王前强:利益集团博弈与公立医院产权改革的挫败

选择字号:   本文共阅读 6181 次 更新时间:2008-07-02 09:59

进入专题: 医疗改革  

王前强  

摘要:改革既是对原有计划经济体制的否定,同时也隐含着社会阶层利益格局的重大调整。在今天的医疗卫生领域,压力型利益集团不仅已经产生,而且基本上控制和影响了所有的产权改革方案。本文用利益集团理论和方法,剖析了我国医疗卫生领域产生的如权力资本集团等新旧利益集团,及其对改革的路径选择和绩效的影响。研究表明已有的改革方案的主要局限是公平性和公正性不足;建构各个阶层共赢的产权改革方案的方向是:强化政府的中立角色和社会责任,创建一个让各种利益群体平等参与的制度平台,让各种力量在相互博弈和沟通中达成改革共识。

关键词:利益集团 产权改革 公正 共赢

在经历国企产权改革的“郎顾之争事件”之后,原本准备出笼的公立医院产权改革的方案暂时搁置了,原因可能在于方案本身根本没有信心去面对公众的质疑和追问,因为方案反映的可能主要是部分强势利益集团的利益诉求,公正性严重不足。国家举办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务,保障绝大多数人的健康,包括弱势人群医疗服务的可及性。但是,近年来倾向于减轻政府财政负担的改革趋向,导致了严重的“看病难”和“看病贵”的问题,并不断恶化。这已经严重背离国家举办公立医院的初衷,成为我国卫生领域最大的问题和公众对政府卫生工作最不满意的方面之一。近8年来,我国门诊就医费用增长了1.3倍,住院费用增长了1.5倍,平均每年门诊费用增长13%,住院费用增长11%,大大均超过居民收入增长幅度。2005年4月19日晚,四川省金堂县白果镇光辉村村民付李松因患绝症无钱医治而在家中用炸药把自己炸死[1]。这一令人痛心的爆炸声已经多少可以说明我国医疗卫生体制改革的成效了。近日,由国务院发展研究中心和世界卫生组织等权威机构的专家组成的课题组,经过一年多的研究,做出了基本的判断:“从总体上看,中国的医改是不成功的。”[2]

医改的不成功突出表现为“看病贵、看病难” 问题的长期化和顽固化,其实质是政府与市场的双重失灵,其深层根源是政府被利益集团所左右而卸责以及医院的产权结构不合理。深入的研究表明,政府与市场的双重失灵与转轨综合症即“软政权和分利集团”的双重挑战有关。软政权与分利集团是现代化过程中的“失范综合症”的两个不同的侧面。它们互为因果,相互依存。分利集团一旦形成,又必然会利用自己垄断的各种资源和手段非法地获取既得利益,从而进一步导致“软政权化”。如此恶性循环。一旦这种恶性循环过程发展到一定程度,一个国家的政府将面对这两大“陷阱”的相互沟通而望洋兴叹,无能为力。改革既是对原有计划经济体制的否定,同时也是利益格局的调整。利益差别是客观存在的,利益关系及其格局的变动也是客观存在的,它是我们把握和控制改革走向的一个重要依据。在今天的医疗卫生领域,利益集团不仅已经产生,而且基本上控制和影响了所有的改革方案。欧洲重建和开发银行在诊断俄罗斯和东欧改革的时候指出:“在收入不平等急剧上升的同时,转型过程中的社会福利支出却在倒退。这表明了一些狭隘利益集团对国家的控制。”[3]近年的统计数据表明,我国的贫富分化在不断加剧,政府对医疗卫生领域的投入占GDP的比重却是逐年减少的。一度是公共卫生世界明星的中国被世界卫生组织评价为世界上卫生疾病负担最不公平的国家之一。由此可以判断,我国也出现了影响力巨大的利益集团。

1 利益集团理论研究回顾

在中国,很早就有人关注利益集团的问题。孟子认为:“为政不难,不得罪于巨室”。[4]孟子所谓的“巨室”,就是权贵利益集团。黄仁宇在《万历十五年》[5]里更是描述了皇帝也受制于官僚利益集团的历史真实。近几年,康晓光、孙立平、秦晖等学者从不同角度分析了利益集团对我国的政治、经济和社会的重大影响。在西方,马克思实际上是较早注意研究利益集团的理论家,只不过在他那里,利益集团有另外的名称即“阶级”。詹姆斯•麦迪逊为利益集团下了这样的定义:“为某种共同的利益的冲动所驱使而联合起来的一些公民,不管他们占全部公民的多数或少数,而他们的利益是损害公民的权利或社会的永久的和总的利益的。”[6]西奥多•洛伊对利益集团的害处提出了四个方面的主要批评:“其一,它扰乱和破坏了人们对民主的组织机构及其制度的期望,并表露出它对民主的不尊重;其二,它使政府变得无能,不能计划;其三,它以关心管辖权限来代替关心正义,使政府道德败坏;其四,它用非正式的讨价还价来反对正式的程序,削弱了民主的组织机构及其制度。”[7] 尽管利益集团的存在从本质上看是坏的,但是,由于利益集团的出现来自“经济人”的本性,来自部分人对其共同利益的维护,所以利益集团不可能自动消失,也不应该使用强制的方法将其消灭。于是,麦迪逊提出了利益集团之间“遏制与平衡”的概念。他认为,必需依靠一个利益集团的“野心”与另一些利益集团的“自私倾向”相互对立的办法来使“利益集团的祸害”受到遏制。[8]

上世纪六十年代,经济学家曼瑟尔•奥尔森在其专著《集体行动的逻辑》中,较系统地分析了利益集团的形成及其内部运作情况,也涉及到了利益集团影响决策的问题,但没有将利益集团的分析与宏观上的制度变迁过程联系起来。进入七十年代,布坎南等人研究公共选择时,首次成功地将经济学用于政府决策研究,但重点研究的是政府官员的行为决定,并且将官员也作为古典经济学中原子式的个人,而没有将其作为一个利益集团对待。进入二十世纪八十年代中后期,新制度学派在西方经济学界崛起,才将利益集团作为研究制度演进过程中的一个基本单元。

诺斯、戴维斯等人在经济史研究中专门研究了利益集团之间的博弈对经济制度变迁的影响过程。他们认为,制度演进的方向与一个社会中利益集团之间的博弈过程及结果相关。因此诺斯说:“如果说制度是游戏规则,那么利益集团是玩家”。[9]新制度学派还认为,从静态上看,制度演进的方向是由社会中处于强势地位的利益集团决定的;而强势集团之所以能够决定制度演进的方向,又主要是通过一定的方式获取国家政权的支持,或通过赎买,或通过强制。十六世纪初,当英国的新生资产阶级与旧的封建地主阶级发生矛盾时,前者用金钱赎买了封建特权,获得了英国王室的支持,使得资本家投资的积极性空前高涨,资产阶级迅速崛起,英国也迅速走上了兴盛之路;同时期的西班牙也出现了相似的矛盾,但政府却支持了代表封建利益的羊毛团(即羊毛出口商和专门养羊的地主组成的利益集团),从而使西班牙走上资本主义发展道路的过程更艰难,因而其地位也逐渐被英国所取代。[10]

诺斯将利益集团作为研究的基本单元对待时,他关注的是制度变迁过程中的利益集团,假定各利益集团的势力是不平衡的。因此有的学者将诺斯等人所说的利益集团称为“压力集团”,压力集团本身是利益集团的一种;但只有社会中的强势利益集团才有力量对政府形成压力,以各种手段获得政府的支持──最极端的情况是迫使现任统治者下台并扶持自己的利益代理人上台,因此社会中的强势集团就是该社会中的压力集团。值得注意的是,压力集团的出现往往是一个社会中利益集团之间力量失衡的结果与表现。本文中的利益集团主要是指压力集团。

2公立医院内部和外部利益集团的形成和发展

因为我国的政治体制改革与经济体制改革的不协调,经过多年的潜在发展,公立医院内部和外部利益集团已经形成。认为公立医院中集中体现着国家、医院和职工三者之间的利益关系的传统观点已经过时了。随着经济体制改革的不断深入,国有医院的“利益格局”从传统计划经济体制下的“政府——医院”的二元模式逐渐演变为“国民 ”、“政府”、医院职工及刚刚从旧有体制中脱离出来的“职业医院管理阶层”四方利益竞逐和制衡的四边型架构。然而,问题恰恰也就出在这里:当下这个“四边形”的真实情况是畸形的,作为它的一个重要支点的“国民”事实上是“虚位”的。一方面,作为国有资产的实际管理者的“政府”,本身即因内部传统利益集团的实际存在而有着挥之不去的自私的理性人的色调;而改革中从旧有体制中脱离出来的职业管理人阶层又将“所有”与“经营”的关系简单直线化;另一方面,对作为国有医院的真正“所有者”的国民来说,群体的庞大与分散加之相关的结构性社会功能团体、机制的缺失,使他们对有关医院改革的任何利益攸关的问题基本无法进行“意见表达”,更不用说去有效地影响相关的改革决策了。至于医院职工集体的角色则比较尴尬,它既是现行体制的暂时获益者,但是以牺牲职业信誉和未来为代价的,他们无力改变医院的发展趋势,但必须承担长远的后果,明明知道离悬崖越来越近,但仍然奋力向前。与此同时,外部的医药分利集团则异常活跃。

2.1公立医院内部已经生成新的利益集团

医院内部已形成了一个新的利益集团,这是一个由部分异化了的各级管理层成员组成的特殊利益集团,他们与普通医务人员形式上是,但实际已经不再是利益共同体。这个新生的利益集团既不是市场竞争自然出现的产物,也不是报酬与业绩挂钩或奖惩分明的责任制度客观形成差别的产物,而是特权和集权政治下产生的一种内部利益集团。如果说改革前国有医院普遍存在对经营管理者激励不足,那么近年来的主要问题则是对经营管理者约束不力;如果说改革前“政府办医院、医院办社会”,医院职工与领导干部在“大锅饭”体制下因缺少利益差别而同属一个利益共同体,那么近年来在政府将医院推向市场的过程中,医院内部的利益关系则发生了新的变化,医院内部已经出现了由领导和技术干部构成的新的利益主体;如果说改革前国家利益凌驾于医院利益和职工利益之上,那么近年来随着医院内部由各级领导干部构成的新的利益主体的出现,普通职工,特别是作为病患方的公民,这个传统的受益主体则成了最大的受害者。

过去我们常说要警惕在劳动者内部出现异己,这种担心不幸成了今天的事实。由国有医院改革的特殊性所决定,原有的“政医不分”还没有解决,政府办医院的弊端还没有消除,现在国有医院内部又形成了这样一个新的“官僚”利益集团。你叫它“内部人控制”也好,叫它“医院官员腐败”也罢,总之,这已经是一个不容否认的客观存在。“医院民主管理”无论就其内容还是形式,就其手段还是方法,从根本上说还是一个空白。由此造成了这个新的利益集团既不受普通医务人员的监督,又不受政府部门的控制。某些国有医院在改革幌子下,动则把员工一脚踢开、公开剥夺劳动者、堂而皇之侵害劳动者权益的恶劣行径,对改革的危害就更大,更甚,更烈。它摧毁的是政府的公信力,它伤害的是医务工作人员最起码的尊严,它失掉的是大众对国有医院改革的信心和期望。

2.2医药分利集团的形成:看病贵问题的顽固化的背后是是医药利益集团的合谋,以至于每一次政府针对性的政策都几乎遭遇到了制度性的反对。由医院、药品和器械的生产和经销商、广告媒体等主体构成的我国“医、药分利”利益集团已经形成,其标志是专为医生设计的产品“伤骨愈膜” 的出现。在当前的医药市场上,已经出现了大量所谓“药品与医疗器械相结合”的产品,让医生以“治疗费”的名义开出来医治病人 。“伤骨愈膜”所代表的是一种“生产商、医院、医生和经销商的利益共享”模式,它几乎成为一种医疗卫生领域的普遍现象,并仍在滋生蔓延。这种模式,以医疗器械的名义注册,以极低的成本生产,以高回扣打入医院,医院借医生之手,以“治疗费”的名义开给病人,最后又大都以“医保” 资金结算。由经济利益驱动的这条“骗局链” ,在相关“激励机制”的刺激下,一方面不断蚕食着关系到国计民生的“医保”资金,同时也损害了患者的利益和医生的尊严。

时至今日,我国经济的主要领域都已经市场化了,特别是主要的生产要素都已经市场化了,最保守的估计我国的市场化率也已经超过了70﹪。但医疗卫生领域仍然处于垄断的状态,特别是医疗服务领域是剩下来为数不多的几个没有市场化的领域之一。这种市场格局与集权的政治相结合非常容易产生和形成分利集团。利益集团对治理机制的扭曲主要表现为“医药价格畸形综合症”:医疗服务价格奇低,药品和检查价格奇高;当医生的收入不如卖药的;政府价格管理部门给有些药品的定价居然是成本的一两百倍!许多的“低价质优的药品”居然在招标中屡屡落选,“反市场的现象” 愈演愈烈……医务人员的收入在政府投入不断减少、老百姓怨声载道的情况下却不断高速增长,成为今天的热门职业。这种恶性循环的情况是难以持续下去的。

2.3异化的权力资本集团

政府的中立性质本来是抑制利益集团的有力力量,但是因为存在于政府内部的权力资本集团的阻滞,使得政府的主要决策都带有权力寻租的烙印。这种权力资本集团由各级管理机构如物价局、卫生厅局、医药管理局等领导阶层的部分异化了的成员组成。这个集团主要通过“权力寻租”来获得利益。中国的“权力寻租”早已有之,在经济体制转轨过程中甚至还愈演愈烈。伴随着国有医院产权改革的逐步深入,当下的“寻租”也呈现出了新的特点,其隐蔽性也更强。这些官员打着“改革”的旗号,与某些利益集团联手,在国有医院的包括产权改革在内的系列改革中进行着规模更大也更为隐蔽的“寻租”。这种现象,如果大量存在而得不到有效地制止和“打击”,国有医院的国有资产无疑会冠冕堂皇地遭到“蚕食”而大量流失。由于有效的内外部监督机制的缺失,国有医院众多的“管家婆”与其他的权力寻租者在巨大利益的驱策下的任何可能的合谋性“勾结”都将引致国有医院产权改革的变味。

3当前产权改革模式背后的利益集团博弈

从长远来看,产权改革是无法避免的,因为政府不可能把数量如此膨大的医院全部包起来;但目前最大的风险是改革游戏规则的缺位和利益集团对国有资产的疯狂掠夺。如果改制过程中利益格局的调整过于剧烈,过分不公平,矛盾激化,就有可能导致灾难性的后果。因为公平公正的规则缺位,我国现有的医院产权改革方案都打上了浓重的压力利益集团的烙印,从而实际的效果与改革的初衷大相径庭。

3.1股份制模式。这种模式最初的直接目的并不是让公众看得起病,而是为了减轻政府自己的负担,把公共卫生负担转移给社会;在具体的股份划分的时候,维护管理层的利益,这种模式实践的效果是不确定的。雷海潮认为:“医院是一个相对特殊的投资领域,要么是公立的,由国家担负公共卫生费用,提供基本医疗服务;要么是私立的,提供高档医疗服务。在国外也是这两种模式,我认为不存在什么中间状态,所谓股份制并不适合医院。”[11]医院股份化以后,产权可以明晰,“政医”可以分开,核算可以独立,或许管理也可以科学。但公立医院的性质决定了其不宜搞成与营利性私人投资相结合的股份制。国家办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务,保障对弱势人群医疗服务的可及性。而私人投资医院是为了取得回报和利润,与公立医院的目标在很大程度上是不一样的。在一个股份制医院里,一边是国有资本,一边是民间资本,如何使这两种性质和目标不同的资本结合到一起?又如何将它定位和定性?这是一个挑战。

杨小凯对中国百年经济史的研究结果表明,这种“官商不分”的体制的运行结果是,企业或医院要么成为官僚机构的一部分,僵化和迟滞,根本无法适应竞争;要么成为私人套取国家财产的工具,不断地从国家得到各种优惠条件和廉价资源,只是养肥一部分人。最终被私人侵吞或迫使国家把它低价或无价卖给经营的实权人物。华西村领路人吴仁宝绝不允许干个体的村民在华西的集体企业中干活。他认为“私与公”并存竞争的结果必然是“公”的东西被掏空!自从我国的国有企业引入“股份制”以后,国有资产的流失进一步加剧了。“郎顾之争”的风波正是这个问题的集中爆发。管理者对公有资产的掠夺成为今日的众矢之的。

曾经一度流行的管理层购买(MBO)的股份制模式是权力利益集团努力把侵吞国有资产的行为合法化的阶段性成果,其实践效果不佳的结局早就注定了。在没有其他阶层的公平参与的情况下,这种模式很容易演变成权贵瓜分国有资产的盛宴!周其仁在谈到国企的国有资产流失问题时,有一个形象的比喻:所有人实际虚位的国企财产是“无主财产”,而“无主财产的公共过道”[12]很容易被私人主体侵占。新近出台的国资委文件基本否定了在国有大型企业实行MBO模式的可行性。

3.2政府独断和卸责的“卖光模式”。近年来最引人注目的是江苏宿迁市的医疗改革:当地通过挂牌拍卖和协议转让的方式,全市所有的公立医院全部实现了“民投、民有、民办、民营”。与此同时,对于“改制”的争议与指责也达到了最高潮:职工的举报,患者的抱怨,媒体的争论,甚至引起了卫生部高层的关注。这种所谓医院改制的例子,实际上是“卖医院”。这既造成了国有资产的流失,也无法完成医院本该担当的角色。据了解,许多医院在改制的过程中,资产评估远远低于实际价值,巨额国有资产就简单地被几个人非法地分掉了。这种模式的最大获益者是政府机构中的部分权力利益集团,一方面,通过“甩包袱”, 把“卖医院”所得和原来应该投入医疗卫生领域的财政资金转向容易产生政绩的项目,容易得到提升。正如宿迁市人民医院党委书记凡金田所说的一样:“作为政府来说,在这样的改制过程中成为了最大的收益者。”[13] 沐阳县财政局社保股股长徐永涛的讲话则进一步印证了这一点,他说:“压力小了,而且政府有1亿多的卫生发展基金,财政部门当然高兴!”[14]另一方面,在监督不力,极度短促的改革过程中容易产生“内部人交易” ,控制者从中得到直接或间接的好处。笔者以为,宿迁模式坚持引入“民营资本”,培育医疗服务市场的做法有可取之处,但是,改革的独裁性质和政府完全在医疗卫生方面卸责则是错误的。

3.3集权型国资委模式的局限。简单模仿国有企业的出资人制度,设计公立医院的产权制度并不可行。在现有的体制条件下,把权力高度集中于国资委的前景是危险的,是从原来的过分分权的极端走向过分集权的另一个极端,非常容易产生新的寻租性利益集团。因为国资委毕竟不是国有资产的最终所有人,也是一个所有人代表,仍然存在较高的代理风险和交易费用,在目前的体制下是不可能对大权独揽的国资委实施有效约束的。

4利益集团主导改革路径的危害

中国的所谓市场导向的医疗卫生改革最重要特征是缺乏宪政秩序和法治,一切的规则和试点方案都是权力利益集团的自导自演,所以才演出了许多完全违背大众利益的闹剧来。国有资产想分就分,想卖就卖,医院职工想开除就开除,人民的医疗福利想取消就取消,公共卫生想不投入就不投入,一切以权力利益集团的利益为转移,这是我国医疗卫生体制改革挫败的主要根源。

利益集团控制改革的主要后果是软政权化和集团利益的两极分化。瑞典著名的发展经济学家冈纳•缪尔达尔指出,尽管程度各不相同,但几乎“所有的不发达国家都属于‘软政权’”[15],这是发展中国家在发展中的一个普遍的特征。这种软政权的基本特征又可以概括为四个方面:一是“反法制的互利性”,即社会成员各自运用自己掌握的某种稀缺资源,如权力、金钱等等,在违反和抵制法规的基础上,为一己的私利进行交换。二是对法规的遵守的松弛性与对法规解释的随意性。三是对包括下层阶层在内的社会各阶层的广泛渗透性和普遍性。四是贪污、腐败等各种属于软政权的行为模式彼此的互诱性和积累效应。曼库尔•奥尔森指出,具有分利集团性质的特殊的利益集团,为了自身的狭隘利益而具有排他性。它们往往利用自己所拥有的社会和政治资源,阻碍技术的进步和资源的合理流动,并通过权钱交易来降低生产经营活动的报酬。推行现代化政策的政府必须特别采取限制分利集团的措施。传统的后发展国家现代化的根本困境在于,传统社会内部原先并不存在一种以市场和契约来进行资源配置的机制,来整合那些从国家控制中脱离出来的社会个体与社群。

按照新制度学派的基本观点,制度变迁具有一种路径依赖的特性,即制度变迁的最终结果往往与制度变迁的初始条件及偶然因素相关,不同的路径会产生制度变迁的完全不同的结果;也就是说,在改革中起决定作用的是改革路径,即使明确了“改革方向”也并不能最终决定改革的实际结果,更不能决定新制度的效率;即便有一个愿望十分良好的改革方向,但改革路径仍然可能离开设定的改革方向的良好初衷,甚至背道而驰。改革路径的形成很大程度上与利益集团之间的竟争相关。正因为中国的各利益集团的整体发展极度不平衡,强势集团与弱势集团之间实力悬殊,从而使强势集团作为压力集团完全具备了操纵改革方向的可能性;又因为当下中国各利益集团之间对交易资源再分配中最大的、最有价值的份额的争夺十分激烈,甚至发展到了不择手段的地步,这时压力集团对改革路径的主导就由可能性而转变成为现实性了。

权力集团掌控经济资源的再分配权力,出于自利的考虑,他们主导的改革无论如何都不会触动自己这一利益集团的既得利益,所以卫生领域的体制改革总是落后于经济改革。医药分开、药品招标、医疗服务价格听证制度和医院分类管理等政策失败的总根源在于未能触动利益集团的利益。国人曾对医药分开、医院分类管理和医院产权制度等改革寄以厚望,但事后又不免失望。包括社会医疗保障制度改革在内的我国医疗卫生改革方案都被牢牢地锁定在“有权和有钱人”的利益诉求上。所以有学者指出,中国的市场型改革只能在权力集团自定游戏的鸟笼中进行,如此,进一步的改革受到既得利益的阻碍也就不足为奇了。[16]

维护既得利益的还有资本集团,他们虽是改革的受益者,却不愿按“卡尔多标准”[17]对承担着改革成本的利益受损者做出任何补偿。同时,资本集团成为社会中的较富裕阶层后又比较看重对今后改革的预期,即考虑得更长远;他们估计到,在下一步由增量带动存量的改革中,可能会轮到自己更多地分担改革成本,因而那时他们的预期收益未必会超过预期成本,也就是说未必有净收益,他们由于害怕进一步的改革会触动他们的既得利益而变得保守起来。正是导因于此,包括医疗卫生在内的垄断性行业是我国经济改革最难啃的骨头。现在出现了一点困难和混乱,就已经有一批人积极地否定卫生改革“市场化”的方向了。这表面上忧国忧民,但实际上维护的可能是垄断利益集团的利益。我国卫生领域出现的问题并不简单地导源于“市场化”,而是我国权力垄断市场,医药利益集团和权贵集团共谋的结果。

5出路与前景:建立各阶层权利均衡的公正改革模式

基于麦迪逊提出的利益集团之间“遏制与平衡”的理念,笔者认为,依靠一个利益集团的“野心”与另一些利益集团的“自私倾向”相互对立的办法来使“利益集团的祸害”受到遏制,建立各阶层权利均衡的公正改革模式是可行的。因此,如何在有利益矛盾的主体之间构建起平等的话语表达权与利益调整的机制,既避免专制主义又克服无政府主义,就显得尤为重要,而以多元制衡为基本特征的利益集团正好能够发挥这样的作用。就目前中国经济生活中存在的现实现象而言,利益集团的存在也是一个不争的事实。利益集团的主要问题不是它们是否存在,而是它们是否做得过分。 可以认为:公立医院之弊,其要害在于“权力和市场结合的双重垄断” ,即垄断权力失去了政府和市场力量的制约;救治之道,在于“分权和制衡” ,即建立国有医院内部和外部的权力“制衡”机制。这其中既包括对经营者及其团队的制衡,也包括对权力利益集团及社会其它利益集团的制衡等等。为此应在以下几个方面做出努力:

5.1推进政治体制改革,强化政府的中立立场,抑制利益集团的影响。公立医院的改革涉及人民的生存权,因此比国有企业具有更大的政治敏感性。如果不公正的改革严重损害了人民的利益,其的带来的政治后果可能要比国有企业的改革要严重得多。因此,在这个问题上不能不谨慎!正如许多后发展国家(例如南美一些国家和最近的墨西哥)现代化历史所表明的那样,由“软政权”与分利集团化相互作用而形成的社会无序化状态,和由此引起的社会普遍不满心态,恰恰是形形色色的政治浪漫主义与政治激进主义得以滋育和扩张的温床。这种社会不满并不是由于现代化不曾起步而引起,而是因为缺乏强有力的对现代化过程的宏观整合能力而引起。

发展经济学中有一个“隧道理论”认为公众对社会的不公平会有一个容忍程度,超过了这个程度就会对国民经济的增长不利。既然中国的卫生改革目前乃至今后一段时间仍然是以政府推动为主,政府就应当改进自己的工作,提高本身的判断能力,寻求更好的制度约束自己。此外,还要增强政府的外在约束,从而能够更加有效地约束政府的自利行为。这就涉及到一个政治改革的问题,使更多的参与者参与决策,包括培养和鼓励原先没有发言权的公众来约束政府的行为。从这个角度讲,郎咸平的“矫枉过正”的做法是有效率的,因为就这个问题展开如此热烈的讨论,已经给政府很强的刺激信号。

公立医院要“的确代表民众利益”,要“让政府举办的公立医院成为真正的公立医院”。下一步城市医疗改革的重点应放在调整医疗资源配置、强化区域卫生规划、明确政府责任、改革医疗机构补偿机制等侧重于政府干预的手段上来。

5.2培养新兴医院组织,降低社会对公立医院的依赖程度。张宇燕、何帆等认为:“新兴组织的出现可能是打破旧有“分利集团”的一种有效办法。”[18]。奥尔森指出,在一般情况下,社会中的特殊利益组织或集团会降低社会效率和总收入,并使政治生活中的分歧加剧。在他提出的消除分利集团的诸种设想中,有两种与过渡经济最为相宜:奥尔森谈到,采取剧烈变动的措施并促使经济高速增长(改革),或是从在封闭的体系之外引入自由贸易(开放),都能有助于削弱分利集团的影响。由此可见,改革和开放的一个主要作用就是在旧体制之外培育出了新兴组织,而经验研究表明,新兴组织形成垄断的可能性要小得多。利用新兴组织打破“分利集团”,意味着从某种意义上讲,新兴组织在转轨时期可能会为国家的改革提供新的合法性支持。

从整体的趋势上看,这种改革的结果可能会比较好。因为公立医院的先天弊端,随着公立医院在市场竞争中逐步走下坡路,其在人们心中的重要性会不断减弱,而且越是随着时间的推移,人们对公立医院的依赖程度越低,这时进行的公立医院改革,所造成的社会成本,无疑就相对比较低了。所以从社会成本的角度分析,现在激进的公立医院产权改革是难以成功的。

5.3建构各阶层平等参与的制度平台,扶持患者权利保障组织,注重改革的公正性。从以前几乎没有失利者的改革到现在的失利者出现的改革,公正性问题要特别关注。我国现行的改革制度是脱胎于原有的权力结构框架的,中国的改革在既定的权力结构之下进行,少数人掌控了资源配置的权利,在这种情况下,要实现公平是异常艰难的。因为所有的政策措施都是由这些政治、经济和知识精英制定的,而这些人又不可避免的有自利的倾向,在正常情况下,他们会保障自己的既得利益。所以,在既定的权力结构框架下进行改良,是很难做到公平的。在现有的权力结构下,改革有其必然性,但规则不能由内部人制定,利益应当是公众、政府、医院经营者和医务人员等多方共同博弈、公平参与的结果。在各种合法的利益集团面前,政府需要提供的是制度平台,实现利益表达、博弈、调控的制度化,提供开放的合法利益表达渠道,让各种力量在相互博弈和沟通中达成共识。因此,在改革中引入各阶层的平等参与,立法先行并扶持患者权利保障组织具有深远的意义。

Interest Group game and the Failure of Reform of Property Rights of Public Hospitals

Wang Qianqiang

Abstract: Reform means not only the abandon of the obsolete planned economic system but also weighty adjustments in the structure of interests of social classes. It goes without saying that influential interest groups have been formed nowadays in the Medicare sector. Such groups have largely controlled and squeezed their play in all the reorganization schemes concerning property rights. This article analyzed the new and existing interest groups in China’s Medicare sector and their influences on routing and performances of the reform by means of the theories and methods of interest groups. Results have showed that the drawbacks of the existing reform schemes lie in the lack of equity and fairness. It is pointed out that the neutral role and more social responsibilities of the government should be strengthened and a system where all interest groups are equally allowed to participate established for to create an all win situation for the common interests and consensus of various groups.

Key words: Interest groups property right reform equity all win

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[15]冈纳•缪尔达尔.世界贫困的挑战:世界反贫困大纲(中译本)[M].北京经济学院出版社.北京.1991,184.

[16] 萨克斯、杨小凯等.“经济改革和宪政转型”.《精神档案──二十世纪末中国经济学备忘录》,太白文艺出版社,2001.4.

[17]著名福利经济学家卡尔多认为,“任何潜在的变动都要受到以下的测验:要问所有因革新结果受到有害影响的人,认为革新给他们带来的不便最低要有多少货币的补偿。同样,也要问所有因革新获得的人,估计最高愿意让出多少钱而又不放弃已得的利益。只要后者的总和大于前者的总和,就可断定这是社会合意的革新”。这被称为改革过程中利益再分配的“卡尔多标准”。参见鲍莫尔的《福利经济与国家理论》,商务印书馆,1982.124.

[18] 张宇燕、何帆.由财政压力引起的制度变迁.载盛洪、张宇燕主编:《从计划经济到市场经济》[M],中国财政经济出版社,1998.126.

作者简介:王前强(1969----),男,广西医科大学人文社科部教师,广西卫生统计、卫生经济学会副会长。研究方向:制度经济学、卫生经济学。

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