治理结构”,同时还要“稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”。[1]这显示,在国家医疗政策的层面,法人化与民营化成为公立医院改革的并辔之举。

   2013年11月颁布的中共中央十八届三中全会决定,即《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”,“建立事业单位法人治理结构,推进有条件的事业单位转为企业或社会组织”,并重申“社会资本”可以“多种形式参与公立医院改制重组”,[2]从而将公立医院法人化和民营化改革纳入到事业单位去行政化改革的总体框架之中。

   中国执政党十八届三中全会的决定,注定将成为中国改革思想史上的里程碑之一。然而,在现实中,无论是公立医院法人化还是民营化,都在既有体制的重重羁绊之下蹒跚而行,[3]而绝大多数公立医院处在一种行政型市场化的治理格局之中,即一方面其运营费用高度依赖于市场营收,而另一方面其决策与行为受到多方、多重行政力量的主宰,其所处的市场环境也受到政府的严格管制。[4]尽管市场机制已经开始在公立医院运营的某些方面发挥作用,但行政机制依然以错误的方式主导着公立医院的治理结构,导致市场-政府双失灵的现象比比皆是,而作为第三种治理模式的核心,社群机制依然处在萌芽发育的初期。简言之,行政机制、市场机制和社群机制尚未在中国公立医院中形成一种协同的治理模式。作为国家治理模式改革的重要内容之一,中国公立医院组织和治理模式的创新,依然任重道远。


一、行政型市场化:中国公立医院组织与治理模式的现状

  

   众所周知,在中国,公立医院属于“事业单位”,而事业单位是与企业单位和行政单位并列的三大组织范畴之一。自改革开放时代开启以来,同企业单位和其他领域事业单位相类似,中国公立医院的组织与治理模式经历了漫长的、艰难的、渐进式的变革。变革的初始状态是计划经济时代形成的单位体制。经典的单位体制展现了行政化治理的极致:所有单位中开展的所有政治社会经济活动,都依靠并受制于自上而下的行政力量,而市场机制和社群机制要么付诸阙如,要么微不足道。

   在计划经济时代,无论其社会分工和专业功能为何,所有单位都隶属于一个个行政系统,拥有自己的行政级别。[5]公立医院也不例外。作为事业单位的公立医院是政府行政部门的组成部分,形成“政事不分”的现象。在庞大的行政等级体系之中,公立医院管理层并不拥有实质性的管理自主性,自然也没有决策权,他们只不过是行政主管,负责执行计划,即所谓“完成任务”。计划或任务涉及人财物等诸多方面,涵盖社会经济发展的诸多领域,都具有公益性,并不单独设立“社会职能”类别。自上而下的监督与考评,是行政化政府问责制度的核心。

   事业单位的人事管理是行政化治理的集中体现。公立医院中所有职工,包括医务人员,其招聘录用纳入政府人事部门实施的编制管理;其中,主要管理者的选聘纳入干部选拔体系,其任命由医院所在行政系统中党的组织部门负责。医院缺乏人事管理自主权。[6]政府对国家机关、事业单位和国有企业实行统一的行政化工资制度,工资水平与行政级别挂钩。[7]

   从财务的角度来看,每一个单位都是其所隶属行政系统中的一个预算单位。因此,国际文献常常把苏联、东欧、亚洲等社会主义国家中诸如大学、医院、剧院、博物馆之类的公立机构称为“预算单位”(budgetary units)。[8]前述的世行报告亦是如此,并用“预算化”来刻画计划体制下公立医院与政府部门的关系。这一术语的使用固然凸显出预算管理在行政治理模式中的重要性,但该术语显然过于狭窄,不足以刻画行政治理中等级化协调机制对公立医院的人财物资源配置、决策与控制、营收与剩余索取、监督与问责等诸多非预算与财务事务上的支配力。因此,本文使用新的术语,以“行政化”取代“预算化”。

   在经典的行政化治理模式中,存在着集中型与分散型之分。就医疗卫生领域而言,卫生部党和行政主管拥有卫生领域资源配置的最高决策权,这种集中型行政化的计划经济体系以及与之相配的公立机构组织体系,是所谓“经典社会主义”制度和组织模式[9],主要存在于苏联和东欧等前社会主义国家以及诸如越南、朝鲜、古巴等现社会主义国家。另一种行政化治理模式是分散型的,即卫生行政部门并不拥有完整的资源配置权力,其中人力资源配置的权力由该部门与人事部门分享(其中管理者的配置属于干部管理的范畴,由该部门所属的党的组织部门负责),资金配置的权力由该部门与财政部门分享,物资(包括房屋、设备、耗材等)配置的权力则由该部门与计划部门以及分管不同物质分配的诸多政府部门分享。与“经典社会主义”的计划经济体制有所不同,中国计划体制时期的国家治理模式正属于后一种类型。

   这样,由各种各样的事业单位所组成的公共部门,在中国呈现为某种网状型等级化组织形态:一方面,所有单位依照功能以纵向方式组织起来,形成诸多并列的等级体系,而其中的每一个单位均有一定的行政级别;另一方面,在每一个行政等级上都存在着跨单位的行政机构,分别控制着所有单位运行的某一方面,例如计划(战略决策)、财务、人事、物资调配等等。这种权力分散型的行政化制度和组织模式在中国公共部门的各个领域都基本上是一样,医疗卫生领域自然不例外。


二、走向行政型市场化:公立医院自主化改革的困局

  

   在改革开放(即市场转型)时代,同企业单位类似,很多事业单位开始拥有了某种自主性,尤其是拥有了一定的财务自主权以及与之有关的物品采购权和处置权。政府在不增加公共服务筹资责任的前提下,允许事业单位通过公共服务的提供来换取服务受益者的收费,由此很多事业单位,包括公立医院,走上了某种“商业化”或“市场化”的道路。

   公立医院走向市场化的根源之一,在于其收入来源构成的变迁,即个人支付与医保支付取代了政府财政拨款,这一点具有全球性,不限于转型国家,更不限于中国。世界银行在2003年发表了一部有关公立医院改革的报告集,其中收载的所有案例分析都提及了这一点[10]。

   就转型国家而言,在计划经济时代,医院所处环境中的社会近乎萎缩,市场微不足道,只有政府举足轻重。由于绝大多数社会主义国家实行全民公费医疗制度,医院并不能从患者那里直接获取收入,因此其运营所依赖的收入基本上源于政府预算拨款。[11]在中国,尽管没有全民公费医疗,嵌入在计划经济体制的城镇劳保医疗、公费医疗[12]和农村的合作医疗[13],承担着为医疗服务付费的职能,但由于医疗服务(以及计划内药品和耗材等)的定价畸低,这些付费不足以维持收支平衡,这导致医院运营在很大程度上要依靠政府财政拨款。

   随着市场转型的深入,旧的医疗保障体系难以为继,新的医疗保障体系在相当一段时期内尚未建立健全,致使百姓自付医疗的模式在世纪之交的十年间在医疗需求侧占据主导地位,从而使中国医疗筹资的公平性一度位列世界卫生组织成员国的倒数第四位。[14]自2005年以来,随着政府重新承担了基本医疗保障体系的组织和筹资责任,即公共财政“补需方”的强化,公共医保机构开始成为公立医院的最主要付费者。[15]

   在市场转型的过程中,中国政府允许公立医院通过提供医疗服务来收费。从财政的角度来看,公立医院从全额拨款的事业单位转变为差额拨款的事业单位。[16]随着时间的推移,公立医院的主导性收入来源,已经不再是政府拨款或补助,而是源自官方统计口径中所谓的“业务收入”或“事业收入”,其中既包括公共医保机构的支付,也包括民众自付或私立医保机构的支付。自2003年以来,业务收入在公立医院总收入中的占比稳定在九成上下,而政府拨款或补助仅占一成弱。公立医院的运营高度依赖于收费,这似乎具有了某种“市场化”的特征。对此,世界银行的专家们写道:“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润,中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院,公立医院的医生更像是独立的私人从业者”。[17]

   然而,如果因此认为中国公立医院已经真正走上了市场化的道路,甚至是“过度市场化”,那就大错而特错了。除了可以收费(或称“创收”)这一点具有市场化的特征之外,中国公立医院运行的方方面面均受到行政机制而不是市场机制的左右,而行政治理的主导性不仅对公立医院的运营,而且对医疗供给侧的整体改革与发展,都带来诸多不利的影响。[18]公立医院表面上看市场化,实则依然是高度行政化,具体体现在以下五个方面:

   第一,在组织上,大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。截止到2015年底,中国共有27587家医院,其中公立医院13069家;在这些公立医院中,政府办医院9651家,其中8597家系卫生行政部门所属,占政府办医院的89.1%,全部公立医院的65.8%。[19]

   大多数公立医院与卫生行政部门形成上下级关系,这固然在一定程度上便利于医政管理的实施,但在其他方面会产生严重的负面后果,尤其体现在医疗监管的制度不畅和功能不调。一旦医患纠纷产生,作为监管者的卫生行政部门既当裁判员又是裁判对象的行政上级,这是医患关系紧张的制度性根源之一。对于非卫生行政部门下属的公立医院,在出现医患纠纷时,监管要么不到位,要么出现多头监管,必须由卫生行政部门与涉事医院的行政部门组成联合调查组,方能进行监管与问责。在某些情况下,医疗监管者到底是谁,这本身就成了问题。这个问题在2016年的“魏则西事件”中凸显出来。[20]

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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