作者简介：许源源，中南大学公共管理学院教授、院长，中南大学乡村振兴研究中心主任。教育部新世纪优秀人才、宝钢优秀教师奖、全国MPA优秀教师、湖南省“芙蓉学者”特聘教授等。兼任中国政治学会理事、湖南省本科管理学类教指委副秘书长、湖南省行政管理学会副会长、湖南省领导科学学会副会长。陈安妮，中南大学公共管理学院博士研究生。

摘要：农村健康治理现代化是中国式现代化的重要组成部分。基于国家在场理论，从农村健康治理政策迭代、健康资源下乡、数字赋能农村健康治理等方面，可以剖析各历史阶段国家在场的不同样态和嵌入模式。具体来看，初步建设期呈现国家的全面在场与全能型嵌入，转型发展期体现为国家的局部退场与底线型嵌入，重点突破期转变为国家返场与选择性嵌入，整体协同期则迈向国家系统性在场和整合式嵌入。当前，农村健康治理现代化仍面临健康政策执行悬浮化、健康治理主体合作低效化、数字健康治理形式化、医疗体系结构性失衡等困境，亟待通过制度机制创新、治理网络构建和数智技术赋能等系统策略，实现国家“有效”在场。国家仍然是农村健康治理现代化探索中的核心力量，其有效在场有赖于精准把握农村社会特性，保持权力的弹性嵌入，在技术治理和健康服务效能、服务标准和地方差异之间寻求动态平衡。

关键词：国家在场；农村健康治理；现代化

健康是经济社会全面推进的基础条件。党的二十大报告明确指出要全面推进健康中国建设。［1］人民健康是社会主义现代化的重要标志，健康治理现代化是中国式现代化的重要组成内容。自党的十八届三中全会提出“推进国家治理体系与治理能力现代化”这一战略目标以来，我国社会各领域均以现代化治理为改革导向，农村健康服务领域也在积极探索治理模式和体系的系统性变革。2021年，《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》要求，“全面推进健康乡村建设，提升村卫生室标准化建设和健康管理水平”，“提升乡镇卫生院医疗服务能力”，“加强县级医院建设”。［2］2023年3月，《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》强调，“完善乡村医疗卫生体系，是全面推进健康中国建设的迫切要求，也是全面推进乡村振兴的应有之义”。［3］在推进农村健康治理现代化的整体进程中，农村卫生健康既是“短板”也是关键，亟待专门探索农村健康治理现代化议题。

值得注意的是，农村健康治理现代化本质上是一个由国家主导的、多元主体互动的系统进程。市场通过效率逻辑、社会依凭社会力量运作，但二者始终嵌入国家所规定的制度秩序与资源分配格局之中。国家作为建构性权力的元主体，不仅以制度供给界定治理场域的规则体系与合法性边界，而且通过资源配置奠定农村健康治理的物质基础，并以规制性权力维护农村健康服务的公平正义与体系稳定。国家的结构性支配地位不仅塑造了各主体的行动边界，也决定了健康资源再分配的总体性格局。可以说，对国家在场及其治理实践的分析，构成理解农村健康治理现代化的核心理论线索。

一、文献回顾与问题的提出

学界关于农村健康治理现代化的相关研究主要集中在以下几方面。一是相关概念的界定及辨析。健康治理是一项复杂的系统工程，［4］它并非简单的健康规则叠加，而是由多主体、多规则构成的有机整体，具有内在关联、层次分明和结构完整的特点。［5］中国式健康现代化强调“个体健康”与“全民健康”的统一，突出了以人民为中心的发展理念、生命至上的保障责任、跨领域系统整合的协同治理，以及全民广泛参与共同行动。［6］农村健康治理则是通过整合各类资源与力量，系统应对威胁农民健康的多重风险因素，以促进个体、社会和环境的全面健康，最终实现农村居民健康权利的最大化。［7］二是治理视角下的现状和范式研究。相比城市地区，农村医疗卫生资源总量不足且结构失衡，医疗服务供给能力弱，资金筹措渠道少、医疗保障形式相对单一。［8］卫生财政能力、多元供给能力、政策执行能力和利益协调能力是农村健康治理弱化的主要原因。［9］农村健康合作治理范式已成为学界基本共识。治理主体多元、治理过程协同、治理机制迅捷和治理结果共享是健康治理现代化的内核所在。［10］政府应在政策创新与优化、资金筹措和监管、基层医疗设施建设等方面发力，［11］农民则重点提升健康素养、健康参与能力等。［12］三是制度视角下的内容与逻辑研究。中西医的地位之争一直贯穿中国的健康现代化之路。在西方现代医疗卫生制度融入中国社会的过程中，中医曾被视为“现代性”的对立面，后又成为中国探索健康现代化的标志之一。［13］除此之外，活跃于农村的非正式医疗制度以社会文化逻辑为主导，弥补了行政逻辑主导的正式医疗制度的专业力量不足的问题，是重构农村医疗制度的重点方向。［14］四是技术视角下的路径研究。既有研究均指出数字技术对农村健康服务的重要性，要加强移动通信技术建设，提高农村健康服务体系的数字化水平，促进城乡医疗服务均等化。［15］

以上研究成果对于理解农村健康治理现代化具有极大的理论价值，但仍有一些问题尚未回答。其中，学界对健康治理与健康现代化概念已有较为清晰的讨论，但对“农村健康治理现代化”的界定仍然缺位；治理视角下的成果系统分析了农村健康治理现代化进程中的困境，并提出将合作治理作为解决路径，但尚未对国家如何塑造健康乡村治理结构进行深入探讨；制度视角揭示了农村健康治理中正式与非正式医疗制度的张力，却未能阐释国家如何调适两种制度，以实现农村健康治理的合法性建构；技术视角强调了数字技术对健康服务公平可及的重要助推作用，但却停留在技术表层，未发掘技术治理背后的国家权力嵌入问题。究其根本，上述研究的共同局限在于仍将“国家”视为一个不证自明的背景性行动者，而非一个需要被深入解析的核心要素。这不仅遮蔽了国家在制度规则生成、资源分配与冲突调适中的主导作用，也忽略了其通过技术手段不断重构治理能力的过程。国家如何在宏观结构与微观实践之间实现嵌合，如何在制度张力与现实矛盾中保持治理秩序，仍是一个未被打开的黑箱。

综上，本文的核心问题是：在农村健康治理现代化的不同阶段，国家究竟以何种方式在场？作为治理结构中的核心主体，国家又如何通过制度供给与政策调适不断重构农村健康秩序？当下农村健康治理现代化建设面临哪些关键性难题，又如何探索针对性的优化路径？为此，本文试图贯通历史脉络与现实图景，揭示国家在不同时期的主体性实践，并基于此诊断当前农村健康治理现代化建设中的关键性问题，最终提出未来的优化路径。

二、理论基础和分析框架

国家在场理论是讨论国家与社会互动的重要理论，其核心是探讨国家如何通过政策、法律、运动、行为等方式对民间社会产生影响，是“国家权力在社会领域中的存在与体现”。［16］在社会生活中，“国家”作为政治性符号，以“权力话语”“符号暴力”等形式规制群体的生产生活，形塑价值观念。［17］以国家的视角来研究社会问题，能够纠偏过去社会研究中的内生主义倾向。［18］越来越多的学者将国家在场理论运用于乡村社会的嬗变和各种类型的制度实践中。早期杜赞奇提出“权力的文化网络”，揭示了1900—1942年华北农村的国家政权和乡村社会的互动关系，萧凤霞通过对华南地区的研究，指出国家的行政力量延伸到社区，形成“社区国家化”现象。［19］还有学者基于国家在场理论，分析了民族地区社会治理现代化进程中，族群法治知识从“乡土中国”到“国家在场”的逻辑转化。［20］另外，有学者基于该理论揭示了国家在场是资本下乡与村落共富效应的路径，［21］以及乡村传统文化治理中国家在场的必要性和引导作用。［22］

本文所指的农村健康治理现代化，是在农村场域中以全面健康为目标，强调系统整合与多元协同，将现代化治理理念与农村健康实践有机结合，以实现治理体系优化与秩序重塑的过程。这不仅是农村场域下对健康治理现代化的理论追求，更是推动农村健康治理体系创新的重要路径。农村健康治理现代化的探索始终寓于国家权力对农村健康场域的渗透中。政策、资源、技术是国家权力嵌入农村健康治理的核心媒介，分别构成表征权力制度性、物质性和工具性的多元表达。健康治理政策的迭代、健康资源的下乡以及数字技术对基层医疗卫生体系的赋能，促进了治理结构的优化与制度逻辑的重构。其中，政策是国家权力彰显的正式路径，是具有合法性基础的国家意志实现方式；资源是健康政策得以执行的基础保障，国家财政投入和资源配置构成关键支撑；数字技术的深度发展与运用，不仅重构了基层医疗组织和医疗服务的供给模式，也为国家精细化治理提供了技术标准支撑。三者共同构成国家在基层健康治理中“在场”的主要方式，既相互关联，又具有功能分化，能够较为全面地表征国家在农村健康治理中的权力实践和制度效能。

国家嵌入农村健康治理的分析框架

因此，本文借助国家在场理论，通过“政策-资源-技术”三个维度，对国家嵌入农村健康治理的表现进行历时性呈现，从而对农村健康治理现代化的探索过程形成合理化的认知，揭示权力机制如何重塑基层健康治理的权威网络，推动形成更具韧性的乡村健康治理新秩序。

三、农村健康治理现代化的历史演进

（一）初步建设期：国家全面在场与全能型嵌入（1949—1977）

新中国成立初期，新的社会整合形式得以建立，在城市单位制和农村人民公社制度的背景下，国家以政治运动为手段，高度集中行政力量推动农村卫生服务建设。其中，在农村医疗卫生机构建设、农村卫生人才培养和农村医疗保障方面进行了积极探索，由于三级预防保健网、合作医疗、赤脚医生在特定时代解决了农民的就医难题，被称为中国农村医疗的“三大法宝”而享誉世界。

政策嵌入方面，国家出台了基层医疗体系构建与人才队伍建设和医疗保障方面的初步政策。第一，在医疗卫生机构建设上，1950年提出建立四个层次的医疗卫生服务体系，即县设卫生院、区设卫生所、乡设卫生委员、村设卫生员。在人民公社时期，1960年出台的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》指明了公社设卫生院（医院）、生产大队设卫生所（保健站）、生产队设卫生室。同时，国家对一批具有一定文化基础的青年进行培训，该类被称为“赤脚医生”的群体在医疗资源紧张的情况下为农村医疗作出了不可磨灭的贡献。第二，在农村医疗保障上，20世纪50年代后期，在农民自愿的基础上积极探索了集资形式的合作医疗制度，提高了农民对医疗卫生服务的可得性和医疗服务购买力。 

资源嵌入方面，呈现国家与基层协同运作的嵌套式动员特征。中央财政专项投入用于构建县域医疗体系与农村基层合作医疗站，农村集体经济组织则承担“赤脚医生”队伍培育职能，由此形成纵向贯通与横向联动的双轨制资源统筹模式。这种机制既保障了医疗资源向下延伸的公共属性，又激活了基层组织的内生动力。 

技术嵌入方面，形成了意识形态建构与专业能力培育的融合机制。通过“红医班”政治教育平台，系统推广中草药应用与针灸疗法等低成本医疗技术。在资源极度短缺的背景下，成功构建了低成本的农村医疗技术体系。该模式既实现了政治理念的技术化表达，又创造了适应特定历史条件的医疗解决方案，形成了思想引领与技术创新的双向赋能机制。

综上，在初步建设阶段，全面的权力运作与政治动员，形成了高强度的国家在场形态，使得国家在该阶段实现了对农村健康治理领域的绝对主导。高度集中的经济和行政管理体制保障了农民医疗服务的可及性，但不可避免地产生卫生资源配置低效，乡镇卫生院运行人浮于事、不计成本等问题。

（二）转型发展时期：国家局部退场与底线型嵌入（1978—2001）

在全球新自由主义的背景下，“市场分配主义”被奉若圭臬，为突破计划经济时期的种种弊端，寻求医疗卫生事业持续发展的可行之道，我国卫生健康事业同样启动了市场化改革，国家从医疗领域局部“撤退”。国家权力部分退出，市场逻辑主导资源分配。

政策嵌入方面，国家政策从全面普惠转向有偿服务。改革开放以来，随着集体经济的瓦解，农村医疗卫生制度逐渐失去经济基础，合作医疗制度随之湮灭。数据显示，农村合作医疗覆盖率由20世纪70年代的90%降至20世纪80年代的10%以下。［23］农村地区缺乏全国性的医疗保障制度。

资源嵌入方面，分税制改革导致国家对基层医疗的直接投入减少，加之乡镇财政困难，乡镇卫生院、村卫生室失去财政补偿渠道，需要自负盈亏。到20世纪末，全国50%左右的村卫生室已转为个体经营。乡镇卫生院则陷入“三三制”局面，即三分之一倒闭、三分之一亏损，另有三分之一的卫生院走上市场化改革的道路。与之相伴，医疗服务价格逐步上涨，农民需要承担更高比例的医疗费用。

技术嵌入方面，国家权力运作方式较集体化时期发生根本转变。一方面，将权力让渡市场，如允许外资企业参与基层医疗设备供应，以及将乡村医生培训转交医药企业承办等。另一方面，在技术标准和技术规范上进行隐形控制，如1989年原卫生部推出《医院分级管理办法（试行）》和1991年启动医疗设备定期强检制度。

综上，在市场化转型阶段，国家通过收缩权力，减少干预范围，将医疗服务的供给权让渡给市场，但保留对医疗价格和技术准入等关键领域的规制权，形成了市场主导与国家底线治理的过渡性治理格局。

（三）重点突破时期：国家返场与选择性嵌入（2002—2011）

在重点突破时期，因应农村医疗市场无序竞争、公共卫生供给缺位等问题，国家开始重新回归农村医疗服务领域，选择重点领域，用系列政策安排弥补市场化阶段的治理真空，重构国家在农村健康治理的权威。

政策嵌入方面，国家政策转向以解决实际问题为导向的政策创新。2003年新型农村合作医疗正式推出，解决了农民医保制度“从无到有”的问题，旨在建立广覆盖的初级医疗保障网，解决农民最基本的医疗需求。［24］2009年颁布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，直击医药领域“以药养医”顽疾，确立了国家主导下的基本药物制度，并在基本药物目录中要求乡镇卫生院配备307种零差率销售的药物。［25］同年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，被称为中国医疗卫生政策史上的重要转折点，文件明确提出“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。［26］这标志着，国家在医保、公共卫生、基本药物和基层医疗体系等关键领域重建主导权。

资源嵌入方面，国家通过财政、人力资源输入等路径实现对基层治理单元的重新统合。在财政资源配置方面，根据财政部数据，中央财政自2003年开始设立公共卫生专项转移支付，用于基层医疗卫生、农村地区公共卫生等领域。同时建立“以奖代补”机制，对新农合参合率超95%的县级行政区追加10%的补助。在人力资源方面，2010年国家正式启动“农村订单定向免费医学生培养计划”，通过财政资助、学籍定向、服务协议等形式，确保医学毕业生在基层医疗卫生机构服务年限不少于6年，初步建立起基层医疗人力资源的补充机制。

技术嵌入方面，依托技术迭代实现治理工具的优化升级。电子病历系统在我国医疗机构的部署呈现爆发式增长态势，从最初的小范围应用迅速扩展至绝大多数二级以上医院，为后续的医疗数据互联互通奠定了重要基础。同时支付方式开启技术化改革，开发了病种成本核算系统，实现新农合制度下的医保“精准控费”，试图在市场化导向下的医疗乱象中重构医疗秩序。

综上，重点突破阶段是行政统管和市场自由弊端展露之后的平衡调整阶段，农村医疗服务的公益性得以被重视。同时国家通过政策创新、资源杠杆和技术治理在关键领域重建权威。

（四）全面协同时期：国家系统性在场与整合式嵌入（2012年至今）

在全面协同时期，国家通过实施制度整合、推动资源协同以及促进技术迭代等多方面措施，逐步构建了一个既能有效应对市场失灵，又能激发系统内在活力的现代健康治理体系。

政策嵌入方面，国家开始在顶层设计层面进行制度整合。2012年，大病保险的推出标志着新农合保障范围从普通疾病向重大疾病延伸，成为农村医保制度的分水岭，是农民医保“从有到好”的标志，强化了“保大病”的效能。同年，为进一步缩小城乡医疗卫生服务差距，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》颁布，强调补齐农村贫困地区的健康短板问题。2015年11月，中共中央政治局审议通过《关于打赢脱贫攻坚战的决定》，为贫困地区享受公平优质的健康资源提供基础性保障。国家针对贫困群体建立了基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底机制。2018年，国家医疗保障局正式组建，意味着“三医联动”进入制度整合阶段。城乡居民医保制度得以统一，政府补助和大病保险比例逐步提高，高血压、糖尿病被纳入医保。在医疗卫生体系方面，国家开始谋划以县域医疗整体布局为抓手，推动建立县乡村一体化的县域紧密型医共体。2019年，《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》出台，要求全国试点县推动县乡村三级医疗机构“人财物”统一管理。2023年2月，《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》出台，强调了乡村医疗卫生工作在乡村振兴战略中的重要位置。

资源嵌入方面，逐步建立起长效投入机制。第一，健康支出占比持续提高，城乡居民医保人均财政补助标准从2012年的240元增至2022年的610元。［27］第二，在人力资源建设方面，国家持续推进全科医生培养体系建设，逐步推行“5+3”规范化培训模式，并鼓励地方在县域医共体改革中探索打破编制壁垒，推动建立“县管乡用”的用人机制，以增强基层医疗队伍的稳定性与服务能力。

技术嵌入方面，国家着力推动数智技术赋能健康治理数字化转型。第一，在支付方式改革方面，全面推进DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值）付费改革，逐步取代传统按项目付费的模式，有效遏制过度医疗行为。第二，在数字医疗基础设施方面，建立了国家-省-市-县-乡五级的全面健康信息平台，推动远程医疗、电子病历等技术在乡村地区的应用。

综上，全面协同阶段对制度进行了全面整合，聚焦整合性医疗服务体系和乡村医疗服务的全面覆盖，推进了健康中国战略和乡村振兴战略深度融合。

四、中国式农村健康治理现代化的现实挑战

尽管国家在农村健康治理现代化探索中取得巨大的成就，但值得注意的是，我国农村健康治理正处于改革深水期和制度转型期：医疗保障体系从碎片化迈向整合，基层医疗服务供给模式从层级分割向县域医共体转型，医保支付方式从单一支付到多种支付方式迭代升级等，上述变化使得国家权力嵌入乡村时面临着多重结构性张力，影响了农村健康治理效能的发挥。

（一）农村健康政策执行悬浮化

实践中，农村健康政策执行的悬浮化表现为三方面。第一，用考核指标置换健康实效。根据国家基本公共卫生服务规范的相关要求，基层医疗机构需要对高血压、糖尿病患者进行电子建档和随访管理，并要求每年的随访管理次数不少于4次。［28］实际工作中“打卡式”执行时有发生，农忙季节的真实随访率存疑，其中不乏村医代替患者签字的现象。第二，用数字留痕取代实质服务。国家在《健康中国行动（2019—2030年）》和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中指出了健康教育活动的开展次数不少于12次，宣传材料的发放率不少于80%的家庭。但在健康宣传讲座和材料发放中，拍照和签字留痕成为活动目标，农民实际健康知识的获取和健康素养的提高见效甚微。第三，用表层合规替代实际需求。县域医共体建设是近年来基层卫生服务领域的关键改革。2019年《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》颁布以来，各试点地区开始从横、纵向重构县域医疗组织，试图实现县、乡、村的人、财、物的统一。［29］但在实际运作中，部分地方政府迫于实际困难和对制度压力的“仪式性遵从”，仅采用挂牌的形式实现各基层医疗机构的表层统一，尚未实现真正意义上的紧密联合。

农村健康政策执行的悬浮化是国家公共服务下乡中遭逢的普遍困境。［30］为了促进城乡基本公共服务的均等化，国家向农村输入了大量的资源。与资源下乡相伴的，还有标准、规范和程序的下乡，这使得基层治理的焦点转向对上级指令的遵从，而非立足农村的实践需要和农民的真实需求，［31］进而异化成“向上负责、对内脱离”的治理形态。［32］从本质上说，农村健康政策执行的悬浮化并非国家权力的缺位，而是国家权力通过指标、考核等“技术治理”工具向农村渗透时，其内在的标准化、程式化要求与乡村社会复杂多变的地方性实践场域之间产生了深刻张力。

（二）农村健康治理主体合作低效化

农村健康治理主体合作的低效体现为两个层面组织的合作失灵。第一，政府、市场和社会合作低效。一方面，政府内部卫健、医保、财政等部门分割和竞争的痼疾导致健康政策执行的异化。另一方面，农村健康消费市场弱于城市，盈利空间有限，而市场逐利的特性使得民营医疗机构倾向于提供高利润的服务，而非农村场域的健康治理。更值得注意的是，社会力量在农村健康治理领域的参与地位十分边缘化。政府购买农村健康类社会服务远低于社会治理其他领域（如社区治理、特殊人群服务等），社会组织的项目导向逻辑也与健康的长效促进需求相背离。第二，县医院、乡镇卫生院、村卫生室合作虚化。在过去较长的时间里，县、乡、村三级医疗机构存在典型的碎片化竞争，基层医疗领域病源争夺、人才竞争和过度医疗现象屡见不鲜。在县域医共体改革推行后，部分地区在资源整合、医疗服务协同上取得一定成效，但实践中仍有大量县乡两级转诊机制不畅、县级专家形式化下沉的问题，以及乡镇卫生院象征性服从医共体牵头单位的情况。

农村健康治理主体的合作低效，本质上是国家试图以行政力量统合多元主体时，所遭遇的科层制逻辑、市场逐利逻辑与社会社群逻辑之间的结构性张力的外在表现。在宏观层面，政府、市场与社会三大主体因组织目标和运行逻辑存在根本的差异：政府依托科层逻辑，追求政策合规与执行可控，市场则倡导利益最大化的逻辑，而社会层面的社群逻辑内生于农村社会的熟人网络和地方文化等。在农村空心化和高交易成本的场域中，三者难以有效耦合。在微观层面，在农村医疗系统内部的不同层级中，县级医院凭借资源虹吸效应强化了科层优势，乡镇卫生院则在竞争中持续边缘化，［33］导致双向转诊异化为资源向上集中的单向通道。由于缺乏激励相容的制度与价值导向的协同网络，合作最终异化为行政性的表面应对。

（三）农村数字健康治理形式化

当前农村医疗设施的数字化程度不断提升，远程医疗系统、移动医疗设备和信息化平台建设等基础设施逐步完善，但农村数字健康治理形式化仍然是阻滞基层医疗服务效能提升的重要因素。一是农村数字医疗空间和设备的“盆景化”问题。数字化设备和系统成为基层装点门面的“政策盆景”，如数字健康示范点建设中，试点地区配备了涵盖健康一体机、远程会诊系统的健康小屋，但宣传不够、运营维护缺失以及基层技术操作能力不足导致医疗空间和设备闲置，只具备应付检查的“展示”功能，而非实质的医疗服务功能。二是农村健康数据孤岛问题。一方面，不同部门的健康数据分散化，卫健、医保、民政等部门的信息化平台由不同医疗厂商开发，数据格式缺乏统一分类标准，难以实现信息互通。另一方面，不同层级的医疗机构之间缺乏有效的数据交换机制，慢性病管理数据无法实时共享，使得本可用于农民疾病预警、治疗的数据资源难以发挥其价值，影响农民全生命周期健康管理的政策目标。

农村数字健康治理形式化的根源，在于国家试图通过数字技术强化制度渗透与控制能力的治理诉求，与基层技术条件薄弱、部门利益分割的现实之间所形成的结构性张力。一方面，政策层面依旧以量化指标和短期绩效为导向，使得地方政府在政策执行中偏重硬件覆盖率和可视性成果，而忽视了数字化设施与服务质量的深度融合，最终导致项目成为迎检工具而非公共服务手段。另一方面，技术供给受制于厂商逐利逻辑，不同平台之间标准不一、兼容性差，形成碎片化格局；而基层医疗机构因缺乏话语权，只能被动接受不匹配的技术方案。加之跨部门协调机制不足，导致健康数据长期被部门化和层级化割裂，无法转化为治理合力。

（四）农村医疗体系的结构性失衡

当前农村医疗体系的结构性失衡已成为制约农村健康治理的重要症结，其主要表现集中在资源配置与人力供给两方面。第一是医疗资源总量不足与层级不均。从城乡地区医疗资源结构的总体性对比来看，长期以来，医疗资源表现出“向上聚集”的资源集中效应，较高级别的医疗机构享有更多的资源倾斜，优质医疗资源大多集中在县级医院，大量农村地区在基础设备和药品供应等方面严重滞后，乡镇卫生院和村卫生室的功能进一步弱化，处于医疗系统的边缘地位。第二是人力资源的短缺与错位。一方面，乡镇卫生院和村卫生室的医护队伍当中，仅有部分取得执业资格证，专业素质不高，并且农村急需的老年医学和儿科方面的人才极为缺乏；另一方面，村医队伍的老龄化和人才断档现象极为明显，年轻医生接续意愿不强。同时，人力资源的准入机制、待遇保障与现实需求脱节，无法形成“引、用、育、留”全链条的人才激励机制，导致大量医学生持续外流。

上述现象的深层原因在于国家医疗政策与制度设计中长期存在的城市化、效率化倾向与乡村基础性、保障性需求之间持久的张力。资源配置机制持续强化了“向上集中”的逻辑，财政与政策投入更倾向于县级及以上医疗机构，缺乏稳定机制反哺基层，导致乡镇和村级医疗机构陷入边缘化。同时，执业准入与职称评价标准与基层实际需求脱节，使农村老年科、儿科等关键岗位供给不足。再加上待遇激励与职业发展空间十分有限，基层医疗岗位难以吸引并留住人才，形成“资源不足-人才流失-功能弱化”的恶性循环，从而固化了农村医疗体系的结构性失衡。

五、中国式农村健康治理现代化的未来面向

如前所述，农村健康治理现代化的上述困境本质上是国家权力渗透到乡村社会过程中遭遇的多重张力所致。促进国家“有效”在场，关键在于精准把握乡村社会的特性，通过柔性嵌入国家权力，整合农村社会的医疗资源，实现国家在场的调适性治理。

（一）制度机制创新：从表层嵌入到深度调适

第一，形成差异化政策工具箱。根据健康服务的内容差异化执行政策。首先，在传染病、重大公共卫生问题方面，应严格按照刚性标准执行政策。其次，在慢病管理和防控方面，应给予执行的弹性空间，在国家标准化和地方差异化需求上实现动态平衡，如区分农忙和农闲季节的村医随访考核方式；根据农村老人居住状态（独住或与子女同住），动态调整随访次数。最后，在农民的健康教育和健康行为促进方面，采用激励化政策，不严格考核基层医护人员，而是采取奖励和补助的方式鼓励其投入该类政策的执行。

第二，构建资源整合体系。首先要完善医保支付制度和财政结构性补偿制度。深入推进多元化支付方式的协同运行，县域医共体总额打包与按病种或按分值付费相结合。基于地域经济水平，适当提高居民医保的财政补助，完善医疗救助体系。其次是做好县域医疗人力资源的柔性流动制度建设。逐步建立“县管乡用、乡聘村用”的三级管理体系，打破“编制绑定单位”的痼疾，通过编制权和使用权的分离实现县域医护人力资源的统筹，同时要建立利益激励机制，避免形式化流动。最后是加强医疗服务体系的供给侧改革。整合县域医疗资源，重构医疗空间，强化县域医疗中心和次中心建设，形成“中心-次中心-基层”的三级梯度服务圈，提高农民就医可及性。加强临床专科建设，保障疑难重症的诊疗水平和救治能力，切实提升基层的医疗服务效能。

第三，建立农村健康领域改革的容错试错制度。与农民健康领域相关的制度具有多样性、复杂性，地方政府在改革时往往由于安全和避责的考量难以深入推进改革。应当允许地方政府和试点单位在制度范围内进行探索，规定不同类型制度的容错范围和边界。如在医保支付制度改革中，设定基金安全红线，允许支付规则的变通设定；在家庭医生签约服务中，允许签约的偏差率存在或将村医纳入签约的执行队伍；如在医疗服务权限方面，鼓励药品管理“县级审批、乡村使用”等；在医疗服务方式上，采用中西医结合的方式，同时探索试点将中医传统疗法（艾灸、拔罐等）纳入医保支付项目。

（二）治理网络构建：从单一主导到高效协同

第一，建立跨部门协作平台。首先，提升领导对于农村健康服务的注意力配置。将农村健康服务工作纳入县政府重点改革任务，实施“一把手”工程，由县委书记和县长牵头，统筹农村健康工作。其次，建立健全农村健康治理的制度保障体系。一方面优化健康考核机制，将各部门和各乡镇的健康协同情况纳入考核；另一方面，健全健康治理的政治激励机制，对农村健康服务领域的改革有重大贡献者优先提拔。最后，重构农村健康治理的组织决策机制。政府系统内部建立县级“健康治理委员会”，统筹财政、卫健、医保等部门，定期召开部门联席会议，收集基层健康领域的需求，明确各部门责任，避免农村健康政策政出多门和决策碎片化。

第二，充分激活社会力量。首先，政府可在疾病预防、健康教育、重点人群特殊医疗服务等领域购买社会组织服务，弥补由基层医疗资源短缺造成的服务低效问题。同时搭建社会组织和农村健康服务的供给平台，引导其参与医疗设备捐赠和健康技能培训。其次，重点发挥村委会在健康乡村建设中的组织协调者作用，统筹村卫生室、村集体公共空间等场所，协调县、乡两级医院的义诊、体检等医疗服务下沉活动和村医的基本公共卫生服务管理。同时将健康服务纳入村民自治章程，明确规定村委会在农村健康服务中的职责。最后，充分挖掘乡贤的作用。鼓励退休医生、教师等成立健康理事会等自组织，配合村委会实行“健康积分制”，重塑农民健康习惯和健康行为。

第三，完善市场激励机制。首先，用税收杠杆撬动乡村健康产业发展。一方面设立“乡村健康企业认证”制度，对被认定为该类型的企业进行税收减免；另一方面设立乡村健康产业投资基金，引入外部社会资本跟投，逐步孵化乡村健康创业项目。其次，完善市场在分类健康服务供给方面的作用。基于各地资源禀赋，重点引导企业在特需健康服务、健康数据和智慧运营、森林康养等特色业态方面提供服务，建立县域医养结合示范中心，培养乡村特色健康服务品牌，助力乡村健康产业振兴。

（三）数智技术赋能：从技术悬浮到智慧落地

第一，技术设备的适配性改造。首先，针对乡村医生的适应性改造。对助诊包和全科诊断仪进行智能化升级，提升语音指令兼容方言识别的功能。尤其在慢性病随访、健康档案更新和应急处理这三个常规工作场景，提高公共卫生系统、数据采集设备的易用性、可靠性、便捷性。其次，注重医疗设备的适老化改造。目前乡村的留守老人居多，应开发智能手机的“长者健康屏”，改善音量、待机与跌倒报警和一键呼救功能，形成“老人-智能设备-村医”的健康服务闭环。

第二，数字素养的逐级培训。首先，对基层医护人员的培训，对乡镇卫生院的医护人员加大远程医疗设备使用、常规故障维护的培训，规避因操作不当产生的数字医疗设备浪费。其次，开设“数字村医”培训课程，指导村医熟练操作公共卫生服务系统、家庭医生签约系统和村医移动办公系统等。另外，开发“银发数字健康”活动，帮助农民老年群体掌握基本医疗智能设备的使用知识，减少因认知老化和技术排斥带来的问题。最后，应建立县、乡、村三级技术维护网络，派驻设备维护专员定时巡修或更新系统。

第三，数据系统的全面贯通。首先，构建异构同治的数据融合平台。针对各级医疗机构使用的信息系统不一的问题，应由国家层面出台统一的数据标准和交换格式。利用智能数据分析系统，链接各级医院信息系统、公共卫生平台、医保结算等数据源，建立标准化的数据中台。其次，建设区域健康信息平台，建立数据的统一归结机制。汇聚区域内的诊疗、检查、用药和医保支付等数据，实现个人诊疗记录和公共卫生记录的统一。同时，优化电子健康卡的身份识别机制，提高外地务工的农民的就医便捷性。最后，防范数据泄露和加强数据安全治理。建立数据使用的分类授权机制，区分医疗服务、科研、技术维护和公共应急等数据使用权限的等级等。

结论与讨论

农村健康治理现代化是中国式现代化中的重要问题。农村健康治理的现代化探索表征了国家力量在农村卫生健康场域的深入，国家角色的依势调整、政策范式和政策工具的顺势变化与农村社会发展有机融合，体现了以农民健康为中心，努力实现健康公平，推动全体人民共同富裕的核心发展思想。

本文基于国家在场理论，从政策嵌入、资源嵌入与技术嵌入三个维度，厘析了国家在农村健康治理现代化进程中的在场形态演变与嵌入模式转型。研究发现：从计划经济时期至今，国家在场形态经历了从全面在场到局部退场，继而返场直至系统性在场的阶段性演进；相应地，国家嵌入模式也实现了由全能型嵌入向底线型嵌入、选择性嵌入直至整合式嵌入的范式转换。这一演变轨迹表明，即便在市场转型时期，国家也始终保持着对农村健康治理领域的实质性在场，其通过政策工具的适应性调适、制度结构的战略性整合以及治理话语的现代性重构，持续塑造着不同时期农村健康治理的实践逻辑。进一步分析发现，当前农村健康治理仍面临政策执行悬浮化、主体协作碎片化、数字治理形式化与医疗资源配置失衡等多重效能困境。未来需要通过制度创新、网络重构与技术赋能的协同推进，实现国家从表层的“浅嵌入”到里层的“深嵌入”，最终实现农村健康治理现代化，提升农村健康治理效能。国家的有效在场应是富有弹性的权力渗入，并在标准化与地方性、技术控制和服务效能之间寻求动态平衡。

本文通过对健康治理政策的迭代、健康资源的下乡、数字技术的赋能开展的系统分析揭示了农村健康现代化中的国家在场样态的变化，并提出当下国家在场面临的系列结构性困境与未来路径的建构设想。尽管文中部分论及农村社会的医疗场景的诸多影响要素，如农村人口结构、村医知识技术水平、传统医学等，但未对农村医疗社会的系统演变进行深刻分析。因此，未来研究可以在总结国家嵌入乡村的维度基础上，立足全局进一步探讨农村社会中正式与非正式医疗的演进规律，以及农村医疗社会的专业性权力与国家行政性权力的博弈与演进。

注释

［1］《中国共产党第二十次全国代表大会报告》，https：∥www.gov.cn/zhuanti/zggcddescqgdbdh/sybgqw.htm，2025年3月19日。

［2］《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴 加快农业农村现代化的意见》，https：∥www.gov.cn/gongbao/content/2021/content_5591401.htm，2025年3月19日。

［3］《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，https：∥www.gov.cn/zhengce/202303/content_6759600.htm，2025年3月19日。

［4］李俊、吴永江：《系统论视域下新时代健康中国治理：逻辑结构与伦理向度》，《西南民族大学学报》2022年第5期。

［5］李玲等：《从国家治理视角看实施健康中国战略》，《中国卫生经济》2018年第1期。

［6］翟绍果、徐天舒：《走向健康现代化的战略转型与实现路径：从“三医”联动到健康治理》，《山东大学学报》2025年第1期。

［7］刘莉：《健康中国视域下乡村健康治理：逻辑基点、现实制约与现代化路径》，《农村经济》2022年第11期。

［8］黄亚新、王长青：《从失配到适配：农村医疗卫生服务可及性的逻辑转换》，《学海》2022年第5期。

［9］胡志平、余珊：《卫生治理能力、内卷化与健康扶贫》，《中共中央党校（国家行政学院）学报》2020年第4期。

［10］王有强等：《卫生体系和服务能力现代化的实现路径：基于协同治理视角》，《中国行政管理》2017年第4期；顾昕：《专栏导语：医疗卫生健康治理现代化的挑战与解决路径》，《公共行政评论》2018年第6期；高传胜：《包容性治理与“十四五”医疗卫生治理现代化》，《人民论坛》2021年第14期。

［11］王三秀、刘亚孔：《论我国农村健康扶贫策略之重构》，《苏州大学学报》2018年第6期。

［12］徐小言、钟仁耀：《农村健康贫困的演变逻辑与治理路径的优化》，《西南民族大学学报》2019年第7期。

［13］杨念群：《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》，北京：中国人民大学出版社，2006年，第45页。

［14］焦思琪、王春光：《农村多元医疗体系的型构基础与逻辑研究》，《社会学研究》2022年第1期。

［15］于勇、牛政凯：《移动健康：农村公共卫生服务供给侧的创新实践》，《甘肃社会科学》2017年第5期；韦钦文等：《数字化、农户医保参与和城乡健康受益公平》，《经济经纬》2024年第5期；吕光明、刘文慧：《移动支付、医疗基础设施与农村居民医疗服务利用》，《北京社会科学》 2022年第4期。

［16］Joel S.Migdal，●State in Society：Studying How States and Societies Transform and Constitute One Another●，Cambridge：Cambridge University Press，2001，pp.16-17；武沐、姚金燕：《“国家在场”视域下国家认同探究——以精准扶贫中民族地区G乡为例》，《青海民族大学学报》2022年第1期。

［17］布尔迪厄、帕斯隆：《再生产——一种教育系统理论的要点》，邢克超译，北京：商务印书馆，2002年，第11页。

［18］高丙中：《民间的仪式与国家的在场》，《北京大学学报》2001年第1期。

［19］李建斌、李寒：《国家与社会理论在海外中国研究领域中的兴起及其反思》，《江汉论坛》2006年第12期。

［20］廉睿等：《由“乡土中国”到“国家在场”——族群法治知识在民族地区社会治理中的运行机制研究》，《社会科学战线》2017第10期。

［21］陶自祥：《国家在场：资本下乡与村落共富效应的路径》，《学习与实践》2024年第3期。

［22］刘伟、彭琪：《国家在场与乡村传统文化振兴及治理——以黄陂区M街道僵狮子活动为例》，《河南师范大学学报》2020年第4期。

［23］张亮等：《基层医疗卫生体系现代化的理论逻辑、历史演进与未来进路》，《社会科学研究》2023年第4期。

［24］《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，https：∥nhc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/25d8eac54da24e0197cfffc2fd5f3265.shtml，2025年3月19日。

［25］《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，https：∥www.gov.cn/gongbao/content/2010/content_1547222.htm，2025年3月19日。

［26］《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，https：∥www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm，2025年3月19日。

［27］《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》，https：∥www.gov.cn/gongbao/content/2012/content_2121700.htm?utm_source=chatgpt.com，2025年3月20日；《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，https：∥www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-07/09/content_5700123.htm?utm_source=chatgpt.com，2025年3月20日。

［28］《国家基本公共卫生服务规范（第三版）通知》，https：∥www.nhc.gov.cn/jws/c100072/201703/fb477b0d90de44d2a5d2138e82677cf0.shtml，2025年3月20日。

［29］涂怡欣、郁建兴：《县域医共体改革：构建整合型医疗卫生服务体系的中国方案》，《治理研究》2025年第1期。

［30］徐陈晰、焦长权：《悬浮的项目包：中国农村基本公共卫生服务的制度演进与实践逻辑》，《管理世界》2023年第11期。

［31］贺雪峰：《资源下乡与基层治理悬浮》，《中南民族大学学报》2022年第7期。

［32］刘建平、陈文琼：《“最后一公里”困境与农民动员——对资源下乡背景下基层治理困境的分析》，《中国行政管理》2016年第2期。

［33］申曙光、张勃：《分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设》，《学海》2016年第2期。

本文发表于《四川大学学报（哲学社会科学版）》2025年第6期。