李楯:重审卫生体制

选择字号:   本文共阅读 3160 次 更新时间:2020-02-02 18:17:24

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李楯 (进入专栏)  

  

   本文写作于2003年,曾收入2004年社会科学文献出版社出版的《艾滋病在中国法律评估与事实分析》。

  

   2003年,SARS在中国流行可能仅仅是一种偶然。但4月20日之前,负责卫生行政管理工作的官员和几乎是整个传媒系统所表现出的回应不灵和面目可憎,以及4月20日之后整个社会呈现出的总体性动员和全力战“非典”的行为模式,及其中表现出的问题,都使我们不得不反思在这一切的后面的更深层次的问题,重审这个社会的卫生体制。这样,我们就不得不考虑到SARS在中国的流行,正逢中国社会的转型处于一个尚缺乏解释的时期:中国在整体世界形成之后,在20世纪的50~70年代重新封闭,中国再度走向开放过程中社会的内在紧张,以及,在中国,卫生系统正是一个改革相对滞后而被腐蚀并不比其他系统差的领域。重审卫生体制,就是要考虑在价值取向和制度重构上,使其适应社会整体改进的步伐,使其合于人类发展的需求。

  

   20世纪50-70年代:制度背景与卫生体制

   我们现在所说的中国卫生体制,形成于20世纪50~60年代,至今,虽有许多改变,但其基本构架仍是原有的,也就是说,比起中国社会的其他方面,近20年来,它缺乏本质性的改变。

   20世纪50~70年代在中国出现的新制度文明质态是构建的而不长成的。它的形成背景是“封闭”和“市场极度式微”,这与今天中国所强调的“开放”和“搞市场经济”有着在制度走向和价值上的根本区别。当时,在超强力的社会整合之下,形成了后来被研究者名之为“总体性社会”或“序列化组织结构体系”的独特的制度文明质态,其特征表现为:社会的中间层消失;一般现代社会所具有的对应政府的市场空间、私人空间、公共空间不存在;一切合法存在的组织都产生于或被纳入一个具有高度整体性的党军政一体化的序列体系之中;每个人都在这个序列化组织体系中有一个固定的位置,隶属于一个单位,具有一种难以更改的身份;城乡分治,一方面为国家的工业化提供了高速发展的条件,另一方面又因抑制了城市化而给发展留下几乎是永难解决的问题(孙立平,2002;1999;1993;李楯,1994;华尔德,1996;路风,1989;李路路,1991;李汉林,1993;郭书田,1990;温铁军,2003)。

   在中国的传统社会,人们治病,靠着师徒相授从业于乡间和城市的医生、有着相当规模的药店,以及当时的一些慈善事业。

   进入近现代以后,在20世纪50年代之前,中国的医药卫生事业并不是像一些著述中说的那样一片空白。传统的中医药在乡村和城市仍然发挥着作用,而现代的在院校中进行的医、药、护理等职业教育也已初具规模;民办的(包括教会办的)新式的医院不仅在城市,在个别乡村也已存在;由600多个学术团体和教育机构推进的乡村建设运动在1000多个实验区进行,其中大多包含了“卫生”的内容;同时,不同类型的慈善事业在卫生方面仍发挥着作用。另外,《红十字会管理条例》(1914年)、《管理医师暂行规则》(1922年)和《医师法》(1943年)等也先后制定、实施。

   构建于20世纪50~60年代的作为新制度文明质态组成部分的卫生体制,具有两个特征:一是像使企业成为“行政机构的附属物”(中共中央《关于经济体制改革的决定》,1984)那样,使医疗机构成了党领导下的卫生行政机构的附属物,同时,在制度上基本否定了民办医疗机构和医师个人开业。二是使人们须因身份不同而接受不同的医疗保健服务制度化。

   卫生行政管理机关是自当代中国行政体制建立以来,至今基本上没有大变动的部门之一(当然,这是相对政府的其他中央部委和地方局委而言)。它的机构设置主要分为医政、卫生防疫、妇幼卫生,以及科学教育(后称科技教育)、药政(后划出)等部门。其中,医政管理部门,负责领导和管理城市医院,领导和管理县医院、公社(后为乡镇)卫生院、大队(后为村)卫生所和合作医疗工作,以及领导和管理血站和采供血工作。卫生防疫管理部门,负责领导和管理卫生防疫机构、国境卫生检疫机构(后划出)、食品卫生检验机构,及传染病院、结核病院、麻风病院。妇幼卫生管理部门,负责领导和管理妇幼保健机构,及妇产医院、儿童医院。科学教育管理部门,负责领导和管理医、药、护理等专业院校和医学科研单位(劳动人事部编制司,1988;新华社,1989;瞭望周刊编辑部,1998)。

   中国的医疗机构除按上述划分分别隶属于卫生行政管理机关的各个部门外,有的还分属于党政军系统的其他部门,以及隶属于党政军系统的企业、事业单位。序列化组织结构体系中由高度集权形成的总体性和序列化组织结构系统内单位的相对封闭,作为这一时期的社会的同一制度属性的两个方面,在它的卫生体系中同样有所反映。

   在封闭的体制下,中国人口中属农业户口,只能在农村求生存的人占全国总人口的82%(1985年,下同)。在有城市户口的人中,属于国家机关及事业单位工作人员的占全国总人口的2·2%;属于全民所有制企业职工的占全国总人口的6·4%;属于集体所有制单位的占全国总人口的3·2%。正是在这种情况下,在城乡之间、国家机关和企业之间形成了不同的医疗制度:

   一,公费医疗制度:适用于党政机关及其附属机构和文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员,以及二等乙级以上革命残废军人和高等院校在校生。公费医疗经费来自国家财政拨款。公费医疗制度的初始依据是在1952年颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位工作人员实行公费医疗预防的指示》。至1994年,享有公费医疗的人为3000万人,占当年全国总人口的2·5%。

   二,劳动保险医疗制度:适用于当时的全民所有制企业和1979年之后的三资企业职工,20世纪60年代以后,城镇集体所有制企业职工参照执行;由职工供养的直系亲属享有半费待遇。经费来自企业福利基金。劳动保险医疗制度的初始依据是1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》。实施后,享有劳动保险医疗的职工有302万人,享有半费待遇的职工亲属600多万人,两项合计占当时全国总人口的1·6%。至1994年,享有劳动保险医疗的职工近1·4亿人,享有半费待遇的职工亲属6000万人,两项合计占当年全国总人口的16·7%。

   三,农村五保户供养制度和农村合作医疗制度:农村五保户供养制度建立于人民公社时期,农村无法定扶养义务人、无劳动能力、无生活来源的人治疗疾病的费用由生产队(后为由村或乡)支付。农村合作医疗制度建立于20世纪50年代中期的山西、河南、湖北等省,60年代初中共中央给予肯定,1968年毛泽东批示推广。合作医疗基金由两部分组成:一是农民交纳的保健费;一是在生产队、大队公益金项下列支的医疗费。参加合作医疗的农民的医药费可按比例报销部分。20世纪70年代,农村90%以上的大队办了合作医疗。1996年全国农村参加合作医疗的人口占全部农村人口的不到10%。

   合作医疗作为一种制度在当时可以存在的前提是它的“一面种田,一面行医”的卫生员(当时叫作赤脚医生)是不能流动的。合作医疗作为一种正规的卫生制度,难在要国家卫生行政管理机关认可没有经过正规专业教育的人可以有处方权和医疗处置权(包括接生和做一些小手术),因为无论是政府、村民还是乡村组织都没有能力拿出钱来供这些卫生员接受正规的专业教育,和在他们做卫生员时给他们开足够的工资以使他们不离开农村另找行医的地方。

   从对历史的梳理中我们可以看出,在20世纪50~70年代,中国的决策者没有从“社会保障”的角度思考过覆盖全体国民的医疗保险制度的设立问题,并且在单位制度下也没有思考全体国民医疗保险的必要。在中国当时存在的三种在今天被名之为医疗保险的制度,在当时是出于不同目的而设立的。公费医疗实际上只不过是革命干部队伍自身保健的扩展(在多次机构改革后,至今卫生部仍保留保健局这一机构设置就是明证)。劳动保险医疗制度是中国共产党取得政权前劳工政策得以实施的体现。而农村合作医疗则是共产党在掌握政权后农村工作中制度构建的组成部分。这三者作为制度设立都不是由卫生行政管理机关提出、倡导或是决定的,卫生行政管理机关只是在更高领导机构的统一领导下参与了这些政策的实施而已。卫生行政管理机关在这一时期所做的主要是自己培养卫生工作者,自己办医院,自己办药厂,自己卖药。而由于制度性需求集中于城市,特别是大城市,所以卫生行政管理机关只能将大部分卫生资源和医疗保健设施都安排在城市。当时,毛泽东曾说卫生部的工作只给全国人口的15%工作。时至今日,中国80%的卫生资源集中于城市(特别是大城市),其中,三分之二以上集中于大医院。致使在今日的城市中,医生和医院床位比需要量多20~25%,一些大型医疗设备拥有量比需要多25~33%。北京、广州医院的CT、核磁共振机的人均拥有量超过了伦敦和纽约。而70%以上的人口生活在农村,缺医少药仍为影响他们健康和发展的重要问题(社会兰皮书,2001)。

   另外,卫生行政管理机关在这一时期所实行的另一项政策——中西医结合,实际上是中医学西医,西医开中药。中医药作为一种本土的医学先是被从基础理念和思维方式上阉割,后是被从理论体系上肢解。作为一种活的、民族的和自成体系的医学自此进入濒危状态。

   最后,需要说的是,在这一时期,“卫生”不只是一个领域,而且是一条“战线”。中国共产党在这方面的方针政策是:面向工农兵,预防为主,团结中西医,卫生工作与群众运动相结合。

  

   20世纪80年代以后:改革,和发生在中国的结构性变化,及卫生体制改革的滞后

   20世纪80年代,中国开始推行开放和改革的政策,初始目标定位出于战略考虑的以富国强兵为目的的四个现代化,在90年代,确立了市场经济的方向(中共中央,1979;1992)。

   与此同时,中国的外部环境也发生了巨大的变化,全球化语境下的经济交往,决策层希望使中国进入国际社会主流的努力,日益频繁的民间交往,交通和信息传递方式的改变,以及国际社会或世界市民社会概念的出现,非国家主体对国际事务和全球性事务的介入,这些,都给中国以深远影响(刘东晓,1999;谭深,1999)。

中国的改革是从经济体制的改革开始的,改革废止了农村人民公社制度和统购统销制度,使农村人在一定程度上能自己选择生存方式,但土地承包经营的制度化阻塞了一般的、普遍适用的不动产制度的生成,由于没有从制度上设立引导农村人成为城市新移民的路径,使离开农村去城市和沿海发达地区谋生的人从一开始就与“流动”、“歧视”、“管理对象”和“社会不安定因素”相联系;在城市中,改革使原处单位制度下的一些尚能自主发展的人有了可以离开旧体制自谋发展的可能,但也使得相当多的由于年龄或者是由于行为、思维方式已成定式,离开旧体制就难以再就业的人落入困境;改革使外经贸在国民经济中占的比例日大,以至使中国已经到了难以再关闭国门的地步;改革还使非国有经济在国民经济中的比重超过了国有经济,但改革并未在产权方面做出较好的制度安排,未能及早地确立法治的原则与善治的理念,这使得国有企业和非国有经济的发展都因产权的模糊而处于一种胶着状态,并使一些人的权力滥用和腐败与改革相伴而行(农业部政策法规司,1989;陈吉元,1993;国家体改委综合规划和试点司,1993;吴国衡,1994;中国改革与发展报告专家组,(点击此处阅读下一页)

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