朱幼棣:激辩医改

选择字号:   本文共阅读 1055 次 更新时间:2015-11-13 09:43

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朱幼棣 (进入专栏)  


一、为什么连白岩松都看不懂

公元2008年11月初,紧张热烈而喜庆的北京奥运会过后,美国金融危机引发的世界性经济衰退尚未波及中国,紧绷着的生活节律需要调整。这种间隔的平静期,增添了祥和团结的气氛。

中国当代历史上,这是一个特别重要的年份——改革开放走过了三十年。

“三十而立”,社会主义市场经济给中国大地带来了巨大变化。“共享改革开放的成果”,成了许多文件报章流行的语言。以编年史形式写中国企业改革的《激荡三十年》等书畅销。

与农村、经济、科技、文化等领域的改革相比,医疗卫生落后得太多。和亿万人切身利益相关的“新医改”方案,近年来曾几度“呼之欲出”,卫生部、发改委的领导一再表态,有的报纸还发表了医改方案公布的预告性新闻,可多数没有了下文。

从很有个性的高强部长离任,到学者型专家陈竺接任卫生部长。终于,在黄叶纷纷飘落的季节,姗姗来迟的医改方案“征求意见稿”和公众见面了,并通过网上征求意见。高强从国务院副秘书长,受命于非典危难之时,接任卫生部领导,展现了沉着果断、敢说敢干的工作作风。但一至医改“丛林”,从方案酝酿到出台,却似乎起不了什么作用,蹉跎岁月,不免令人叹息。

“万山不许一溪奔,拦得溪声日夜暄。”医改成为全国公众热议的话题已有数年了,至医改方案征求意见稿公布时,达到了鼎沸。

国家发改委网站9天中就征集到了1688条意见和建议。肯定、迷惑、建言、批评,如潮水般涌来。据有关部门发布的消息称,“总体上反应良好”。但许多人认为,这与民间的舆情、社会真实的反响,有相当大的差距,令人无法释怀。

几天后,中央电视台做了一个节目,并在黄金时间播出。

著名的节目主持人白岩松说了一句话,至今使人记忆犹新,即医改方案“看不懂”,“都是中国字,连在一起却没太读懂”。

机智和狡猾,聪明与糊涂,有时差不太远。由糊涂而聪明难,由聪明而糊涂更难。

白岩松是很能的,无疑是个“明白人”。对着镜头,无论是阿富汗战争、伊拉克战争、东欧国家的“颜色革命”,还是山西矿难、北京奥运会、金融危机,内忧外患,天文地理,都能扯上几句,说出个一二三四,简洁的话语中也常有犀利和深刻。

对于医改征求意见稿,白岩松可能读懂了,不便冒冒失失地再扔一句什么话,如“基本不成功”之类“雷语”,也可能真的没太看懂。征求意见稿几万言的长文,内容很多,看似面面俱到,而有的又如云里雾里,有“疑似埋伏”存在。作为“非专业人士”,白岩松对这些也似有所察。


一般观众喜欢直白的表达,实话实说。

聪明人往往都自视甚高,不想听别人饶舌,所以电视节目主持人的活也难干。时下流行的《中国为什么不高兴》一书中,说“白岩松们自以为是的抖机灵”,大抵是属于“聪明人”对“聪明人”的讥评,因此不能排除文人相轻的毛病。

但我在电视中看到白岩松诚实直率的模样,比起卖高峭冷峻的专家访谈,趋附流俗的奉承逗乐节目,或者不时傻乎乎发问“为什么呢”的美女主持,强得多了。

针对一些公众称“看不懂医改方案征求意见稿”的问题,一位据说参与了方案起草的一位官员发表谈话,说这是“非常正常”的现象。他称,“作为医疗改革的纲领性文件,看不懂并不构成问题,随着医改方案的相关配套文件出台,老百姓可以从切身利益的变化中理解这次医疗改革给他们带来的实惠。”(《成都商报》2008年10月16日)

与此同时,一直关注和参与医疗改革讨论的清华大学公共管理学院薛澜教授,也认同“看不懂正常”的说法。他称:因为普通老百姓缺乏专业知识,他们的意见一般只是给公共决策提供方向性的选择。他表示,这次医疗卫生体制的改革,前期邀请相关研究机构和其他一些单位提出不同方案,现在又公开向民众征求意见,从民主化方面,在中国重大改革方案中做得已经相当好了。

乍一听,这出自官员+教授“黄金组合”的解释似乎有理,令人晕眩。但对老百姓看不懂“非常正常”说法的附和,总难免带有精英阶层对普通民众的轻慢。作为官员或学者,其实这是最要不得的。

既然向全社会征求意见,毫无疑问,原本是希望老百姓能读懂的。而且白岩松也不是一般的百姓,其知识水准应该不在处长教授之下。如果连他都“读不懂”,不该问问为什么吗?

至于说“给公共决策提供方向性的选择”、体现“民主化方面”、在“重大改革方案中已经做得相当好了”等等,一位网友的抨击很刻薄,但也生动有趣:只是生怕“马屁”掉到了地上,伸手捧起。网友还说,与其这样,还不如“关起门来,由官员和教授单独‘玩耍’得了?”

北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩是博导,北大医改方案的起草者,医改方面的顶级专家。他在央视《新闻1+1》节目中,得出了与普通公众并无二致的看法。对于白岩松直言不讳地对方案作出“专、绕、涩、大、空”的四字评价,他表示赞同。他亦不讳言自己虽是专家,“我看得懂,但是费了点力气”。

医改关系到千万人的切身利益,本来是应该让人看明白的,诸多改革措施应是比较容易理解的,这样才能得到广大群众的支持。

遗憾的是,为什么偏偏会让人看不懂?是有意还是无意在阅读上“设置”障碍?

医疗卫生与其他服务行业一样,从来都不是卫生清洁的净土。有读者认为,这不单是文风表述上的问题,也不单是多个方案如何有序互补的理论构建问题,而根源在于医疗卫生体制长期以来矛盾、混乱与痉挛着的“老病灶”本身。面对这公然以“再挨骂20年”自勉的医疗体制,除了心甘情愿罩上满头的雾水,你又能奢求看懂什么呢?看不懂,果然就“非常正常”了。在新医改实施一年后,再来审视征求意见稿,就有了距离感。我们也比较容易明白,为什么有“读不懂”的疑云。对模糊措词中缺少除旧布新、锐意进取改革的担忧,也开始在缓慢或者“稳妥”推进的医改中,逐渐发酵、显现出来。

这就是为什么在医改方案实施近一年后的2010年“两会”(全国人大和政协大会)上,“看病难、看病贵”,仍与房价过快上涨、教育改革,并列为反应最集中、最强烈的三大“突出问题”。


二、“看病贵”问题缓解了吗

2010年3月8日下午,十一届全国人大三次会议在人民大会堂三楼金色大厅举行记者会,请住房和城乡建设部、卫生部、人力资源和劳动社保部部长副部长就保障和改善民生问题答中外记者。

卫生部长陈竺显然有备而来。他先介绍了新医改实施一年来的成绩。在使用了成套术语、列举了一连串数字之后,他说,在“缓解看病难、看病贵方面取得了一些进展,让人民群众得到了看得见、摸得着的实惠”。(《人民日报》2010年3月9日)

陈竺说,通过药品“网上招标、统一配送,实行零差率。我们最近掌握的数据,很多省通过这样一个做法,使得药价已经降低了25%到50%。今年,政府办的60%的基层医疗卫生机构将施行国家基本药物制度”。

陈竺说:“人民群众看病更加方便,大医院人满为患的情况有所缓解”,“我想,人民群众看得起病的问题,也就是说看病贵的问题逐渐得到了缓解。”

陈部长仍然没有说明,“降低四分之到一半”的是药品的单价,还是患者一次门诊或住院药费。还有,“更加方便”——原来人民群众看病已经挺方便的,现在只是“更加”而已。一个有成就的学者能说出如此冠冕堂皇的大话,我想他角色的转换一定非常成功。

“看病贵缓解”的话音刚落,招来网上一片骂声,热议的有上万条。看来很多人并不领情。不少人以自己就医的经历证明“看病贵”不仅未“缓解”还在加剧,有的网民还说得很难听。

为什么老百姓的感觉、患者的亲历,与部门的数据、部长的感觉大不一样?而且,部长的讲话真实性,也被不久后发布的《2009年卫生统计公报》所否定:“

2009年,医院门诊病人次均医药费159.5元,住院病人人均费用5951.9元,分别比上年上涨了8.9%和8.6%。”就是根据官方的统计,医疗费用的增幅也高于城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的增长。如果增幅这么大都说是“得到缓解”,则相当多远低于平均线收入的群众,在看病就医时的无奈乃至沮丧愤懑,是可以想见的了。

我国政府药品降价已经二十多次了,全国各地卫生部门“集中招标采购”也搞了多年,都不是什么新鲜事。

物价部门的药品行政降价情结、卫生部门的集中招标“采购”情结——早已经被证明了对抑制药费上涨过快的作用有限——在后面还要进一步论述。把老办法当成新政,显然是不能令人信服的。

细想一下,部分药品,特别是300余种原本低价的基本医药(农村和社区基层用药目录)的招标价降低,既不决定医疗和药品的“消费价格指数”,也不决定“药品(门诊或住院)消费价格指数”。而且,在医疗卫生体制改革、公立医院改革没有重大突破的情况下,医疗的“消费价格指数”极有可能和低价药再降价是“负关联”的。

其实,药费在医疗总费用中所占的比例不到一半,其余一半则是反复检查化验治疗等费用。农村药费所占的比例要高一些,城市则更低一些。在我国城市医院中,进口药和单独定价的“原研药”占药品总量的80%以上,大医院知名医院里基本药物已近绝迹,因而与普药的降价无关。

不可思议的是,基本药物实行“零差率”后,乡镇医院和社区医院多数药物还比当地的零售药店高。更主要的,大处方、重复检查等决定看病贵的主要因素并没有消除和减少。

新闻发布会中央电视台实况转播,部长在称“看病贵”问题已经缓解时,“全国人民都笑了”。

在人民大会堂三楼金色大厅里,卫生部陈竺部长历数一年来的政绩,面对众多海内外媒体,侃侃而谈中国老百姓看病贵问题已经缓解。几乎同时,报上发表了一条新闻,标题是:《广州人去年看病又贵了!每住院一次平均花费1.25万元,同比足足贵了一成多!》

这条消息的来源是广州市卫生局官方网站,各媒体纷纷转载。

据卫生局公布的2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况,其中平均每住院人次医疗费用为12553元,比2008年的11393元贵了一成多。省属医院的平均住院费用最高,平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了,每人次住院要花费2.65万元;其次是南方医科大学南方医院,要1.93万元左右;南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。

门诊看一次病的花费也多了,平均每人次诊疗费用要186元,比上年的173元增加了7.17%。药费所占的比例仍在继续增加,超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高,要249元,最高的为中山大学附属肿瘤医院,每看一次门诊要971元;其次为中山大学附属口腔医院,每人次诊疗费用要248元;中山大学附属第二医院的费用则为239元。

……

客观地说,正因为原有的医疗卫生体制没有发生大的变革,缺少新气象,公立医院的积习根深蒂固,中央许多惠民新政,一出台就被“抵消了”,药价的下降也成了空降,成了无关宏旨的数字游戏。

广州是城市,农村看病贵问题是否缓解了呢?事实并不乐观。

举一个反映普遍性问题的例子。据医药行业统计,2009年我国大输液产量猛增60%以上。我感到奇怪。问一位业内的权威人士,他解释原因说,新农合门诊药费不能报销。有些乡镇医院本来就没几张病床,住不了院。于是实行“变通”的办法,在门诊挂针治疗可按住院算,药费可以报销一部分。不少农村医院,即使得了普通感冒,医生也先问,挂针药费可报销一半,挂不挂针?患者答:挂。农民心里盘算的是,如果吃药费用30元,而挂针60元,报销一半的话,还“赚了”30元呢。当然,先不说过度治疗、滥用维生素问题,药价也自然上去了。

就在陈竺接受采访前两天,新华社发表了消息《代表委员“会诊”新农合“新三病”》(《新华每日电讯》2010年3月15日),一些人大代表政协委员在基层调查后认为,存在“药费高开,报销限制过多,合作医疗商业化”的问题。

全国人大代表、重庆市政协主席陈万志说:“到医院看病,医生都会问他们是否要报销这样一个问题,回答是报销的,医生就会开高价药,药价普遍高出30%—40%。药费高开,大大抵消了合作医疗制度给农民带来的好处,严重挫伤了农民参加合作医疗的积极性。”

许多地方,门诊的药费新农合是不能报销的。

全国人大代表康厚民说:“有农民给我反映,住院花了1000多元,扣除300多元的起报线,以及不允许报销的药物费用,结果只能报30多元。这么小的报销比例,对农民来说真是杯水车薪。”康厚民说,报销目录限制过多,大大限制了患病农民治疗费用的报销额度,以至于有的农民不敢住院,只能挨着病过日子。

也许,这些都是前进中的问题。部长参加“两会”,作为政府内阁成员,应该好好听取人大代表政协委员的意见建议。

当前,在全社会,医疗卫生体制、现有的高收费的公立医院正在变成一种焦虑的主题。而部长对一年医改的“成效”,仅谈一些药品通过招标“降价”,实在找错了“地点与表述”。

是不是可以说,医疗卫生体制上的新纪元还没有到来?

于是,仍需在大的视野下,在社会、部门与各种群体利益的纠葛中,披荆斩棘,解放思想,思考一个发展中大国医改的总体设计和各种路径。


三、“看不懂”背后的多种解读

白岩松医改征求意见稿“看不懂”,也许只是个渐渐被人遗忘的插曲。现在回想,这并非是他独特的感受,这三个字有沉甸甸的分量——在模糊不辨中,就很难满怀信心地把目光引向未来。

改革是一项特别复杂的社会工程,需要周密的制度安排,不可能是在预先设计得“天衣无缝”的情况下进行。这种“充分重视”的理论,把一切困难一切可能的选择都罗列一遍,而最后可能无所作为。一些网友依据逻辑常识认为,这“面目晦涩”的方案,看起来倒像“天衣”,恐怕存心就是想让公众摸不着头脑,而其本身也未必不是不清不楚的,有许多难以弥合的缝隙,留了一些容易入侵的“后门”。

在一些有关医改方案的讨论会、高层论坛上,“看不懂”被反复引用。“看不懂”也就是有了解释猜想的空间。

于是,各种高层论坛、研讨会上,代表各自行业部门人群的专家教授官员纷纷登台,按照各自的体会解读新医改方案。同一个表述,可以作出N种解读,N个诠释,彼此相差何止十万八千里。

一遍遍“学习”复读,一次次与业内朋友们探讨交流,思考渐渐深入,推敲由词及义,却解不开许多疑云,许多忧虑,许多心绪。

为什么一到起草医改报告、制订医改的战略规划与战术实施方案时,至少相当部分内容,或高举轻放,或含混不清,或歧见多解,或相互抵牾,甚至掩藏着什么,变成了让人看不懂、看不清呢?

在中国各项改革方案制定和实施时,总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用,这就是部门或团体的利益,如同巨大的引力场,使指针发生摇摆和偏差。有的人士智商极高,洞世明事,人情世故练达,照顾到“方方面面”。于是大家见到的是群体,而不是某些个体的面目和他们修炼磨砺的功夫。

“寻租”这个名词太学术化,从字面上也不好理解。

如果回想一下,当年国家药监局局长郑筱萸热衷推行药品生产文号“地标改国标”,即各省市的地方文号改成全国统一的药品生产标准文号,同时把所有药品生产批准的权力集中,收归国家局。这一决定本身无比正确,至今都难以找出什么毛病。

但可惜的是,“歪嘴的和尚”念不成真经,即使看起来嘴不歪相貌端正,但心里有点杂念也不成。权力的集中容易使欲望泛滥,药监局少数人趁机大捞好处,敛财有术,终酿成腐败窝案。于是,我们大体就可以明白,为什么有人在改革中特别喜欢借“政府主导”之名,扩权揽权,加强缺乏监督的行政资源垄断的力度。

看不明白,至少“设置”了阅读和理解上的障碍,用艺术的词汇说就是“罩门”,或罩眼法。这就不免使人生疑,其中是否会有一些“潜伏”,外人看不透,业内人士也不便对外披露。

在中国改革的道路上,也常常布埋着一些阻碍前进的“铁丝网”或“地雷阵”。这就使我想起,并非战争血火年代,朱镕基在就任共和国总理时,在人民大会堂,面对着中外记者提问,朗然坦陈自己改革的勇气和信心,为什么说要闯“地雷阵”了。

能给总理布地雷阵的,肯定不是普通老百姓。

那又会是谁呢?


四、洞察力有时也是一种不幸

“如此星辰如此月,与谁指点与谁看?”深入研究,无穷无尽的探寻,我意识到了改革的脆弱。多想个为什么,往往就多给自己寻个烦恼。

有些问题不能想得太明白,读懂了,常常感到无奈和忧虑,有一种难以承受之重——这次新医改会不会和前几轮一样,行行复行行,反复再反复呢?

先说说“征求意见稿”。(后来一些内容在正式发布时已作了修订——丑也罢,俊也罢,表明各方的意见、人民群众的意见还是起了不少作用。)

比如,“征求意见稿”提出:

基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购,直接配送,减少中间环节,在合理确定生产环节利润水平基础上统一制定零售价,确保基本药物的生产供应,保障群众基本用药。

每一句话都没有错,看上去很美。但细究起来,却隐藏“玄机”,即走向高度的行政化管理,回归计划经济的做法。中国药业在三十年经济体制改革中取得的进展,可能因此而大倒退。用学术化点的语言表述,这是为行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道。而前面那一句,“在政府宏观调控下充分发挥市场机制”的“帽子”,事实上早被风吹得没影儿了。

有一些解数,拆开一下,又出现了好多疑问:

企业生产要“国家定点”——谁来代表国家指定药品生产?只能是卫生部。如果一放大,是否所有处方药都要定点生产,由行政部门来指定?

问题可能会搅成一锅粥。同样有药品生产文号、符合国家质量标准的其他“非定点”制药厂还不能生产?

“国家药品集中采购,直接配送”——是国家财政拨款买药,还是各家医院分散采购,最后群众付钱?现在已经没有政府办的医药公司了,国家如何直接配送?

这里隐藏着一条暗线。最大可能是卫生部门指定配送商。我国一些地方政府部门,已经成立了卫生局下属的医药公司,垄断经营招标的药品,对医院进行配送。

如果依靠行政权力争夺商业利润,官商获取的利益可能倒是最大化的。这样做的结果,不能不使人产生“尖锐的忧虑”,在药品生产流通领域,如果重返部门行业垄断和地区保护分割,市场经济活力将因此迅速萎缩。我们都呼吸四季的空气,都走过改革开放以来时间的河流,只要想一想计划经济时代如何窒息了产业发展的活力和创新能力,造成了我国制药产业的全面落后,就大体可以明白这一思路的走向和造成的结果了。

在医疗服务领域,继公立医院垄断城市中高端和公共医疗服务领域后,“征求意见稿”又进一步“打造”公立医疗服务机构向基层扩展:

政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构,要严格界定服务功能,明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物,为广大群众提供低成本服务,维护性质。要严格核定人员编制,实行人员聘用制,建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。

一般群众确实看不出来这段官样文章的“枢纽”是什么,暗中的路径又是什么。其实,这里隐藏着许多实质性体制性的“倒退”,更遑论改革了。一旦踏进,便难再回头。

要特别注意,“征求意见稿”提出“政府举办”,而非补助,隐含着由政府举办所有公立基层卫生院和社区诊所,“定员定编”就说明了这一点。

民营医院私人诊所还要政府“定员定编”吗?显然不必。不是偶然的疏忽,“征求意见稿”只讲“政府举办”,而没有说社会力量也可以进入“基本医疗服务”体系,也可以举办。对中国六十年来卫生体制机制的建立与发展演变路径,相当熟悉,我们对体制这种“回归”产生的绩效,成功与否已经不难判断。

“社区卫生服务中心”,大抵相当于过去的街道医院。

中国卫生资源高度集中在城市,现在这种资源失衡与过去相比有过之而无不及。不少城市里,在三甲医院林立的“大树”下,街道医院经营的情况并不好,有的已经是债台高筑的不良医疗卫生资产。有人调查过,在大医院附近大约2公里半径的范围内,街道小医院、诊所之类几乎“寸草不生”。

“政府举办”,是否社区(街道)医院和乡镇医院都要由政府举办,成为公立医院?现在一些经营不善的街道和乡镇医院已经改制,成为股份制医院,是否都要收回,或另建公立的街道或乡镇医院?现在这个方案的走向是明确的:通通由政府举办。

有一个玄机“藏”在括号中,即“政府举办的城市社区卫生服务中心(站)”。不要忽略了那个括号里的那个“站”——即诊所。

有两个问题。一是,全世界几乎所有城市社区的诊所,都是私人或社会举办的,不是政府举办的。对进入基层卫生服务网络的诊所,政府也只是购买服务,给予一定的补贴。而中国卫生行政部门连公立医院都没办好,还要把网络进一步延伸,办“官方的诊所”,真让人笑话!二是,村卫生室与社区卫生站是一个档次的,为什么起草时,不再在“乡镇卫生院”后再加一个括号(村卫生室)?如果两者都由国家举办,不是更能体现改革方案设计者对农村群众的公平意识和人文情怀吗?

从常理推断,这个括号显然不是不小心加上去的,而有其深意。因为这个括号里的机构,也需要定员定编,享受公立医院医生的一切待遇。现在世界各国,遍布各地的诊所,都很难找到“公立的诊所”。退一步说,假如发达地区财政还有能力把街道医院全部转为公立医院的话,在财政较为困难地区,社区卫生站——实际上是城镇诊所——的“国进民退”实则很难实行。

所以说,让基层医疗机构和人员全部公立、政府全包的办法并不靠谱。

根据短缺经济学的理论,国家政府包办意味着全部责任投入与保障。而对相对充裕的资源实行垄断,有可能意味着专营、排斥和效率低下。在我国城市,总体上来说医疗服务资源并不短缺,而且医疗市场的竞争日趋激烈。

无论从哪个角度看,如果完全按这个方案实施,基层医疗卫生体系难免“身蹈险地”,地方与中央财政不堪重负,而效率低下。全世界无论贫富,所有国家都没有政府投资办“公立诊所”的先例。即使诊所进入政府主导的全民卫生服务网络或医疗保险服务网络,政府和社区组织也只是通过购买服务的方式,提供补贴资助,而不是由政府自己直接举办。

农村基层很多医生勤勤恳恳,风里来雨里去地为民送医送药,确实辛苦。他们需要得到政府的补助是很自然的。但如果统统捧上了“铁饭碗”——而且几乎可以肯定“盛的”不会太满——时间久了,难免不会沾染上城市官办太医的习气。

诊所工作时间需要自己安排调整,灵活掌握。如果都成为“公家医生”后,在八小时后能否为病人上门诊治,发扬风格,不要加班费就值得怀疑。我在沈阳调查社区医疗机构时,就有公家医生提出,从社区一二级医院轮岗到卫生站,夜里值班和到病人家庭出诊,国家应该发放加班费和补助的问题。

无需眼光奇准的媒体人,大家稍微动点脑筋就能明白。如“明确规定使用……适宜设备和基本药物”,无疑有如下的潜台词:社区卫生院、社区诊所都要自建门诊药房。现在,城镇中平均4000—5000个居民就有一两家零售药店或连锁药店,医药商业遍布城乡,药品零售网络已经形成,一家药店覆盖的人口,大抵与一个诊所相同,甚至还略少一些,不存在医药商业资源短缺的情况。而在以门诊为主的社区医院和社区诊所,还要再自设药房,这难免与零售药店造成资源上的重复与浪费,而且,增加了今后“医药分开”改革的难度。

另外,规定零售药店也要“配备基本药物”,也可说上一两句。

对社区医院、公家诊所基本药物实行零差价,由政府财政补贴。由是观之,对一些改制了的乡镇医院,特别是一些医保的定点药店配备基本药物,给不给补贴,要不要实行零差率?当药品日益成为人们消费的“必需品”时,我实在无法深谙门户之见、个中三味。

有一些利弊,短时间内是很难看出来的。

在一些实行零差价的城市,业内人士作过调查,多数社区医院诊所药品的零售价,仍高于社会零售药房和连锁药店。既然又招标,又定点,又实行零差率,为什么价格还要高于“走市场”的零售药店?政府之手为何不如市场之手?政府财政补贴都到哪里去了?

凡此种种,稍微用心一下就能看出。“征求意见稿”中不少章节细节,都透露出了一些含混不清的信息(后来有一些已经作了修订)。由于不可能有多元化的解读,人们对这些掺和进包装过的“模糊之处”,对新医改推进的未来预期,多了一些忧虑。

在决定本书的写作时,我曾想用“十年徘徊”来命名。

徘徊,其实是行走的一种姿态,也是心绪的无奈。

在中国改革劈波斩浪,各项事业突飞猛进,面貌日新月异的三十年中,公平地说,相比之下,仅有少数领域朱门依旧,涛声依旧,笙歌与悲歌依旧。只是春去秋来,人非而物似而已。

哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦是世界著名的经济学家,也是美国资深的保险资深精算师,曾任美国国家总精算师,担任过美国尼克松、卡特和克林顿三位总统社会保险体制、社会保障制度和养老金改革等方面的政策顾问,曾被评为1991年美国卫生医疗界最具影响力的专家。他也是蜚声国际的台湾地区保健制度的最初设计者。他生于北京,幼年即随家人赴美。虽然已年逾花甲,近年来多次回国探亲或讲学,往返于美国和中国西部,想“实现一个探索中国农村医疗卫生改革路径的梦”。他反复强调“医德与伦理的重要性”。

萧庆伦教授认为,医改的当务之急,是改变医院和医生的追求。他忧心忡忡地说,“大约20年前,中国把公立医院改成了一个私人营利的单位,追求金钱,而且没有股东,这些钱被医院和医生分了。他们的生活好了,但他们也变成了一个强而大的利益团体。所以,这次改革很难真正动这些既得利益团体。对于这些问题,其实大家看得很清楚。可是,在这个政治环境下,因为每个强大的既得利益团体都在政治上有他的力量,所以很难出台一个明确的政策。”(《中国医院医长》2009年第18期)

真是一针见血,直中要害。

随着科学发展观的深入,今天的各项改革,已经进入相当理性与成熟的阶段。似乎只有医改例外。歧路彷徨,不绝于耳的,是病痛者呻吟号哭甚至咒骂。广大医务人员勤勤恳恳工作,也因此蒙受了许多委屈责难。

春花秋月,雨雪昏晨。彷徨于歧路者的心境,大抵也是复杂痛苦的,虽然因为年深月久,又有体制与界层的隔限与磨损,有些已经麻木,但这毕竟是少数。我想,今天的中国,医改的希望仍在,出路仍在。


五、重温《十七大报告》中的医改提法



与职业和从事的工作并无太大的关系,我对医药卫生及相关的问题关注已有若干年。从新华社国内部教科文卫采访室主任,到国务院研究室社会发展司任职,调查研究,撰写相关的参考建议,位卑责重,人微言轻。从荆棘一般芜杂的丛林中,寻找和思考解决这些与民生相关难题的路径,有时竟如同磨难一般——如果一把剪刀剪不开一团乱麻,用不着你花时间分析乱麻的形成、原因,也用不着告诉我剪刀的拿捏和原因,而只需要告诉我,这把剪刀是否足够大足够锋利。

在那些日子里,当陷入具体纷繁、各种利益、部门行政权限纠缠在一起的卫生医药领域,找不见启示的星辰,似乎只有十八弯的山路,我的思绪就从那一套引领前行、又常常迷失方向的“流程”中转回,重读党的《十七大报告》,回到出发的原点,胸中便了无疑滞。于是,阳光灿烂,天空云开雾散,顿感豁然。

公元2007年10月,胡锦涛总书记在《十七大报告》中有关医改部分是这样说的:

建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设,深化公立医院改革。建立国家基本药物制度,保证群众基本用药。加强医德医风建设,提高医疗服务质量。确保食品药品安全。(胡锦涛《中国共产党第十七次全国代表大会上的报告》,北京:人民出版社,2007年)

这些都应该是中国新医改的标识和旗帜。

它们层次分明,次第展开:四个分开,四个体系,农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设,再加一个公立医院改革,加强医风医德建设。

字不多,话不长,也很好记。但每一句都是实实在在,清清楚楚,掷地有声,切中关键要害,指出了中国医改光明的前景。读党的《十七大报告》,全中国的老百姓都看懂了,看明白了。照此前行,必将功德无量,功德圆满。


原文来源:朱幼棣《大国医改》世界图书出版社




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本文责编:陈冬冬
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