胡玉坤:疾病负担、结构性挑战与政策抉择——全球化图景下中国农村妇女的健康问题

选择字号:   本文共阅读 3620 次 更新时间:2008-04-24 22:08:17

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  摘要:本文旨在从社会性别视角考察全球化时代图景下我国农村妇女的主要疾病负担和未来政策选择。研究揭示,无论留守还是外出务工者,农村妇女面临着多重严峻的生理、心理和社会健康危机。从全球化的角度来审视,我们得以洞察妇女不健康/患病的制度性和结构性障碍。种种证据表明,农村妇女这个弱势人群健康的保护和促进,归根到底是政治化的过程而不只是个技术问题。惟其如此,只有消除区域、城乡、不同社会群体及农村两性之间各种不平等的整合性探讨,方有可能打破贫困、不公正和不健康的恶性循环。在彰显人权和构建和谐社会的时代潮流中,我们再也没有理由不正视长期被漠视的农村妇女的健康与权利诉求了。

  关键词:全球化 农村妇女健康 结构性挑战 政策选择

  

  一、引言

  

  在市场导向的改革与开放的双重变奏中,中国逐渐汇入了当今势不可挡的全球化进程。[1]始于上个世纪70年代末国门开启,全球化通过价格、市场、就业、人口迁徙、文化价值观等诸多转变,深刻影响到我国广袤疆域的各个角落,并导致了国家政策、市场力量和人们日常实践的根本性转变。史无前例的人口流动、迅猛发展的城市化、日益增多的非正规部门、逐渐市场化与私有化的医疗卫生部门以及不断削减的政府对健康、教育及其它社会项目的投资等等,殆无一不与中国融入全球体系息息相关。而上述政治经济巨变又莫不对农村个体与人口的健康产生社会性别化(gendered)的影响。

  全球化对农村妇女健康的影响犹如一把双刃剑。伴随以往30年的改革开放历程,乡村约有两亿居民摆脱了绝对贫困,预期寿命随之延长,婴儿与孕产妇死亡率出现大幅下降。然而在物质日益丰裕的今天,中国区域、城乡、不同社会群体及两性之间的社会、经济、政治不平等日益凸显。各种社会不平等投射到国人健康状况和获取保健服务的不公平上,亦已成为不争的事实(China Development Research Foundation and UNDP,2005;Kaufman,2005;王绍光,2003)。农村许多地方,人们不仅遭受传染病和慢性病的双重困扰,而且还受到营养不良、高婴儿和孕产妇死亡率、结核病、肝炎、肠道传染病甚至一些地方病的威胁。

  中国绝大多数妇女系农村妇女,她们还是越来越多地方农业生产的主力军。中国乡村农业主劳力的“女性化”因全球化的冲击而前所未有地被凸显和放大了。留守乡野的“386199大军”不仅承受着一家一户低报酬小规模小农经济的弊端,社区共同体式微的代价,还承受着市场失灵的困境乃至不平等政治经济发展的历史遗产(胡玉坤a)。留守妇女维系的“农业女性化”和外出务工妇女创造的“南方经济奇迹”,都不可能不给她们健康带来潜在和现实的负面影响。

  撇开重男轻女对农村女童生存、健康与发展造成的严重挑战不说,种种证据表明,无论留守还是外出务工者,农村妇女面临着多重严峻的生理、心理和社会健康危机。如下文所述,除却男女不平等导致两性保健服务获取上的不公平而外,农村妇女的健康风险和脆弱性还因贫困、男性大量外出务工、乡村人口老化以及户内外的性别歧视与偏见等诸多原因而大为加剧。因此,我国城市妇女中不复存在抑或不甚普遍的一些健康问题在农村妇女中依旧突出,有的甚至触目惊心。

  然而,农村妇女健康问题很少进入主流学界和政界的视野。研究健康问题的主流学人,在关注区域、城乡、社会阶层之间的健康不平等时,往往会遗忘男女两性之间的健康差距(比如王绍光2003;2005)。一如往昔,除了避孕节育和孕产妇健康外,人们很少认识到有必要对农村妇女健康进行特别的干预。而在探讨健康不平等的原因与对策时,他们也往往将目光主要投向卫生体系内部的缺失。例如,尽管王绍光(2003)高屋建瓴地把公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵归咎于对“经济增长与市场”的迷信等制度性因素,他并未阐述卫生部门的裂变是全球化场景下社会结构急剧转型的必然产物。一如主流学界,妇女研究界探讨妇女健康不公平根源的惯常思路,也往往围绕健康服务提供和利用上的社会性别差异。这种研究路径似乎暗含这样一种假设, 即纠正保健利用上的不公平就可改变两性健康状况上的差距。

  然而,健康服务与产品的提供与利用终究不过是决定健康的一个重要环节而已(尽管是必不可少的重要环节)。像农村妇女这样弱势人群健康的保护和促进,归根到底是高度政治化的过程,而非仅仅是技术问题(胡玉坤b)。但就本人视野所及,迄今很少有人把农村妇女健康及其在保健上的脆弱性放在全球化的时代图景中予以考察的。关于全球化与妇女健康的关系,国内外已有一些零星的理论与实证研究(如刘伯红,2005),但专门涉及全球化与农村妇女健康的却少之又少。将这一庞大群体的健康状况放置在全球化体系下加以梳理,遂成为亟待补上的一课。

  利用人口与卫生统计的量化数据,并结合一些个案研究的质性分析,本文旨在从社会性别视角考察全球化背景下农村妇女的主要疾病负担及未来政策抉择。享有健康是可持续人类发展至关重要的前提已成为全球共识。投资于农村妇女健康不单有利于亿万妇女自身发展,而且关乎家庭、社区乃至整个社会的福祉与发展。在举国上下致力于构建和谐社会、落实科学发展观之际,探寻增进农村妇女健康之道,也就变得份外迫切。

  

  二、颇堪忧虑的健康风险与危机

  

  由于数十年的社会发展与健康干预,我国农村妇女在健康方面取得了举世公认的进步。然而,伴随中国融入世界体系,全球化连同其霸权性的市场化、权力及话语,对包括农村妇女在内的弱势人群的健康产生了极大的冲击。具有讽刺意味的是,我国政府早在上个世纪70年代就做出的“2000年人人享有卫生保健”的承诺,似乎正与广大农村妇女尤其是农村贫困妇女渐行渐远。

  农村妇女从摇篮到坟墓的健康状况同其家庭与社会地位密不可分。社会性别差异与不平等仅是农村两性健康状况与保健服务利用方面不公平的一个向度,因为“农村妇女”毕竟不是铁板一块的同质性群体。尤其是在方今全球化大潮中,社会性别不平等同区域、城乡、社会经济状况、年龄等各种权力关系纵横交织,难解难分。离开了对其它权力等级的剖析,也就无从解读农村妇女健康状况的多样性及其流变。

  各种生物与社会因素往往对妇女整个生命周期的健康有累积性的影响。像其它许多发展中国家一样,解放以来我国主要从母婴保健和计划生育的角度关注妇女健康,她们整个生命周期的其它健康问题很少成为政策关切的焦点。不仅如此,对妇女生殖健康/计划生育需求的过分强调,还不可避免导致了对育龄妇之外其它妇女人群和生育节育之外其它健康问题的拒斥。正因为如此,即便是反映妇女特有健康问题的一些国际通用指标如孕产妇死亡率,充其量也只能描述复杂而矛盾的社会现实的部分情形。从世界范围来看,全球化浪潮不仅加剧了弱势人群的健康风险,而且使以前不存在(如艾滋病)或被漠视的(像对妇女的暴力)等诸多妇女健康浮出水面,并被建构为全人类共同直面的挑战。

  鉴于上述各种原由,加上囿于篇幅,本文主要从以下三个方面勾勒农村妇女的疾病负担与健康挑战:城乡居民患病和主要疾病死因的社会性别差异,计划生育与妇幼保健主要指标以及农村妇女所面临的一些严峻健康危机。

  (一)城乡居民患病和主要疾病死因的社会性别差异

  健康状况上的社会性别差异在世界各地普遍存在。在西方发达国家,所有年龄段的男性都有较高的死亡率,而除了婴幼期之外,妇女则有较高的发病率(Anson and Sun,2002)。从疾病谱和死因谱的变化来看,我国大体上也不例外。

  根据1993、1998和2003年三次国家卫生服务调查(见表1和表2),入世后的2003年同1993年相比,调查地区城市男女的两周患病率和慢性病患病率均有所下降;与此形成对照的是,农村两性的两周患病率均呈上升之势,而慢性病患病率虽然有所下降,但下降的幅度比城市要小得多。比照两性的情形则会发现,无论两周还是慢性病患病率,城乡妇女的比例都高于城乡男性。妇女尤其是农村妇女对自己身心健康状况的评价低于男性得到了包括第二次妇女地位调查在内的其它一些实证研究的支持。

  

  两周患病率和慢性病患病率是被访者自评的健康状况,反映了他/她们自己的主观感受。这两个主观指标可以在一定程度上反应了客观事实,表明妇女的实际患病人数比男性要多。这事实上也从两周就诊率和住院率这两个客观指标中得到了印证。从下面两个表格(表2-3)来可以看到,无论城乡,女性的两周患病率和住院率一直都高于男性。妇女消费的医疗服务较多可能缘于男女之间不同的健康问题与保健需求。

  从城乡妇女的两相比较可以看到,城市妇女的住院率高于农村妇女。这可能说明受医疗保障较多的城市妇女有可能获得更多的医疗服务,而农村女性卫生服务的可及性则相对较差。而且,传媒商业性炒作的狂轰滥炸,城市妇女更有可能成为医疗化陷阱的受害者。而从两周就诊率来看,农村妇女1998和2003年的比例均高于城市妇女。对农村妇女来说,只要还能劳动和维持日常生活,她们往往不认为自己有什么病或需要就医。即使存在保健服务,距离、交通、看病的机会成本、缺乏女性保健人员、医患之间的等级性关系及服务质量等等都会成为妇女寻求医疗保健的障碍。尤其是在自掏腰包支付医疗费用时,真正需要医疗服务的农村贫困妇女更有可能“小病扛着,大病拖着”。农村妇女的就诊率高于城市妇女和农村男性,可能折射出农村妇女确实遭遇到了较严重的健康问题。

  

  其它一些实证研究也印证了女性健康状况较差的结论。例如,对河北省288村约1.5万人的调查表明(Anson and Sun, 2002),25-44岁育龄妇女的健康状况明显比同龄男性差,尤以45-59岁这个年龄段的妇女最为显着。也就是说在生命周期生产与再生产盛年期的农村妇女在享有健康处于劣势。有许多研究则显示,老年妇女失能、残疾和带病存活的时间比男性严重。老年妇女的健康状况因丈夫死亡或残疾而雪上加霜。譬如,姚洋等人对农户大病情况的研究表明,最需要关注的弱势群体是低收入组55岁以上的老年妇女。由于她们在户内健康资源分配中处于极为不利地位,即使患了大病也不能得到有效的治疗。

  2003-2004年笔者在内蒙国贫县的一个贫困村生活了半载,村妇的诸多身心困扰不时映入眼帘。因孩提时代就参加集体劳动,年轻时又作为“铁姑娘”从事过大量接近生理极限的劳动,一些四五十岁的中年妇女其腰酸背痛由来已久,有记忆以来似乎就如影随形。一些人常年依赖止疼片来缓解疼痛。一些风烛残年的老年妇女操劳一生,大多病魔缠身。拿村里妇女常说的一句话来说,农忙时节妇女们忙得都顾不上生病,但只要一到农闲立马就有很多人病倒。尤其在男子缺位的家庭,留守妇女一身多任,挑起了“大梁”。艰辛疲惫、超负荷劳作几乎是日常生活的常态;紧张、担心、焦虑、无奈更超乎人们的想象。有人告诉我农忙时节累得做梦都在哭。在云南和四川的穷乡僻壤里,笔者也目睹过类似甚至更令人心酸的情形(胡玉坤a)。村妇们心力交瘁的身影常定格在我心头,久久挥之不去。假如说这是悲剧的话,那么这种的悲剧在广大农村可谓俯拾皆是。

  对疾病谱和死因谱的分析是我们理解妇女主要疾病负担另一重要途径。从表5的患病病种来看,2000年妇女疾病死因中排在前五位的分别是呼吸系病、脑血管病、恶性肿瘤、心脏病及损伤与中毒,分别占25.18%、18.93%、15.12%、13.39% 和9.01%,到2005年,虽然五者的排位依旧,但所占的比重均有所下降,分别为16.93%、14.38%、11.80%、8.56%和5.54%。妇女中下降最快的是作为第一位死因的呼吸系疾病。这同生活环境尤其是居住条件的改善有关。但从2005年农村男女疾病死因的比较来看,即便男性吸烟者比女性更多,呼吸系疾病在农村女性死因中仍居首位。农村地区主要是由妇女做饭,通风设备又较差,加上吸二手烟等原因,哮喘等呼吸道问题在妇女中一直较为普遍。

  

  再从城乡妇女疾病死因的病种来看,城市妇女排在前五位的分别是脑血管病、心脏病、恶性肿瘤、呼吸系病以及损伤和中毒,(点击此处阅读下一页)

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