郭科 顾昕:过度医疗的解决之道:管制价格、引入竞争还是改革付费?

选择字号:   本文共阅读 418 次 更新时间:2018-01-19 03:40:10

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郭科   顾昕 (进入专栏)  

   [摘要] 为控制医疗费用上涨趋势,政府采取了多种价格管制政策,但呈现严重的管制失灵之势。在价格管制之外,存在另两种解决过度医疗行为的政策建议,即“引入竞争”和“付费改革”。本文通过对引入竞争、价格管制、付费改革三种方式进行对比分析,指出在信息不完全的现实市场中,引入竞争并不能改变医疗市场的垄断竞争态势,甚至可能加剧医生的供方诱导需求行为。现有的价格管制的政策实践也说明,忽略信息问题和激励问题的传统管制策略,会造成被管制者行为的严重扭曲。因此,建立在新规制理论基础之上的医保付费改革,即公共契约模式,才是解决中国过度医疗问题的根本之道。

   [关键词] 医药产业 价格管制  信息不对称  过度医疗 新规制经济学

  

   过度医疗是中国医疗服务体系的痼疾。过度医疗引致医疗费用快速上涨,不仅损害患者的经济利益,也将影响医保基金的可持续性。为控制医疗付费的快速上涨,政府采取了多种价格管制措施,但效果不佳。此外,针对过度医疗,还存在另两种政策建议,即(1)引入竞争以打破公立医院垄断地位;(2)实施医保支付制度改革以建立公共契约模式。

   这三种政策,其理论基础、实施条件、可能效果为何,哪一种才能真正解决过度医疗之症结,值得深入剖析。本文将结合医疗服务本身特点和中国医疗服务体系的现状,对引入竞争、价格管制、付费改革三种模式的理论自洽性和现实适应性进行分析。分析结果表明,引入竞争和价格管制两种方式,并不能有效抑制过度医疗;相比之下,通过医保付费改革建立公共契约模式,才是解决过度医疗的可行之道。

  

一、过度医疗的根源:医疗服务业的全球特征与中国特色


   在探讨过度医疗的解决方案之前,需厘清该现象存在的根本原因。医疗服务具有信息不充分和信息不对称的特征,这一点举世皆然。公立医院在医疗服务市场上居垄断地位,这是中国特色。两者相结合,致使中国过度医疗行为的泛滥。

   1. 医疗服务的信息特征

   在医疗服务市场中,医生掌握着患者疾病状况、可选治疗手段、治疗可能带来的健康后果等重要信息,而一般来说,患者对上述信息的掌握是极为贫乏的 [1]。需要注意的是,在一般商品市场中,买卖双方对交易品效用信息的掌握是一致或近似的,信息不充分和不对称集中于产品质量方面;但在医疗市场中,信息不对称还植根于医患双方对交易品效用信息了解的不对称,即由于医学知识极其复杂,患者并不知道治疗手段带来的总体效用和边际效用的真实情况。而且,在一般市场中,消费者可以从自身过往经历或他人经验中获取一定的信息,降低双方的信息不对称程度。但医疗服务的不确定性,疾病的发作和康复的难预测性,让这种信息获取方式难以在医疗市场中有效运作 [2]。

   因病人缺乏对医疗服务效用和自身真实医疗需求的判断力 [3],所以医生身负医疗服务的提供者和医疗服务购买决定者的双重角色[4][5],对医疗服务消费量拥有绝对的决定权 [1]。在理想情况下,医疗决策应基于医学评价、社会成本和患者的治疗成本等因素,而非医生的个人利益 [5]。但这种“理想情况”并不一定符合医生的个人利益。对于那些将经济收益在其效用函数中占据重要权重的医生来说,信息不对称的存在给供方诱导需求(supplier-induced demand)的出现留下了空间,让医生能够说服甚至诱导患者增加医疗服务使用量,并使自己从中获利 [4]。

   2. 中国公立医院的垄断地位

   中国的医疗服务市场是一种市场结构有缺陷的市场,公立医院在其中享有主宰性甚至垄断性地位。《中国卫生与计划生育统计年鉴》数据显示,到2014年全国医院总计27587所,其中公立医院13069所,占47.4%。从机构数量上看,公立医院已经不再占据主导地位,但从医疗收入上看,公立医院的主导地位就凸显无疑了:2015年所有医院业务收入(医疗收入)总计至少18534.3亿元,其中公立医院业务收入16958.3亿元,占比为91.5%。公立医院是现今中国民众最主要的就医点以及医疗费用的主要发生地。

   从空间分布上看,同一城市往往有两家及以上公立医院,北京等发达城市的公立医院更是众多,但多家公立医院共存的格局,并未打破公立医院的垄断地位,其根源在于公立医院的治理模式。公立医院治理模式可分为三种:一为行政化(或称预算制),公立医院为政府行政部门的一个下级机构(即预算单位);二为自主化,公立医院行政上隶属于某政府行政部门,但已经具备财务自主性和净收入的部分支配权;三为法人化,即公立医院成为独立的法人实体,不再隶属于任何一个政府行政部门,且对收入具有完全控制权和完整的战略管理决策权[6][7]。

   中国公立医院改革之路与全球大趋势近似,均是从预算制经由自主化阶段走向法人化,部分公立医院甚至会走向民营化 [8]。但现实中,中国公立医院改革推进缓慢,仅有极少数公立医院完成了法人化改革,大多数公立医院的治理改革停留在自主化阶段,在行政关系上依然隶属于政府行政部门 [9],公立医院依然承袭计划经济时代的医院内部架构、员工激励机制和业务运营模式。公立医院之间的关系,并非市场上的竞争关系,更类似于一个巨大垄断企业的下属分支部门。因此,尽管数量虽多,医院之间却竞争不足,其卖方垄断地位稳固。

  

二、引入竞争不能消除过度医疗

  

   因中国医疗市场中公立医院占有垄断地位,有观点认为,要解决中国的过度医疗之歪风,需要消除公立医院垄断地位 [10],放开医疗市场准入限制,引入民间资本力量,用竞争来解决与垄断伴生的医生、医院行为扭曲问题 [10][11][12]。

   引入竞争私立的内在逻辑是,竞争能限制医生抽取垄断租金的能力,患者可以在横向对比后选择低价质优的医疗服务,推动医疗服务价格向竞争性市场的均衡价格方向移动。但这种价格变动的实现需要严苛的市场环境,包括:市场中存在数量众多买者和卖者、买方对产品价格和供给信息的充分掌握、买卖双方对产品效用认识的一致性等等。在真实的医疗服务市场中,上述条件均难以达成,因此引入竞争并不能有效解决过度医疗的问题。

   1. 不完美信息决定了医疗市场的垄断竞争特质

   以竞争解决过度医疗,是新古典经济学范式下的思路,支撑这种思路的经济模型建立在诸如完美信息、完美市场的假设之上。但实际上,信息的不完美程度即使非常小,也会改变标准竞争市场均衡模型下的相关结论,市场竞争也会受到限制 [13]。完美的竞争市场中,信息传递无成本,任何市场变动信息会自动传播至所有市场参与者,企业和消费者能够据此及时进行策略调整。

   但在现实中,信息传播成本客观存在,信息分布非均匀,重要信息仅仅集中于可从中获利最多的参与者那里[2]。掌握信息优势的消费者能够从市场中寻找到低价商品并从中获利,但高价企业依然能从缺乏市场信息的消费者处获取额外的信息租金 [14]。在现实中,当企业提升价格时并不会失去所有的消费者,企业降低价格时也不会因此获取整个市场份额 [14]。信息不完美给予企业以操纵市场的力量,相较于完全竞争模型,垄断竞争或者寡头竞争模型能更好地反映现实状况 [13]。

   实际上,上述论断在诺贝尔经济学奖获得者斯蒂格利茨(Joseph Stiglitz)等信息经济学家们看来,适用于绝大多数物品与服务,而卫生经济学的主流见解认为,这一论断尤为适用于医疗服务市场。充分竞争的条件,包括信息获取的零成本、产品的可替代性、消费者在市场中的自由流通性等,在医疗服务市场中并不存在 [15]。医疗信息不会在患者中得到自动的快速传播,因为获取医疗市场信息需要付出时间、金钱、知识 [2]。

   卫生经济学家将医疗服务视为“信誉品”(reputation goods),消费者对信誉品进行挑选时,主要会参考亲人、朋友、邻居等可信任者所提供的信息 [16]。由于获取途径的限制和传递成本的存在,信息分布不均,低质医生依然能从信息缺乏的患者处获取信息租金 [17]。

   此外,医生给不同患者提供的医疗服务不尽相同,患者提前获得的信息难以具有可比性和参考价值,因此,医疗市场具有明显的垄断竞争特点 [17]。从市场流通性看,患者会对医疗服务的多方面因素进行观察和衡量,在医疗服务这一衡量指标之外,医院距离、就医等待时间、就医环境等均会在患者的考察之内 [18]。其中,患者对医院距离的考量,让医院在一定的地域范围内具备了局部的市场垄断力量。

   上述几项因素的存在,决定了无论如何引入外部力量或者增加市场竞争,医疗市场的垄断竞争特质都无法消除。相较于完全竞争,医疗市场更近似于垄断竞争,这一点在卫生经济学中既有模型证明,也有经验数据的支持 [19]。

   2. 即使存在竞争,信息不对称依然可能引发供方诱导需求

   竞争市场下医生行为的模型分析说明,当医疗市场的竞争加剧,单个医生能够争取的患者数量降低,这极有可能引致医生进行需求诱导以维持收入[1][20][21]。医生的完全竞争模型表明,如果行业竞争增加,医生的供给曲线会右移并形成新均衡,和原均衡点相比,新均衡点的价格下降,单个医生收入会降低,这会推动医生会采取供方需求诱导行为,推动需求曲线同样右移直至价格高出最初的均衡价格 [22]。

   McGuire & Pauly(1991)建立了一个医生行医的标杆模型(benchmark model of the physician’s practice),显示即便医生出于职业素养对过度医疗持反感态度,但只要他们看重收入和闲暇的价值,在竞争压力下,他们依然会采取诱导需求以达成自身效用最大化 [23]。

   竞争加剧后的医生过度医疗行为会增加,这也得到了经验数据的支持。有实证研究发现,医生在人群中的比率(即医生密度)和实施的手术数量之间存在正相关性[24]25[]。另有研究表明,当竞争影响收入水平时,妇产科医生会向孕妇推荐收费更高的剖腹产 [26]。

   总体而言,信息问题极可能导致“引入竞争”这一方案的失败。现实世界中普遍存在的信息不充分让真实市场更接近于垄断竞争市场,而医生和患者对医疗服务效用认识的不对称会让医生能够获得信息租金。改变公立医院的垄断地位,引入竞争,虽然能够从整体上降低公立医院占比,缓解现今医疗市场对公立医院的高度依赖,但并不会动摇单个医院在局部市场上的垄断(或者说垄断竞争)地位,因此过度医疗的现象也无法得到根本的扭转,甚至还有可能因竞争而加剧。

不过,引入民间资本办医尽管不一定能抑制过度医疗,但其对缓解医疗资源分布不均仍有重要意义。进入医疗市场后,民间资本就有可能在经济发达的沿海地区和大中城市投资建立各种类型的医疗机构,对公立医院形成有力补充。这让当地政府能够采取维持现状甚或适当退出的战略, 从而把公共财政的重心转向市场和社会资金不足的地方,将有限的政府投入重点放于基层医疗、农村地区、偏远地区、城乡结合部地区、中西部地区 [27]。此外,引入竞争还会对下文即将论述的医保付费改革提供必要的条件。(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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