李楯:健康权:人权法与宪政的视角

选择字号:   本文共阅读 2092 次 更新时间:2020-02-09 09:21

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李楯 (进入专栏)  


摘要:对中国卫生公正的评价,在今天世界卫生组织的191个会员国中排名“倒第四”,由此,社会不和谐的现象在卫生领域中的表现可见一斑。在已往的许多年中,我们重视国力的提高和反映社会整体发展的指标。致使从有关卫生的指标看,中国在某些方面已超过世界平均水平,甚至已超过中等收入国家水平,但如分城乡、地区统计,则显现出巨大的差距。同时,卫生部的三次国家卫生服务调查还反映出国民中的大多数不享有任何国家设立的医疗保障,在城市和农村都有相当数量的人因经济困难而有病未能就诊、住院,或者未治愈即出院。国家投入在卫生总支出中所占的比例从改革之初的38.9%,最低时降至15.5%,而个人负担的比例则不但高于一般发展中国家,且远远高于最不发达国家。

延续旧思路,可以以中国人口众多,经济还不发达来解释,但如果改变一种思路,把提高每一个公民的生存质量视为重中之重,情况就会是另样。——关键在政府问题单子上的排序,而根本则在决策者的价值取向。中国在1997年加入联合国《经济社会文化权利公约》,政府承诺对公民的健康权承担积极的责任。

2001年,全国人大常委会批准了这一公约。因此,问题在于怎样通过制度化的安排实现政府的承诺,以使老百姓得到实惠。

健康权是与每一个人密切相关的、实实在在的人权,是人的全面发展的基础。宪法确立了公民的国家主人地位,而一种新的治理结构要求政府在公众的广泛参与下,来构建新的制度。

应将卫生体制的改革放入中国整体的改革中去规划:第一,要保证有足够的财政投入,明确财政投入应用于卫生医疗保健领域的比例;第二,要保证卫生资源的公平分配,建立普遍覆盖全体国民的、城乡一体的、最低限度的包括医疗保险在内的社会保障制度;第三,处理好政府、市场的关系,当卫生领域还没有真正的在“体制”层面的改革,我们面对的只是一个扭曲的、垄断的和只知道钱的“市场”时,责怪医疗改革失败于“市场化”,是打错了板子;第四,公共卫生不同于个人看病,关系众多人的生命、健康和社会的安全,在工作中须应对紧急情况,行使国家权力,因此,应回到政府中,并加大投入、编制和责任。


同一个问题,从一般人出发是健康问题,从医生出发是医疗问题,从政府出发是卫生管理问题。已往在我们的社会中,人们习惯从后两者出发去思考问题。

现代医学形成了一个专业化、职业化程度极强的领域,它一方面使得业界内外信息严重不对称,在医学,甚至是医学的每一个专科之外的人都很难和医生就一个人的病应怎样治疗才是最佳方案进行对话,另一方面是人类自工业革命以来形成的对医学作为“科学”的迷信。在今天的中国,人们很容易在科学的名义下迷信技术,在市场的名义下迷信金钱。这里,我们要指出的是:科学是一种系统化的、按照一定规范对现象(首先是自然现象)的认知和解释。而技术则是建立在科学认知的基础上,通过改造或者创造能够带来自然界或者是人类社会生活的改变和变化的一种手段[1]。科学不涉及变革自然和社会,而技术的应用(实际上还包括了技术政策的选择和实施)则会带来人类自身和人类之外的其他生物及生存环境的改变。由此,技术是一个双刃剑,它可能同时存在对人和人类社会及与人类生存密切相关的自然界的正面的和负面的作用;技术还涉及伦理问题,面对一件事,不只有依靠工具和手段能不能做到的问题,还有在伦理和价值取向上该不该做的问题。

现代的行政管理在民主政制之下原本应是由作为国家的主人的人民选出的代表会议授权代人民管理国家事务和社会事务的行为。在世界上,由于需要管理的事务日繁,行政管理机关的机构和职权一直在不断增大,这种机构和职权的不断增大一方面并不能与行政管理机关的效绩提高相对应,另一方面违背人民作为国家主人和行政管理机关作为人民的管家的最初的制度设计,于是,相对传统的行政学和政治学中的管理和统治的概念,善治的理念被提出[2]。善治的理念要求政府、企业、非政府组织和非营利组织、社区、公众,以至是国际组织对公共事务的共同参与,主张在多元一体,和而不同的构架下,形成一种利益、主张不同的人群间的和谐共处,人类和自然界及生存环境间的和谐共处。

正是基于这种前提,我们应在自身的经历中汲取教训,改变思路,不只从医生的角度,不只从卫生行政管理的角度去看问题,而从人民的健康权出发,去重新考虑我们的医疗保健和卫生行政管理。

最后,影响我们的思考和选择的还有我们在计划经济年代形成的已成定式的思维方式和行为规则,它和我们在开放和改革中新确立的理念和新接受的人类社会主流的规则是相抵触的。这种中国特有的计划经济的遗产在很长一个时期还将施影响于我们。


新理念:以人为本,和谐社会


讲到我们在卫生领域取得的成就,卫生行政管理机关会说:重大疾病的预防工作不断加强,计划免疫覆盖率保持在较高水平;爱国卫生运动得到进一步加强,城乡改水、改厕工作取得明显进展;妇幼卫生保健工作取得了明显进展;健康教育不断普及,城乡居民卫生知识逐步提高;城乡居民健康生活方式逐步形成,不健康的行为逐步得到改善 [3]。

用来支持这种说法的有一系列数据,其中最主要的有:

中国的卫生机构在1949年只有3670个,而到了1985年增加到200866个,到了2004年增加到297540个。

中国的每千人口卫生技术人员1949年为0.93,1985年为3.28,2004年为3.46。

中国的每千人医院、卫生院床位1950年为0.18,1985年为2.14,2004年为2.40。

中国的平均期望寿命1949年之前为35岁,1981年为67.9岁,2000年为71.4岁。

中国的婴儿死亡率1949年之前在200‰左右,1981年为34.7‰,2000年为28.4‰。

这些,有的已超过世界平均水平,甚至是已超过中等收入国家水平。但是,如果城乡分列,或者是按地区分列,问题就显现出来了:

2004年中国的每千人口卫生技术人员按市、县划分:市为4.93,县为2.16。而在农村每千农业人口乡村医生和卫生员为0.98(2003年数字。它远远低于23年前的数字。在此前的23年,即1980年,为1.79)。

如果按地区划分:2004年中国的每千人口卫生技术人员北京为9.99,上海为7.52,辽宁为5.10,山东为3.50,河北为3.28,河南为2.87,云南为2.69,安徽为2.45,贵州为2.00。

2004年中国的每千人医院、卫生院床位为2.40,而每千农业人口乡镇卫生院床位为0.76。

如果按地区划分:每千人医院、卫生院床位北京为6.30,上海为5.62,河北为2.16,河南为1.99,江西为1.79,安徽为1.78,广西为1.75,贵州为1.52。

中国人的平均期望寿命为71.4岁,而城镇居民的人均期望寿命为75.21岁,农村居民的人均寿命则只有69.55岁,[4] 前者比后者高出5岁多,相当于发达国家与中等收入国家之间的差距。

如果按地区划分:中国人的平均期望寿命上海为78.14,北京为76.10,贵州为65.96,云南为65.49,西藏为64.37。

当中国的婴儿死亡率为27.3时,按地区划分:北京为8.8,上海为12.4,湖南为38.1,江西为43.0,贵州为52.4,云南为56。8,新疆为58.5,青海为66.3,西藏为96.2。[5]

在这一背景下,中国政府的卫生部在1993年、1998年和2003年先后做了三次国家卫生服务调查[6],在城市(分大、中、小)和农村(分四类)都有相当数量的人因经济困难而有病未能就诊、需要住院而未能住院,或住院后因经济困难未治愈即自己要求出院。在2003年,第一项“因经济困难而有病未能就诊”的,在大、中、小城市分别为30.8%、32.7%和47%,在四类农村分别为29.2%、33.9%、41.2%和49.1%,第二项“需要住院而未能住院”的,在大、中、小城市分别为64.4%、35.6%和74.8%,在四类农村分别为77.6%、74.9%、75.5%和73.6%,第三项“住院后因经济困难未治愈即自己要求出院”的,在大、中、小城市分别为40.8%、50.5%和65.8%,在四类农村分别为66.8%、62.9%、68.2%和73.2%。三次调查反映,十余年来中国人因经济困难有病未能就诊、住院和未治愈出院的状况未见好转,在有些地域还有所恶化 [7]。

这使我们认识到反映整体的数据只能用来进行国与国之间的比较,只能用来展示国家的成就,而并不能反映在一个国家中每一个人实际的生存质量。

上个世纪50年代之后,城乡隔绝,逐渐形成了城乡居民在多个方面的待遇不同 [8]。20余年来,中国社会的财富经过了一个从分散到重新聚积的过程。城乡之间、地区之间、贫富之间的收入和拥有资产的差距越拉越大 [9]。

在城乡之间,政府统计数据反映出的收入差距为1:3,而在实际上这种差距被专家认为可能是1:6 [10]。在今天的世界上,发达国家城乡之间的收入差距已经不大,发展中国家城乡的收入差距一般在1:1.6之下。而像中国这样城乡差距之大的世界少有。

地区差距,按人均国民生产总值折合美元实际购买力(PPP)计算,上海已达14471美元,北京为9405美元,辽宁、山东等省为4000多美元,山西、河南、湖南、陕西、四川、云南等省为2000多美元,而西藏、甘肃、贵州只1000多美元,其中贵州仅为1245美元 [11]。而如果以县为计算单位,在上个世纪90年代,人均国民生产总值最高的珠海市区与最低的贵州省晴隆县相比,两者相差84倍 [12]。

有人提出:就健康而言,中国国内存在着“四个世界”,北京、上海可以与发达国家媲美;东北三省和东南沿海省份与东欧转型国家不相上下;中西部省份略比一般发展中国家好一些;有些西部省份比发展中国家还差一点,但比最不发达国家强 [13]。

20余年来,特别是自上个世纪90年代中期以来,中国还形成了占总人口比例很小,资产以亿计的暴富人群和以生活在农村的人、农村进城谋生的人和城市中失业、下岗的人组成的数量庞大的弱势人群。

在城镇人口中,2002年20%金融资产最多的家庭拥有全部金融资产的55.4%,而20%最少的家庭只拥有全部金融资产的1.5%。而到了2003年,20%金融资产最多的家庭拥有全部金融资产的比率已经上升到67%以上 [14]。

与此同时,在农村,年人均可支配收入不足625元的,有3000万人,年人均可支配收入不足825元的,有9000万人。在城市,领取政府发放城市最低生活保障补助的有2200万人,他们的人均月可支配收入仅在近百元至三百元之间。

反映收入差距的基尼系数,在上个世纪80年代为0.28,而到了90年代末已达0.458,已处在使社会应该警醒的临界点上。

在医疗方面,中国公民享有公费医疗的占2%,加入基本医疗保险的占8%,加入农村合作医疗的占8%。城市中44.8%的人、农村中79%的人不享有任何医疗保险。也就是说,中国的13亿人中有约8亿人不享有任何医疗保险。

近20余年,在卫生总费用中,政府支出部分最高时为1982年,占38.9%,最低时为2000年,占15.5%。而个人现金支出部分,则从1979年的只占20.3%,逐渐攀升为2001年的60%。此后,虽有下降,仍在55.9%(2003年)。而这一比例在发达国家为27%,在一般发展中国家为42.8%,最不发达国家为40.7%,世界平均为38.2%。中国公民个人负担卫生费用的比重远远高于最不发达国家和一般发展中国家。

2000年,世界卫生组织对191个会员国的卫生负担公平性进行排名时,中国名列第188位,即倒数第四位,属于世界上最不公平的国家。

政治学家王绍光教授指出:“医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由个人负担,收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等,否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。而医疗卫生上的不平等又会影响到全体国民的总体健康水平。如果医疗卫生费用主要由政府负担,既使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务,从而有利于提高全民族的健康水平”。[15]

面对这种现象,很多人已经习以为常,或者理所当然地认为:经济的发展,国家的强盛,高于一个个具体的人的生存质量;国家强盛了,人民的生存质量自然就会提高;或者无可奈何地辩解:中国还是发展中国家,现在还没有那么多钱去解决全体国民——尤其是在总人口中占多数的农民的医疗保障问题;中国人太多了,不能和别的国家比。而不去深究是什么原因造成了这种现象?不去辨析为什么一些经济比中国落后,人均国民生产总值远远低于中国的国家却比中国更好地解决了国民的医疗问题,为什么一些人口密度远远大于中国、人均资源远远少于中国的国家和地区,却有着比中国高十几倍,甚至是几十倍的人均国民生产总值,在那里,人们的贫富悬殊不大,绝大多数人能丰衣足食,安居乐业?

为了讲清楚这些问题,我们需要举一些例子,做进一步的分析:

在上个世纪60年代,认为世界大战是不可避免的,立足早打、大打,打核战争的思想主导着中国。上个世纪80年代,认为战争是可以避免的,和平与发展正成为世界两大主题,应该一心一意搞建设的主张从根本上改变了中国的政策走向。上个世纪90年代以后,中国逐渐主动地开始作为一个大国在国际社会发挥自己的作用,并同时接受国际社会主流的规则,与世界“接轨”;和一些与自己制度不同的国家,一些对国际社会有较大影响的强国结成战略伙伴关系。中国的目标、政策和支撑着政策的理念有了进一步地改变。总结中国在上一个世纪的境况,我们是否可以说:在一时间,我们缺乏忧患意识,却有着过强的敌情意识。实际上,当一个国家不再时时有着“生死存亡”的“危机感”挤压后,就可以改变“先生产,后生活”的发展策略 [16],而把更多的注意力和资金用于改善人民的生存状况了。

另一种说法认为是“人口众多”,造成了中国“只能”如此。在“人口多,资源少”的情况下,中国经济发展到这样就已经很不错了;“人口多,资源少”的硬制约使中国“只能”城乡分治,“只能”只负担少数人的医疗保健支出。这种说法,我们也难赞同。如果说经济不发达,是因为人口多,人均资源少。为什么同为中国的香港、台湾,每平方公里平均人口比大陆多(大陆为129人;台湾为595人;香港为6218人 [17]),人均资源比大陆还要少,人均国民生产总值却比大陆高(大陆为860美元;台湾为12838美元;香港为25280美元)。为什么中国大陆的东南沿海人口多,资源少,西北的一些省人口少,资源多,而中国大陆的东南沿海却有着比西北一些省高得多的人均国民生产总值?在那里人们的生存质量远远高于西北呢?日本四面环海,资源缺少,每平方公里平均人口为333人,是中国大陆的2.58倍;人均国民生产总值为37850美元,是中国的44倍。以色列资源缺少,外部条件恶劣,地处沙漠,水资源奇缺,却是高耗水农产品的输出国,每平方公里平均人口为269人,是中国大陆的2倍;人均国民生产总值为15810美元,是中国大陆的18.38倍。荷兰有将近一半的国土在海平线下,地势低洼,自然条件差,人均耕地只有中国的三分之一,却是在世界上排名第三的农产品出口大国,每平方公里平均人口为456人,是中国大陆的3.53倍;人均国民生产总值为25820美元,是中国大陆的30倍。可见以人多资源少解释中国经济不发达,不能为全体国民提供医疗保障的说法,是缺乏充足证据的。

任何国家的财力都是有限的,问题是一个国家把什么看得更重。在政府的问题单子上怎样排序,决定了一个国家优先解决什么。在这里,一国的政制、哪些人能参与决策、怎样决策,以及决策者的思维方式和价值取向,起着关键的作用。

在今天的中国,正是一种新的理念,一种不同于已往的以赶超、拼比为目的的理念,有可能涤除源于计划经济年代的思维定式和行为规则的影响,改变重经济增长,轻公民生存质量的规制和做法,——这就是“以人为本”和“和谐社会”、“和谐世界”、“人与自然和谐共处”的理念。

“以人为本”,就必然关注一个个的人的生存质量,尊重一个个的人对自己的生存方式的选择和对自己的生存质量的评价。注重“和谐”,就必然要关注社会公正,改变已往人与人为敌和人与自然为敌的想法和做法,消除我们的社会中和我们这个世界上存在的诸多导致严重不和谐的因素,促使多元一体,和而不同的构架的形成,倡导宽容和大度,以达利益和主张不同的人群在国家的法制协调和财税的二次分配之下能够和谐相处,共生共存。

如果我们的目标不在于建立胜过别人或者是别国的功业,而在于使每一个人,——或者是尽可能多的人,都能丰衣足食,安居乐业,如果不建立胜过别人、别国的功业,也能使本地、本国的人民丰衣足食,安居乐业,或者是不以在经济或武力上建立胜过别人、别国的功业为要,而以能使本地、本国的人民丰衣足食,安居乐业为最大的功业。我们的目标和我们所要做的,就和已往完全不一样了。


新目标:健康权与人类发展


自工业革命、新航线发现和整体世界的形成以来,资本主义在一个时期内将一种原本只属于其自身文明的观念推向全世界,成为了一时间主导世界的观念:以自己的文明为优,以其他人的文明为劣,一心要战胜别人,按照自己想象去改造别人;以人类为优,一心要征服、战胜自然,改造自然。崇尚武力,崇尚财富的创造和经济的增长。即使在后来意识到有比单纯的经济增长更为宽泛和复杂的“社会发展”问题时,关注的也只是整个社会的状况。在考虑问题的次第上,社会仍后于经济。

当人类在几百年中经历了掠夺、殖民、经济危机和世界的和局域的战争,自然的和因人对环境和生态的破坏而带来的灾害,经历了不同文明、不同种族、民族、宗教、信仰间的敌视和仇杀,开始认可和接受世界的多样性,使“多元一体,和而不同”的构架有可能形成时,人们开始领悟到一个最基本的道理:人的最基本的需求是丰衣足食,安居乐业。而政治家和政府官员最大的功业在于使一般的人,使尽可能多的人丰衣足食,安居乐业。

正是在这种认识的基础上,有别于经济增长、社会发展的人类发展的概念被提出。1990年联合国第一个人类发展报告指出:一个国家真正的财富是它的人民。发展的目的在于造就一种使人们能够获得长期的、健康的和富有创造性生活的能动的环境,这一简单而颠扑不破的真理,在人们追逐物质和金钱的时候,却经常被忘记。[18]

经济增长只注目财富的增多,社会发展更重视整体的社会状况,而人类发展的理念则更关注个人在获取食物和服务、保持健康的身体、延长生存的时间和接受教育等方面能力的提高(不仅限于统计数字上的平均状况)。经济增长并不总会带动社会发展,社会发展也并不总会促进人类发展。

当人们言及经济增长、社会发展时,考虑的是整个社会的状况,而当我们强调人类发展时,关注的是个人,关注每一个,或者是一个个的人的状况。这也正像人们从经济和社会发展出发,在言及人力资本或者是人力资源时,把人只当作生产功能的投入,其产出是产品或服务;而在我们强调人类发展时,则把人本身的生存状况(包括人自己对生存状况的满意度)作为产出。

不同的理念改变着我们对发展进程的看法,将注意力放在发展进程对人类的影响上。

由此我们可以看到,在经济增长和技术进步的同时,一方面新的信息和新的技术正推动着全球化的进程,而另一方面也造成了世界的两极分化——一些人被联结起来,而另一些人却被分离出去;从新型药品、新的诊断仪器到新的医疗器械,最佳的新技术开价给那些买得起的人,对穷人来说则是难以企及的。

由此,人类发展的概念被定义为:人们可以依靠自己的意志自由地发挥聪明才智,因此,它不仅要求人们能够过上健康长寿的生活,能够充分接受教育,同时还要求社会能够向他们提供足够的空间,使其能充分参与社会、经济和政治生活。人类发展的这种参与特性,将人们所被赋予的权利作为最基本的价值。

人类发展关注一个个的人的生存质量的提高,强调国家对本国公民和整个人类的积极责任。联合国制定了人类发展指数(HDI),从收入-实际人均国内生产总值的购买力平价(PPP);寿命-期望寿命,以及,教育-成人识字率和小学、中学与大学综合入学率三个方面,来评价一个国家或者是一个地区人类发展的水平。此外,性别赋权标准(GEM)和人类贫困指数(HPI)也有助于我们更全面地评价一个国家或者是一个地区的人类发展水平。

与人类发展密切相关的是联合国千年发展目标的提出。2000年,189个会员国于世纪之交承诺在2015年之前,在:1,消除极端贫困与饥饿;2,普及小学教育;3,促进男女平等;4,降低儿童死亡率;5,改善母亲健康状况;6,控制艾滋病、疟疾和其他疾病;7,确保环境的可持续能力;8,建立全球伙伴关系方面,实现承诺的目标(我们注意到今天的世界上问题林林总总,纷纭复杂,而在联合国作为千年目标的八项之中,四项直接与卫生相关)。

不管是从人类发展理念出发,还是从实现千年发展目标的具体要求着眼,人的健康都是最根本的。联合国《经济社会文化权利公约》第十二条对健康权做出了规定:健康权是“人人享有可能达到的最高标准的身体健康和精神健康的权利”,签署加入这一公约的国家承诺:1,减低死胎率和婴儿死亡率,并使儿童得到健康的发育;2,改善环境卫生和工业卫生的各个方面;3,预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病以及其他疾病;4,创造保证人人在患病时能得到医疗照顾(医疗服务和医疗护理)的条件 [19]。

与健康权相关的是同一公约中“承认人人有权享受社会保障,包括社会保险”的规定 [20]。

健康权是与每一个人密切相关的,实实在在的人权;是人的全面发展的基础。它明确国家在人的健康方面的积极责任。

要使一个人能健康地生活,前提条件是:他要有最基本的食品和清洁的生活用水,要有遮体的衣物和足以抵御风雨寒暑的住房,要有必要的食品卫生、环境卫生、职业卫生等方面的保障;具体保障是:他要能获得健康所需的信息;在必要时获得最基本的合格的在预防和治疗方面的服务。更进一步的要求是:他必须活得有尊严,不被歧视,并尽可能地不被边缘化。

健康权的核心内容是“任何国家的任何人都不应该生活在健康基线之下”。与此相对应的是公约缔约国政府的不可克减的垓心义务:一,提供最低限度的必须的食品、水、卫生设备和住房;二,保证健康设备的公平分配;三,如果由于资源的紧缺而不能履行这些核心义务,国家则有义务证明:它已经尽了一切努力,利用所有获得的资源,优先满足了有关义务的要求。

健康权的设置要求政府对国民的健康承担积极的责任。但我们知道任何一个政府的财力在实际上都是有限度的。如果要求一切大病的救治,所以高昂的医药费用都由政府负担,则不要说发展中国家,就是发达国家政府的财政,或者说尽人类社会财富也负担不起。健康权对政府责任的要求,不是包揽所有人的医药费,而是保障所有人在享受由政府卫生支出而成的公共产品上的公平待遇。

为此,它要求每一个做出了承诺的政府在各自的发展水平和资源的制约下,制定最低起点。也就是说,政府应通过立法确定其必须实现的指标的最低基准,以及确保这种最低基准实现的在制度上的和在财政上的保障,及针对行政机关和医疗机构的监督程序。

一种基于人权法的理念提出的政府应确立的关键指标包括:1,政府卫生支出占国民生产总值的百分比;2,初级保健支持占政府卫生支出的百分比;3,患普通伤病时有机会得到经过培训的人员的治疗的人口比例;4,有机会得到20种基本药物的人口比例;5,孕妇在怀孕期间有机会接触经过培训的人员的比例和分娩时受到这些人员照顾的比例;6,婴儿接受经过培训的人员护理的比例;7,婴儿对主要传染病的免疫;8,期望寿命;9,婴儿死亡率;10,获得安全用水的人口;11,获得适当的排泄物处理设施的人口。为了适应社会公正的要求,以上各项指标还应分别按性别、城乡、收入和民族等予以统计 [21]。

中国接受了人类发展的概念,并对联合国千年发展目标做出了承诺。国家发展和改革委员会负责向联合国报告自己的执行情况。在此之前,中国政府还于1997年加入了联合国《经济社会文化权利公约》,2001年中国的全国人民代表大会常务委员会批准了这一公约。因此,中国的问题是怎样把在中国已具法律意义的政府在国际社会上对本国公民健康权的承诺通过具体的制度化安排予以落实,使每一个公民能够真正地、平等地享有由于在法律上的健康权的设立而给自己带来的实惠。


新的治理结构:宪政与善治


怎样实现政府对健康权的承诺,涉及到一个治理结构问题。

治理结构一词,自上个世纪90年代开始在特定的意义上被广泛使用(既用于国家和公共机构,也用于企业、非政府组织和非营利组织、社区,及国际组织)。它反映出在目标的确定以及政策的抉择和执行之中,一种权利或者职权的分配,以及合作和制衡的关系与机制的形成。

治理是一种持续的互动过程。与传统的统治和管理不同,其基础不是控制,而是协调,是相关各方的主动参与与合作。

中国与发达国家和一般发展中国家不同,中国是一个处于社会转型之中的国家,有着发达国家和一般发展中国家都没有的计划经济的遗产。计划经济使得中国在上一个世纪在体制上显现出一种总体性很强的特质;中国不存在发达国家和一般发展中国家都有的与政府相对应的市民社会(或称公民社会)。在计划经济的年代,一种特殊的结构使国家通过掌握一切资源、信息和发展机会,并把它们分配给地方和单位而控制地方和单位,地方政府和单位又通过一级级地资源、信息和发展机会的分配,控制下一级单位,直至控制每一个人;计划经济还使得我们的政府官员中保有一种形成于那个时代的已成定式的思维方式与行为规则,这些,都因与已经发展、变化了的社会不相适应,而使一直受其影响的卫生体制及行为方式的变化与我们在今天提出的保障公民健康权得以实现的要求相背离。

虽然我们有过多部宪法,但计划经济时形成的总体性结构及其运作方式使我们在一个时期忘掉了宪政的基本理念。——人民是国家的主人,而政府只不过是经人民授权,代人民管理公共事务的“管家”而已。宪法的精髓是限制政府权力,认可和保护人民的权利。

在计划经济的体制中,国家统领一切。在特定的结构之下,政策的贯彻执行只能靠自上而下的领导、监督、动员和管理。

而当中国开始从封闭转向开放,从计划经济转向市场经济,社会出现分化后,总体性的结构发生了变化,出现了和政府行政遵循着不同规则的市场的空间,出现了相对政府行使权力的公领域的私人空间。同时,也开始出现了使志愿者,使非政府组织能发挥积极作用,发展公益事业的公共空间。于是,政府的领导更多地表现为一种责任和服务;政府机关在依据授权履行监督职责的同时,也受公众和传媒的监督;公众不再仅为被动员的对象,而是主动地选择和参与;原来政府自上而下的管理,也就更多地体现为一种上下互动的治理。善治,就是在这样一个特定的时期——在上个世纪的90年代后期——被引入中国的。

善治,是一种通过政府、企业、非政府组织和非营利组织、社区和公众,甚至是国际间的互动、协调、合作,以使公共利益最大化的目的得以实现的管理过程。

善治至少包含如下一些要素 [22]:

1,治理是在一种法治的原则之下进行的,具有一种在公众普遍认同的价值理念之上的合法性。因此,为人们所服从的,主要不是以强制力为后盾的权力,而是被认为是具有合法性的权威。

2,每一个人的基本权利都被同样地认可和尊重,并得到法律的平等保护;任何强权、特权都不为法律所认可。

3,政府财政的支出和政府的投资必须以满足公共利益和维护社会公平为目标,以实现公共利益最大化和社会公平为前提,并经选举产生的立法机关所批准。

4,政府及其他公共机构的设置合理,能够有效地运行,对问题和公民的诉求具有敏捷的回应能力。

5,政治领导人和各级官员经选举产生或者经选举产生的机构任命,对人民负有责任。

6,政府的政务和政府所掌握的信息公开,公民有知悉政府公开的信息的自由和向政府要求公开信息的权利;公民能够在尽可能充分把握信息的前提下,有效地参与公共决策过程,并对公共管理过程实行有效的监督。

7,传媒能够在不受外部影响的情况下,自主地发挥表达公众意愿和执行社会监督的功能。

8,独立的和中立的司法审判可就一切法律上的纷争做出最终裁决,但它的生效的裁决本身却不受审查;政府尊重并且遵从司法审判的裁决。

9,法律和公共政策的制定,能够在最大程度上协调、衡平不同的利益和主张;利益、主张、信仰、文化传承和生存方式不同的人们之间能够相互容忍,和谐共处。人与自然能够和谐共处。

在中国的社会转型过程中,从宪政和善治的原则出发,设立规制,落实政府对公民健康权的承诺,其前提是要做到以下三点:

一是信息公开。国务院《全面推进依法行政实施纲要》规定:“推进政府信息公开。除涉及国家秘密和依法受到保护的商业秘密、个人隐私的事项外,行政机关应当公开政府信息。对公开的政府信息,公众有权查阅。行政机关应当为公众查阅政府信息提供便利条件”。“行政机关公布的信息应当全面、准确、真实”。 “除依法应当保密的外,决策事项、依据和结果要公开,公众有权查阅”。[23]

在民主政制之下,政府的政务和政府所掌握的信息公开是常态,不公开是特例。信息公开是保障公众参与的前提,是防止代人民行使公权力的人的恣意和腐败的良药。据此,政府的卫生行政管理机关应确定不能公开的信息的类别名录,并就其不能公开的理由做出解释。除此之外,卫生行政管理机关应尽力收集并将自己掌握的有关疾病流行的情状、数据、势态的信息公诸于众,将有关可能影响公民健康的事态的信息和有关公民自我保护不受伤害的方法的信息公诸于众,将有关政府财政用于卫生支出的数额,及用于哪些地方、哪些项目,哪些人可以享有由这些财政投入而带来的好处的信息公诸于众,将有关卫生事业发展状况的信息公诸于众,将卫生行政管理机关除机关内部事务外的工作情况,——包括对重大卫生事件和医疗事故的处理的信息公诸于众,将卫生法律、法规、规章及标准、技术规程等规范性文件,以及其他政策性文件和统计数据公诸于众,以使公众能够了解与自己健康相关的信息和了解政府的卫生支出和卫生工作是否公平、有效。

由于医疗、防疫、保健,及药品、医疗器械等均可能直接或者间接影响公民健康,政府还应设立制度,以保障公民在接受治疗中能了解有关自己的病情及相关医疗措施、医疗风险等信息,以及了解有关自己将使用的药品、医疗器械的适用症、效能、副作用及可能带来的伤害等信息。

二是公众参与。卫生行政管理机关应在卫生体制的改革,医疗保障制度的建立和改进,卫生法律、政策的制定和修改中,设立制度,以保障公民的参与自由。

三是官员问责。卫生行政管理机关的官员,特别是负主要责任的官员,应对自己的已经或者是可能造成影响公民健康的严重后果的失职或者是渎职行为承担责任。针对卫生行政管理机关官员的问责制度的设立,对保障公民健康权同样是有意义的。


新的路径:整体改革


中国在卫生领域的改革应是体制的改革。

迄今为止,中国的卫生领域还没有进行过真正的、严格意义上的体制改革。中国的医疗机构至今仍像上个世纪80年代中国经济体制改革推开之前的企业一样,“是政府行政机关的附属物”[24]。在已往中国卫生领域改革的思考中甚至缺乏明确的“健康权”概念,而仅以“改变卫生医疗机构的补偿机制”,“做到收支平衡”,“调整分配机制,提高工作效率”为目标;这种思路停留在中国改革之初开始质疑计划经济,但尚未确定要搞市场经济的时段,——具体做法是学当时的企业搞承包,学学校搞创收。要使改革从旧有的路径依赖中解脱出来,须要有一番新的整体设计,超脱卫生领域的狭窄视野,排除部门利益的干扰,做到以下几点:

一、要使卫生领域的改革跟上其他领域改革的步伐,就不能只着眼于卫生领域,而须从推进中国整体改革的大思路去考虑,将卫生体制的改革,作为中国整体改革的部分去统筹规划,认真剖析中国走向市场经济和法治社会的体制性的和结构性的障碍,以保障公民的健康权得以实现为第一要义,建立普遍覆盖全体国民的、城乡一体的、最低限度的医疗保障制度,加大国家的财政投入,确保卫生公正,确保每一个公民都能平等地分享源于国家财政支撑的卫生资源。

二、不宜简单地说医疗改革不能走市场化的道路。在确定了市场经济和法治社会的方向后,要处理好政府、市场、私人和公共四个空间 [25] 的关系,特别是要处理好政府与市场的关系,注意到:第一,在中国不存在因市场化而致医疗改革失败的问题。从计划经济走来的人们缺乏对市场的理解,一些错误地认为讲钱就是市场,什么都要钱就是市场化的人没有认识到正是“市场”作为一种制度产生了平等的理念和与之相对应的社会保障制度。在市场经济社会中,体现社会主义性质的,正是由政府财政运用税赋收入作二次分配而成的社会公正。相反,当前在中国存在的扭曲的和垄断的所谓医疗“市场”,正是行政的不当管制和对下属机构牟利默许和纵容的产物。

第二,医疗保障制度是一种联接公民、政府、医生及医疗机构等的复合关系。就国家对公民的健康权承担积极责任,为公民支付部分或者是全部医疗保健费用而言,不能适用于等价交换的市场规则;就国家为公民向医生及其他医务人员买服务和向企业买药品和医疗器械而言,则必须适用等价交换的市场规则。因为,在这些方面,不遵从市场规则,国家就不可能为自己的国民买不来合格的服务和合格的药品和医疗器械。

第三,医院固然可以分为“非营利性”和“营利性”的,但这种区分并无助于解决中国人看病难、看病贵的问题。

只有在市场经济社会才会区分政府之外的社会组织为“营利性”的和“非营利性”的两类(在计划经济年代包括企业在内的任何组织都不是“营利性”的)。“非营利性”的组织并非绝对不“生利”,——它的资产有可能产生利息,它为社会提供的服务或者是产品也会产生利润。“非营利性”的组织不同于被称之为企业的“营利性”组织的区别在于:一,企业的目的就在于利润,或者说,它的第一位的目标就在于取得利润,而“非营利性”的组织则不是;二,企业在资产增值后它的举办者(所有人)可以按股分红,而“非营利性”的组织在支出成本(办好事也有成本)后,如有剩余(利润),只能留作事业发展(继续做好事),而不能进入分配。

“非营利性”的组织并非不排除“生利”,而且“生利”,正是一些“非营利性”的组织,特别是一些从事慈善事业的“非营利性”组织得以长久生存并有所发展的前提。因为如果“非营利性”组织的服务或者是产品只能是按成本提供,甚至是必须亏本提供或免费提供,则一笔投入或者是捐助用尽后,就只好关门,而不能靠自己的力量持续发展。

在一个社会中,同质量的服务或者是产品的价格只能是一样的,这正是由市场经济的规则所决定的。因为假设同质量的医疗服务在“非营利”的医疗机构价格便宜又能充足供应(不只是有特权的人才能享用),那么就没有人会去“营利性”的医疗机构用高价去消费同样质量的在“非营利性”的医疗机构用很便宜的价格就能消费的医疗服务了。

在有医疗保障制度的情况下,对享受医疗保障的人来说,之所以会有低于市场价甚至是免费的医疗服务,并不是因为有了“非营利性”的医疗机构,而是因为国家财政为他支付了部分或者是全部的医疗费用。

因此,对于中国人的健康而言,关键的问题在于是否所有人都平等地享有医疗保障,以及怎样划分哪些医疗服务或者是药品、器械的费用该由医疗保障承担,哪些该由个人自己承担,而不在于提供具体的医疗服务的机构自身的性质属于“营利性”的还是“非营利性”的。当然,医疗及药品、医疗器械等是特殊的服务和产品,其价格政府必须干预。但同样质量的服务和产品的价格却不可能因提供服务的医院是“非营利性”或“营利性”而有所区别,只能在由国家付费还是由个人付费,或者是由国家和个人各承担多大的费用比例上有所区别。

第四,于是,谁来承担为享受医疗保障的公民提供具体的医疗服务的问题就出来了:既然同质量的医疗服务、药品、器械价格一样,是不是必须由政府办的“非营利性”的医疗机构来提供呢?我看不一定。政府应该做的事首先不一定是自己办医院、管医院,给老百姓提供只此一家的医疗保障服务,而是应订立规则和标准。在有了规则和标准之后,既可以自己办医院直接为公民提供服务,也可以招标采购,督察评估。因为只要标准一致,质量一致,价格一致,谁来提供具体的服务,问题都不大,市场讲求的是公平竞争。中国目前存在的问题恰恰是没有公平的市场,政府监管不力。出问题的并非只是“营利性”医院和非法行医者,相当多的正是政府办的“非营利性”医院。

三、要建立适应于开放社会,适应于中国的社会转型的医疗保障治理结构。医疗保障制度在社会保障制度中是所涉关系较复杂的一种。一般如失业、养老等社会保障制度,执行人只要将钱给受益人就可以了。而医疗保障则涉及政府(执行人)、公民(受益人)和医生(服务提供人)三方的关系,在中国,在目前还涉及卫生、劳动与社会保障、民政、农业等政府中的多个部门。

要使公民能普遍地享有医疗保障,政府在加大财政投入之中就特别要加大对基层社区医疗保健机构的规划和投入,特别是对建立普遍适用于全体国民的医疗保障制度所必须的农村和中西部地区中、小城市的基层社区医疗保健机构基础设施的投入。这就是有人提出过的政府在改革中对医疗机构应与对企业不同,对企业政府可以“抓大放小”,而对医疗机构政府则应“抓小放大”。

同时,政府的财政还应该以公开招标的方式投向不生利的医学基础研究和不直接生利的研究性治疗,投向医学教育和培训。

此外,新的普遍覆盖全体国民的、城乡一体的、最低限度的医疗保障制度还必须适应人们流动的需要,因为如果坚持“属地管理”,就难以应对一个开放的中国。

四、适应市场经济和法治社会的需求,重新规划政府卫生行政管理机关的职责、编制和经费,将疾病预防控制机构收归政府。

当中国从计划经济社会转向市场经济的和法治的社会后,政府的职能、结构和运行方式应有所变化。其中重要的就是处理好政府与市场及民间社会的关系,发挥一种合力以保障每一个公民健康权的实现。而哪些领域应由政府直接管理,哪些领域靠市场去调节,哪些领域可由志愿者和非政府组织、非营利组织发挥作用,应按照一种新的理念去划分和协调。政府的职能须转变,而不是一般的在机构和编制上的精简。——也就是说,管生产、管社会的部门应该精简,而管公共卫生、食品安全、环境保护的这样一些与每一个公民的健康和生存质量密切相关的部门不但不应该精简,反而应该加强,应该在增加编制与经费的同时,加大其责任。

政府事务的运作方式也应有所改变。政府的事不一定都由政府官员或者是政府机构去办,专业性的、技术性的事、事务性的事、后勤性的事,都可以委托给社会中的人(从专家到勤杂工)或者是企业和非营利组织去办。但行使国家权力的事,涉及到对公民的权利的限制的事,是绝对不能委托给公务人员(公务员和警察)之外的人或者是政府之外的机构去办的。

公共卫生正是一个应该加强政府投入的领域;为精简机构和编制把疾病预防控制中心作为“事业单位”放在政府之外的制度安排是不恰当的。公共卫生关系的不是个人的健康而是民众群体的健康和安全,当传染病流行,或者是重大公共卫生事件发生时,只有作为政府组成部分的疾病预防控制机构才能合法、及时、有效地行使国家权力,以发挥减少灾害,保障公众健康的作用。疾病预防控制机构应该像国防军一样常备不懈,且有国家财政支撑的足够设施和专业人员。如果由非政府机构的“事业单位”去行使在法治社会中只有国家机关才能行使的以国家强制力为后盾的权力——特别是这种权力的行使关系到采取强制措施,限制公民人身自由等权利时,从根本上破坏法治的现象就不可避免地会出现。从另一方面说,疾病预防控制机构作为“事业单位”,在需要采取强有力的应急措施时,也往往会因其不是政府机关而缺乏使其他政府机关配合、使民众信服的权威;且如果一旦有疾病预防控制机构滥用国家权力,侵犯公民权利的事件发生,又会出现因其是“事业单位”而不是国家机关而无资格和能力承担和履行国家赔偿责任的情状。因此,在法治社会中,像疾病预防控制工作这样的有可能限制公民权利或涉入公民私领域的机构,只能放在国家机关之中,且须放在国家机关之内的一定级别之上,并为其设置制衡机制,以避免因权力滥用而侵犯公民权利。

中国正在发生变化,当社会趋于多元的时候,政府则必须是一个整体。医疗改革中问题的出现恰恰与政府的各部门间产生缝隙,在确立目标,进行规划时,不能做整体思考,在行动中,各自为政相关。当每一个政府官员都能清醒地意识到自己所行使的权力来于人民的授权,把对人民负责任放在第一位,珍视每一个人的生命、健康、自由,看重公正、平等,做到包容、互相尊重、诚实和彼此融合,则在一个和谐的社会中,中国的卫生医疗保健就必然是与现在不同的另一番景象了。



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[1] 刘兵在2001年“人类知识:关于学科与问题的回顾与展望”会议上的讲话

[2] 俞可平,2000,治理与善治,社会科学文献出版社;丁元竹,2005,问责制、绩效与治理,中国经济出版社

[3] 第三次国家卫生服务调查分析报告,卫生部统计信息中心编,中国协和医科大学出版社,2004

[4]  2000年第五次人口普查数据。

[5]  1990年数据,2005年《中国卫生统计年鉴》,中国协和医科大学出版社。

[6] 采用多阶段分层整群随机抽样法,1993年抽取92个样本县 / 市,5.4万户,215163人;1998年抽取95个样本县 / 市,5.7万户,216101人;2003年抽取95个样本县 / 市,5.7万户,21万人。

[7] 以下三表依王绍光《中国公共卫生的危机与转机》中表和《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》(中国协和医科大学出版社,2004)数据制作:

[8] 郭书田《失衡的中国》,河北人民出版社,1990

[9] 孙立平《断裂——20世纪90年代以来的中国社会》,社会科学文献出版社,2003

[10] 前者见《中国统计年鉴》,后者见孙立平《90年代以来中国大陆社会结构演变的新趋势》,2002,未刊

[11] 胡鞍钢等主编《第二次转型 国家制度建设》第55页,清华大学出版社,2003

[12] 胡鞍钢等《中国地区差距报告》,辽宁人民出版社,1995

[13] 以下摘自王绍光《中国公共卫生的危机与转机》:一个中国、四个世界

4 汝信等主编《2004年:中国社会形势分析与预测》,社会科学文献出版社,2004

[14]

[15] 王绍光《中国公共卫生的危机与转机》,《透视SARS:健康与发展》,清华大学出版社,2003

[16] 上个世纪60年代提出的一种发展策略,最初由大庆油田提出。

[17] 此处数字及本段其他数字均为2000年统计数字。

[18] 联合国1990年人类发展报告,本节其他内容参见联合国1999年人类发展报告和1997年、1999年中国人类发展报告。

[19] 联合国《经济社会文化权利公约》第十二条。

[20] 联合国《经济社会文化权利公约》第九条。

[21] 国际人权法教程·第一卷,中国政法大学出版社,2002年。

[22] 俞可平,治理与善治,社会科学文献出版社,2000,;丁元竹,问责制、绩效与治理,中国经济出版社,2005。

[23] 国务院《全面推进依法行政实施纲要》,2004年。

[24] 中共中央《关于经济体制改革的决定》。

[25] 政府管理空间,指政府行政机关根据授权行使国家权力,进行管理的空间;市场空间,指人或者法人遵循市场规则,在平等的前提下,通过合同,进行交易或确立、变更、废止相互间协议的空间;私人空间,指相对公领域由私人自行选择的空间;公共空间,指可由放政府组织-非营利组织从事公益活动的空间。在计划经济的年代,中国是一个总体性很强的社会,转向市场经济和法治社会后,政府管辖领域外的市场空间、私人空间和公共空间正处于先后显现成形的过程中。



作者写作于2005年

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