王绍光:作为疾控金科玉律,预防为主70年来为何总是落实难?

选择字号:   本文共阅读 328 次 更新时间:2020-04-13 18:22:24

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王绍光 (进入专栏)  

   设想一下,假如我们有这样一套体系,可以通过国家健康教育和健康促进项目有效地减少,甚至灭绝野生动物的交易;这套体系能够通过国家食品卫生安全、环境卫生等公共卫生的危险评价体系,及时地对重大疾病或突发公共卫生事件进行监测预警;这套体系可以通过运应急处理队伍快速地展开重大突发公共卫生事件的调查和处置;而且这套体系可以通过疾病预防控制信息网络平台,顺畅地管理全国的疫情,突发公共事件的相关信息,新冠肺炎是否可以避免?

   其实这些都是在原卫生部2005年出台的《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》中,对中国的疾控体系的要求,为什么这一次体系运作的不是那么有效?

   我今天要讲的内容分为两个部分,第一部分叫做预防为主及其成效。第二部分是讲四次危机及其教训。

  

   预防为主及其成效

   习近平总书记最近在一次讲话中指出,这次疫情是对我国治理体系和能力的一次大考,我们一定要总结经验、吸取教训,要针对这次疫情应对中暴露出来的短板和不足,健全国家应急管理体系,提高处理急难险重任务能力,对公共卫生的环境进行彻底排查整治,补齐公共卫生的短板。

   首先我们要知道什么是公共卫生。关于公共卫生的定义,最经典的是耶鲁大学教授温斯洛(Charles-Edward A. Winslow)在1920年的时候提出的,公共卫生是通过有组织的共同体努力来预防疾病、延长寿命和促进健康和效益的科学与艺术。共同体应该做到几件事情,第一是改善环境卫生,第二是控制传染病,第三是教育每个人注意个人卫生,第四是组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务,最后是建立社会机构来确保共同体的每个人都能达到适当的、健康的生活标准。1952年世界卫生组织采纳了这个定义。

   2003年非典结束后,在全国卫生工作会议上,当时的国务院副总理兼卫生部长吴仪也提了一个关于公共卫生的定义:公共卫生就是组织社会共同努力改善环境卫生条件、预防控制传染病和其他疾病流行、培养良好卫生习惯和文明生活方式、提供医疗服务,达到预防疾病、促进人民身体健康的目的。这和温斯洛的定义是非常吻合的。

   不管怎么定义,公共卫生都有这样的一些特点:第一,它是大卫生的概念,而不是小卫生的概念。小卫生的概念是有病去看病,而大卫生的概念是尽量使人不生病、少生病。

   第二,公共卫生要关注的不是个体的健康,而是关心群体健康。

   第三,强调预防为主,而不是诊疗为主。得病要去看病,这叫诊疗,预防为主就是尽量使我们不去医院,不去看医生,离医院远远的。

   第四,公共卫生属于一种公共物品,而不是私人物品。

   第五,公共卫生应该由政府而不是市场来提供。因为公共卫生是公共物品,一个人的消费并不影响别人的消费,但公共物品也有一个问题,它是所有人都能享受的东西,但大家不一定都愿意付出成本。所以公共物品往往都是由政府来提供。

   第六,成本低,效益好。公共卫生注重群体、注重预防,大家都不得病、少生病,实际上可以降低整个社会的医疗卫生成本。

   公共卫生到底有多重要?美国的一位首席医疗官医疗官说过一句话:对所有人而言,医疗诊治有时性命攸关,但公共卫生永远都至关重要。

   1999年美国的CDC(疾控中心)有一个报告,研究了从1900年到1999年美国的人均预期寿命的增长情况。在整个20世纪,美国的预期寿命增加了30岁,按照他们的计算,其中的25岁都应该归因于公共卫生的进步,而不是归因于非常高精尖的治疗手段。

   从中国来看,20世纪的下半叶,从1949年新中国成立到2000年以前,中国的人均预期寿命就增加了30多岁,这其中公共卫生的贡献占比可能比美国的还要大一些。

   新中国成立以后非常重视公共卫生,1949年刚刚解放的时候,新中国就办了四件大事。第一件大事是1950年开始,到1952年确立了新中国的卫生工作方针,我后面也会讲到。第二是建立了卫生防御体系,这个甚至比公共卫生的方针出台、卫生部建立还要早一点。第三是建立了妇幼卫生保健体系。第四是建立了爱国卫生运动体系。

   实际上新中国在1950年就已经确立了一个三句话的卫生工作方针,然后1952年又加了一句话。当时的卫生工作方针叫做“面向工农兵,预防为主,团结中西医,卫生工作和群众运动相结合”,其后在1991年、1996年、2016年,中国对卫生工作方针进行了三次调整,但不管怎么调,都有一条“预防为主”。

   预防有多重要?我国最早的医疗典籍《黄帝内经》讲到,“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”,最好的医生是没有病的时候开始治病,中等的医生是快要生病的时候开始治病,而最糟糕的医生是有了病以后才去治病。

   “圣人不治已病,治未病,不治已乱,治未乱。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸兵,不亦晚乎”,等生病了才治病,就像渴了才去打井、打仗了才去铸造兵器一样,都太晚了。所以中国最早的医学经典强调的就是预防。

   西汉典籍《淮南子》中也提到,“良医者,常治无病之病,故无病”,也是说预防的重要性。

   这一点毛泽东也非常的重视,在井冈山时期他就提到了要发动广大群众的卫生运动,要减少疾病以至消灭疾病。当时有一位很重要的红军将领贺诚,是红军里最早负责卫生工作的人,他就提出了预防为主的判断,毛主席非常同意他的看法。

   1951年贺诚给毛主席写过一封信,汇报预防为主的工作,毛泽东就为中央起草了一个《关于加强卫生防御和卫生工作的指示》,在这里边他提到,今后必须把卫生防疫和一般的医疗工作看作一项重大的政治任务,极力发展这项工作。毛主席提到,这么重要的事情,除了中央预算以外,应尽可能地让地方政府也筹措医疗卫生、公共卫生方面的经费。

   毛主席特别提到,很多干部不懂预防疾病其实是很重要的一件事情。“每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作以前你疾病和死亡所受人力、畜力和经济上的损失,可能超过每年水、旱、风、虫等各种自然灾害造成的损失。”大家可以想想,这一次新冠肺炎造成的经济损失,不要说看病、治病花多少钱,就说对经济生产造成的损失有多大?一定是个天文数字。

   新中国不光制定了卫生方针、重视预防,而且在很长的时间里花了大量的精力来组建卫生防疫体系。中华人民共和国10月1号成立,10月下旬就建立了中央防疫总队,先后组建了9个防疫大队,分布在全国各地。而卫生部要到11月初才成立,底下也有一个局专门负责全国的卫生防疫工作。到1952年,中国已经在各级各地建立了卫生防疫站。

   1953年周总理主持召开政务院第167次会议,批准在全国各地从省到县建立全国性的卫生防疫网络。1954年的卫生部发布了《卫生防疫站暂行办法和各级卫生防疫站组织编制规定》,1964年发布了《卫生防疫站工作条例试行草案》,到1966年,全国大部分地方都建立了卫生防疫站。同时当时有一个要求,就是县以上的医院除了有各种各样的诊疗科室以外,还必须建立卫生保健科;乡卫生院要建立卫生防疫组。也就是说这些负责诊疗的医疗机构,同时也要担负一定的公共卫生的职责,进行防疫工作。

   1979年卫生部正式发布《全国卫生防疫站工作条例》,规范了地县卫生防疫体制。到1985年,全国已经建立了将近3500个卫生防疫站,卫生防疫人口已经有19.5万人。

   中国当时的公共卫生网络,除了上述四级国家防疫体制,还有另外一个更有特色的体制网络,叫做三级基层卫生预防保健网。三级是县、公社、大队,职能是三件事:医疗、预防、保健。预防是其中非常重要的一个任务。农村的卫生工作有三大支柱,合作医疗体制度、赤脚医生和三级卫生保健防疫网。到1980年,在三级基层的网里,除了有51万正规医生以外,还有146万在生产大队工作的赤脚医生,236万生产队里的卫生员,还有63万农村的接生员,让怀孕的妇女不要在家里生孩子,也不用没有受过训练的老太婆来接生,而是让受过一定训练的接生员来接生,这种安排可以大幅减少婴儿死亡率,是卫生防御非常重要的一个环节。

   在当时,国家的四级卫生防疫体系和基层的三级医疗预防保健网拼在一起,构成了一个相当严密的公共卫生网络,为新中国的防疫工作奠定了很好的基础,因而也取得了非常辉煌的成就。

   其实这个网络在1956年的时候就已经能看到效果了,所以毛主席在1956年的时候就说,过去说中国是“老大帝国”、“东亚病夫”,经济落后,文化也落后,又不讲卫生,但是经过这6年的改革,我们把中国的面貌改变了,我们的成绩是谁也否认不了的。

   根据1957年的统计的结果,刚解放的时候中国的人均预期寿命是不到35岁,到1957年就已经提高到了57岁,提高了22岁,这其中最重要的原因是我们大幅度地消减了婴儿死亡率。

   1961年,中国第一个宣布消灭了天花,比全球最终消灭天花提早了16年。之后我们又陆续控制了霍乱、鼠疫等疾病,这两个都是《中华人民共和国传染病防治法》中的甲类疾病,基本上在60年代就已经被有效得控制了,后来又把血吸虫、疟疾等一些病也都控制和消灭了。而执行预防为主的卫生方针,是取得所有这些成绩的非常重要的原因。

   我这里有一张图表,统计的是从1970年以后的传染病发病率和死亡率(1970年以前的传染病的报告不太规范,故而没有引用),可以看到甲类以内的传染病的发病率和死亡率都以非常快的速度在下降,这也是当年卫生防疫体系成效的重要表现。

   由于传染病、多发病,包括一些地方病被控制住,人均预期寿命就快速地提高。1949年不到35岁,到1980年的时候是将近69岁,在新中国建立后的头30年,中国的人均预期寿命增加了30多岁,平均一年增长1.1岁。

  

   人均预期寿命的提高当然也有诊疗的效果,但最重要的是疾病预防的结果。《中国卫生资源》前几年发表了一篇研究成果,其中一张表能看得很清楚,1950年到2010年,中国人的预期寿命增长了26.6岁,其中77.9%的贡献是来自于疾病预防控制,医疗技术改善的贡献只有22.08%,疾病预防控制比医疗技术改善的贡献要大得多。从1978年到2010年或者说从2002年到2010年,疾病预防控制的贡献率没有以前那么高了,但依然达到59%左右。

   所以中国人的生命质量的提高,最重要的贡献还是来自于疾病的预防控制,如果我们重视切切实实地贯彻预防为主的话,就能取得非常辉煌的成果,这是第一部分。

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本文责编:陈冬冬
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