孔祥智:全面小康视域下的农村公共产品供给

选择字号:   本文共阅读 157 次 更新时间:2020-12-27 00:07:14

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孔祥智  

   2020年是全面建成小康社会的收官之年。自党的十六大提出全面建成小康社会目标后,随着旨在调整倾斜城乡关系政策的实施,农村经济社会发展的环境得到了极大的改善,工农之间、城乡之间的差距不断缩小。但正如《中共中央国务院关于建立健全城乡融合发展体制机制和政策体系的意见》所指出的:“城乡要素流动不顺畅、公共资源配置不合理等问题依然突出,影响城乡融合发展的体制机制障碍尚未根本消除”,中国的农业农村现代化还要突破很多重大问题。党的十九大报告指出:“解决人民温饱问题、人民生活总体上达到小康水平这两个目标已提前实现。”城乡之间的差距,除了收入差距外,主要表现在公共产品供给的差距上。本文拟讨论在全面建成小康社会的大背景下,农村公共产品供给和城市之间的差距以及要解决的关键问题,并在此基础上提出若干政策建议。


农村公共产品供给的理论分析

  

   “小康不小康,关键看老乡”。广大农民全面实现小康,是实现党的十九大提出的“到建党一百年时建成经济更加发展、民主更加健全、科教更加进步、文化更加繁荣、社会更加和谐、人民生活更加殷实的小康社会”目标的关键。从农民收入角度看,党的十八大提出到2020年要实现城乡居民人均收入比2010年翻一番的全面小康社会目标。2010年我国农民人均纯收入为5919元,按照人均可支配收入为人均纯收入1.06倍的经验数据,可推算2010年农民人均可支配收入为6274元;2019年全国农民人均可支配收入为16021元,按照2010年不变价格计算为12813.7元,超过2010年农民人均可支配收入的2倍,提前实现了党的十八大提出的收入倍增目标。从收入差距看,2009年城乡居民收入比为3.33:1,此后连续10年农村居民收入增长速度均超过城镇居民,2019年二者之比降低为2.64:1。而且,2010-2019年,农民人均纯收入(可支配收入)有9年超过国内生产总值的增长速度,仅2018年和国内生产总值增长速度相同。

   然而,收入只是人的发展的条件之一。诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚•森在对中国和印度的经济社会状况进行比较时指出:“中国的健康条件,由于改革前当局对医疗保健像对教育一样作了社会投入,也比印度好得多。说来奇怪,尽管这种投入的初衷并不是协助市场导向型经济增长,但它却创造了在这个国家转向市场化之后可以投入动态运用的社会机会。印度社会的落后,表现在精英主义地过分注重高等教育而严重忽视中小学教育,以及严重忽视基本医疗保健,使得它在取得共享型经济发展方面缺乏准备。”因此,他认为:“扶持导致的过程作为一条发展道路所取得的成功,确实指明了一个国家不必等到(通过可能是相当长期的经济增长)富裕起来之后,才开始争取基本教育和医疗保健的迅速扩展。”2015年诺贝尔经济学奖获得者安格斯-迪顿高度关注健康领域的不平等问题。他认为:“在健康领域,进步也同样孕育了不平等。”“‘健康不平等’已成为各类重大不平等中的一个重要方面。”他批评了一些经济学家“经常错误地将帕累托法则用于分析收入问题,而忽视了人类幸福的其他方面”,认为“我们不能仅仅以物质水平一项来评价一个社会或者其公正性”。安格斯•迪顿的研究表明,收入并非是人们评价生活状况时唯一考量的标准,“影响人类福祉的,还有钱以外的其他方面,比如健康、教育或者参与社会的能力等”。两位诺贝尔经济学奖获得者的研究表明,将收入之外的健康、教育等因素纳入经济学研究范畴已经成为经济学界的共识,并且已经成为影响人类社会发展的重要因素。

   党的十九大报告指出:“人民美好生活需要日益广泛,不仅对物质文化生活提出了更高要求,而且在民主、法治、公平、正义、安全、环境等方面的要求日益增长。”“更加突出的问题是发展不平衡不充分,这已经成为满足人民日益增长的美好生活需要的主要制约因素”。这种不平衡不充分在农业农村领域表现得最为突出,主要是农村基础设施不足、公共服务落后。2021年是全面建成小康社会之后的第一年,也是中国共产党建党100周年,党的基本宗旨正如马克思、恩格斯在《共产党宣言》中所说的,是要建立“这样一个联合体,在那里,每个人的自由发展是一切人的自由发展的条件”,这就必须“把农业和工业结合起来,促使城乡对立逐步消灭”。在这里,城乡对立和城乡差别是同义语。按照党的十九大报告的精神,“从二O二O年到二O三五年,在全面建成小康社会的基础上,再奋斗十五年,基本实现社会主义现代化。”届时,工农之间、城乡之间的差距将明显缩小,包括收入之间的差距,更包括公共服务和基础设施之间的差距。实际上,这些差距的缩小,既是现代化的结果,又是现代化实现的动力。本文以下的部分将在这一框架下讨论农村公共服务供给和基础设施建设的政策沿革及其与城市之间的差距,并提出相应的对策建议。

  

农村公共服务及其与城市的差距


   农村公共服务涉及的内容很多,至少包括农村医疗卫生服务、农村社会保障服务、农村教育服务、农村文化服务、农村就业服务、农村安全服务等,限于篇幅,本文仅关注农村医疗卫生服务和社会保障服务两个方面的情况。

   (一)农村医疗卫生服务及其与城市的差距

   农村现代医疗卫生体系来源于新型农村合作医疗制度。20世纪90年代后期至21世纪初期,建立在人民公社体制下保障低下的农村合作医疗制度基本瓦解,广大农村居民陷入自费看病和看病难、看病贵的困境之中。为了解决这一问题,2002年10月,中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,首次提出建立以大病统筹为主的“新型农村合作医疗制度”,即“新农合”,重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题,并提出到2010年该制度基本覆盖全体农村居民的目标。2003年1月,国务院转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,明确了“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。规定:“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”,“农民个人每年的缴费标准不应低于10元”,“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元”,“从2003年起,中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金这是新中国成立以来首次提出由中央和地方财政对农民医疗保险进行补贴。2006年1月,卫生部、农业部等七部门发布《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》,要求扩大新型农村合作医疗试点,2006年试点县(市、区)达到全国县(市、区)的40%左右,2007年扩大到60%左右,2008年在全国基本推行,2010年实现基本覆盖农村居民的目标。根据这个文件,从2006年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元,地方财政也相应增加10元。2008年3月,卫生部、财政部印发《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》,要求从2008年开始,各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年80元,其中中央财政对中西部地区参合农民按40元给予补助,并对东部省份按照一定比例给予补助,计划单列市和农业人口低于50%的市辖区也全部纳入中央财政补助范围,农民个人缴费由每人每年10元增加到20元。此后,各级财政补助和农民个人缴费的额度不断增加,到2017年,政府资助增加到450元,农民个人缴费增加到180元,说明在“新农合”制度下,农民的医疗保障水平不断提升,也为城乡接续奠定了基础。

   2016年1月,国务院颁布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出“六统一”的要求,即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。2017年4月,人力资源和社会保障部与财政部联合发布《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》,要求对持居住证参保并按相同标准缴费的农村转移人口按当地居民相同标准给予补助,力争在2017年基本建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。2017年4月,国家卫生计生委联合财政部发布《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》,不仅要求农村居民的财政补助标准和个人缴费标准与城镇居民达到一致,同时要求各地完成城乡居民基本医疗保险制度整合,“在制度整合过程中实行分档筹资、参保人自愿选择缴费档次办法的统筹地区,个人缴费最低档不得低于国家规定标准”。2018年,国家医保局、财政部等联合发布《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》,不再区分城镇居民、农村居民,要求各级财政人均补助标准在2017年基础上新增40元,达到每人每年不低于490元;城乡居民医保人均个人缴费标准同步新增40元,达到每人每年220元。这就在制度和资金额度(个人缴费、财政补助)上实现了城乡并轨。

   《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求难度较大地区在2〜3年内完成过渡工作。实际上,在该文件颁布之前,已有许多省份如浙江、天津、青海、山东、宁夏等省(自治区、直辖市)实施了整合。2018年,国家医疗保障局开始统计城乡居民基本医疗保险数据,并且16不再单独统计新农合数据。当年仍然单独实施新型农村合作医疗保险制度的只有辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏7个省份。2019年所有省份全部实现了整合。

   应该指出的是,上述并轨主要是在制度上实现城乡居民在医疗保险上的接续和一致,并没有而且在短期内不可能实现二者在投保水平上的完全一致。《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》明确要求,年人均财政补助和个人缴费水平已达到国家规定的最低标准的地区,在确保各项待遇落实的前提下,可根据实际情况合理确定2018年筹资标准,这说明至少在地区之间还存在着一定的差距。

此外,城乡医疗条件差距很大。从表1至表4可以看出,(1)进入21世纪以来,农村居民的人均医疗保健支出始终低于城镇居民,2008年之前,二者之比(以农村居民为1)一般超过3:1,一些年份超过4:1。2008年之后农村居民医疗保健支出上升速度加快,实行新型农村合作医疗制度后,二者之比呈下降趋势,2019年达到1.61:1,明显低于二者可支配收入之比2.45:1。从医疗保健支出占消费性支出的比重看,农村居民呈上升趋势并逐渐超过城镇居民同样是实施新的医疗保障制度的结果,属于补偿性上升,同时也是农村居民整体消费水平低的反映。(2)农村医疗卫生机构床位数和每万人医疗机构床位数虽然处于上升态势,但每万人医疗机构床位数和城市依然有很大的差距。(3)表3所示的城乡每万人口拥有卫生资源之比(以农村为1),只有医疗机构床位数(只有2007年以来的数据)明显下降,卫生技术人员数、执业(助理)医师数和注册护士数均先升后降,而且前两个指标2018年的数据还高于2000年,说明医疗资源越来越多地向城市地区集聚,这主要是由城乡工作条件、生活条件的差距造成的。(4)从表4看,尽管21世纪以来新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率均呈下降态势,但城乡差距依然明显,说明乡村医疗条件、医疗水平和城市仍然有很大的     进入专题: 全面小康   农村公共产品供给  

本文责编:陈冬冬
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文章来源:《中国人民大学学报》2020年第6期

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