王绍光:筑牢疾控体系:四次危机,一个教训

选择字号:   本文共阅读 1558 次 更新时间:2020-05-18 11:41:40

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王绍光 (进入专栏)  

   【本文节选自《开放时代》2020年第3期。】

   【内容提要】本文介绍了我国“预防为主”卫生工作方针的形成过程以及中国疾病预防控制体系的显著特点,并显示了其辉煌成就。然而,由于种种原因,“预防为主”的卫生工作方针有时并未得到切切实实的贯彻。在过去70年,我国防疫/疾控体系曾出现过四次危机,这四次危机暴发的时代背景不同、具体原因不同、表现方式不同、严重程度不同、善后处置不同,但教训是同样的:偏离预防为主,就会遭受惩罚;必须时刻谨守“预防为主”,筑牢公共卫生的第一道关口——疾病预防控制体系。

   【关键词】预防为主 公共卫生 防疫 疾病预防控制

   2020年春,一场“新冠肺炎”危机肆虐中华大地。现在疫情已逐渐消退,但还没有结束。与17年前的“非典”危机相比,这次疫情造成的损失足足高出一个数量级:死亡人数从数以百计到数以千计;确诊人数从数以千计到数以万计;直接经济损失从千亿级到万亿级,而同期中国的国内生产总值只增加了6.7倍。面对如此惨痛的遭遇,人们不禁要问,这类疫情有没有可能避免或减轻?需要做什么才更有可能避免或减轻这类疫情?

   可以试想一下,如果我们有这么一套体系,它可以通过国家健康教育与健康促进项目,有效地减少甚至杜绝野生动物交易;它可以通过食品卫生安全、环境卫生安全等公共卫生危险性评价体系,及时地对重大疾病或突发公共卫生事件进行监测、预警;它可以通过应急处理队伍,快速地开展对重大突发公共卫生事件的调查与处置;它可以通过疾病预防控制信息网络平台,顺畅地管理全国疫情和突发公共卫生事件的相关信息,那么,新冠肺炎疫情还会不会发生?即使发生,我们能不能很快将它扑灭在萌芽期?其实,这套体系本应该已经存在,它正是2005年卫生部《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》设想的努力方向。显然,设想与现实之间还存在很大的差距。

   2020年2月3日,在中央政治局常委会会议研究应对新型冠状病毒肺炎疫情工作时,习近平总书记指出:“这次疫情是对我国治理体系和能力的一次大考,我们一定要总结经验、吸取教训。……要进行彻底排查整治,补齐公共卫生短板。”几天后,在北京市朝阳区疾病预防控制中心调研时,习近平总书记进一步指出:“这场疫情对全国各级疾控中心的应急处置能力是一次大考。……暴露出许多不足。要把全国疾控体系建设作为一项根本性建设来抓,加强各级防控人才、科研力量、立法等建设,推进疾控体系现代化。”中国公共卫生有哪些短板?中国疾病预防控制体系(以下简称“疾控体系”)的不足体现在什么地方?这些短板与不足的危害到底有多大?出现这些短板与不足的根本原因是什么?通过梳理分析新中国成立以来中国疾控体系经历的四次危机,本文试图从中汲取一些教训。

  

   一、预防为主与疾控体系

  

   要了解公共卫生的短板和疾控体系的不足,首先需要了解,什么是公共卫生?为什么公共卫生比医疗诊治更重要?中国有什么样的疾控体系?该体系是如何一步步演化到今天这个样子的?

   有人梳理过相关文献,发现对“公共卫生”至少存在18种不同的定义。但所有公共卫生学者恐怕都同意,最经典的定义还是美国耶鲁大学教授温斯洛(Charles-Edward Amory Winslow, 1877-1957)于1920年提出的:“公共卫生是通过有组织的共同体进行努力来预防疾病、延长寿命、促进身体健康和提高效率的科学和艺术,包括改善环境卫生,控制传染病,教育每个人注意个人卫生,组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务,以及建立社会机制来确保共同体中的每个人都能达到适于保持健康的生活标准。”1951年,世界卫生组织几乎完全采纳了这个定义,只是在“身体健康”之外,加上了“心理健康”。时间跳到2003年,在“非典”疫情得到控制后召开的全国卫生工作会议上,国务院副总理兼卫生部部长吴仪给出了内容近似但更精炼的定义:“公共卫生就是组织社会共同努力,改善环境卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,提供医疗卫生服务,达到预防疾病,促进人民身体健康的目的。”

   上述近乎一脉相承的定义揭示了公共卫生的几个特点。

   第一,是“大卫生”概念,而不是“小卫生”概念。“小卫生”的注意力集中在得了病如何处理;“大卫生”的注意力集中在如何尽量使人们不生病、少生病。

   第二,关注“群体健康”,而不是“个体健康”。临床医学与寻求治疗的个体病人打交道;公共卫生与所有人打交道,与大大小小的共同体打交道,小到居民社区,大到整个社会,甚至全球。

   第三,需要整个共同体集体的、合作的、有组织的行动,而不仅仅是依靠医疗机构、医护人员的行动。这意味着,国家正式公共卫生机构、一般医疗卫生机构、基层政治与社会组织、普通民众都应动员起来,通力协作。

   第四,强调“预防”,而不是“诊疗”。临床医学意在为个体病人作出诊断、开出药方或制定诊疗方案;公共卫生则关注预防控制疾病在共同体内发生,促进所有人的健康。

   第五,属于“公共物品”,而不是“私人物品”。医生为病人提供的医疗服务,病人可以独享,医生可以排他,属“私人物品”;公共卫生服务,受益方不能独享,提供方无法排他,是典型的“公共物品”。

   第六,应由政府提供,而不是由市场提供。公共卫生必须由国家投入,以直接或间接的方式提供给共同体内的所有成员,因为一方面,作为公共物品,无法在提供公共卫生服务时排除没有付费的人,付费的人也无法独享公共卫生服务;另一方面,传染病、流行病是“公害”,如果寄希望于病人自费求治,会导致传染病、流行病愈演愈烈。这就要求政府担负起对整个卫生系统的领导作用,并应优先保障公共卫生机构的运营经费,使之别无旁骛。

   第七,必须向共同体内所有部分、所有成员平等地提供,而不是向其中某些局部、某些人特供。人们常常借用“保护网”一词来形容公共卫生的覆盖;如果保护网漏洞太多,它就毫无用处。

   第八,必须持久连续地提供,而不是断断续续地提供。公共卫生领域的学者都知道美国前公共卫生总监库普(C. Everett Koop)的一句名言:“对每个人而言,医疗诊治有时性命攸关;但对所有人而言,公共卫生时时刻刻都至关重要。”如果公共卫生服务时断时续,即使节省下来花费也将得不偿失。

   大量研究发现,由于具有以上特点,公共卫生的优势在于成本低、效益好、覆盖面广,在改善人民的健康水平方面,公共卫生比诊疗医治的贡献更大。1999年,美国疾控中心曾发表过一篇文章,历数美国公共卫生在20世纪取得的十大成就。美国的人均预期寿命在20世纪一共提高了30岁,其中25岁可归因于公共卫生的进步。本文后面将会提到,仅在20世纪下半叶,中国人的人均预期寿命就增加了30多岁,速度比美国快,而且公共卫生,尤其是疾病预防控制的贡献更大!

   人民政府理应比资本主义国家政府更重视公共卫生。新中国一成立,就将公共卫生放在极端重要的位置,尽管资源极度短缺,但仍在很短的时间里办了四件大事:确立了卫生工作方针,建立了卫生防疫体系,建立了妇幼卫生保健体系,建立了爱国卫生运动体系。其中,确立卫生工作方针具有奠基性的意义。

   1950年,第一届全国卫生会议确定的总方针是:“面向工农兵、预防为主、团结中西医”。1952年,第二届全国卫生会议又在卫生工作方针中增加了一条:“卫生工作与群众运动相结合”,这样就形成了“四大方针”。很明显,除了“为什么人”的问题,“预防为主”是最重要的方针。预防为主体现了中国传统医学“上医治未病”的智慧,继承了革命战争年代人民军队、根据地、解放区卫生工作的实践经验。1951年9月9日,在为中央起草的《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》中,毛泽东告诫:“中央认为各级党委对于卫生、防疫和一般医疗工作的缺乏注意是党的工作中的一项重大缺点,必须加以改正”。他特别提醒广大干部,“就现状来说,每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力、畜力和经济上的损失,可能超过每年全国人民所受水、旱、风、虫各项灾荒所受的损失,因此至少要将卫生工作和救灾防灾工作同等看待,而绝不应该轻视卫生工作”。为此,他明确提出要求,“今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务,极力发展这项工作……在经费方面,除中央预算所列者外,应尽其可能在地方上筹出经费”。

   随着经济的发展、社会的变迁、物质生活的改善,我国的卫生工作方针三度进行了调整。1991年,《国民经济和社会发展十年计划和第八个五年计划纲要》提出的方针是:“预防为主、依靠科技进步、动员全社会参与、中西医并重、为人民健康服务”。1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》将它改为:“以农村为重点,预防为主,中西医并重,依靠科技教育,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务”。2016年,在全国卫生与健康大会上,习近平总书记对新时代的卫生与健康工作方针做出了新的概括:“以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享”。可以看到,不管卫生方针怎么变,“预防为主”始终是我国卫生工作最重要的方针,仅次于“为什么人”的问题。

   为了贯彻“预防为主”的方针,新中国刚一成立就开始致力于构筑卫生防疫体系。中华人民共和国成立时,百废待兴,而在1949年10月下旬,人民政府便成立了中央防疫总队,先后组建9个防疫大队,平时协助驻在地开展防疫工作,一旦出现疫情便集中奔赴疫区,进行扑灭工作。1949年11月1日,中央人民政府卫生部正式成立,由公共卫生局负责全国卫生防疫工作的组织领导。也就是说,在卫生部成立之前,政府已开始部署建立防疫体系。由于当时专业防疫机构和专业防疫人员极少,尤其在基层更是如此,卫生部下发的《关于1950年医政工作的指示》明确要求:县卫生院要把全县防疫工作当作其首要任务。到1952年底,全国从无到有,已建立起各级、各类卫生防疫站147个,共有卫生防疫人员20504人,其中卫生技术人员15750人,占比达76.8%;公共卫生医师532人,占全国医师总数的1.0%。

1953年1月,政务院第167次会议正式批准布局全国性卫生防疫网络,提出逐步建立各省、自治区、直辖市以及地市、县旗、区卫生防疫站的计划。次年,卫生部发布《卫生防疫站暂行办法和各级卫生防疫站组织编制规定》,这是新中国卫生防疫体系建设中的第一份规范性文件,明确了各级卫生防疫站的任务。十年后,卫生部发布《卫生防疫站工作条例试行草案》,“暂行办法”升级为“试行条例”,进一步明确了卫生防疫站的任务,即“组织、指导、监督、执法”四个方面。同年,国家编委、卫生部颁发了《卫生防疫站机构和人员编制的规定》。到1965年底,全国共设有卫生防疫站2499个,工作人员4.91万人,其中卫生技术人员4.1万人,占比达83.5%。这样,到“文革”前,全国大部分地方已建立起卫生防疫站;同时,县及县以上级别医院都建立了预防保健科,公社(乡)卫生院都建立了卫生防疫组。“文革”结束后,卫生部于1979年发布《全国卫生防疫站工作条例》,“试行条例”又升级为正式“条例”,规范了省、地市、县卫生防疫站体制。1980年,全国已建立卫生防疫站3501个,卫生防疫人员增至10.4万人,其中卫生技术人员增至8.09万人,占比达78.1%。到此,中国已形成一个中央、省、地市、县四级国家卫生防疫体制(以下简称“四级网”),其主体是各级卫生防疫站,由国家财政全额拨付经费。(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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