朱幼棣:大国医改,争锋的焦点和实质

选择字号:   本文共阅读 2591 次 更新时间:2011-08-18 16:11

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朱幼棣 (进入专栏)  

有没有“看病难、看病贵”问题?

有没有“看病难、看病贵”问题?铺花的歧路:“政府主导”与“市场主导” 争锋之二:医改方案中的“假命题” 要建军队式的医生队伍? 不懂经济的北大经济学教授 “八个版本的医改方案”和三部门分歧

多年来,医改曲曲折折,反反复复。为什么会出现这样的情形?方法和路径的选择,其实应该梳理和明确医改的诉求是什么,近期和中长期的目标又是什么,方能突出医改的“迷局”,结束进二退三徘徊。

首先是有没有“看病难、看病贵”问题。

对一些“雷人”的胡言乱语,像什么去医院治病,“竖着进去横着出来是正常的,横着进去走着出来不正常”之类,人们可以置之不理。

但一些关键命题,科学的澄清是必要的。医改需要有一种清晰的指向,即解决什么问题,用什么方法解决。如果不存在这个问题,中国现行的医疗卫生体制很好,完美无缺,则医改就完全没有必要了。

像是否存在“看病难,看病贵”问题,其实认识就很不一致。一个人的社会地位与权力意味着获得医疗服务的自由,有一些人体会不到普通民众就医可以理解。但你说的是“马”,他偏指着瘦小羸弱的“毛驴”说事,真没办法。比如有一位留洋归来的中科院院士,在好多地方作报告说,中国不存在这个问题,医疗服务费用很低。他举例说,做一个盲肠炎手术费300元,等等。此人就是广东中山大学肿瘤医院院长曾益新,在新医改方案出台半年多后的2009年10月底,还在电视节目中信誓旦旦地说:“现在大家都抱怨医院黑、价格高。但是医院收费的绝对价格不高,甚至是偏低。现在医院的条件都很好,中央空调、电视、网络、电话一应俱全。两人间的病房只需72元,附近连宾馆都找不到这样的房间,100片止痛片才1.69元,生理盐水的价格比外面的饮料还便宜 所以,医院的绝对价格真的不高,大家比较一下就明白。”

他说得很坦诚,而且句句都不假,但多是一地鸡毛。老百姓看病付的是挂号费、各种查检化验费、药费、住院费、手术费等等全部费用。你说挂号费只有三五元钱,不贵。可三五元钱够看一次病么?

曾院士是名声远播的研究医改的专家,主持起草过中山大学版本的医改方案。如果采用此人“领衔”起草的医改方案,大抵医院收费还应该大大提高才对。据说他还是肿瘤专家,应该懂得,治疗肿瘤光用不贵的生理盐水和止痛片行吗?

住院他偏偏跟住宾馆比。即使医院病房里的空调、电话、网络,哪一样不要外加收费的?曾院士的医院,每个病人住一次院,要预缴多少钱?平均费用是多少?1万、2万还是5万元?贵院的年医疗总收入是多少亿元?能不能公开披露一下?

终于无话可说。我明白,一个人做学问的第一要义,是学会理解底层,学会和普通的百姓对话,了解民间大众的疾苦。人应该讲求良知和人道。

根据广州卫生局公布的2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况,其中平均每住院人次医疗费用为12553元,比2008年的11393元贵了一成多。其中省属医院的平均住院费用最高,平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了,每人次住院要花费2.65万元,其次是南方医科大学南方医院要1.93万左右,南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。

去门诊看一次病的花费也多了,2009年平均每人次诊疗费用要186元,比上年的173元增加了7.17%,药费所占的比例仍在继续增加,超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高,要249元,其中最高的为中山大学附属肿瘤医院,每看一次门诊要971元,其次中山大学附属口腔医院每人次诊疗费用要248元,中山大学附属第二医院的费用则为239元。

曾益新在“广东论坛”上为“医院讨公道”的同一天。报载,江苏兴化市的一个吴老汉,一年前摔断了腿骨,在医院动手术打上了钢板。2009年9月,骨头长好了,医生建议他取出钢板。吴老汉舍不得花钱,坚持回家,找到菜刀、螺丝刀、酒精,瞒着家人,试图自行取出钢板。由于没有麻醉,菜刀又不锋利,老汉忍受着剧痛,费了很大功夫,也没有能卸下螺丝,伤口处血流如注,情形极为悲惨。后幸亏被家人发现并送去抢救,才保住了生命。

网友讥讽说,这老汉真傻,怎么不看报,没有看到昨天专家又在鼓吹了,中国看病不难也不贵。这是中科院(应为中山大学)“医改”咨询项目负责人、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新说的。又一位网友说,还是得去医院挨三刀:精神上一刀,肉体上一刀,金钱上一刀!

显然不是智商问题,也不是兴余谈资。不同阶层的人,境遇迥异,收入悬殊,享受的医疗保健待遇不同,思想与情感并不相通。如果一个行业与职业的高层普遍与社会格格不入,与道德价值指向背道而驰时,其体制与机制本身就应该受到质疑。

有人在网上看了看曾院士简介,他这几年来主持的各种课题经费,就有上千万元之多,当然不差钱。唉,站着说话不腰疼,说假话大话也不闪嘴,照样挺顺溜,这神态,这本领,这气度,你能不佩服吗?

还是老百姓的感受实在得多,“钱是一张一张地挣,生病时候就得一捆一捆地花”,“救护车一响,一头猪白养!”

还有一种说法是,现在群众对看病的要求高了,超前医疗消费。在地方、在小医院看病并不难。难的是都盲目跑到大城市,都要到大医院找名医看病。

貌似有理,实则大谬:据我所知,农民到县城医院看病已经不易了。既然到大城市来求医,必定在当地看不好病。否则每年几千万人,会凑起钱款,甚至倾家荡产,千里迢迢,坐火车汽车,送亲人到北京、上海来求医吗?人心原本是不尽相通的,奇怪的是,这些论点竟一再被某些官员所引用,好像看病难,只是一个脱离实际的对过高医疗消费追求所引起的假象。打个比方,如同本来你只是乘公共汽车的命,连打的钱都掏不出,还抱怨买“私家车难”,现在城市公交地铁已经很发达了,出行已经很方便了。

真是岂有此理!

财富不是衡量医疗制度的绝对标准,重要的是社会公平和兼顾利益平衡。在科学与公平阳光所不能及的地方,人们对生存求助的渴望,对医药卫生腐败现象的无比痛恨,对社会温暖和关怀的艰难找寻,不应引起我们对城乡医疗服务体系为什么失衡的反思吗?这一切,都摆在一条满是荆棘砾石的坂道上,前路崎岖曲折,然舍此便无捷径,难越关山!

记得1985年5月,我参加南极首次考察队归来。10号向阳红在吴淞口靠岸,我走下船桥,突然看到了父亲与妹妹,眼里满是泪水。我感到奇怪,怎么他们也来了。原来,母亲在当地医院被诊断为癌症,病危。父亲的学生是上海华山医院的科主任,打了电话,主任叫母亲来上海,他再看看。母亲是一周前到上海住院的。

我的心情非常沉重,立即赶往医院。

即使有人帮助,外地人看病也不易。母亲躺在走廊临时加设的病床上,脸色苍白。不一会,主任来了。他说,今天钟老师的体温已经下来了,问题会水落石出。他初步诊断是肺炎,当地医院是误诊,按癌症用药,治了一个月,便进入了病危。

当晚,我没有随考察队回北京,而父亲挤在朋友家陋室的地铺上,没有了大海波涛的摇晃,反而怎么也睡不着了。父亲说,没有学生帮忙,你这次可能就见不到母亲了,家里连坟地都买了。当教师的母亲还有公费医疗,两个多月的折腾,身心俱伤。如果是农民,怕早没法好活了。

我答应先回单位述职,再返回上海接母亲回家。一周后,我们乘船从上海至浙江海门。给母亲买的是三等舱,我们是底舱的散席,脏、乱、差。大多时间,我都站在甲板上,海天茫茫,愁思万千。至此一回,对家庭来说,也是大难。有这样一次求医的经历,对一个人已经足够。

无需学术上的绵密无缺,也不需夺理的强词,有一些直觉,有一些直白,其实更有思想的含量,近真实最近一步便是自己追求的终点。

好在说看病不难、看病不贵的,虽入主流,呛声也大,但只是凤毛麟角而已,无关宏旨。

铺花的歧路:“政府主导”与“市场主导”

不管在医改方案酝酿起草过程中,还是公布实施以后,各地的改革试点与创新不断;同时,关于医疗服务、医患纠纷的新闻丑闻始终没有减少。

与邓小平上个世纪80年代初期提出的著名论点“不争论”相反,专家、不同部门负责人、不同群体,对医改方案的意见建议一直不断。有政府搭台,有企业或协会出钱,高层论坛,学习研讨。代表委员建言,专家教授唱戏,解读点评。其中最有话语权的是官员专家,再加上媒体推波助澜,医改与千百万人切身利益有关,形成全国持久不降的医改热议。

原以为一些混沌不清的理念和思路,会越辩越明。谁知或隔山叫阵,或顾左右而言他,对一般百姓来说,有一些本来清晰的问题,反而被理论空谈弄得云里雾里,摸不着边际,犹如“百川灌雨,泾渭不分”。特别是一些貌似激进的后退,形似改革的权力寻租,能量颇大,不动声色地把卫生公益性的坚持,引向对医疗服务既得利益的固守。

犹如突来的闪电,把夜空劈成两半,天空为之一破:首先是政府主导还是市场主导的问题。本来这两者并不存在水火不相容的问题,但这种理念理论的“裂隙”,让你看到了最难解的深层矛盾与利益纠葛。

有人把各国的医改归结成为两大基本思路:一、靠政府,二、靠市场。(《破解医改难题,靠政府还是靠市场?》,《新华每日电讯》2009年9月23日)

这纯粹是一种中国式思路,并认为“靠政府”使医疗投入缺口不断变大。“英国等欧洲国家,以及加拿大,依靠更多政府,实行福利医疗制度。全科医生的初级保健服务覆盖全民,但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看,但什么都看不好。而转诊到医院却需要漫长的等待。”“而在英国等一些欧洲国家及加拿大的普通医院,缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备,医院床位不足,医护人员短缺,这也导致医疗服务不佳。”而靠市场,则“留下效率和公平的空白地带”。在美国,更多依靠市场机制解决有关问题。虽然美国政府向退休人群和贫困者提供公共保险,但州及州以下地方政府所办的非盈利医院仅占总数很少一部分。大多数医院为私立医院,私人诊所遍布全国所有社区。事实上,美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往买不起私人保险,也享受不到政府的公共保险。而有关医疗体系服务的质量并没有多大提高。

总之,指点别人的存在问题居高临下,兴致勃勃,但看不到世界之大,天外有天。所有这类信息,相当混乱相当矛盾,都向人们描绘了医改这个难题全世界无解,各国比中国看病还要难、还要贵的消极图景。

一篇综合报道的题目是《欧美“医改”,各家都有难念的经》(《新华每日电讯》2009年9月6日)。“近日,中国卫生部正式公布了国家基本药物目录,意味着老百姓最为关注的新医疗改革向前迈出了实质性一步。事实上,不光中国和美国,无论是号称高福利天堂 的北欧,还是我们的近邻东京,医疗保险体系也都面临着各自的挑战。”

有人总喜欢把中国与发达国家比。发达国家尚且没有解决,我们解决不好也完全在情理之中。至少在医疗卫生体制和制度的设计上,并非完全如是。比如,全世界的医院和诊所,除急诊和住院的外,没有一个兼卖药,没有一个国家以药养医的。还有在医院管理体制上,没有一个国家和地区由政府卫生行政部门办医院的(朝鲜、古巴除外)。至于说“全科医生什么都看,什么都看不好”,更是胡言乱语。一个医科大学的毕业生,取得医师合格证后,可作医院的专科医生,至于全科医生,还需通过考试才能取得。在英国,专科医生是不能单独行医的,只有全科医生(PC)才有资格。

据说“靠市场”的美国,18岁以下的儿童和少年和65岁以上的老人,都享受政府提供的公共医保。而中国呢?2009年,“在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”,有些地方把中小学生也纳入城镇居民医保范围。在九年义务教育中,学生的学杂费全部免,参加医保仍需孩子交一部分费用,有的学校还不止一种,如统一入人身安全保险等,成为乱收费之一。

中小学生都是没有经济来源的人。相对说来,在校学生身体健康,不太会生病,这部分对医保机构而言,基本上是“包赚不赔”。而真正容易得病的是学前儿童,这部分无论商业还是公家医保,显然都没有积极性去“覆盖”。还有“65岁以上”的老人,也进入了多病的年纪。对于这部分,医保更是裹足不前。

人类站立起来后,就不只用一只脚走路。“不是东风压倒西风,就是西风压到东风”的中国式的思维,显得多么偏颇据说当年毛泽东提出这个“英明论断”时,就使受惠于西风的苏联领导层疑惑乃至反感,大西洋暖湿气流给欧洲带来的好处绝非干燥的“东风”可比。如果我们能用心凝视、观察各国的不同医疗卫生体制,定会发现人家很多长处,会有不少启迪。

言归正传。

王虎峰教授把医改代表性的意见和观点进行了分类。他分为两派,即政府主导和市场主导,这样较为委婉些。政府主导派以李玲、葛延风等为代表。“激进”的市场主导派则有北京大学教授刘国恩和汪丁丁、顾昕、牛正乾、余晖等。两派观点泾渭分明,但也有一些交叉变化。比如,九州通药业的副总经理牛正乾对几万字的医改征求意见稿,逐字逐句研读,进行分析点评,并在几百人大会上作学习医改文件体会报告。如此认真的商人兼学者,真使我等不求甚解的马虎官员汗颜。

本来,政府与市场没有矛盾,走中国特色社会主义道路,发展社会主义市场经济,都是早已经确定了坚定不移的方向,怎么在医改中生出这么多的歧义?

一些专家教授在几年的医改激辩中,不断学习,调整和修正自己的观点。当然,也有一些人,则完全没有长进。

争论最大的是“政府主导”还是“市场主导”。

如果看看历次医改的决定,不是以中央、国务院的名义,就是政府卫生和相关部门联合下发文件。政府主导医改本身是绝对没有异议的。

所以,“政府主导”,应该是指中国政府在建立医疗卫生体制和医改中所起的作用。

政府的概念,有中央政府、地方政府,还有一些政府不同的“相关”部门,以及部门举办的公立医院、医保机构等等。这就是一种行政体制,如同一株株大树组成,形成了“习惯”的丛林。官员们有苦有乐,有忙有闲,倒也相安无事。可三十年来,中国大地上改革的风云激荡,而树欲静,长风却不止。

有一些理念或者部门、群体潜在的利益,隐藏在似乎无比正确的理论背后。问题的实质是,专家所谓的“政府主导”,模糊了建设服务型政府、加强行政监管,与政府直接举办、财政对卫生医疗服务全包的区别。

在理论上,强调公立医院(几乎所有服务)“回归”公益,再给政府戴一顶主导的“高帽”,要求财政全国纳税人的钱 包下公立医院日常运营,把农村和城市基层医疗机构“打造”成“公共品”,再承担公立医院和基层医疗机构医生的工资等全部费用,并且有“一个稳定的较高收入” 同时,与他们的服务项目、服务质量无关。这即是“补供方”,即医疗卫生服务的提供方。

我们必须面对现实,大有大的难处。中国公立医院数量、规模、优质卫生资源都占全国的95%以上,政府很难养得起、都办得好。这不仅现阶段,而且西方发达国家也办不到,它们的公立医院一般只占50%,而且多数标准并不高。

李玲2008年在一次高层论坛上称,政府财政每年拿6000亿元投入卫生“应该不成问题”。这我们以后还要谈到,进行分析。实际上,2008年,我国卫生总费用约为1万亿元,其中药费约占40%。而论及对医疗机构的监管,涉及卫生行业管办分开,政事分开、医药分开、盈利和非盈利分开,涉及公立医疗机构改革等,“政府主导派”则语焉不详,或刻意回避。

他们的观点与卫生部门基本一致。

虽然“政府主导派”也直指 “医疗机构与药品营销的经济利益联系、医生处方与其个人收入的经济利益联系,都是导致医生开大处方和高价药、甚至收受药品回扣的重要诱因。药品价格居高不下,不仅加深了医患之间的矛盾,其中的利益分割还加大了医改往前推进的难度。近几年来,药品收入依然占到了卫生部门综合医院收入构成的40%以上。”(注2)认为一切根源,是“过度市场化”造成的,而市场化又是“国家财政对卫生投入严重不足”造成的。

“政府主导”派在转了一圈,痛批政府之后,提出了个无法解决的难题:要么财政养医,要么放手让公立医院高收费、乱收费的现状继续下去。这种似乎理直气壮的发难,在三十年改革的剧变中,我还是头一次听到。

好在现在多数公立医院,特别是县和县以上的综合性医院,都是盈利的。一个不需要怀疑的情形是,几乎所有三甲医院,每年总收都有数亿元,甚至十几亿元。

“貌合而神离”,绝对没有理想主义的色彩,也缺少人文主义情怀,“非盈利”医院实际上多数是盈利的,从患者身上赚到了钱,甚至,不择手段。

赚钱的医院多数乐于维持现状:既有财政拨款,又有大量医疗服务和药品销售的稳定收益。一家三甲医院的院长说了大实话:扣除医院日常运营费用后,收益率可达8-10%,如果一家医院年经营额为5亿元,净收入可达4000-5000万元。

即使是以追求利润“最大化”为目的的企业,往往也望尘莫及。如我国最大的药品流通企业国药集团,药品销售的利润率只有千分之几,几百亿的产值,年利润不及一家大一些的医院。这样想来,公立医院千方百计想戴的“公益性”帽子,委实有点小了。

比较麻烦的是不良的医疗卫生资产。在大医院对医疗市场无障碍的巨大吸附作用下,不少公立小医院、街道乡镇医院,处境艰窘,成为卫生部门的包袱。现在,正好统统打包,组织进基本医疗服务体系,即社区或农村医疗系统,如实行“收支两线”,即在现行管理体制不变的情况下,由政府来举办或财政补贴,那就功德圆满了。

主导与主办没有厘清的情况下,过分强调政府主导是危险的,极易把行政监管、服务型政府,混同成“包办型”政府,赋予某些政府行政部门极大的权力。比如医疗机构合理支出的审定权、医疗机构运行经费的下拨权、医疗机构管理层的任命权、医疗服务和药品的定价权、基本药物生产的定点权、基本药物以及耗材和设备的集中采购权、基本药物的配送权,以及政府直接组织,由企业出资、“垫资”的药品招标采购等商业活动。如果这样,权力寻租将不可避免,以这样为原则进行改革,很有可能毁掉一批好不容易培养出来的官员。深圳药品集中招标采购中发生的腐败窝案,已经证明了这一点。

北大医改方案的起草者刘国恩教授,其观点则倾向于充分发挥市场的作用。

刘国恩说,尊重市场规律是新医改一个非常重要的基点。尽管医疗服务具有一定的公共产品属性,但仍具一般商品的特性。市场机制在这个领域里并没有完全失灵,而是仍有巨大的发挥作用的空间。美国医疗体制的问题并非一些人想象的那么严重。解决看病难等问题的关键是取消对医疗机构的诸多管制,进一步解放市场的力量。(《激辩新医改》,《经济观察报》2009年6月15日)

他认为,公立医院不应该再回到计划经济时代,应在产品的供给上鼓励市场化的竞争,促进效率和让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者,即实施覆盖全民的基本医疗保障体系,提高患者的购买力。

“要先把产品的提供最大化,然后我们再来谈分配。现在大医院患者人满为患,说明这个市场的供给是短缺的,一方面是供给短缺,另一方面是很多人的需求被抑制,这说明垄断的存在,也说明开放这个市场的重要性。”

他认为,提倡把财政补贴补向公立医院,只可能会导致低效率和腐败。“补需方其实也是间接的补供方,补到患者手中,即赋权予老百姓,患者通过医保机构与医疗机构谈判,谁提供的产品好、价格低、服务好,就购买谁的,同时还拥有监督权。这些费用最终也是流回到供方手中。”与此同时,通过补需方的形式也同时一定程度上起到“管办分离”的效果,“现在的问题是,卫生部门并不愿意管办分离。”

强调发挥市场机制的作用,引入公平竞争,极易被扣上“市场化”的帽子,在政治倾向上也比较危险。而提出让政府的投入和群众对医疗服务有更多的选择,而非代表某一个部门或既得利益的群体说话。在医改走向的争论中,很少有人愿给持此种观点的人搭建讲坛。因此,就比较落寞,其知名度也远不如借解读医改四处奔走、在媒体上频频露面、声名鹊起的专家教授。

因为,以今天的社会中,恶性竞争其实是无处不在的,即使政策没有给正当公平竞争提供空间,用不正当甚至不法的手段照样能够实现。实际上,垄断和缺乏有效监管的公立、公办、国控等等看似健康的肌体,往往是最容易被“商业的手段”攻破的。

在改革初期有一句常说的话“不找市长找市场”。反过来,找不到市场就去找市长想想这些年来因腐败频频落马的市长们,还不够令人深思吗?现在,药品销售上,“药虫子”、医药代表们,同样不找市场,而专找院长找医生,依旧依旧,究竟谁肥谁瘦?

2006年6月3日,北京大学光华学院组织的“北京大学三井创新论坛”上,李玲与刘国恩教授就新医改方案进行了一场针锋相对的辩论。尽管这只是一场教授或者专家之争,不涉及学术、品行、才能,但双方基本分歧已大体表达清楚,泾渭已分,高下已见。

按大的类别分,医疗卫生制度大抵分为公共卫生和医疗服务两类。

前者是指防疫、传染病控制、卫生宣传、精神卫生、艾滋病防治等,全部由政府财政支出政府主导,这没有什么问题。

医疗服务内容不同,差异很大。

在国际上,医疗卫生服务是分级的。初级医疗卫生服务大体相当于基层的门诊。二级则是住院治疗。三级多为专科治疗和特殊服务,比如说牙龈发炎是一般门诊,镶牙则是特殊服务了。当然,也可有另外划分的办法。

在七八十年代,中国基层基本的卫生服务也叫初级卫生服务体系,而且沿用了几十年,大家都知道具体的内容。国际卫生组织提出,世界各国在2000年实现初级医疗卫生服务。不管是否全面实现,“初级卫生服务”这个名词,在中国也淡出了历史,变成了“基本医疗卫生服务”。经过“螺旋式”的上升,时代、国家和医学水平的整体进步,服务会有质上的提高,就像过去吃酵母片,今天吃健胃消食片,过去打青霉素,今天用头孢一样。

我想,从医疗服务分层上说,其核心内容应该差不多的,即:基本医疗,应该是门诊、小病;非基本医疗,是大病、住院治疗。

基本医疗有公益性质,因为常见病、多发病、慢性病大多无需住院,将来看门诊的大部分在基层医院、社区诊所或卫生服务中心。但医疗服务都是要收费的。由于收费低,需要国家的补助。这种国家投入主要通过购买服务的方式,而非政府自己举办社区诊所、社区医院。

世界各国,基本医疗服务也不是完全免费的,像英国这样号称全民医疗的国家,每次到诊所门诊也要收取7英镑处方费。更没有任何一个国家,完全自己举办成千上万个社区和乡村诊所,免费向全民提供。倒是不少国家,甚至像缅甸这样经济比较落后的国家,都实行“公费医疗”,由国家免费提供最基本的廉价药物。

非基本医疗,付费问题主要个人与医保来共同解决。

医改方案中提出的“基本卫生制度作为公共产品向全社会提供”,实际上包含一种多解的不确定的空间。

如上所说,基本卫生制度由两部分组成,即基本公共卫生和基本医疗卫生服务。

把“公共卫生”作为“公共产品”这没有疑问。而提出把“基本卫生服务” 主要是门诊服务 作为“公共产品”向全民提供,则有极大的不确定性和财政风险。打一个比方,至少“公共产品”要像百姓乘坐的城市地铁与公共汽车一样廉价便捷。政府财政有没有可能“买一(公共卫生)送一(医疗服务)”,对全民实行门诊免费的医疗服务?治疗费要不要收?药费要不要收?

起草者倒是慷慨大方,如果这些都不能,则有可能陷政府于无信与不义。

争锋之二:医改方案中的“假命题”

我在与一位朋友讨论医改问题时,他认为有不少是在“假命题”上白费工夫,比如“充分认识”“医改的重要性与艰巨性”即是。

中国改革开放都已经三十年了,还用得着再讨论其重要性、紧迫性和必要性么?中国农村改革发起时,讨论过重要性、紧迫性、必要性和艰巨性么?那些都是明摆着的,妇孺皆知。

这话有点道理。

但为什么我们一接触医改这个问题时,即往往先被引入这个看似命题重大,需要只争朝夕地去做,同时又令人焦灼、憋气、泄气,极易无所作为的“地雷阵”呢?

用北京大学刘国恩教授的评价是“内容空洞、形同八股”。这种“一言以蔽之”并不太好。还需要认真分析,在耳熟能详话语的起承转合中,找出潜伏着的“关键词”。

比如,需要“充分认识艰巨性”、医改是世界性难题,就给“难以解决”找到理由,给畏缩不前找台阶下,使前面所说的“重要性与紧迫性”,晃晃悠悠,一脚踏空。也许,最后会使百姓望眼欲穿、期待已久、渴望能尽早解决的事,变得不那么重要,不那么紧迫了,变成了“太极拳“。

如果,医改完成是个十年二十年的“文火”、慢功。医改出手慢、出手轻,打太极拳有理。“议论纷纷,兵已渡河。”一届接一届政府,一茬接一茬的领导。望不到云开雾散、月落日升,年青人成了老人,一些疾病缠身、苦于不能得到医治的人,更是在有生之年等不到了。由于这个问题已经超出了人们关心的医改方案本身,故在此不加以评论。

在医改方案中,毫无疑问,“公益性”一再被滥用,成了拒绝改革、完全保持并加强现行卫生体制与公立医院运营机制的挡箭牌。如果医疗卫生改革不触及体制机制,那还有什么意义?!

什么是公益性?

公益是相对私利而言的。

“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设,都要遵循公益性的原则。”非常正确。我想更应该把话说得直白一点,用不着专业或者学术的表达:所有医院都负有一定的社会责任,不应以盈利为优先目的。这本来是一个常识。卫生服务体系要遵循的原则,其实就是一点:非盈利,或者把盈利控制在极低的水平,并尽可能为穷人适度减免医疗费用。

于是,我想起那些环保志愿者,想起北京奥运会的志愿者,想起边疆山区小学任教的大学生,想起到贫困地区扶贫办学的企业家,还有,曾经在草原牧区巡诊的“门巴”,在艾滋病村工作的医生和社会工作者一些人在医改中对卫生公益性的“热爱程度”,似乎与这些无关。

由于种种原因,多数医院仅靠国家拨款、收取卫生服务费用,无法满足需要。从80年代后期开始,医院药品销售就存在回扣。国家有关部门允许医院药品加成最高不超过15%,其初衷也是把暗扣变明扣。没有想到这暗转明、地下转地上,被扣上“不给钱给政策”,成了“市场化”和一些人“掉进钱眼”的理由。

任何名词,一冠以化,便有了泛滥、至上的含义。

应该说,药品最高加价不超过15%,大体在合理的范围内。你可以加5%,也可以加10%,远没有达到“化”的程度。

我们知道,真理只要走过一步,就会变成谬误,量变就产生了质变。全国多数公立医院,走得太远、太过了,对药品的批零加价太高了:据国家发改委调查,全国医院药品加成平均达45%。各级卫生行政部门对这些“过度市场化”,进行过有效监管没有?

不说现在小病,往往也要经过“排除式”的全面检查和过度治疗,有多少“公益性”医院、多少种药品加成低于15%这个高限?

能陷政府于“无信不义”的“公共产品”

按大的类别分,医疗卫生制度大抵分为公共卫生和医疗服务两类。

前者是指防疫、传染病控制、卫生宣传、精神卫生、艾滋病防治等,全部由政府财政支出政府主导,这没有什么问题。

医疗服务内容不同,差异很大。

在国际上,医疗卫生服务是分级的。初级医疗卫生服务大体相当于基层的门诊。二级则是住院治疗。三级多为专科治疗和特殊服务,比如说牙龈发炎是一般门诊,镶牙则是特殊服务了。当然,也可有另外划分的办法。

在七八十年代,中国基层基本的卫生服务也叫初级卫生服务体系,而且沿用了几十年,大家都知道具体的内容。国际卫生组织提出,世界各国在2000年实现初级医疗卫生服务。不管是否全面实现,“初级卫生服务”这个名词,在中国也淡出了历史,变成了“基本医疗卫生服务”。经过“螺旋式”的上升,时代、国家和医学水平的整体进步,服务会有质上的提高,就像过去吃酵母片,今天吃健胃消食片,过去打青霉素,今天用头孢一样。

我想,从医疗服务分层上说,其核心内容应该差不多的,即:基本医疗,应该是门诊、小病;非基本医疗,是大病、住院治疗。

基本医疗有公益性质,因为常见病、多发病、慢性病大多无需住院,将来看门诊的大部分在基层医院、社区诊所或卫生服务中心。但医疗服务都是要收费的。由于收费低,需要国家的补助。这种国家投入主要通过购买服务的方式,而非政府自己举办社区诊所、社区医院。

世界各国,基本医疗服务也不是完全免费的,像英国这样号称全民医疗的国家,每次到诊所门诊也要收取7英镑处方费。更没有任何一个国家,完全自己举办成千上万个社区和乡村诊所,免费向全民提供。倒是不少国家,甚至像缅甸这样经济比较落后的国家,都实行“公费医疗”,由国家免费提供最基本的廉价药物。

非基本医疗,付费问题主要个人与医保来共同解决。

医改方案中提出的“基本卫生制度作为公共产品向全社会提供”,实际上包含一种多解的不确定的空间。

如上所说,基本卫生制度由两部分组成,即基本公共卫生和基本医疗卫生服务。

把“公共卫生”作为“公共产品”这没有疑问。而提出把“基本卫生服务” 主要是门诊服务 作为“公共产品”向全民提供,则有极大的不确定性和财政风险。打一个比方,至少“公共产品”要像百姓乘坐的城市地铁与公共汽车一样廉价便捷。政府财政有没有可能“买一(公共卫生)送一(医疗服务)”,对全民实行门诊免费的医疗服务?治疗费要不要收?药费要不要收?

起草者倒是慷慨大方,如果这些都不能,则有可能陷政府于无信与不义。

争锋之四:“政府失灵”和“市场失灵”

这句话本是李玲等人发明的,前面一句是虚晃,主要是指向国家财政投入还不足以包办公立医院;后面一句本意是现在医疗卫生界的乱象,重复检查高收费乱收费,都是引入市场机制的缘故,因此要回归政府主导实则是包办。

听得多了,也颇耳顺。一不小心,当时任卫生部部长的高强,在接受媒体采访时也如是说:现在的医药卫生的问题主要是“政府失灵,市场失灵”。

我不禁暗暗吃惊。

“二十四弦多少恨,算世间,那有平分月?”对医疗卫生体制机制上的问题,别人能讥能骂能说,你高部长绝对不能乱说,更不能对着媒体说。

我们“把市场机制引入经济生活,给我们社会主义经济增添了生机与活力,对加快经济发展起了显著作用”,这是党的文件上说的。市场上出现的问题,与政府监管不力有关。(江泽民《关于建立社会主义的新的经济体制》,见《论社会主义市场经济》,北京:中央文献出版社,2006年)

如果说“政府失灵”,卫生部长先要承担责任,要引咎辞职。

党的高级干部,首选应该是政治家,要讲政治。不能跟在那些轻狂的专家教授后面乱说,哪怕随声附和也不行。难道你不是政府?不是政府卫生部门的“第一责任人”?难道只有总理才代表政府?

以高部长的才识和在“非典”中的卓越表现,本不该出如此低级的“口误”,只能解释为那些专家们“似是而非”的论点,云遮雾罩,眼花缭乱,可能比变异SARS病毒,更严重地污染了医改的思想与理论环境。

党的十四大明确提出了我国经济体制改革的任务,是建立社会主义市场经济体制。这是建设中国特色社会主义理论的重要组成部分,也是一项开创性的事业。这里的经济体制,是有别于政治体制而言的。社会主义市场经济的基本原则,应该完全适用于医药和医疗卫生服务市场。既然医药产品、医疗服务都存在一个市场,就有一个市场一般规律的问题。

在什么情况下市场失灵?经济学知识告诉我们,主要是形成垄断。

一是自然垄断与行政垄断。对行政垄断我们不难理解,我国计划经济时代就是如此。自然垄断,即是指几家大的集团通过竞争兼并垄断了资源。现在医疗行业主要被行政部门及其所属的公立医院所垄断,即行政垄断。而管办不分,又使政府监管缺位失位。现在中国有几家公立医院,建立了规范的财务管理制度?又有几家医院药品加价销售,实际加价率低于政府15%的最高限价的?从这个意义上来说,大抵“政府失灵,市场失灵”也有一定的道理。

当然,与中国通信市场相比,与中石油中石化相比,它们兼有自然垄断与行政垄断的双重特性,医药医疗的“垄断”程度还不算很高,还可以进一步推进加强一些大医院不是正在大规模扩张,推进集团化经营了吗?

“一放就乱,一管就死”的状况,改革初期中国许多行业都经历过,包括医药市场形成的前期,这是政府在不断推进改革的过程中,逐渐掌握和把握的一门“艺术”。

军队式“国家医生队伍”

然而,在医改方案起草与解读中,最有话语权的,是官员和专家,特别是若干参与“不同版本”起草的专家。医改议题讨论得很热烈的时候,专家教授们纷纷出来献计献策,品头论足。其中特别活跃、也是最早出名的一个美女教授,就是北大的李玲。

李玲女士曾留学海外,在美国一所二流大学读了个经济学博士学位。2003年海归之后,到北大当了教授 那时仇和们的宿迁医改已基本完成。据说她长于中外医疗卫生体制比较,颇有造诣。卫生部聘请此人当上了顾问。

如果说,于丹开百家讲坛,出名走的是“群众路线”,得到广大观众认可的话;李玲的“迅速蹿红”,是因为受卫生部门推荐,2006年进中南海给中央政治局常委作过医改报告,走的是“上层路线”。李玲给政治局常委作报告消息见报后,起初业内还不太知道何方大师,纷纷打听来历。由于医改是全社会关注热点,李教授也随之声名鹊起。在一些有关医改的高层论坛上,介绍李教授的身份资历,都把给中央常委作医改讲座放在最突出的位置,似乎成了中央领导的老师,“大学士”级的学者了。

李教授受“雇”于卫生部,作为顾问来说,她的确尽力尽责。坚定不移的主张财政保“供方”,提出新医改中财政要走“先医之路”,并认为,国家要像养军队一样“养医”,养医院和医生;再有多余的溢出资金,可用来“保需方”,即补贴给老百姓,充实新农合和城镇医保。

这依据是,在香港凤凰卫视做节目时,李玲引用了温家宝总理在四川汶川大地震抗灾时,对克服重重困难向灾区开进的部队说过的一句话:“是人民养育你们,你们看着办吧!”李玲把温总理的“人民养育”,解释成国家养军,再引申为国家要养医。“只有国家养医、财政养医,才能要求医生不拿回扣、要有职业道德”,才能在国家需要医疗卫生队伍时说:“你们看着办吧!”

真是岂有此理!

如果道德职业道德、社会公共和公益事业、政府部门的代言,均以集团个人是否受益为前提,鼓励放胆追逐利益有理,那无疑将会击穿社会道德与秩序的底线!

军队是国家的军队,是保卫国家安全的钢铁支柱,军队也是国家主权的象征。铁打的营盘流水的兵。我国实行的是义务兵役制,人人都有参军保卫祖国的义务,士兵的生活津贴很低。我国至今也没有实行军队职业化。而医生是职业,能像军队一样高度军事化吗?

人民养育军队与李玲提出的“国家养医”,有很大的区别,只有智力出了毛病的人才进行如此类比。

历史上,大抵如同李教授所说“国家养医”相似的养军,是宋代。宋太祖赵匡胤认为,只有养兵一法才是长治久安之道,他的原话是“可以利百代者,唯养兵也”。(《嵩山文集》卷1)当然李玲没有宋太祖的智慧,否则她会文绉绉地说,“可以利百姓者,唯养医也。”

在宋代,凡入了军籍的,衣食无忧,也不准再做别的,国家由财政保障,直至扛不动枪了,还要给他们军饷,军人没有转业退伍一说。中央军就是禁军,按购买力估算,每年人均的军饷军粮大抵相当于人民币1万元,一家人在城镇里维持温饱也差不多了。地方军要少一些,大约每人每年军饷军粮6000元,这还不包括战时后勤保障、组织动员、运兵调防以及奖励犒赏等。如此这般养军,士兵倒不滋事扰民了。但帝国吃军饷的人很多,军队人数从太祖时的37万人,猛增到宋仁宗登基前的140万人,战斗力却每况愈下。(注3)

改革开放以来,中国走精兵之路,这些年来多次进行了裁军,现役军人200多万人。

而中国医生护士、医院技术和管理人员近年来不断增加,现总数约500万人多。2008年春天的“两会”期间,新任卫生部部长陈竺在谈到医改时,说过一段著名的话:“医生的社会地位要得到尊重,而且这种尊重是在人格上,也是在收入上。”

其实,不单单是有一定“社会地位”的医生,比如,农民工的人格、收入等等,同样也应该得到尊重。而不尊重农民工人格、拖欠农民工工资的,往往首先是包工头和业主。

现在,一些人把卫生部长称为中国“总医院”的院长。在“收入上”尊重医生,从常理推断,应该是指医院的管理层和各级卫生行政部门。显然,陈部长是另有所指。

社会学者的调查证实,现在,“患者们不仅要支持 医院的运行和发展,还要直接为医生们的钱包作贡献”(包胜勇《药费为什么这么高 当前我国城市药品流通的社会学分析》,北京:社会科学文献出版社,2008年),这还“尊重”得不够么?如果不是指广大患者及其家庭,那又是谁呢?

李教授算过没有,收入受到尊重的“医生”,靠国家财政,而不是用医疗服务去获得报酬的话,每年需要国家财政多少?纳税人多少钱才能养得起、养得好?

另一个问题是,真有本事医术高服务好的医生,还要人去养吗?“养”字对他们,实在是人格上最大的不尊重。

李玲教授可能没有计算过,国家财政需要多少投入。我粗略作过一个估计,按人均总费用总额10万元计,如果除去办公、差旅费等等费用,再扣除养老金、失业保证金、医保以及住房公积金,实际上每月能领到的工资约不会超过4000元,这对全国医务人员的平均工资来说并不很高。按这样的低水平,400多万公立医院医院的医务和技术人员计财政投入约4000多亿元。再加上医院开办运营的日常费用,设备购置、基建和房屋维修、水电费,以及数百万离退休人员,没有三四千亿恐怕也难。这样算起来,政府财政“养医”每年需8000亿元,平均摊到每个纳税人(包括孩子)要掏600多元钱,唯此,公立医院大致可以回归“公益性”了。当然,药费、住院费、检查费还要自付,只是使医院医生保持社会责任感和道德感,不再从中谋利罢了。

国家财政有这个能力?还有,这值得么?

写了这么几行后,心情并不舒畅。

我知道,可能会冒犯好多人,包括一些我所敬仰的大夫,这些文字也使他们不快。生存会使人变得迟钝麻木,黑暗和无奈又会使闪烁的思想火花一次次熄灭。环境在逼人就范的时候,你就无法揭露它。

和中国的农村、城市经济体制改革一样,医疗卫生的改革是一种体制和制度性的改革。原有体制性的种种力量,无论如何都会影响专家学者的心智。制度思考的独立性和个体自主性,需要我们换位,考虑到最大多数人的利益,通过改革切实得到维护。这种选择需要正义,考验一个人的胆识和勇气。

没有标准答案,对同一个命题人们有自己的思考方式。但如用身份掩饰什么,成为特定“潜在群体”的代言,而群体又需要维持原来强势的利益边界,对这样的学者专家,我们就很难进行知识、学术或者道德层面上的比较和判断。

一天晚上,打开电视机,“美女教授”李玲在深圳卫视做医改的专题节目。她接受采访时话语急促,几乎是一气呵成,说感冒从不花一分钱喝开水,到CT、核磁共振都在合理治疗范围内。

“嗡”的一响,我简直怀疑自己的耳朵出了毛病,揉揉眼睛,她仍在银屏上不绝滔滔,听得真真切。

我想,是不是教授一时兴起,控制不住,说漏了嘴?当晚,上网查了查,类似或相同的话,她在不同的地方说过多次,后来在香港凤凰卫视做名家讲谈节目时,又重复了类似的话。

分辨真理或歪理,其实不需要高深的学问,也无需有无博士之类的文凭,或教授的头衔职称,而凭的是良心或良知。无需饶舌只要查查卫生部有用药手册和治疗规范,还有单病种付费的结算方法,就已经足够。

李玲这个歪理的基础是医患“信息高度不对称”,说得直白一点,就是病人完全不懂得自己的病,可以任凭医生乱用药、滥检查。如果对大病、重病、疑难杂症,也许有这个问题。对于一些感冒之类的小病,高血压、糖尿病之类的慢性病,你不能把百姓当成傻子。

我国早就有久病成医之说。而且,即使从农村到北京来治病的,也有法子对付“信息高度不对称”的问题,无非是累一些,多跑几家医家,病人拿到处方后,先不去抓药,北大医院、解放军总院、协和医院转一圈,比较各家医院,看看各个医生是如何诊断、开什么药的。这就使一些医生很郁闷,觉得病人太不信任自己了。这也没办法,让不良医生给逼出来的。

这也是一种“市场运作”的方式,因为只有市场和竞争的存在,才能解决所谓“医患信息不对称”的问题。病人也可以选医院和医生。我可以找几个人点菜,看看都点了些啥,不急着去买单。这是2000年医改的重要内容之一。

回到感冒上来。假如喝水能解决问题,肯定是一般流感。那么花很多钱去核磁共振、进行CT扫描,一定是不合理的。而需要全面检查、做CT和核磁共振的,也一定不单是感冒,而且主要疾病也不是感冒,这时让病人回家光喝开水就一定庸医,会造成误诊,甚至危及生命。

我问过医疗器械公司的一位经理,CT和核磁共振设备的说明书上,有检查治疗感冒的功能吗?他说没有。而且,核磁共振等有辐射,对人体会造成一定损害,除非有必要,不应滥用。核磁共振反应阳性的病人中,肿瘤的检出率也只有30%,就是说,多数也没有毛病。

这位经理说,核磁共振能作感冒检查,即使在假广告也不敢这么胡诌啊,李玲也真敢说,不知是她低估了群众的智商,还是她的智商有问题。他说,现在有些不良医院常用排除法,你说头痛,先要排除头里没有肿瘤,再验血,这样一项项排除下来,所有的检查项目也都做了一遍,这对医生来说就比较保险。

重复检查、过度治疗、大处方等等都是为了高收费,是当前医疗卫生机体的红肿溃烂之处,在李玲看来艳若桃花。于是,想问李教授,你对CT和核磁共振这两种医疗器械功能的无限扩展,有何科学依据?

一项研究成果表明,X射线断层成像(CT)扫描,及正电子断层(PET)扫描等,作为常见医学检查手段,虽然在临床上得到广泛应用,具有简便准确等特点,但增加CT及PET所付出的代价,不仅表现在花费方面,更重要的是辐射带来的风险。“使用低剂量辐射时癌症的发病就在增加,当辐射剂量提高时,癌症发病的几率也会提高”。(新华社《新华每日电讯》,2009.8.28)如果通常感冒用CT等辐射检查都认为是合理范围的话,可能会使我国增加数以万计的“额外”癌症病例,给人民群众带来的也不仅仅是高的医疗费用问题了。

李玲教授在电视采访中,接着抛出一个观点。医生的看病开方是根本没法监督的,只能靠医生的自觉。

她说,对医生监管,监管者也要有专业医学知识,而且要一对一地在诊室里坐着,看着医生处方才行。李玲说,国家没有可能建立几百万人庞大的监督医生的队伍。这等于说,大处方、过度治疗、重复检查和不必要的检查,可以不受任何监管,你们奈何不得。

凭“医生说感冒回去喝开水就行,到做CT、核磁共振都在合理治疗范围之内”这句话,一气呵成的起承转合,确实像过山车一样,会使人出一身汗。我不知道是她究竟替医生说话,还是辱没千百万医务工作者。

有华丽的包装,但没有正义和科学的内核斯文的教授怎么会有一副医霸的嘴脸?而且一般千方百计想从患者身上捞钱的医生或医托,也决不敢如此理直气壮、口出狂言。

我又想,此教授大概可以找到一个十分不错的兼职,如医疗事故仲裁委员会或卫生行政监管部门什么的,且定会大受庸医或靠开大处方或检查费用发财人的欢迎。

她一再强调的,就是保供方为主,即以政府补贴公立医疗机构为主。她认为医疗信息严重不对称,患感冒从喝水到CT、核磁共振都在合理治疗范围内,医疗“根本无法监管”,为政府财政投入完全包下医院医生的论点,采取迂回战术。

她对如何医改的思维并不十分清晰,常常前言不搭后语,强词夺理。主要论点归纳起来大抵有,政府要加大投入;而在“保供方、还是保需方”的争论中,主要是保供方,主要加大对卫生部门和公立医院的投入。她认为,加大对医疗卫生的投入,即增加公立医院的投入、大幅度提高医生的收入,大抵与公务人员“高薪养廉”相似,高薪养医公立医院与医生。这样他们就不必为卖药提成、处方回扣而操心。且不说高投入、高薪有多大纠正医疗不正之风的实际效果。但李玲已经界定“都在合理范围之内”,这能保证一些富起来的医院院长设备科长药房主任主治医生和外科的操刀手们,不做合理范围内的种种缺德的事情吗?

一些欲望是被牵引出来的。贪官们能够因为高薪而满足自己的贪欲吗?对一个感冒病人,开方时如果想到了这一笔用于买房或购车,有意无意,把脉问诊,一定会先打探就诊者,紧盯着患者的钱包。你是开车来的大款,还是卖了猪来的农民?是自费还是公费?

于是,我又想起了一个故事。在公共汽车上,急刹车时,一个男青年没站稳,撞了一下边上女子的一个敏感部位。那女的狠狠瞪了一眼,骂了句“这德性。”那男青年说:“是惯性。”

德性是道德问题,而惯性是科学问题。并不是所有科学问题都是道德问题。碰你一下,可能是无意的,不是想占什么便宜。反过来也是一样。同样,在医疗服务领域,并不是所有医德问题都是政策问题,都是财政投入不足造成的。把医德问题说成是“市场化过度”,更是无稽之谈。

回到大话上来。童言可以无忌。教授的胡说八道、胡搅蛮缠,为何可以横行无阻呢?我上网查查,有一些网民称教授“弱智”。我们的百姓,我们的网民,实在宽容得很啊。

总有一些声音、总有一些专家教授官员发出一些似是而非的论调,他们会不会想方设法误导医改呢?

不懂经济的北大经济教授

有懂装不懂,也有不懂装懂。

其实,在大洋彼岸待过几年,任北大中国经济研究中心副主任的李教授,对中国经济、国家财政收入并不大了解。所以她一讲,口气就很大。如她1988年在某财经论坛上,就新医改方案作报告说:“政府每年只需投入6000亿元,就能实现全民医疗覆盖。按照目前的财政收入,政府应当是有财力承受这一负担的。”上面我已经算过了,这点钱其实大致够保公立医院和医生的“人头费”,还不包括政府对城镇医保以及新农合的补助。

政府的钱,其实也是纳税人的钱。

对13亿中国人来说,6000亿元,人均就是460元,这是一个很小的数字吗?

2007年,国家财政的总收入 中央和地方的财政收入,为5.13万亿元,其中中央财政只有2万多亿元。(《中国统计年鉴》)

医疗卫生的投入如果“只需”6000亿元,占我国财政的总收入的12%,已经大大超过我国的国防预算,也远远超过国家财政对农业、教育、粮油储备、环境保护等等方面的投入。

2008年,全国财政医疗卫生支出2826亿元。

2009年,尽管由于国际金融危机带来的影响,我国的财政形势也十分严峻,但各级财政仍进一步加大了对医疗卫生的投入。中央年财政年初就安排了1184亿元,比上一年初预算增长38.2%.

李玲依据什么认定每年“小小的6000亿元”,政府财政可以轻松的承担呢?在有限的财政盘子里,李教授认为应该减少那方面的财政支出,大幅度增加对医疗卫生的投入呢?

就算政府财力大到每年卫生可以投入6000多亿元,也是纳税人的钱。可这钱怎么花呢?如果都用在老百姓、或者多数用到老百姓防病看病上,大抵会皆大喜欢。问题是,大笔财政投入,极有可能用来救活一批不良的医疗卫生资产,或者给赚钱无数的城市大医院,再来个锦上添花。

温家宝总理没有被教授专家们“忽悠”,出手显然没有李玲出口那样大方阔绰。当家才知柴米贵,他从实际出发,认为三年里医疗卫生的总投入增加到8500亿元,即每年2830亿元已经能够支持医改的需要了,其中中央政府投入3318亿元。如果考虑到2008年我国医疗卫生的财政总投入为1970亿(不含医保)的话,一年新增860亿元也是个不少的数字了。

不谈体制改革,不提医疗卫生管办分开、政事分开、医药分开、盈利和非盈利公开。李玲教授利齿伶牙,左挡右攻,一面大批我国乱象横生、群众极为不满的“看病难、看病贵”问题,然后把原因归结为,“市场失灵,政府失灵”,似乎只有她的理挺“灵”的。

不好说多,也不好说少。如果全国按13亿人口计算,大约人均150元钱。问题是,我们每个人都享受到了150元的服务了吗?

其实今天医改方案中的一些名词,耳熟能详。一些做法,在过去六十年中都是实行过的,如收支两条线、差额补助等等。中国政府的财政非常复杂。在美国能当财长的,未必能在中国当好财长。如果都熟悉了,恐怕当一个财政部的高级官员没有问题。中国缺的,大约是格林斯潘之类国际上的金融人才。

庸医开方就像在豪华宴席上点菜,翻翻菜单很容易,满汉全席、鲍鱼鱼翅,还有名酒好烟。可都是要别人买单、纳税人买单。还指着责问,你财政不差钱,老百姓也不差钱,为什么不付款?

可我们是穷人啊,救护车一响,一年猪白养。

就像被选全国十佳少年或环球美女一样,据说李教授已经评为北大年度“十佳教授”了,总是好事。只想说一句,做学问应该老实,研究经济更要踏实认真,耍不得一点花架子。

“八个版本的医改方案”和三部门分歧

在中国医疗体制改革争论白热化之际,中国政府把新医改政策的出台列入了议事日程。

2006年末,国家医药卫生体制部际协调领导小组成立,由国家发改委和卫生部牵头,由相关部委组成若干调查小组分赴各地作专题调查,然后写出方案初稿。

与以往我国农村和城市经济体制改革不同,依照国家部际医药卫生体制改革领导小组的要求,2007年上半年,七家国内外机构,即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司受邀向小组各自递交了一份改革建议书,对中国医药卫生体制改革提出指导原则和制度设计框架。有些单位教授专家在建议书完成后还向社会媒体公布。

5月底,国家医药改革领导部际领导小组在北京召开了一次大规模的国际研讨会,邀请七家机构展示其方案并进行研讨,有16个部委的官员参加。中国人民大学还主动提交了另一份改革方案,也在会议发言。同时,“民间”医改的方案设计也一再升温,对世界各国的医疗卫生体制的了解也不断深入。

不管著名大学还是研究机构,不管有多少高水平的学者教授,要在这么短的时间里,面对一个世界性难题,都不可能有独特的创造,甚至连拿出一个系统完整且切实可行的医改方案建议,几乎都是不可能的。

这次会议开得很热烈,效果也好于一般的学术研讨,教授们也感到很荣幸。各平行机构报告人汇报时,有众多的与会专家举手,争相提问,观点交锋,问题犀利,毫不留情。其实,这种征求意见的会议往往会流于形式,虽然形式也很重要,但毕竟证明了公共政策需要公众的参与。没有“过场”,便没有下一幕正式拉开。正如后来陈竺部长所说,没有七套八套方案,最后只有一套。

如果说,各研究机构、大专院校提出的方案,“政府主导”还是发挥“市场机制”,医疗的公益性还是市场的趋利性,投资供方还是需方,多数还是停留在理论层面上的话,各部门对医改方案的建议,则突出体现了部门的责任,还有权益。医改涉及的部门很多,主要是卫生、劳动和社会保障、财政三家。其他主要是某一方面,如发改委价格司主要是在定价方面。本来国家食品药品监督局也可算是一家,但自2009年由国务院直属局改为卫生部管理的国务院局以后,很少听到药监局独立的意见了。那年也真够玄的,大部制改革的呼声很高,连计生委都有人担忧,卫生部可能又多了项“基本国策”的职能。

部门的医改方案,大体有三种模式:

一是卫生部的财政投入优先保预防和小病,投资供方。

保预防的公共卫生,这没有问题。保小病则主要是农村与城市社区,有一些分歧了,即只允许政府自己举办基层卫生机构和网络;还是政府可以举办,同时利用社会力量,政府购买服务。至于投资供方,全部包下公立医院,则问题更多了。由于资源高度垄断的经济下根本无法克服“大锅饭”的弊端,必然严重影响医疗服务的质量。有权、有关系的可以无病开药、小病大治,会使费用增长过快,最终政府会不堪重负。“人人享有卫生保健”搞不好又会成为一张无法兑现的空头支票。

二是社保部门的“政府主导”,是为需方购买服务和市场机制相结合的模式。大约这个方案得到拥护的人比较多。财政保公共卫生这一部分是比较一致的。其余财政的投入,主要是帮助城乡居民建立包括大病小病在内的医疗保险,即社保部门举办或管理的医保机构。应该说,对目前的医保,人们还存有疑虑。好是好,但一般百姓得到的实惠不多。如保大病不保小病,一些贫困家庭就看不起小病,小病的早期诊断和治疗,使小病拖大。而且现在“小病”花费并不少,感冒一进医院就得花几百元甚至上千元。医院狠宰病人,而医保又捂着钱袋“惜保”。同时,医保部门也要管办分离,加强医保基金的管理。尽管麻烦,医保要加强对合理治疗和合理用药的审查。最好用一卡通,不必让人先自己掏钱,再去报销。

三是财政部门的意见建议。财政卫生投入不足是这次医改争论中备受指责的方面,但财政最后是要拿出钱来的。保公共卫生没有问题。但对医保、基本医疗服务,只好“保底”了,保底,就是保低线。有卫生部门的专家拿发达国家如何,发展中国家又是如何,卫生投入占GDP多少,说来说去,中国的医疗卫生投入应该成倍增加才对。须知,中国的GDP有不少水分,只有财政的收入才是真金白银地方税收还有收后返还的“账面收入”,地方财政靠卖地支撑着的也不少。因此,财政部门并不完全认可医疗卫生完全是公共产品,是公益性事业的说法。多数医疗服务并不是公共产品,需要明确政府在市场中的定位,同时更倾向于购买服务,而不是政府来包办,实际上这也是包办不起的。

各有利弊。现在医改方案大体采取了折衷的办法,既补供方(卫生医疗),也补需方(医保全覆盖),但总的来看,“医保全覆盖”确实有一定的“具有划时代”的意义。

一个网友说,期盼的是此次新医改能够真正使“看病难看病贵”解决好!但担心挥之不去:一是担心方案走入“马拉松”,“只闻楼梯响不见人下来”,看准的事情就要抓紧去做。二是担心全民医保步伐太小,象征意义大于实质意义。不能再前怕狼后怕虎,对医改该来一个跨越式发展了。三是担心“2020年基本实现”太长了,老龄社会中许多人望眼欲穿是等不起的。要发挥社会主义制度集中力量办大事的优越性,对全民医保来一个集中攻坚,毕竟有30年改革开放的基础。四是担心通过医改降低了药品价格,但却提升了医疗服务价格,看病难看病贵照旧甚至雪上加霜,医改目标最终偏离甚至落空。

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