党的二十届四中全会决定指出，要坚持惠民生和促消费、投资于物和投资于人紧密结合，增强国内大循环内生动力和可靠性。城乡医疗保险作为“健康中国”战略的重要基石，直接关系我国9.47亿群众的生命安全和健康幸福。特别是农村居民，不仅缓解了看不起病的困境，还大大消除了因病返贫的风险。但是，城乡医疗保险个人缴费连年增长也让部分农村家庭倍感压力，甚至出现参保人数下滑的问题。2025年尽管缴费金额不再增加，但多种因素造成了农村城乡居民医保保费收缴难，已成为乡村干部最大的压力，加重了乡村治理的难度，破解这一困局，需要国家公共财政投资向“投资于人”转型。
一、城乡居民医保保费收缴存在三重困局
城乡居民医保统筹是2024年国家医保局整合城镇居民医保和新农合两项制度建立起来的城乡统一医保制度，对于实现城乡公共服务均等化是一大进步，目标是避免城乡医疗二元分割造成的不平等，高质量保障农村居民的健康幸福。但是，城乡居民医保保费收缴在农村却存在三大困局：
一是保费收缴难度大。农村医保个人缴费标准从最初的每人每年 10 元涨至 2024年的 400 元，尽管保障水平也不断提升但涨幅确实显著，而同期农村居民人均可支配收入年均增速仅 8%，两者增速差距明显。尽管2025年不再增加，对于收入来源单一且不稳定的农村家庭来说，一个四口之家每年需缴 1600 元，六口之家更是高达 2400 元，按当前的粮食价格，相当于每人每年缴400斤稻谷，并且明年还得继续交。随着经济下行农民打工收入下降，加之就业结构调整农民工就业难，而如果农民仅靠种地，一亩三分地种一年粮食赚的钱还不够交医保。因此，城乡医保缴费对于大部分低收入家庭来说，确实存在缴费压力大的实际困难。
二是保费收缴行政成本高。城乡居民医保尽管政策上规定是自愿参与，但是为了农民健康和防止因病返贫，大部分地方都有参保率的要求，并且地方政府都层层进行参保率考核，一到收缴季节收保费便成了中心工作，为了保费收缴村级要耗费大量的行政成本。村干部既要完成上级下达的参保率指标，又面临村民实际经济困难的现实，往往陷入两难境地。尤其在人口流出严重的村庄，年轻人在外地信息传递不畅，留守老人与儿童不会操作也不能自主，村干部需要天天“家访”反复做工作，软磨硬泡死缠烂打，还要遭到一些村民的白眼和讥讽，因而村干部收缴保费的工作任务繁重，完成任务的压力很大，为完成任务花费了过高的行政成本。
三是干群关系异化的治理难题。村干部劝农民投保本来是一件好事，农民一旦不幸生病就有保障。但是群众并不理解村干部的好意，村民普遍认为村干部如此热心收缴保费肯定从中得到了好处，收保费容易造成村干部与群众之间的不信任。特别是部分地区为追求收缴率，将医保缴费与低保申请、宅基地审批等公共服务捆绑，引发群众强烈不满，导致干群关系出现紧张局势。笔者在某村调查时发现，该村“两委”干部去年搞医保收缴包干，为了完成任务每个村干部都垫了钱，多的有几千元还没有收上来，这些垫付资金如果没有处理好，也会造成村干部与村民之间的纠纷。特别是部分村集体还动用集体资金垫付缴纳，变相增加了村级债务风险。
二、农村城乡医保缴费困局的成因
农村城乡医保不仅保费收缴难，农民积极性不高，而且据统计，近年来农民断保的人还在逐年增多，并且断保的人正是最需要保障的人。医保缴费困局的原因在于：
首先，医保费用太高。医保保费农民一年缴400元，一个家庭动不动就是几千元，一个100万人口大县的保费一年就是4亿元，而在中部的大多数县域一年财政收入就十来个亿，山区农业县域只有几个亿，对于财政穷县来说，仅仅农民的城乡医保缴费加上配套，就几乎相当于县财政一年的财政收入之多，这对于农民和地方政府已经不是小数目了。 对许多农户而言，这笔支出已占其年收入的较大比重，尤其在农业收入不稳定的情况下，缴费压力更为凸显。
其次，制度设计不合理。一方面，当前城乡医保缴费政策缺乏弹性，农村医保缴费标准“一刀切”，没有充分考虑不同地区农村经济发展差异以及农户收入差距。对于经济落后地区的低收入农户而言，统一的缴费标准无疑加重了其经济负担，进而降低参保意愿。另一方面，保障效能与预期错位，农民一年大多是生小病，只需要看门诊，有的甚至拖几天就好了，真正需要动用医保的人比较少。而大病转诊至县级以上医院后，报销比例会大幅下降，且很多大病治疗的目录外费用较多，实际自付金额依旧很高，农民获得感不大。当前城乡医保无个人账户积累，当年保费未使用就清零，难以让农民产生 “缴费有积累” 的踏实感。
其三，保费征收宣传不到位。农村医保收缴大多依赖村干部做工作，村干部的医保专业知识不够，对于复杂的医保报销比例和能否报销目录解释不清，宣传动员能力有限。现有农村宣传多集中在缴费期，形式多为村公告栏张贴通知、大喇叭广播等，内容生硬且侧重催缴，很少结合实际报销案例讲解政策好处与流程，对于缴费档次、报销范围、异地就医新规等关键信息，未能宣传到位。同时，城乡医保国家补贴每人达700元，但宣传不到位对农民没有获得感，国家的巨额资金补贴没有真正发挥激励作用。
三、“投资于人”破局保费收缴难题
“投资于人”要求政府公共财政投资以人为本，本质是将资源投向人的保障需求。按2024年医保局数据，城乡居民医保参保人数达9.47亿多居民，是国家最大的民生保障底线，破解城乡居民医保缴费困局不是简单的“加强保费收缴”那么简单，而是一场以“人”为核心的治理变革。遵照国家“投资于人”的现代化发展战略要求，国家公共财政应该转变治理思路——从“收费”转向“免单”，统一为参与城乡医保的9.47亿居民“买单”，送上“投资于人”的大福利红包，凸显“投资于人”的无限魅力，构建起人人有保障、个个能受益的城乡融合医保新格局。
首先，要加大公共财政兜底投入，实现全民免费医保。城乡统筹医保牵涉到9.47亿多城乡居民，国家已经承担了每人700元的费用，将个人缴费的400元由公共财政买单，只需要增加3700多亿的投资，这一举措既能有效提升城乡居民的幸福感和对国家医保政策的信任，又能杜绝断保漏保现象，增强制度公平性与可及性。国家用仅3700亿成本换来9.47亿城乡居民健康保障的长远收益，其性价比极高，这也是意义深远的“投资于人”。
其次，提高医保基金使用效率。当前，我国城乡医保基金的总量达到一万多亿元，但是医保基金的管理不完善、效率不高的问题也很突出，特别是医疗领域的腐败问题，严重威胁到我国医保基金的安全，影响老百姓对医保制度的信任。因此，要建立严厉的医保基金管理制度，强化监管防止浪费与腐败，确保每一分钱都用于群众健康福祉。通过持续完善筹资机制与服务供给，推动医疗资源均衡配置和高效使用，使“投资于人”真正转化为全民健康的现实成果，实现社会治理与民生保障的良性循环。
最后，加大制度创新确保居民公平受益。城乡医保涉及9.47多人的生命健康，也事关“投资于人”的政策效果，是实现城乡融合发展民众看得见的民生福利，也将是我国投资于物和投资于人紧密结合的重要抓手，是惠民生和促消费的重要中国实践。因此，要逐步缩小区域间医疗保障水平的差异，增强基金共济能力，消除区域与城乡之间的不平等。推进大数据智能监管等改革，提升医保治理现代化水平。支持农村医疗卫生机构发展，引导优质资源下沉，让农民在家门口看得好病。强化慢性病、重点人群健康管理，实现由“治已病”向“防未病”转变，使“投资于民”真正见实效。
作者系湖南师范大学中国乡村振兴研究院教授、湖南省乡村振兴研究会会长；转自：《改革内参》2026年1期 （原题：解决城乡医保缴费难题的建议）
