张五常:给中国医改的一些建议

选择字号:   本文共阅读 1498 次 更新时间:2009-05-11 16:15:42

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张五常 (进入专栏)  

  

  上期《医疗改革是大难题》发表后,读者评论多,埋怨多,诉苦也多。读来心酸,读来头痛。他们的提点不少我事前知道,也有些是读后才知道的。北京的朋友当然比我知得多,但我还是要在这里恳求他们细读这些评论。中国医改要面对的,困难重重,改得好是伟大的成就了。

  

  上期我说的是原则,读者大致上支持。但原则归原则,要怎样改,细节如何,是否行得通,是更为头痛的另一些话题了。中国人多,穷人也多,资源却少,严重地加重了医改的困难。这里让我分点说说吧。

  

  (一)公立的医院很少办得有看头,劣绩差不多是例行公事。香港的公立医院是例外。香港的是我见过的运作得最好的公立医院,但有两个大问题。其一是经费高得离奇;其二是公立医院的医生薪酬高,一般医生打不进去。是的,除非是名医,在香港的市场挂牌不容易获得好生计。香港的公立学校大花纳税人的钱,把私立的杀得片甲不留。医疗的情况也一样,只是一些名医及养和医院可以私营兼好过。这是说,公立医院可以办得好,但同样的服务水平,公立的远比私立的成本为高。后者看来是个定律:美国教育的公私两制出现同样的情况。

  

  中国没有香港的条件,花不起香港的奢侈浪费。推出服务水平足够的公立医院,中国是没有条件考虑的。

  

  (二)目前,国内的公立医院一般公非公,私非私。这是说,院内的医生利用公立的设备来做一些私帮生意,赚取一些外快,也有论及红包等间接收费。没有钱的病人当然受到歧视了。不能大事怪责医生这样做:他们的正规薪酬实在低,有水平的服务供不应求,医生赚点外快是难以厚非的。不公平是没有钱的病人获得的医疗服务,会因而打了个大折扣。

  

  这就带来另一个有关的问题。因为公非公、私非私,不同地区的医院的医生的收入差别很大。穷人多的地区不容易赚取外快,医院内一个全职医生的收入每月只略高于人民币一千,而值夜班或加班的有说是二元,有说是五元。虽云医者父母心,这样的收入读医是傻瓜。

  

  (三)我没有说错,今天在国内要考进有名的医学院难过考状元。为什么?因为这些学子们期待着中国的医改会出现。目前看,医科毕业的学生一般找不到工作。这个看来是互相矛盾的现象,起于毕业生不能自由地在市场挂牌行医。要进医院工作吗?外快可观的医院不会容易接受新医生的参与。这跟香港的公立医院相同,只是香港的工资大有可观,政府监管得紧,没有外快这回事。

  

  (四)容许资格足够的医生在市场自由挂牌行医是刻不容缓的。这种行医要有医院的配合才可以发挥效率。这是说,当一个在街上挂牌的医生见到一个病人需要入医院,他可以立刻找到医院收容他的病人。此外,验血、验尿、X光等实验室,政府也要立刻鼓励私营或民营的设立。挂牌医生及实验室的收费一律让自由市场决定。实验室可以赚大钱,我恐怕政府会诸多留难,要搞什么关系,什么枱底交易等。事关人命,我希望北京的朋友明白,在医疗的事项上还在搞什么特权利益,还在弄什么关系玄虚,是有违天理的。他们要设立一些毫无利益关连的独立机构,批准条件足够的设立私营的实验室。换言之,我们要见到挂牌医生及实验室的收费由市场的竞争决定。目前我敢打赌,江山易改,本性难移,医改后应该会出现的私营实验室,其设立一定会受到「关系」及「枱底」的留难。

  

  (五)国内的所有公立医院要改为私营——平庸的公立死得人多,优质的公立是太奢侈了。北京也要鼓励善长仁翁设立私营的医院,大家一起竞争。我反对医疗社会制(socialized medicine):在中国资源的局限下,坚决反对。我支持帮助那些出不起钱求医的穷人。推出上期提到的医券制吧——虽然医券制的设计会比学券制来得复杂。医院及在外间挂牌的医生皆私管,取得的医券可向政府换钱。这些医券只发给需要帮助的人。医券的面额如果全国一致,贫困地区的医院及医生的收入会大幅提升。

  

  我反对出得起钱求医的人要政府补贴。只要医疗的各方面都有适当的竞争,我认为出得起钱就医的人应该出,或自己出钱购买医疗保险。不富不贫的要怎样处理是另一个问题,只要北京的朋友不从外地乱抄一通,客观地利用自己的智能,他们会想出一些折衷的好方法。

  

  是的,只要医疗市场的竞争有看头,我不反对多收富人的诊金来帮补一下穷人的补贴。历来反对劫富济贫,但在医疗与教育这两个话题上,考虑到中国的局限,做一个二十一世纪的中国罗宾汉是有机会上天堂的。

  

  (六)中国十三多亿人口,说出不起钱治重病的达十亿可能不夸张。在可见的将来我们不能祈求贫困的地区一般可以有先进医疗的照顾。有些人没有受过严格的医学训练,但行医多年,可以医。另一方面,中药与中医有数千年的历史,不能漠视。在达到医道有大成之前——恐怕是很久之后的事——北京要重视这些往往被轻视的大夫们。

  

  (七)最后要谈一个我深信而又担心的问题。我认为在医道这方面,人格重于文凭,医德重于医术。一个信奉市场数十年的人说这样的话,是违反了自己的学问吗?不是的。这是因为疾病这回事,对一般人来说,讯息费用是太高了,容易受骗。无良的,或有意无意间误导病人的医生存在。搞医疗市场化,这样的医生在中国看来不少。这是文化的问题,是风气的问题,也是一个善于造假货的民族不能不面对的麻烦。

  

  要搞好医疗,北京的朋友真的任重途远了。

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文章来源:张五常博客

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