韩启德:对疾病危险因素控制和疾病筛查的思考

选择字号:   本文共阅读 4219 次 更新时间:2022-11-25 20:06

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韩启德 (进入专栏)  


每一种病特别是慢性病都有一定的发病概率,如果说某些因素能够使群体里某种疾病的发病概率提高,则称之为疾病的危险因素。如果在人群里把这个危险因素控制住了,该种疾病就会减少。

例如:通过研究,上世纪后半期美国认为高血压、高血脂和吸烟是心脑血管疾病的三大危险因素,这三个危险因素都得到了比较好的控制以后,心脑血管疾病发病率有了明显下降。当然随着发展,饮食健康习惯被放在了第一位。

以高血压为例,来思考如下几个问题:

第一个问题,高血压是疾病吗?

疾病是指人体在一定条件下,由致病因素所引起的有一定表现的病理过程。此时,人体正常生理过程遭到破坏,表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力受到限制或丧失,并出现一系列临床症状。因为疾病不仅要有前面的条件,必须要有劳动能力受到限制或者丧失,并且出现了一系列临床症状而大多数高血压病人没有这些,因此不是疾病,是危险因素。

第二个问题,高血压需要治疗吗?

大量的研究证明,对高血压病人的降压治疗可以降低25%-30%的心脑血管事件的危险,这个作用很显著。因此高血压是需要治疗的。

第三个问题,如果你自己得了高血压,你治疗吗?

如果把降低30%心脑血管危险性的结论用到个体的时候是什么样的含义呢?拿我国40岁以上的高血压人群来看,10年心血管事件包括心肌梗塞、脑卒中发生率有不同的结果,最高15%,也就是100个高血压的病人在10年之内发生心脑血管事件的可能概率10%,降低30%,100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压,只有4-5个人是受益的,他们还可能遭受药物的副作用、加上药物的经济负担,另外的90几个高血压病人非但没有用,还可能受到副作用。

第四个问题,高血压诊断标准定位140/90mmHg合理吗?

危险因素的标准怎么来定?理想的状况,如果诊断的指标随着他的身高、病情的严重度在一个拐点急剧增高,就把标准定在这个拐点上;如果在一个缓慢的局限以后急剧升高,那么把标准定在这儿还是定在那儿,差别不大;如果疾病随着指标的增加呈一条直线上升,那么标准定在哪里不易确定,高血压就是这种情况。

现在为什么要定在90mmHg呢?有一个研究显示8000多例高血压患者经过4-5年降血压治疗,所谓轻度就是150以下和120左右,治疗组和不治疗组相比,总死亡率冠心病的发病率、卒中发病率、心血管发病率都没有显著差别,说明这个标准如果定高10mmHg和现在定的标准没有什么大的差别。反过来治疗的人有9%发生药物的副作用,而不得不终止治疗。所以如果把高血压的治疗起点由现在140mmHg,包括90,放在100的话,可以减少1亿人服用降压药。

另外,关于糖尿病前期标准的确定,世界卫生组织确定的诊断糖尿病前期的空腹血糖标准是6.1mmol/L,美国将此标准改为5.6mmol/L。我国2008年和2010年分别进行过两个大规模流行病学研究,前者仅用空腹血糖和糖负荷2小时血糖,而后者不仅采用了美国的空腹血糖标准,而且增加了糖化血红蛋白指标,结果推算出我国糖尿病前期人群分别为占成年人的15.5%和50.1%。

总之,当前针对危险因素进行干预的实际结果是,极少有个人因为采取措施而受益,绝大部分干预没有任何效果,其中有些人反而使健康受到损伤。这个问题是产生在所有研究都是给予概率的基础上,小概率要干预绝对效果是很小的。但是要落实到个人的话,谁也不能确定我是这个1%的人里面呢?还是99%里面的人呢?因此,去不去干预要自己做决定或者医生帮助决定。

几种癌症筛查的情况:

第一,前列腺癌。美国人发现前列腺癌的抗原组织,前列腺癌有一种蛋白到血液里面是PSA,现在很多发达国家包括日本都将其作为普查的指标。美国的一项研究表明,76000例55-74岁的男性病人中,一半人每年测一次PSA,一半人不做检查,结果发现每1万人中有108人患有前列腺癌,比对照组的97人增加了12%,也就是说PSA筛查以后发现的病人增加了。但是13年以后这两组检查和不检查的样本结果显示,死于前列腺癌的人没有任何差别。欧洲的一个研究结果有一些差别,在做PSA筛查四年的人前列腺癌发病率是8.2%,不做的只有4.8%,不仅发病率不一样,死亡率由于做了PSA也下降了20%。然而,前列腺癌死亡率本身只有每年千分之0.3到0.4,这下降的20%相当于两组之间实际死亡率差只有千分之0.73,说明每筛查1409个人,才能减少1例死亡。而根据发病率的差,每筛查1409个人,能够多查出49例病人,其中48个人是过度症状。

第二,甲状腺癌现在越来越多,据美国、澳大利亚统计,2012年比1975年的病人增加了3倍,但是同时期甲状腺癌的死亡率没有明显的差别。再来看肺癌,美国做了45万人的研究,做各种筛查办法和不筛查比较,发现每年做两次以上高频度的X胸片检查和不筛查相比,肺癌死亡率反而增高;如果做胸片再加做痰细胞检查和单独胸片检查比较,死亡率似乎降低,但是没有显著性差别。只有一种情况,就是针对抽烟的或者曾经抽过15年烟的人肺癌高危人群里面发现做CT检查和胸片检查相比,肺癌的死亡率下降了20%。如果放绝对的死亡率来看,和刚才的意义是类似的。

第三,乳腺癌。一项发表在英国医学杂志上的加拿大研究认为,美国建议40岁以上的女性每年要接受一次乳房钼靶X线检查来早期筛查乳腺癌是没有用的,因为做了八九万的人,检查和不检查各半,最初五年发现病例增加了27%,死亡率却没有变化。有一部分人已经随访到25年,发现发病的检查检出率增加了3.8%,死亡人数却也没有影响。也就是说,查钼靶X线是可以查出更多的病人,但是对死不死于乳腺癌是没有意义的。然而美国、瑞典和其他国家都有研究表明,去筛查钼靶X线乳腺癌十年死亡率最多能够降低30%,然而即使如此,从绝对死亡率来看,人群死亡率只是从千分之3.3降到了千分之2.3,就是每年每筛查1000个人可以减少1个人死于乳腺癌。从1975年到2005年美国5种癌症的研究来看,每一种癌的诊断率都有大幅度增高,但是死亡率都没有显著差别。这里有一种可能,就是随着工业化的发展确实癌症的发生率是增加的,只是因为早发现、早治疗,因此都治好了,所以死亡率不变;但是又无法解释同一个时期的检查和不检查死亡不变。还有更多的证据表明,有的人根本没有任何症状,也没有发生麻烦,但是是癌症病人。

肺脏做CT50%的人发现可疑,实际上10年风险只有1.8%,所以它不是致命癌症的机会为96%。不吸烟的人当然发现的少,其他肾脏、肝脏、甲状腺都会有意外的查出癌症,但是这些癌症99%左右都不会有事。

癌症大概分为三类:

一类肿瘤发生非常快,去检查是没有用的,因为一旦发现已经来不及了;一类是进展缓慢的肿瘤,这种筛查效果好一些,因为在早期症状出现以前还有相当一段时间是可以查出来的;还有一类是处于停滞发展型的癌症,进展到生命的终结还没有成事,或者就不变,或者就消失。

要根据不同的情况决定是不是做筛查。比较可惜的是像前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、黑色素瘤绝大部分是停滞发展型,但是它也有少数是进展期快期和渐进期,所以也都得去检查。

做常规体验有意义吗?

有一个荟萃研究,16项研究合在一起,18万人,结果发现做不做健康体检,但除去老龄人,对死亡率并没有影响。

有一个原则:针对低概率事件要做出合理的决策,来提高危险因素和筛查干预措施的效率。

一是加强研究,去寻找刻意性更高的疾病易感性的标记来缩小筛查范围和干预范围。

二是对多种危险因素进行综合分析,主要针对危险基数程度比较高的人群采取干预措施。比如,高心血管疾病,它不仅取决于高血压,还取决于血脂、血糖、生活方式、年龄、性别、遗传学等等。要控制疾病,应该所有这些因素综合起来打分,来确定高危和低危人群,如果其他都很好,就是一个轻度高血压可以不做处理。

三是采取更加安全、更低成本、更加有效的适应经济社会发展的干预方式。比如用对育龄妇女做宫颈细胞图片来检查子宫颈癌的效果很好,而且很便宜;对于部分中国女性而言做超声比X线更容易筛查乳腺癌;对于心脑血管疾病,其实第一位的元素是生活方式,控制食盐的使用。

每一个国家的经济社会发展和能够花于医疗的钱不一样,因此标准应该有所区别。我国有非常好的临床资源,可以经过大数据的优势来开展临床研究。

在解决比较小的基本医疗问题的时候,往往花费较少且疗效较好;后期临床晚期病人则花费较多,疗效较差。因此,要改变就医观念,把钱用到最合理的地方去。摆正医疗的定位,医疗对人的健康只起8%的作用,更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的。

(本文部分素材来自“第十六届中国科协年会”专题网页 http://zt.cast.org.cn/n435777/n435799/n15630833/n15631018/15671198.html)


报告现场问答摘录


王虹(南京医科大学第一附属医院):

在临床工作过程中,我们的医疗条件很好,医疗技术也不断发展,但发现疾病是越看越多、越看越难,甚至是越看越不会看。从整体宏观效率来看,诊断技术有限,所以我们要改变理念,要分门别类地来看,但是作为一个临床医生来说,不能告诉患者,这个病能治,那个病不需要治,疾病对于我们医务人员和科研工作者来说是1%的区别,但对患者来说就是100%。是否应该从更高层面,制定中国人自己的诊疗标准?

韩启德:

标准,需要更加合理。医生进行临床诊疗要有证据,即标准。目前标准松,是科学发展的局限。所以一定要加强临床流行病学检查,提出更好、更加合理、效率更高的标准,提供给临床医生参考。

任何标准制定后,都是概率。我们现在医学的问题在于全部的证据都是基于概率。再精确的机器人永远也不能代替医生。相应的,医生需要相信科学,要去做科学,但是不是所有的问题都能借助科学来解决。我们要有科学的精神、科学的态度、科学的关怀。

一个好医生会说“我再观察观察”以了解患者具体情况。医生根据标准和病人的实际情况进行判断,判断需要根据各方面的标准、自己的经验,甚至是个人的感觉,对疾病进行诊断。医学就是医学,是有科学、有技术、有人文、有艺术的。

高兴亚(南京医科大学教务处):

第一,现在的辅助生殖技术,让不能有孩子的家庭有了孩子,这让家庭幸福了,符合人道;但同时也会将有缺陷的基因留在人类的基因库,违反天道。那么,医生在人道和天道矛盾时,遵从了人道;但是从天道来说,辅助生殖技术会不会对国家和民族发展有影响?

第二,关于过度医疗,当前有很多肿瘤化疗,或是一些小的、危险因素的疾病需要长期服药,但我们不知道这些手段是否真的有效。如果要解决此类问题,需要进行大样本、长时间研究,但是以现在的科研体系,一个科研工作者如果十几年不出成果好像不太现实。那么,国家战略如何支撑这一更有战略性的长期研究?

韩启德:

一、毛主席曾经说:“天若有情天亦老,人间正道是沧桑!”天人合一,天就是人,人就是天。我个人认为,家庭有了孩子,是有多幸福啊,这就是造福人类的!生殖医学做得好的医生,被世人赞为“送子观音”啊!做人道的事顺应天道。

“把不好的基因传下去”,这个说法值得商榷。因为,生殖医学的发展对先天遗传病的控制和筛查很有帮助。

二、荟萃研究证明现今常用的治疗方法中,至少40%是存在问题的,甚至是有害的。大数据将复杂的系统中,可以不管因果关系,找出多因素之间的联系。大数据研究是我国对某些问题进行突破的非常重要的途径。国家应该大力鼓励大数据研究,英国在这方面做了许多工作。在政策层面上,需要循序渐进。

胡月(医政学院):

一、不良的生活方式会加速慢性病的发生和发展,而健康的生活方式则是减低慢性病的危险因素的一个重要手段。如何能够在生活方式这一块更好地发挥社区干预的作用?

二、关于基础医疗制度的建立,公平正义和共享是其核心价值理念,新医改之后,我们也在积极地推进基础公共卫生服务的基本化,如何能更好地实现城乡居民公平地获得公共卫生服务?

韩启德:

这两个问题都很大。健康生活方式是需要大家来参与的。我们南医大的师生,就应该从自己开始,并且进行科普,落实到行动上。抽烟的是不是可以先不抽了?食堂的食盐用量是不是可以减少?体育锻炼很重要,中小学生一天一小时锻炼可能都做不到,大学生呢?估计也不能保证。健康生活方式的养成是大家的事。我们医学院校则应该身体力行,并且多做宣传工作。

公共卫生基本化的工作,我们国家做得还是相当好的。只是公共卫生上面的投入还不够,和医疗费用相比很不相衬,首先应该加入对公共卫生的服务。比如乙肝疫苗方面就做得不够好。虽然已经延长至15岁,但还不是所有人群都可以享受到。疫苗的质量怎么保证?公共卫生服务的体系怎么完善?这是最体现公平公正的,也是对人群健康影响最大的。例如有些农村厕所都没有建好,但在城市里的一些高端医疗为了延长几个月的生命,却花费很高,我们的政策上做得不错,但需要具体落实到每一项具体工作上。

2014级研究生:

一、iPhone6发布的同时也发布了健康手环,您怎么看待现今不断涌现出来的健康类科技产品?

二、您之前提到大数据研究以及社会公共服务,这些都需要很高的参与度,如果仅靠医务人员是肯定不够的。如何让大众可以参与到自身的健康保障当中,让每个人都可以对社会疾病方面做出自己的贡献?

韩启德:

健康信息穿戴方面,是一个新兴的领域。我们对于技术研究、发展,要抱着热情、支持的态度。但对于其发展到什么阶段,发展的方向和途径,要有清晰的认识。我的看法是,健康穿戴技术,可能更倾向于商业模式。记录心率、步数等,并不发挥医疗作用。不过目前都是起步阶段,对长远来讲,对广大群众健康数据库的建立和信息采集,还是很有作用的,但是有太长的路要走。

公众大数据光靠搞医学的肯定不够,需要信息、经济、法律、伦理、材料等方面的人才,才可能做好。我们鼓励学科交叉。作为一个大学,这就非常有优势。这里面的工作,当然需要我们医学的人才做主力。医学信息学是很有前途的。目前全世界都很少,也很难。两栖人才、三栖人才出现,会大大加快大数据的发展。


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