娄宇:“管办分离”与“有序竞争”

选择字号:   本文共阅读 885 次 更新时间:2014-04-18 22:50

进入专题: 管办分离   有序竞争  

娄宇  

 

摘要:  德国近20年来的法定医疗保险改革法案加强了保险经办机构对医疗机构的控制并在经办领域引入了竞争,体现了欧美工业国家社会医疗保险经办机构法律改革的趋势——“管办分离”与“有序竞争”。“管办分离”的基本导向是将参保人与医疗给付者彼此隔离,让经办机构充当二者的中介与桥梁,扮演医疗服务购买第三方的角色,以此规避医疗机构的道德风险;“有序竞争”的制度设计是建立健康基金和风险平衡机制,以此克服强制参保与选择自由给保险机构带来的经营风险。“管办分离”与“有序竞争”实现了经济立法领域市场竞争原则和宏观调控原则的隅合:前者为引入竞争机制提供了生存的土壤,后者则促进了管理者对提供者的制约与控制,“管”、“办”关系日趋分立促进了医疗服务体系更有效率地运转,维护了参保人的健康权利。相关的经验可为我国未来的社会保险经办立法提供有益的借鉴。

关键词:  德国;社保经办机构改革;借鉴

 

一、问题的提出

1883年,德国俾斯麦政府颁布了近代世界上第一部社保立法——《工人医疗保险法》(Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter),为社会保障制度的“莱茵模式”奠定了基础。这部法律将中世纪按行业类型化划分的医保合作社确定为法定医疗保险的经办机构,将自治管理与参保人互助作为运行原则,在之后长达一百多年的时间里表现出了惊人的活力与持久性,其成功的经验也为许多国家仿效与借鉴。而进入到20世纪90年代,由于老龄化社会的到来和医疗技术的进步,医疗方面的开支急剧增加,原有的医保经办模式越来越凸显效率低下和成本过高的缺陷,这导致了《社会法典》第五编——法定医疗保险编自1989年实施以来,迄今已经进行了超过80次的修改。这意味着,差不多每两个月就要进行一次修改。

在医保经办机构改革方面,这些法律修正案打破了原有的行业参保限制,引入了经办机构竞争机制和风险结构补偿计划,并将费率厘定权转移给政府,实现了良性的竞争秩序,同时拓展了经办机构自治管理的范围,强调其对医疗给付机构的控制。以上两个改革方向可以总结为法定医保管理和运行领域的“有序竞争”和“管办分离”。虽然目前德国法定医疗保险法还处在“持续的改革”之中,已有改革方案的效果还有待检验,但是从近年来欧美工业国家医保改革的趋势来看,尽管路径不同,手段各异,但是都在朝着加强保险经办机构对医疗机构的控制和在经办领域引入竞争两个大方向进行,而社会保险模式代表国家——德国的医改法案无疑应当是我们特别关注的对象。

目前,我国的“新医改方案”已经明确了走向全民医保的目标。根据《社会保险法》的相关规定,社保经办机构的职能包括医保费用的筹集、医药费用和医保基金结余的合理控制以及城乡职工与居民医疗费用的支付。因此,经办机构的职能建设将是未来医改制度设计中重要的一环。在以《社会保险法》为代表的一系列法律法规业已形成社保制度框架的前提下,我国未来相当长一段时期的社保立法都将集中在将若干法律保留和授权条款赋予行政机关的制度设计和模式选择法制化和规范化上,近一段时期对新农合经办管理机构的归属与如何利用商业保险放大基本医疗效用的讨论即是这一问题的集中反映。本文认为,中德两国的社会医保经办机构法律改革面临着共同的社会问题和社会需要,从社保模式的选择来看,两国也存在着共通之处,这一切使比较法研究成为了可能,德国近年来的医保法制改革对中国相关领域问题的研究无疑具有较大的启迪意义与参考价值。

 

二、德国社会医保经办机构法律改革论

通过历史的考察,我们不难发现,德国社会医保经办机构经历了复杂的法律角色转变:由松散的行业互助组织到以“自治”为核心的基金会法人,而后到承担单一经办职能、作为公司化市场竞争主体的公法法人。虽然每一次转变的政治环境与社会环境有所不同,但是转变的动因大致相同,即加强成本控制和引入竞争来提高效率。从发展趋势来看,德国的医保经办机构正在发展成为一种独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构。

(一)从“基尔特”互助组织到“自治管理”的公法机构

1.历史考察

德国1988年颁布的《健康改革法》(Gesundheitsreformgesetz)将法定医疗保险的运营机构定位为自治管理的、具有权利能力的公法法人(rechtsfhige Krperschaft des ffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung),并按照参保人的类型划分为普通地方医保基金会(AOK)、企业医保基金会(BKK)、手工业医保基金会(IKK)和替代保险基金会(Ersatzkasse)。①除了普通地方基金会在1883年的《工人医疗保险法》颁布之前就已经建立起一个网络外,所有经办机构的法律特征都来源于手工业医保基金会,而这种基金会则是在中世纪互助合作社和同业行会的基础上发展而来的。②

19世纪初,高风险职业的雇员自愿向行会内部一项特定基金捐助,形成所谓“一分钱钱盒”(Büchsenpfennig),当同事患疾病或工伤时,由此基金支付医疗费用。由于捐助系自愿行为,这种基金的规模一般都很小,是一种自发的、松散的组织,无独立的法人资格,加之不同行业的基金对疾病补偿的范围和方式相差甚远,因此,这种基金抵御疾病风险的能力并不高,公平性也欠佳。而19世纪中期工业社会的到来加剧了工人疾病、工伤与意外残疾的风险。一方面,当时的商业保险机制发育不足,无力应对如此巨大的保险需求;另一方面,新生帝国的统治者们惧怕社会民主主义的泛滥与由此爆发的“底层革命”,出于平衡雇主与雇员利益的需要,俾斯麦政府1884年用立法的方式确定了原有医保基金会的地位,并规定医保费用由雇主和雇员按一定比例承担,就此建立了第一个现代意义上的社会医疗保险体系。之后,1911年的帝国保险条例(Reichsversicherungsordnung)将医保基金会确定为具有自治权利的公法法人,在1988年《健康改革法》颁布之前,这部条例一直作为德国法定医保制度的法律基础。③

从当时的规定来看,医保基金会按照所属地区和行业接纳参保人,并遵循内部自治管理原则。这意味着法定医疗保险不是国家直接实施的职能,医保基金会经注册后具有独立的法律地位,无需听从国家的行政指令,可以以自己的名义履行职能。按照其后联邦行政法院的解释,基金会运行的方式是一种间接国家行政,通过颁布自治章程履行医保管理职能。④章程的制定权由参保人代表及雇主代表行使,基金会的行政雇员无权过问。

医保基金会的章程可以规定以下事项:

——基于财政自主权确定参保人的缴费费率;

——在法定最低补偿标准以上提供额外的医疗待遇。

国家仅以法律确定给付范围与最低给付标准,并进行合法性审查。《工人医疗保险法》规定的给付范围是病假工资、医生诊断、住院治疗、药品、医疗器具、丧葬金和生育待遇。⑤值得一提的是,在给付方面,这部法律并没有规定诊疗与药品目录,基金会可以在章程中自行规定,新型治疗方法和药品能否纳入给付范围由司法机关根据合理性原则判断,章程的合法性也由司法机关依据抽象法规审查的方法判断。在给付提供方面,基金会与给付机构结算医疗费用的办法,也就是所谓的第三方购买医疗服务机制并没有体现在这部法律中。

2.小结

从法律地位来看,德国医保经办机构从游离于体制之外的社会组织发展成为公权力认可的间接行政主体;从职能范围来看,经办机构从早期对医保管理的“大包大揽”与完全自治发展到法定范围之内与最低标准之上的有限自治。

应当指出,此时德国的医保经办机构在医疗服务与费用管理方面还谈不上对给付机构(如医院、药店)的控制,也就是说,医疗保险管理和给付发放——“管”与“办”处于彼此孤立的原始状态,“管”是“管”,“办”是“办”,二者基本上不存在任何的联系。孤立状态的结果就是,一方面,医保基金会在法律规定和政府监管的范围内可以自行厘定缴费率,参保人可以获得免费的诊疗和药品。俾斯麦的医疗保险形成了若干个小范围的“团结体”,在这些团结体内,基金会拥有较大的财政自主权。⑥这样时间一长,各基金会的缴费率和给付水平必然会产生很大差异,法定医保的团结互助性质令人怀疑。⑦联邦宪法法院对此的意见是,在当下的医保组织模式下,费率的差别肯定存在,因此具有合法性,如果坚持要进行平等性审查,那么引发的问题会更大;⑧另一方面,由于基金会按照行业划分,所属行业的雇员被强制参保,因此基金会不会面临由于经营不善而倒闭的情况。此时的医保市场不存在竞争机制的土壤,再加上公法机构的非盈利性,基金会在购买医疗产品时也没有提高服务质量和节省费用的动力,更不会有探索多元付费机制的积极性。因此,社会医疗保险的制度模式——第三方购买医疗服务并监督给付提供方在德国早期的法定医保制度中体现得并不明显。⑨

(二)从公法法人到公司化的市场竞争主体

20世纪70年代以来,福利国家在经济滞涨面前依然希望依靠政府的作用克服市场的不足,随之而来的是政府机构的日益庞大和公共服务的无效率,引发了公众的普遍不满。严格来说,德国不属于“福利国家”,⑩但是在医疗保险领域,由于坚持采用行业封闭经办的做法并且缺乏第三方医疗服务购买机制,原有的制度在面临老龄化社会与医疗技术进步带来的费用攀升面前显得束手无策。在整个西方世界经济停滞不前的大背景下,德国立法者最初希望通过颁布削减费用法降低医疗支出和提高服务质量,但是效果并不明显。进入90年代,德国终于开始从优化经办结构入手改革原有的医保基金会立法模式。(11)

1992年,德国颁布了《健康结构法》(Gesundheitsstrukturgesetz),引入了医保基金会竞争机制和风险结构平衡机制,对法定医保的组织结构进行了根本性的改革。1997年德国通过了关于法定医疗保险的自治和责任自负的两部法律(Erste und Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung),为保障法定医疗保险费用的筹集作出了贡献,扩大了自治的可能性。1998年和2003年,德国颁布了《加强法定医疗保险团结法》(Gesetz zur Strkung der Solidaritt in der gesetzlichen Krankenversicherung)和《法定医疗保险现代化法》(Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung),肯定了私人医保的地位并确定了其与法定医保的衔接。2007年,大联合政府又通过了《加强法定医疗竞争法》(Gesetz zur Strkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung),由政府统一缴费率,建立全国性的健康基金。至此,德国法定医疗保险改革法案为经办机构控制给付机构,并促成经办机构之间开展有序竞争提供了制度上的保障。

1.竞争

(1)法定医保框架内的竞争

从以上立法来看,“竞争”首先成为了德国医保改革领域的关键词。在改革的第一阶段,1993年实施的《健康结构法》赋予了参保人选择医保基金会的权利:除了海员、农民、矿工等少数行业的参保人外,所有义务参保人可以自由选择一家基金会参保,每次选择的有效期为18个月,之后他们又可以自由选择其他的基金会。基金会有强制接受义务,不得以健康状况不佳等原因拒绝任何一位参保人。基金会从此不能只依靠本行业内的成员,要想在竞争中立于不败之地,就必须通过提高服务质量、降低缴费率来争取其他行业的参保人。另根据《社会法典》第五编第173条第2款第4a项,从2007年起,德国矿工―铁路工人―渔业雇员医保基金会原则上也向所有参保人开放,除了农业基金会外,几乎所有的医保经办组织都突破了以往的行业参保壁垒。(12)

优胜劣汰是竞争机制的直接后果。1992年德国约有医保基金会1300余家,截至2013年3月,这个数目下降到134家。(13)当然,单纯的数量减少只能说明医保行业的集中度提高,市场竞争趋向于垄断,这对参保人来说并非好事。因此立法者又为企业参保人提供了更多选择机会:一个或几个企业中常年有超过1000名参保雇员,并且可长期保障给付能力的,经监督部门批准,可以建立企业医疗保险公司(BKK)。(14)从目前的文献来看,对竞争机制的立法评估呈现出积极的一面,这可以从两个指标入手:第一,医保缴费率提高不快。在人口严重老龄化和医疗技术日新月异的20世纪90年代,德国的平均缴费率仅提高了1%,尤其是在引入参保人自由选择制度后,费率的浮动非常小,某些年份甚至在下降;第二,医疗保险的平均管理成本自1996年以来保持不变。可以想象,各基金会在竞争机制下势必会增加广告、客户咨询以及员工培训方面的支出,(15)结果却是,内部规模效应抵消了日益增长的管理成本,效率并未因竞争而受到破坏,这是很难得的。(16)

(2)法定医保与私人医保的竞争

20世纪90年代末期,德国的商业保险公司也被允许进入法定医保市场,于是在法定医保领域,不仅公法法人之间存在着竞争,私法主体也可以同等参与其中。有学者将这种现象称为德国医疗保险的“双轨制”。(17)

私人保险最初是作为法定医保的补充产品——支付参保人的病假工资而出现的。1998年与2003年出台的《加强法定医疗保险团结法》和《法定医疗保险现代化法》在私人保险市场上引入法定医保费率的保险。根据规定,医生必须保证私保中按法定费率缴费的参保人获得与法定医保等同的服务,即法定医保基金会和私人保险公司将向所有国民提供普遍覆盖模式下的一揽子型待遇计划。改革后的一揽子计划增加了可转移的内容,允许参保人在更换保险机构时转移其累计的储备金,到老年时使用。

应当说,这项改革的目的不是使法定保险与私人保险展开全面竞争,私人保险公司在法定费率项目外仍然可以经营多元化的保险业务,吸引不同需求的参保人,这一点是医保基金会无法比拟的。改革的目的是在公法领域引入私人竞争,如果将法定医保服务作为一项公法主体实施的给付行政行为,那么这种竞争易于理解:给付行政的专业化与覆盖面的要求使委托行政成为了行政触角的延伸。由于私法主体在延伸领域存在法律制度设计的优势,因此在绩效市场上往往会取得好的结果,这是因为私人医保提供的产品在某种程度上符合特定参保人的偏好,比如私保参保人可以转移老年储备金,与法定医保相比,这种保险对疾病概率较低的年轻人更有吸引力,同时也通过参保人的自我参与降低了道德风险引发的损失。(18)

毫无疑问,自由竞争是市场经济的本质属性,市场主体的自由竞争权是一种私法权利,设置这种权利的经济法意义在于按照优胜劣汰的法则配置社会资源。(19)虽然公共管理学对医疗服务属于私人产品还是公共物品,抑或是准公共物品的讨论从来没有停止过,但是公共机构应当通过参与市场而非取代市场来干预市场的观点基本上是得到认同的。(20)因此,虽然在医疗保险领域引入竞争不能简单地理解为在这个领域运行如奥巴马医改前的美国式医保市场机制,使参保人从利己的角度自由出发选择低成本高效用的解决方案,但是无论如何克服国家集中给付的低效率,在现有保险制度下保证经办机构最大的理性活动空间一直都是德国立法者想要实现的目标。

经济公法按照国家竞争主体的不同将竞争分为公法主体之间开展的国家竞争以及行政主体和另一个企业在同一个市场上开展的竞争。(21)德国医保基金会之间的竞争属于前一种,竞争的结果是国家在各基金会独立预算的同时建立了其收入和支出之间的联系,增强了医保费用的成本透明度。(22)私人保险公司与基金会的竞争属于后一种,这种竞争的要义是发挥了市场主体的多元性与自发性,实现了公共服务的联合与互补,创造了稳定、公平与可持续发展的供给体系。

2.有序竞争

(1)立法改革

由于医保经办机构组织结构上的变动,“强制参保”与“自由选择”之间出现了矛盾。试举一例说明:如果某家基金会由于服务好吸纳了过多的参保人,而这些参保人恰好又多是老弱病残者,医疗费用支出过高,那么这家基金会将无力维持而只能选择提高缴费率,这会造成已有的参保人转投他家,“一进一出”之间,基金会可能因资金周转问题而濒临破产,最终损害参保人的社会权利。因此,《健康结构法》在改革第二阶段引入了风险结构平衡计划(Risikostrukturausgleich),该计划对全德国所有的基金会由于家庭成员参保数量以及参保人年龄和性别差异等造成的财政差距进行补偿。给付提供者提供的地区性护理项目的差异和基金会内部财政管理等可以自我克服的风险造成的差异不在考虑之列。此项计划1999年正式实施,各医保基金会的财政差距得到了一定的平衡。

在改革的第三阶段,2007年颁布的《加强法定医疗保险竞争法》将德国医改推向了一个新的高潮。从2009年1月1日起,政府统一规定医保缴费率,建立一项将雇主、社会保险承担人和缴费人与税收相关联的健康基金(Gesundheitsfonds)。基金会从健康基金中获得基本的一揽子资金分配、补贴和贴现,用以调整由于参保人的年龄和性别原因造成的差异。此外,健康基金将参保人不同的疾病负担作为考量因素,对50至80种医药费用较高且严重危害健康的慢性病发放补贴,此类补贴对每个参保人的平均给付支出至少比法定医疗保险的支出高出50%。(23)

(2)理论考察

自风险平衡机制和健康基金建立之初,批评声就不绝于耳。有人认为,风险结构制度不符合保险承担人自治原则,并且不利于在它们之间展开竞争。这些反对声音甚至一度将联邦政府诉之联邦宪法法院,引发了对《加强法定医保竞争法》的违宪之诉。宪法法院经审理后认为,根据《基本法》第104a条第1款和第120条第1款第4句,联邦政府有义务为社会保险发放补贴,减轻社会保险的筹资压力。在经济宪法的意义上,风险结构制度是联邦政府履行职能的必要举措,不应受到非议。(24)

笔者认为,除了宪法教义学上的考量外,还可以从经济法的“经”与“纬”——自由竞争原则与宏观调控原则的关系出发,重新审视德国医改建立的竞争机制。通过分析可以发现以上二者冲突与张力的制衡点正是“有序竞争”的目标,德国医保经办机构组织改革呈现的“专业化”和“竞争化”趋势实现了法定医保领域的有序竞争。

有序竞争(managed competition)理论最初来源于美国公共管理学,由美国医保专家A. C. Enthoven教授在20世纪70年代提出,其目的是要规避产品提供领域“市场失灵”与“政府失灵”的双重现象,在促进竞争的同时加强管理。按照他的观点,美国由商业保险公司运营健康保险的重大缺陷在于保险公司会通过精算原理排除疾病概率大的参保人来获利,而不是控制成本和提高服务质量。结果就是数以千万计的美国人没有医疗保险,健康权利无从实现;而政府单一运作的医疗保险尽管绝对公平,但是效率低下(例如英国的NHS全民健保体系)。(25)按照他的设计,法律应当强制公民参加医疗保险,但是在投保时不向保险机构缴费,而是向一个“管理者”缴费,此管理者按照各保险公司吸引参保人的数量,而不是健康状况分配保费,保险公司必须接纳所有的参保人,并向他们提供统一的医疗服务计划,这样所有人都可以获得医疗保障,而且保险公司为了在竞争中立于不败之地也会努力提高服务质量。有学者指出,由于美国医疗保险市场私营化的理念根深蒂固,“有序竞争”理论在多大程度上影响了医保制度的设计尚存在疑问,但是在欧洲的很多地方,尤其是德国,由于存在多元的、相互竞争的社会医疗保险机构,此理论正在不折不扣地变成现实。(26)

由法理角度观之,“有序竞争”理论是在公私法耦合的“第三法域”——经济法领域(或者更具体地说,社会法领域)市场竞争原则和宏观调控原则耦合的一个具体体现。(27)经济学理论认为,现代市场经济社会需要“让国家之权威与私人之策动力量互相合作”,(28)这是由市场主体利益多元化格局以及市场竞争自由发展导致垄断的严酷现实决定的,这种耦合是为了维护市场公平竞争的秩序。在自由放任的市场经济体制转向政府宏观调控下的市场经济体制过程中,法律调整经济的方式必然发生重大的变化。二战之后,西方各国开展了大规模的干预私人财产、契约和企业生产经营活动的经济立法活动,以此来修正市场经济产生的社会不期望的结果,实现自由竞争的“有序化”。从法律部门划分的视角观之,国家正在通过规范手段一步一步地介入到私法调整的领域,私法正在一步一步地“公法化”,我们把这个新法域称为社会法。巧合的是,从内涵与外延来看,我们所谓的“社会保障法”在德国恰恰也被称为“社会法”,这也许正是“社会”一词的题中之意。(29)

(三)作为医疗服务购买的第三方

如上所述,社会医疗保险模式的重要特点是医保经办机构作为参保人和医疗给付机构之外的第三方向给付机构购买医疗服务,这有别于福利制度模式下由医疗机构直接提供医疗服务。管理体制立法必须适应制度模式,这是一个基本原则。从德国早期医保经办组织立法来看,医保基金会通过与药店、医院等给付机构签订公法合同采购医药产品与服务。在法定医保建立的初期,尽管医保基金会是多元的,但是在各自的行业和地区范围内具有垄断性,因此基本上没有竞争的积极性;从经济理性人利己的角度出发,医疗给付机构也不希望存在竞争。

保险学研究认为,在医疗保险市场中存在着两种信息不对称的现象,第一种是事前的信息不对称,即所谓保险的逆选择现象。保险机构只会针对参保人的一般健康状态制定缴费率,健康状态良好的人会认为费率过高而不参保,结果就是只有健康状态不佳的人才会购买保险。由于德国从一开始就实行了法定医疗保险制度,雇员必须在所属基金会参保,所以不存在逆选择的问题;第二种是事后的信息不对称,即所谓的道德风险问题。参保患者最清楚自己的健康状态,但不清楚最佳的治疗方案,医生既了解参保患者的健康状态,又了解最佳的治疗方案,但是医疗费用却由对以上两个情况都不了解的保险机构支付。在社会保险制度下,保险机构无需顾及参保人的健康情况,但是对治疗方案并不了解,而参保人又无需负担(或者说无需负担较高的)医疗费用,最后的结果就是,医生为了获得较高的利润,要么伪造材料骗取虚假的医疗支出,要么同参保人串谋过度医疗。这就是医疗机构参与的道德风险行为,又称为“供方引导过度消费的行为”。(30)

在未引入竞争机制前,德国的医保基金会在很多方面“与中世纪的行会制度类似”,(31)作为与医疗机构并不发生实质联系的第三方(即上文提到的“管办孤立”),基金会没有任何控制医疗费用的意识。长期以来,基金会一直采用较为原始和简单的按项目付费方式与医疗机构结算医药费。这种结算方式容易操作,法律关系简单,但是缺点亦十分明显:第一,在医疗服务发生后,基金会按照医疗项目对医院进行事后补偿,提供方在自身利益刺激下容易使给付偏向高、精、尖的诊疗项目,对患者提供过度服务,再加上德国一直不存在法定医保给付目录,(32)这导致了医疗费用攀升十分迅速。不考虑物价因素,德国在20世纪60-90年代初医疗费用支出以年均14.4%的速度在增长,人均费用支出增加了5.8倍,在OECD国家中仅次于饱受诟病的美国;(33)第二,医疗项目结算需要逐级审核,管理成本也很高。(34)

在第三方费用控制机制方面,德国近年来从医疗价格形成和医疗费用结算两个方面进行了改革:

1.医疗价格集体谈判机制

按照目前《社会法典》的规定,基金会一般不举办私法上的给付机构,也不雇佣医生。因此必须依靠医师、医院、药店、救护机构和其他法律规定的给付提供者完成给付任务。于是在社会保险经办者、参保人和给付提供人之间形成了一种三角法律关系:参保人向基金会提出医疗给付请求,基金会可以要求给付提供者提供医疗服务,给付提供者可以要求基金会支付报酬。第一种关系是一种带有公法性质的社会法关系,此处不赘述。后两种是依据公共采购/招投标法开展的行政法关系,是决定医疗产品与医疗服务价格的关键环节,也是德国医改的重点领域。

按照2009年的改革法案,医生参加本州范围内的基金会医师联合会(Kassenrztliche Vereinigungen),才能成为法定医保的给付人,联合会负责审查医生的资质,基金会对此不加干预。基金会与联合会签订公法合同,约定医疗服务和必要的医疗给付费用,据此向后者支付年度总报酬,然后由联合会再分配给医生,(35)其中总报酬数额由合同医生提供的给付总量决定。联合会确定再分配标准时不仅要保证每种给付项目都能得到支付,还要防止合同医生的职业活动超过必要限度以及总报酬能够均匀覆盖全年支出。在这样的制度设计下,德国医疗产品由两方社团通过社会化的谈判确定,这避免了医疗市场上单个医生无力与处于强势地位的保险机构对抗的缺憾,也保障了产品定价的专业化与科学化。

基金会与医院、私立给付机构的费用结算方式与之类似,基金会联合会与对应的给付提供者联合会定期签订框架协议。公立医院从联合会那里获得治疗项目一揽子费用(Fallpauschalen)和特殊项目费用。(36)按照《加强法定医疗保险竞争法》的规定,对于私立给付机构提供的产品,如医疗设备厂生产的辅助器具和药店提供的药品,基金会只能通过招标的方式购得,这主要是为了防止私人签署的给付协议以及劳务费用过高。此外,该法还规定了制药企业必须以折扣价向法定医保药店提供药品。据统计,约200家基金会(大约80%)与55家药品生产商签订了折扣协议,与各州的AOK基金会签订折扣协议的合作伙伴的市场份额由2007年1月的2.9%增加到2007年6月的12.6%。(37)

可以说,在医疗产品定价与费用结算方面,德国法定医保领域的改革实现了管理体制的“管办分离”:单个基金会与给付者之间不发生任何联系,一切与价格和结算相关的事项均由二者的联合会通过社会化的集体谈判确定。在特殊的给付领域,国家采取强制性规范保障医疗产品的低价。这样的制度设计使医保经办者得以监督、制约医疗服务提供方的行为,平衡医患之间的利益,从根本上维护参保者的权益。

2.医疗费用结算

自1991年《医院筹资法》(Krankenhausfinanzierungsgesetz)和1993年《健康结构法》颁布后,医院通过双重体系来筹集资金:国家投入固定资本,医院自行筹集流动资本和人力资本。医疗保险机构在住院服务中引入了依据疾病诊断与收费标准支付方式(DRG),这种方式通过制定统一的疾病诊断分类的定额支付标准,达到医院资源利用的标准化。与德国医改之前采用按服务项目的事后补偿方式不同,医院在这种方式下失去了定价和收费的自主权,其收入方针发生了根本改变,即从最大限度地增加收入,变为按DRG规定收取费用。(38)在普通门诊中引入了按人头支付的支付方式。尽管这些改革在德国的医疗服务领域曾经引起过小规模的震荡,甚至遇到了轻微的抵制,但是经过医保机构和医疗机构多年的博弈,改革取得了积极的效果。(39)

应当说,德国近年来的医改法案都是围绕着如何构建医、患、保三方相互服务和相互制约的管理机制来设计的。基本导向是将参保人与医疗给付者彼此隔离,让经办机构充当二者的中介与桥梁,扮演医疗服务购买第三方的角色,以此规避医疗机构的道德风险。笔者认为,“管办分离”与管理者“有序竞争”是密不可分的:管办分离为引入竞争机制提供了基础,如果管、办二者混沌不分,那么不存在竞争机制生存的土壤,而有序竞争的开展反过来也促进了管理者对经办者的制约与控制,二者的关系日趋分立,而分立的结果就是医疗服务体系更有效率地运转,参保人的健康权利能够更好地实现。

 

三、比较法视野下的中国医保经办机构职能改革

中国新世纪的医改在艰难中前行,深化医改必然要触及医药卫生体制的各种矛盾、各方利益。在2011年的我国《社会保险法》将社会保险经办机构确定为我国基本医疗保险的费用筹集者和医疗服务的规范者之后,经办机构在整个医保体系中的地位变得无比突出和重要,现阶段医改过程中的很多问题都围绕着经办机构的改革进行。本文试以中国目前医改进程中的现实话题——“新农合”的管理归属和“大病医保”引入市场竞争为例,探讨德国法定医保改革立法中体现的“管办分离”与“有序竞争”对我国社保经办机构立法改革的启示。

(一)管办分离

我国《社会保险法》将新型农村合作医疗确定为我国社会医疗保险体系的组成部分,但是将管理办法授权给国务院规定。从国务院1997年以来颁布的一系列行政法规来看,新农合的管理职能由原卫生部与下属的各地卫生局承担,(40)而职工与城镇居民医保则由隶属于人社部的社保经办机构管理,这样形成了社会医疗保险长期以来分离管理的局面。这种制度设计的初衷是考虑到卫生行政部门在农村医保管理上具有独到的优势,由于普遍存在的乡镇管理资源的紧张,新农合制度主要委托基层的乡镇卫生院经办,这些隶属于卫生部门的医疗机构充分掌握着农村卫生资源配置的现状与参保农民医疗服务的需求信息,便于统筹卫生资源与提供医疗服务;与社保部门相比,乡镇卫生院在新农合管理中更加注重绩效管理和公众监督;(41)另外,乡镇卫生院在扩大新农合的覆盖面和提高保障水平方面也有着较大的优势,而这恰恰被视为衡量地方政府医疗卫生工作政绩的重要指标。(42)

从系统解释的角度分析,我国《社会保险法》已在总则中将国务院社保行政部门作为社会保险的管理部门,即“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作”。根据该法第2条,国家建立各类社会保险,保障公民在年老、疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利,那么社保行政部门负责的社保管理工作显然应当包括新农合在内的基本医疗保险。另外,根据该法第72条,统筹地区设立社保经办机构,经批准可以在该地区设立分支机构和服务网点。由此可见,统筹地区只能设立一个隶属于社保行政部门的经办机构以及分支机构,其他部门批准设立的管理机构是不符合法律规定的,不应保留。

应当说,我国《社会保险法》24条的“新农合”授权规定是在农村医保制度建立之初为了整合现有资源作出的“权宜之计”。在卫生部门规制和管理医疗服务供给者的行为,甚至直接举办医院的制度设计下,这种管理体制日益暴露出角色冲突引发的基金安全问题。随着近年来各地新农合资金套取丑闻的曝光,对这种管理体制的批评越来越多。据2011年卫生系统一位官员估算认为,挪用或套取新农合基金比率或可达数百个县,将会有数十亿元基金被套用的可能。(43)

如前所述,第三方购买医疗服务是社会保险模式的突出特点,而管理体制必须适应制度模式。从德国法定医保改革的内容来看,建立并加强第三方付费和费用控制机制是确保制度能够稳健运行和可持续发展的重要举措。从本质上说,社会医疗保险的医疗服务是一种基金购买模式,因为是购买,所以付费方必须同给付提供方谈判,讨价还价,斤斤计较。在没有引入第三方管理的我国新农合制度中,卫生部门作为“医者”却做了“保险”的事,“保险人”成了“受益人”。这些机构既“开方”,又“埋单”,既“会计”,又“出纳”,“一手托两家”,双重身份的管理体制使卫生服务机构存在“供给诱导需求”和“监守自盗”的行为倾向。(44)在这种体制下,各地频发的卫生部门与乡镇卫生院和定点合作医疗机构合谋套取新农合资金的现象也就不难理解了。

当然,从德国医改的立法演进过程来看,建立经办机构费用监督作用的机制不可能一蹴而就。首先,起源于欧洲中世纪的社会自治传统为德国建立具有独立法人地位的医保基金会创造了条件。医者与经办者一开始就归属于不同的社会自治体,“管”、“办”不发生联系。随着医保改革的深入,德国又借助这种自治管理制度,使基金会成为一定范围内自负盈亏的公司化经办主体,使基金会产生了提高服务质量和监督费用支出的动力;其次,最初按照行业建立的基金组织能够较好地贯彻团结互助的经办理念,在本行业雇员内部建立一个小范围的团结体,这就为之后引入竞争机制奠定了一个制度性基础,而竞争又强化了基金会作为第三方购买者的监管积极性。同时,健康基金制度和管办双方的集体谈判制度在相当程度上避免了竞争的无序,保障了参保人的权益。

应当说,我国的医保制度自建立伊始就带有强烈的政治化倾向,是在统一的和具有强大权威的中央政府的推动下展开的。这并不应当受到非议,因为世界各国社会保障领域的改革早已证明,强大的政府作为后盾是建立现代化社保制度的必要条件。然而,在缺乏社会自治理念的制度框架下,我国应当通过何种途径完成社保经办机构的法人化和市场化转变?通向“有序竞争”之路又当如何选择?笔者主张,德国的立法经验带给我们的是理念上的启迪和具体制度的借鉴,宏观制度的创新和演进之路需要我们根据国情自行探索。所幸的是,在如何实现经办机构竞争方面,我国各统筹地区已经进行了富有成效的试验,迈出了竞争机制创新的第一步。

(二)有序竞争

我国社保制度呈现出一个“碎片化”的状况,有学者统计,理论上的五大险种在实际操作中至少有16个以上。(45)这虽然不是一个正面的现象,但是为我们检验新制度的效果提供了一个良好的“试验田”,因为碎片化客观上导致了某些险种参保人员较少,新制度的负面效果波及面较小。以从基本医保剥离出的“大病医保”为例,很多试点地区都采用了基本医保基金购买商业大病保险的做法,在保险市场上公开招标,遴选优质的商业保险公司经办。这是一种在社会保险中引入竞争机制的试验,对提高医保经办效率和服务质量有着重大的意义。

例如,江苏省太仓市自2011年起按照职工每人每年50元,城镇居民20元的标准从基本医保基金中切出大病医保资金,通过招标将中国人民健康保险公司确定为承办机构。该公司按照既定的保险方案、服务标准和资源投入提供大病医疗服务,并自负盈亏。从运营方式上,在经济利益的驱使下,商业保险公司积极向参保人提供健康宣传服务,力求降低疾病发生率;建立住院代表巡查制度,对定点医院不定期巡查,加强医保资金监管;细化服务流程,构建缴费结算一站式服务,方便群众参保、结算与查询。为争取客户,还额外建立了统筹区外住院费用担保制度和预交金制度。从运营结果来看,与上年度相比,职工和城乡居民的大病实际报销比例分别提高了5.2和14.4个百分点,城乡居民待遇提高尤为明显,获得的补偿金额是筹资额的2.7倍。相比起政府部门,商业保险公司更加重视医疗服务的效率,有利于加强对医疗机构的监管力度,在人性化服务和商业化推广方面,商业保险公司的优势也较为明显。(46)

在引入竞争机制方面,我国社会医保制度明显采用了与德国法定医保不同的解决方案,前者的竞争主要体现在医疗经办机构公开招投标上,是将之前的医保定点服务机构招标办法应用到了保险机构的选择上;而后者的竞争体现在经办机构通过提高服务质量争取参保人方面,这种竞争才是长期而全面的竞争。在我国的模式下,保险公司竞争的动力主要体现在招标过程中,中标之后的地位与其他险种中一家独大的社保经办机构并无实质性差异,在目前对经办社会保险的商业公司的法律地位界定不明确、亦无法适用对社保经办机构行政问责制的情况下,这种经办改革长期来看是存在较大风险的,对此已有学者提出要将20世纪80年代错误地将集体职工养老保险交由保险公司经办,结果几败俱伤,导致百万计的职工无法领取养老金的教训引以为戒。(47)

本文认为,如果仅将目前的竞争机制作为试点方案,那么评价应当是积极的。但是长期来看,必须划清社会保险与商业保险的界限,将竞争贯彻在社会保险参保、对医疗机构的选择以及费用结算的全过程中。而要实现竞争的有序化,避免经办机构的竞争为参保人带来的不利后果,那么就必须实现社保经办机构向独立的公共服务机构的转型,并建立起全国性的健康基金和管理人分配基金的制度以及与之相对应的集体谈判机制。在此意义上,德国近年来医改法案确定的制度值得我们细细品味并“择其善者而从之”。

 

四、结语

比较研究不能立足于“外国模式”和虚妄的假设,任何制度的断链或者肆意“断章取义”地“嫁接”都是有害的。法律改革当然要立足于中国国情和改革实践。本文认为,在社会保险制度借鉴的意义上,除了共同的社会问题和社会需要,我们还必须首先将社保模式的逻辑差异作为功能比较的前提,而后在承认共同模式下存在共同制度设计的认知基础上学习和接受外国先进的理念和做法。作为社保莱茵模式代表的德国,其医改方案建立的制度基础与中国的社会保险有着很多的共通之处,德国的经验对我们具有较大的启迪意义。

作为社保莱茵模式代表的德国,其医改方案建立的制度基础与中国的社会保险有着很多的共通之处,德国的经验给我国社会医疗经办机构法律改革带来的启迪意义表现在两个方面:第一,经办机构的法律定位应当是独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构,参保人与医疗给付者应当彼此隔离,要让经办机构充当二者的中介与桥梁,扮演医疗服务购买第三方的角色,通过发挥经办机构在保费精算和医疗费用控制方面的优势解决医疗保险中两个信息不对称问题;第二,引入有效的竞争机制、实现医保经办业务的多元化,为促进经办机构更好地履行法定职能创造有利条件。其中第一个方面具有较强的普适性,是我国未来基本医疗保险立法中应当坚持的方向,而且社会医疗保险制度也为建立此模式提供了必要的制度框架,德国医改中的若干经验基本不存在在中国适用的障碍;第二个方面中,由于中德两国在历史传统、制度演进路径等方面存在较大的差异,德国的经办机构竞争机制也许仅仅有助于我们加深对相关问题的认识,目前我国开展的商业保险公司经办城乡居民基本医保的试点方案决定了这一领域未来的立法将异于德国的模式。

 

注释:

①这里不考虑针对农民、矿工与海员的保险公司,因为这些机构地位特殊,运营方式也与上述一般保险公司不同。

②12. Aufbau VO v. 24. 12. 1935(RGBl. I. S. 1357)i. d. F. der 15. Aufbau VO v.1.4. 1937(RGBl. I. S. 439).

③Stolleis, Geschichte des Sozialrecht in Deutschland, Sttutgart, 2003, S. 11ff.

④BVerwGE 39,302/302ff.

⑤Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter, RGBI. Bd. 1883, S.73ff. § 6,7,21,27,57,75 usw.

⑥乌里奇?贝克尔:“德国法定医疗保险的发展”,胡倩译,载《社会保障研究》2005年第2期,第41页。

⑦德国官方数据显示,1992年普通地方医保基金会的平均费率为13. 46%,企业基金会的为11.19%。如果考虑到地区差异,普通地方基金会最高与最低费率之间差距达6%之多,企业基金会的差距甚至达到7%。参见RArbBl. 10/1992.S. 119.

⑧BVerfGE89, 365, 376ff

⑨社会医疗保险与福利制度的模式存在不同,前者是通过独立于参保人和医疗机构的第三方购买医疗服务,即“管办分离”,后者由医疗机构直接提供医疗服务,即“管办合一”。笔者按。

⑩丹麦学者安德森将西方工业国家福利模式划分为:以德国为代表的法团主义模式,以企业为核心,国家发挥辅助性作用;以美国为代表的自由主义模式,以市场为核心,政府作用消极;以英国为代表的社会民主模式,政府居于核心位置,国家实施“大而全”的普遍保障。最后一种被认为是狭义的福利国家模式。安德森的划分方法获得了社会法和社会政策学界的普遍认可。参见埃?安德森:《福利资本主义的三个世界》,商务印书馆2010年版,第37页。薛涌:“福利国家靠什么竞争”,《同舟共济》2012年第11期,第32页。

(11)Muckel, Sozialrecht, Munchen, 2006, S. 56.

(12)Becker/Kingreen, SGB V-Kommentar, München, § 175, Rn. 6ff.

(13)GKV-Monatswerte, Januar-April 2013(Ergebnisse der GKV-Statistik KM1 Stand: 2. Mai 2013), Bundesministerium für Gesundheit.

(14)SGB V § 147ff.

(15)以德国社会法上的形成请求权为例,根据《社会法典》第一编第13条,法定医疗保险机构有义务依据本法向参保人提供所有社会保障事项的信息,包括告知负责社会给付的机关名称以及所有对信息索取人有益的、提供机关能够解答的事实问题和法律问题。违反此义务时,参保人拥有一项要求社保机构恢复如果依法行为现在就应当出现状态的请求权。为履行信息告知义务,各基金会需要增加员工培训方面的支出。参见娄宇:“公民社会保障权利‘可诉化’的突破——德国社会法形成请求权制度述评与启示”,载《行政法学研究》2013年第1期,第128页。

(16)数据来源:Stellungnahme des Gesundheitsministeriums zu der eingangs wiedergegebenen Meldung über explodierende Verwaltungskosten, FAZ v. 4.10. 2000, S. 18.

(17)Pfister, Das duale Krankenversicherungssystem in Deutschland nach dem GKV-WSG, Frankfurt a. M., 2010, S. 105f.

(18)KV-Verband, Zahlenbericht der privaten Krankenversicherung 2008/09, Kln, S. 27.

(19)邱本:《自由竞争与秩序调控》,中国政法大学出版社2001年版,313页。

(20)顾昕:“鱼与熊掌不可兼得?——医疗服务的市场化与社会公益性”,载《公共管理高层论坛》2006年第2期,第167页。

(21)(德)乌茨?施利斯基:《经济公法》,喻文光译,法律出版社2006年版,第163页。

(22)Hauser, Alternative Versicherungssysteme im Gesundheitswesen-ein Versuch lohnt sich, in: ders(Hrsg.)Mehr Wettbewerb in der Krankenversicherung, 1984, S.7.

(23)Krauskopf-Baier, SGB V-Kommentar, § 266, Rn. 4.

(24)BVerfGE 113,167, 199ff.

(25)Alain C. Enthoven, "The History and Principles of Managed Competition," Health Affairs, supplement, 1993, pp. 25-47.

(26)顾昕:“走向有管理的竞争:医保经办服务全球性改革对中国的启示”,载《学习与探索》2010年第1期,第164页。

(27)有关公私法耦合理论参见徐孟洲:《耦合经济法论》,中国人民大学出版社2010年版,27页。

(28)罗伯?萨维:“法国法律上的经济法概念”,载《法学译丛》1983年第5期,第29页。

(29)“社会保障”(social security)一词最初来源于美国1935年颁布的《社会保障法》(Social Security Act)。从内涵与外延来看,中国的社会保障法基本等同于德国法律体系中的社会法(Sozialrecht)。关于社会法定位问题的讨论参见林嘉:《社会保障法的理念、实践与创新》,中国人民大学出版社2002年版,第29页。

(30)参见刘子操、鞠阳编著:《健康保险》,中国金融出版社2001年版,274页。

(31)Colleen M. Flood, International Health Care Reform: A Legal, Economic and Political Analysis, London: Routledge, 2000, p. 120.

(32)Bank, Zum Stand der Entwicklung des Krankenversicherungsrecht in der V. R. China im Vergleich zu Deutschland, in Arbeits-und Sozialversicherung in China und Deutschland, Beijing, 2003, S.453.

(33)数据来源:World Health Report 2002, Geneva, WHO.

(34)关于按项目付费的优缺点参见林嘉、张世诚主编:《社会保险立法研究》,中国劳动社会保障出版社2011年版,180页。

(35)在此意义上,法定医保的医生又被称为“合同医生”。Eichenhofer, Sozialrecht, Tübingen, 2012, S. 196f

(36)Krankenhausfinanzierungsgesetz (BGBl. I S. 617, 622) § 16, 18.

(37)Zitiert aus Muckel, Sozialrecht, München, 2011, S. 104.

(38)DRG是Diagnosis Related Groups的缩写,译为“病种分组系统”。这种付费方式的优点是控制医疗费用的不合理增长,加强了医院的经营能力及管理效率,以及促进医院各部门间的协作等。缺点是分类复杂,需要不断对数据库进行调整,医院故意增加门诊治疗以规避病种费用的限额等等。总体说来,这是一种较为科学的付费方式,目前已成为各国推动医疗服务体系整体改革的重要手段。笔者按。

(39)Schnapp/Wigge(Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, 2006, München, S. 354.

(40)其中包括国务院以及国务院与中共中央联合颁布的《关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)、《关于农村卫生改革与发展的指导意见》(国办发[2001]39号)、《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发[2003]3号)、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(国办发[2004]3号)、《关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知》(国办函[2004]56号)。

(41)孙淑云、柴志凯等:《新型农村合作医疗制度的规范化与立法研究》,法律出版社2009年,85页。

(42)参见乌日图:“制度模式决定管理体制”,载《中国医疗保险》2013年4月24日,第8页。

(43)邱莉、迟蕾:“新农合监管体制检讨”,载《中国社会保障》2011年第8期,第82页。

(44)朱俊生:“管办分离将有利于巩固医保制度的成效”,载《中国医疗保险》2013年4月24日,第20页。

(45)郑秉文:“人社部门管理社会保险的十个理由”,载《中国医疗保险》2013年4月24日,第10页。

(46)国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报第400期,2012年6月11日。

(47)许飞琼:“商业保险公司与社会保障关系的演进与重构”,载《中国人民大学学报》2010年第2期,第98页。

 

娄宇,对外经贸大学保险学院讲师,法学博士。

来源:《比较法研究》2013年5期


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