马克·霍尼斯鲍姆:蓝死病

选择字号:   本文共阅读 16814 次 更新时间:2021-05-14 09:31

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马克·霍尼斯鲍姆   谷晓阳   李曈  

“乍一看,阿赫兰的确是一座平常的城市。”

——加缪《鼠疫》

艾尔村是一个不起眼的村落,就像你在1917年的新英格兰乡间旅行中遇到的任何一个小村庄一样,眨下眼就可能错过。它坐落在波士顿西北约35英里 [1]处一片荒凉的灌木林中,有不到300间村舍,还有一座教堂和几家商店。事实上,若非位于波士顿-缅因铁路和伍斯特-纳舒厄铁路交会处,并拥有两个车站,它真算是乏善可陈。但在1917年春天美国备战时,军方开始寻找合适的地点来训练成千上万响应征召的新兵们,铁路车站和空旷的田野使艾尔村脱颖而出。或许正因为如此,1917年5月,华盛顿特区的某位军事长官在马萨诸塞州洛厄尔县地图上艾尔村的位置插了一枚带红旗的大头针,指定艾尔村为美国陆军新成立的第76师的营地。

6月初,美军租下了与纳舒厄河相邻的约9 000英亩 [2]正萌新绿的阔野。两周后工程兵抵达,开始将该地改造为约翰·潘兴少将领导的美国远征军的步兵营地。短短10周内,工程师们建造了1 400座建筑,安装了2 200个淋浴器,并铺设了60英里的供热管道。这片长7英里宽2英里的营地有自己的餐厅、面包店、剧院,以及14间用于读书和社交的小屋,还有一个邮局。从艾尔村出发,穿过菲奇堡铁路的轨道步行半英里,迎接新兵们的第一幕景色便是基督教青年会礼堂和第301工兵团的军营。右边是第301、302和303步兵团的军营,附近则是野战炮兵、兵源补给旅和机枪旅 [3]的营房。此外,营地还有操练阵列与练习使用刺刀的场地,以及一间由基督教青年会管理的有着800张床位的医院。该营地能容纳3万人,但在接下来的几个星期里,新兵们会从缅因州、罗得岛州、康涅狄格州、纽约州、明尼苏达州以及远至南方的佛罗里达州涌入,粗糙的木制营房里将挤满4万多人,工程兵不得不为多出的人搭建帐篷。为展现营地对东北军事指挥部的重要性,它被命名为德文斯营地,以纪念查尔斯·德文斯(Charles Devens)将军。他原是波士顿的一名律师,内战期间成为一名联邦军指挥官。1865年里士满被攻陷后,他率领的联邦军是第一支进驻的部队。正如美国战争部的宣传员罗杰·巴彻尔德(Roger Batchelder)1917年12月从艾尔村外的小山上欣赏德文斯营地时所说,它就像一座“巨大的士兵之城” [4]。巴彻尔德并不知晓,德文斯营地亦上演着一场前所未有的免疫学实验。从来没有这么多来自不同行业的男人——工厂工人、农场劳力、机械师和大学毕业生——被迫以这样大的数量紧密群居在一起。

德文斯并非那年夏天唯一一处匆忙建造的营地,亦非最大的一个。美国远征军的新兵们被派往美国各地的40座大型营地接受训练。例如芬斯顿营地,它建在堪萨斯州莱利堡(Fort Riley)的一个骑兵站旧址上,驻扎着55 000名士兵。与此同时,在大西洋对岸的法国北部城市埃塔普勒(Etaples),英国人建造了一座更大的营地。它坐落在毗邻布洛涅到巴黎铁路线的低洼草地上,可容纳10万大英帝国将士,并有22 000张病床。据估计,“一战”期间,有100万士兵途经埃塔普勒前往索姆河和其他战场。

还有许多营地的设施都不像主战派说的那样完备。事实上,很多时候战前动员的速度太快,工程兵们无法及时完成医院和其他医疗设施的建设。兵营四处漏风,士兵们晚上不得不蜷在炉子周围取暖,并裹着很多层衣服睡觉。一些人——譬如巴彻尔德——认为这是一种磨砺新兵的法子,好让他们为法国北部的艰苦阵地战做好准备:“艾尔村很冷,但是……寒冷的天气令人振奋,它使那些温室里的年轻人习惯户外生活。” [5]但其他人批评战争部的选址太过偏北,认为德文斯营地本应建在天气更宜人的南方。

营地主要的危险与其说是寒冷,不如说是人满为患。来自不同免疫背景的人在此聚集,被迫连续几个星期挤在一起,这种战前动员大大增加了传染病传播的风险。当然,战争一直是疾病的温床,而1917年的不同之处在于征兵规模之庞大,以及来自迥异生态环境的士兵之混杂。相较于农村地区,个人在人口密度较大的城区暴露于麻疹或常见呼吸道疾病的病原体(如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌)的机会要高得多,且常染病于儿童时期。在私家车和公共汽车出现之前,农村地区的儿童常在自家附近的小学接受教育,许多人从未接触过麻疹,也没有接触过引起“链球菌咽喉炎”的化脓性链球菌和其他溶血性细菌。前述情况导致的结果是,随着美国陆军从1917年4月的37.8万人壮大到1918年初的150万人(战争结束时的1918年11月,美国陆军和海军的总兵力达到470万人),麻疹和肺炎在东海岸各地和南方几个州的军营暴发。 [6]

在没有抗生素的年代,美国有大约四分之一的死亡是由肺炎造成的。肺炎可能由细菌、病毒、真菌或寄生虫引发,不过,迄今为止,社区获得性肺炎的最主要病原体是肺炎链球菌。在显微镜下,肺炎链球菌和其他任何链球菌都很类似,但它的一个不寻常特征是有一种多糖荚膜,可以防止其在空气中脱水或被吞噬细胞吞噬,而吞噬细胞正是免疫系统的主要防御细胞之一。实际上,肺炎链球菌可在暗室的痰液表面存活长达10天。

全球范围内有80多种肺炎链球菌亚型,每种的荚膜构成都不同。在大多数情况下,它们存在于鼻腔和咽喉中而不致病,但如果一个人的免疫系统因其他疾病(如麻疹或流感)而受损,这些细菌就可能占据上风,引发致命的肺部感染。通常,感染始于肺泡炎症,肺泡是肺部吸收氧气的微小囊泡。当细菌侵入肺泡后,白细胞和其他免疫细胞以及含有蛋白质和酶的液体会随之聚集。肺泡囊被这些物质填充,发生“实变”,难以将氧气输送到血液。实变通常发生在支气管周围(支气管是主支气管的分支,从气管向左右肺输送空气),实变局限在这里的肺炎称为“支气管肺炎”。而在更严重的感染中,实变可以扩散到整个肺叶(右肺有三个肺叶,左肺有两个),使肺部变成坚实的肝样肿块,这极大地影响了肺部的功能。健康的肺呈海绵状多孔样,隔音良好。健康人呼吸时,医生只能听诊到很小的声音。实变的肺则会将呼吸音传导至胸壁,从而产生被称为“啰音”(rale)的嘎嘎声或爆裂声。

在维多利亚时代晚期和爱德华七世时期,肺炎可能是仅次于结核病的可怕疾病。对老年人,或因患其他疾病而免疫系统受损的人来说,它尤为致命。著名的肺炎患者包括美国第9任总统威廉·亨利·哈里森,1841年,他刚就职一个月就因肺炎去世; [7]还有被称为“石墙”的南方邦联将军托马斯·乔纳森·杰克逊,1863年,他在钱瑟勒斯维尔战役中受伤,8天后死于肺炎并发症。难怪“现代美国医学之父”威廉·奥斯勒爵士(Sir William Osler)会将肺炎称为“死灵之船的船长” [8]。

在儿童时期感染麻疹通常会导致皮疹和高热,并伴有剧烈咳嗽和光敏症状,但这次在营地感染麻疹的病人症状要严重得多。此次疾病暴发的感染率突破了军队97年来的最高纪录,感染者常常伴有急进性的支气管肺炎。1917年9月至1918年3月,超过3万名美军因肺炎住院,几乎全是麻疹的并发症,最终死亡人数达到了5 700人左右。即使是身经百战的医生也对此次麻疹的严重性感到震惊,密歇根大学医学院院长、美西战争老兵维克托·沃恩(Victor Vaughan)这样写道:“1917年秋天,每一辆驶入惠勒军营(佐治亚州梅肯附近)的军列都载着1~6个已在出疹期的麻疹病人。这些人从家乡带着传染病到来,将疾病的种子一路播撒在营地和火车上。情况发展至此,地球上的任何力量都无法阻止麻疹在营地内蔓延了。病例数从每天100增加到每天500。只要营地内存在易感介质,传染就会持续下去。” [9]

1918年春,战争部遭到了国会议员的斥责,原因是其在营地设施不完备且未达到基本公共卫生标准之前,就将新兵送往训练营。7月,战争部组建了肺炎委员会,负责调查大型营地中该病的异常流行。委员会的成员名单像是预言了未来美国医学界有哪些重要人物,包括:尤金尼·L.奥佩(Eugenie L. Opie),未来的华盛顿大学医学院院长;弗朗西斯·G.布莱克(Francis G. Blake),今后的耶鲁大学内科学教授;以及托马斯·里弗斯(Thomas Rivers),他日后将成为世界顶级的病毒学家和纽约洛克菲勒医学研究所附属医院的院长。而在总医官 [10]办公室具有中校 [11]军衔的协助人员包括:维克托·沃恩和威廉·H.韦尔奇(William H. Welch),后者是约翰·霍普金斯大学医学院院长,后来成了美国最著名的病理学家与细菌学家;鲁弗斯·科尔(Rufus Cole),肺炎学家、洛克菲勒医学研究所附属医院的首任院长,他将与助手奥斯瓦尔德·埃弗里(Oswald Avery)一起主管肺炎暴发事件的实验室研究,并给军医官做培养细菌和制作血清与疫苗方面的培训。同时,前来监察他们工作的是洛克菲勒医学研究所的负责人、韦尔奇之前的学生与追随者西蒙·弗莱克斯纳(Simon Flexner)。

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当美国医生为营地的麻疹和肺炎忧心忡忡时,英军医务人员正开始为另一种呼吸系统疾病而烦恼。由于缺乏一个更好的术语,该疾病暂被称为“化脓性支气管炎”。1917年的寒冬,该病于埃塔普勒暴发,截至次年2月,已有156名士兵死亡。病初症状类似于普通的大叶性肺炎——高热、痰中带血。但很快,患者脉搏加快,咳出稠稠的淡黄色脓痰,这表明支气管出现炎症。这些患者中半数会死于紧随其后的“肺部闭塞”。

另一个显著体征是紫绀。其发生于患者呼吸困难之时,原因是肺部无法将氧气有效地转移到血液,特征表现为面部、口唇和耳朵变为暗蓝紫色(在氧气充足时,动脉血是红色的)。但在埃塔普勒,患者的呼吸困难进展急速,痛苦甚至使他们抓破了床单。在尸检中,病理学家威廉·罗兰(William Rolland)震惊地发现黏稠的黄色脓痰阻塞了支气管。在较大的支气管中,脓痰中尚混有空气,但切开较小的气管时,他写道:“脓痰自动溢出……很少含有或根本不含空气。” [12]这也就解释了为何吸氧无法缓解患者的症状。埃塔普勒不是唯一出现这种特殊疾病的军营。1917年3月,在英格兰南部奥尔德肖特(Aldershot)的“英军之家”暴发了类似的疾病。同样,这种疾病对半数感染者都是致命的,其标志性特征是黄色脓痰和随后出现的呼吸困难与紫绀。医生们注意到,对紫绀患者来说,“我们想出的任何治疗手段都没能带来一丁点儿好处”。患者短而浅的呼吸使一些医生想到了“煤气中毒” [13],但后来研究奥尔德肖特和埃塔普勒病例的细菌学家和病理学家确信它是一种流感。 [14]长期以来,流感都被认为是支气管感染的诱因。在流感流行期和每年秋、冬季的季节性暴发期,流行病学家常能观察到呼吸道疾病的死亡人数激增,特别是在非常年幼或年长的人群中。但对青年人和70岁以下的老人来说,流感更多地被当作是种麻烦事而非致命的威胁,恢复期的患者也常被怀疑为小题大做。

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我们可能永远都无法知道在奥尔德肖特和埃塔普勒暴发的疾病是不是流感,但在1918年3月,另一场不寻常的呼吸道疾病席卷了一座大型军营——这次是堪萨斯州的芬斯顿营地。起初,医生们以为这是军营肺炎的另一次流行,但他们很快就改变了看法。

据悉第一位患者是营地的厨师。3月4日,他醒来时头痛欲裂,颈部和背部疼痛难耐,遂到营地医院就诊。很快,第164兵源补给旅的其他100名士兵也相继病倒。到3月的第三个星期,超过1 200名士兵罹患疾病,莱利堡的首席军医官不得不征用医院附近的一个机库来安置住不下的患者。这种疾病的症状与典型的流感类似:发冷,紧跟着是高热、咽痛、头痛和腹痛。但许多患者还会虚弱无力,甚至无法站立,因此该疾病还得到了“击倒热”的绰号。大多数人会在3~5天内康复,但令人不安的是,少数人的病情会继续发展为严重的肺炎。不像麻疹后的肺炎往往局限于支气管,这些流感后肺炎常常会蔓延至整个肺叶。共计有237名男性发展为大叶性肺炎,约占住院人数的五分之一,截至5月,已有75人死亡。等到7月肺炎委员会终于到达现场展开调查时,奥佩和里弗斯又发现了其他令人不安的特征:最初的疫情在3月份逐渐消失,又于4月和5月卷土重来,每次暴发都出现在新兵来到营地的时候。 [15]不仅如此,调动到东部军营的新兵似乎携带了这种疾病,当他们当中的许多人加入美国远征军,与其他士兵混在一起,横跨大西洋被运往欧洲时,运兵船上也暴发了这种疾病。当船只抵达布雷斯特时,这种模式仍在继续,而那里正是美军的主要登陆点和货运处。4月15日,波尔多一家美国陆军医院的医务人员报告说:“急性传染性发热流行,性质不明。”在芬斯顿军营,最初的病例病情较轻,但到6月,已有数千名盟军士兵病倒入院。到了8月,预警不断升级。“这些连续的疫情暴发在性质和程度上都越来越重,说明病原体毒性在持续增强。”瓦尔当(Valdahon)美国远征军炮兵训练营的军医官阿兰·M.切斯尼(Alan M. Chesney)如是说。 [16]

然而,像切斯尼这样注意到这一点的人非常少。在1918年的夏天,人们已经有28年没有经历过流感大流行了。在军队的医务官眼中,相较于斑疹伤寒(一种致命的血源性传染病,通过士兵衣物中的虱子传播)或败血症(常由枪伤或弹片伤引发),流感只是微不足道的小感染。非军方的医生们也对流感有着类似的偏见,英国的医生尤其如此。长期以来,他们都把“流感”看作一个可疑的、指代某种重感冒或黏膜炎的意大利词语。 [17]更何况,夺去了成千上万欧洲人性命的堑壕战已持续了将近5年,200万协约国军队已经推进到了法国北部和佛兰德,军官们有更加紧迫的战事要烦心。当年6月,诗人威尔弗雷德·欧文(Wilfred Owen)在位于北约克郡斯卡伯勒(Scarborough)的英国军营给母亲苏珊写信时轻蔑地讲道:“三分之一的战士和约30位军官被西班牙流感放倒了。对我来说,这种病也太普通了点。因此我决心不凑热闹!想想那些没患病的军官得增加多少工作量啊。” [18]

欧文不应如此掉以轻心。1918年夏到1919年春,西班牙流感(之所以叫西班牙流感,是因为面对这场正在蔓延的疾病,所有国家中只有西班牙没有删减疫情报告)在美国和欧洲北部之间往来传播,然后席卷全球,成千上万的士兵和数以百万计的平民因之丧生。仅在美国,就有67.5万人在随后而来的数轮流感中丧生;在法国,这一数字可能高达40万;英国则有22.8万人。据估计,西班牙大流感在全世界范围内造成了约5 000万人死亡——这是第一次世界大战中死亡人数的5倍,比近30年内因艾滋病死亡的人数多出1 000万。

欧文和其他人对流感如此放松警惕的原因之一是,在1918年,医学家们确信他们知道该疾病是如何传播的。毕竟,早在1892年,“德国细菌学之父”罗伯特·科赫的女婿理查德·普法伊费尔就宣布他已经确认了这种疾病“令人期待的病因学答案”:一种他称之为流感杆菌(Bacillus influenzae )的微小革兰氏阴性细菌。 [19]普法伊费尔的“发现”正值所谓俄罗斯流感大流行的高峰期,因此登上了世界各地的新闻头条,这进一步抬高了人们的期望:接受过德国实验室技术培训的科学家们研制出疫苗只是时间问题。但是,当其他研究人员试图从流感患者的咽喉冲洗液和痰液中分离出这种被广泛称为“普氏杆菌”的细菌时,却时有碰壁。在人工培养基上培养这种细菌简直难于上青天,常常需要多次尝试才能培养出足够大的菌落,用特殊染料染色后,人们才能通过显微镜观察到那小小的、球形的无色菌体。尽管普法伊费尔和他柏林的同事北里柴三郎给猴子接种了杆菌,但他们一直未能成功让猴子染上流感,因此未能满足科赫法则的第四条。 [20][21]不过以上这些情况都无关紧要。只要大多数医学权威认定普氏杆菌是流感的病原体,那它就是了。科学界不敢挑战科赫学派的权威,很少有人敢公然质疑他们:为何并非每一例流感病例都能检出普氏杆菌?

或许这也解释了为什么奥佩、布莱克和里弗斯1918年7月抵达芬斯顿营地时,忽视了这样一个事实:研究人员在77%的肺炎病例中未能发现流感杆菌,但从三分之一的健康男子(即那些没有表现出任何流感体征或症状的人)口中却分离出了该杆菌。相反,他们试图弄清楚为何来自路易斯安那州和密西西比州的非裔美国新兵肺炎发病率较高。尽管研究人员已经观察到,感染流感后肺炎最严重的是新近到达营地的士兵和只在莱利堡待了3~6个月的士兵,而且非裔新兵大多来自农村地区,但他们还是忽略了这些发现,认为发病率的差异是白人和“有色人种”部队之间的种族差异造成的。 [22]疾病调研工作大多时候枯燥而重复,布莱克很快就发现自己渴望换换风景。8月9日,他向妻子抱怨道:“亲爱的你已经两天没有来信了。这儿没有清凉的白天,没有凉爽的夜晚,没有酒,没有电影,没有舞蹈,没有俱乐部,没有美女,没有淋浴,没有扑克,没有人,没有娱乐,没有欢笑,什么都没有,只有炎热、骄阳、烈风、汗水、灰尘、干渴、令人窒息的长夜、全天候的工作、孤独和全方位的地狱——这就是堪萨斯莱利堡。” [23]

很快,奥佩、布莱克和里弗斯将会接到命令离开堪萨斯州,前往阿肯色州的派克营,那里是更可怕的地狱,流行性感冒和肺炎肆虐其间。但派克营还不是最糟的。

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1918年8月,来自缅因州里普利(Ripley)的23岁农民克利夫顿·斯基林斯(Clifton Skillings)登上了一列南下波士顿的火车。像成千上万正值服役年龄的美国青年一样,斯基林斯几周前收到了征兵文件,奉命到德文斯营地报到。在艾尔村下车后,他和其他穿着自己最好行头的士兵们一起,在一名骑兵的引领下大步走向营地。在波士顿人看来,艾尔村是“穷乡下” [24]。斯基林斯没透露过他是否这么想,从他的信件和明信片中只能判断出,他不太喜欢这儿的食物。8月24日,他向家人抱怨道:“我们中午吃了你们给我的豆子,但它们可不像家里的味道。让我想到了混合狗食。”斯基林斯很快就和来自缅因州斯考希根(Skowhegan)的一群人混熟了,他也完全没想到居然还有人来自远在中西部的明尼苏达州。“营地里有数千名士兵。除了人就是人,看起来特别有趣……我希望你们也能来看看。”然而,4个星期后,他已经完全不关心营地的大小和食物的质量了。“很多小伙子病倒住院了,”他在9月23日给家里的信中写道,“是一种病,像传说的流感 [25]……我觉得我不会染上。” [26]

目前尚不清楚秋季那轮流感的发源地,可能是夏天在美国酝酿的,但更可能是由从欧洲返回的部队带来的。从生态学角度来看,法国北部是块巨大的生物学实验场——来自欧美两大洲的人群和来自旁遮普邦的印度士兵,来自尼日利亚和塞拉利昂的非洲军团,来自中国的苦力,以及来自越南、老挝和柬埔寨的劳工随意地混居在一起。一种理论认为,第二轮流感始于8月底,源自塞拉利昂的一个供煤港,从那里迅速蔓延到其他西非国家,又通过英国海军舰只传播到了欧洲。 [27]另一种理论认为欧洲早有流感隐患,因为早在7月,哥本哈根和其他北欧城市就已经有流感的相关记录。 [28]

在美国,秋季那轮流感在8月底袭来。在返乡的美国远征军的主要入境点之一波士顿的英联邦码头,几名水兵突然病倒。到8月29日,已有50人被转移到切尔西海军医院,由美国公共卫生局卫生实验室前主任、哈佛医学院成员米尔顿·罗西瑙(Milton Rosenau)少校诊疗。为控制疫情,罗西瑙隔离了水兵们。但到9月初,位于罗得岛州的纽波特和康涅狄格州的新伦敦的美国海军基地也都报告了大量的流感病例。 [29]大约在同一时间,德文斯的肺炎病例亦有所增加。随后,9月7日,第42步兵团B连的一名士兵因“流行性脑膜炎”被送进营地医院。他的症状与流感一致——流鼻涕、喉咙痛和鼻腔炎症。次日,同连队又有12名士兵病倒,症状类似,医生毫不犹豫地将他们诊断为“温和型”西班牙流感。 [30]但流感很快就将不再温和。

寄生生物体第一次遇到易感宿主时,会引发病原体和宿主免疫系统之间的“军备竞赛”。在初次遭遇该病原体时,免疫系统被打得措手不及,需要时间来调动其防御力量并发起反击。由于刚开始时未受阻拦,病原体会穿破宿主组织,侵入细胞,随心所欲地增殖。在这个阶段,寄生病原体就像个发脾气的孩子。由于没人管教它,它更加放肆,行为也越发恶毒。最终,在极端的情况下,猖獗的病原体可能会吞噬一切。这对宿主来说通常是坏消息。然而,从达尔文的观点来看,寄生生物并不想杀死宿主。它的主要目标是生存足够长的时间,然后逃脱并感染新的易感者。换句话说,宿主死亡对寄生生物来说是种糟糕的策略,也可以说是生物学上的一种“意外”。一种更好的长期生存策略是朝着相反的方向进化,朝着非致病性的方向发展,使得宿主的感染很轻微或几乎检测不到。但要做到这一点,免疫系统必须首先找到一种方法来驯服寄生生物。

没过多久,传染病就从第42步兵团蔓延到了附近的兵营。这时候,疾病已完全不像春天时那么“温和”,而是暴发了。到9月10日,已有500多人住进了德文斯营地医院。4天内,病人的数量增加了2倍。9月15日又有705人入院。但接下来的3天才是最糟糕的。9月16日,医护人员要为另外1189名患者提供床位,次日又多了2 200名病人。不久,肺炎病例也开始增加,但与麻疹继发的支气管肺炎完全不同。它们类似于春季芬斯顿营地一些流感病例中出现的大叶性肺炎的严重版本。“刚开始时,这些人看起来得的是普通流感,但在被送医后,病情很快就发展成有史以来最严重的肺炎,”目睹了肺炎在病房肆虐的苏格兰医生罗伊(Roy)回忆道,“入院两个小时后,他们的两颊上便出现了红褐色斑点,几个小时后,可以看到紫绀开始从耳朵蔓延到整个面部,到最后连白人和有色人种都很难被区分开来……人们可以忍受看到一两个或二十几个人死去,但是看到这些可怜的家伙大批死去……那太可怕了。” [31]

正如作家约翰·巴里(John Barry)在其著作《大流感》(The Great Influenza )中写到的,1918年,紫绀是如此严重,以至于患者整个身体都呈现出深紫色的色调,引发了“这种疾病不是流感,而是黑死病”的谣言。 [32]许多英国陆军军医官都像韦尔奇和沃恩一样,是开战后应征入伍的有经验的平民医生和病理学家,他们对这些发绀病例印象深刻,并且觉得其与1917年冬天在埃塔普勒和奥尔德肖特所看到的紫绀非常相似。他们对此非常震惊,因此委托皇家美术学院(Royal Academy of Arts)的一位画家绘制了病人终末期的表现。这位画家借用了一种深蓝色的花的名字来为这种疾病的末期命名——“天芥菜紫绀”(heliotrope cyanosis)。 [33]

夏天,随着对麻疹和肺炎的担忧不断加剧,华盛顿的总医官办公室给韦尔奇、沃恩和科尔安排了大量的任务。他们被派去考察佐治亚州梅肯附近的惠勒营地和南部的其他营地。9月初离开梅肯时,韦尔奇提议在北卡罗来纳州阿什维尔(Asheville)的时尚度假胜地山地草甸旅店停留。韦尔奇是个60多岁的富态男人,出了名地喜欢雪茄和美食,他几乎完全秃顶,只有耳朵周围还有一圈白发。为了弥补头顶没有毛发的不足,他留起了时髦的白色山羊胡和八字须。对一些人来说,这让他看起来像位年长的政治家——韦尔奇给人一种冷漠而又不够专心教学的教授的印象,这更强化了他的政治家形象。但这是老年版的韦尔奇。在韦尔奇年轻时,适逢德国研究者使用显微镜和新的实验室方法在探索疾病方面取得长足进展,闻听此事的他深受启迪。1876年,他起航前往莱比锡,去和当时世界上最著名的实验病理学家卡尔·路德维希(Carl Ludwig)一起工作。在那里,韦尔奇学到“作为一个使用显微镜的研究者,最重要的经验是,不要满足于松散的想法和不够全面的证据……而要密切仔细地观察事实”。这段经历给他留下了难以磨灭的印象,回到美国后,韦尔奇开始向新一代的美国医学生传输他在欧洲学到的理念和技术,首先是在纽约的贝尔维尤医学院(Bellevue Medical College),接着在约翰·霍普金斯大学,后者在美国引领了一种新的医学教育模式。 [34]对威廉·奥斯勒和威廉·斯图尔德·霍尔斯特德 [35]等同代人来说,韦尔奇还是一位生活达人,他最喜欢的消遣活动是游泳、狂欢节游乐和品尝大西洋城的五道甜点大餐。尽管同代的医生可能会叫这位公认的单身汉“小亲亲”来跟他逗乐,但他们都认为,作为解剖学家,几乎没有人能与韦尔奇的技能相提并论。当韦尔奇有心展示时,他在艺术和文化方面的才智和造诣也令学生们震撼。西蒙·弗莱克斯纳在后来为老师写的传记中回忆道,韦尔奇的技巧是最初无视他的学生,让他们在实验室里自己做决定。但他偶尔会邀请有前途的学生与他共进晚餐,在用餐时,“伴随着他轻柔的话语,一种魔力降临房间,那些年轻人——其中一些人已经因为过多地盯着显微镜而有点含胸驼背了——会决心去艺术画廊,去听音乐,去阅读韦尔奇热情谈论过的文学名著”。 [36]

韦尔奇和他的同事们利用在北卡罗来纳州逗留的时间,回顾了南部之行中的发现。大家达成共识,若要了解麻疹和肺炎的暴发机制,关键在于进一步研究新入伍士兵们的免疫问题。韦尔奇在9月19日提到,山地草甸旅店“是个令人愉快、悠闲、安静的地方”。而这将是他们在一段时间内的最后一次休憩。

两天后,他们回到华盛顿特区,刚在联合车站下车,就得知德文斯军营被西班牙流感侵袭,而他们要立即前往艾尔村。他们在那里面临的情形难以理解,令人震惊。彼时,营地医院已人满为患,医疗照护却极度缺乏。6 000多人挤进了只有800张床位的医院,每个角落和缝隙都摆满了病床。护士和医生为了照顾病人已筋疲力尽,有许多人病倒或已经奄奄一息,如一位目击者所说,他们“在对抗疾病的斗争中”失败了。 [37]韦尔奇和沃恩目之所及,到处都有病人在咳血,还有许多患者的耳鼻血流如注。8年后,这些图像仍铭刻在沃恩的记忆中。“我目睹数百名身着本国制服的强壮青年被抬入病房,每组10人或更多,”他在1926年写道,“他们被放在病床上,直到所有床都满了,却还有新病人涌入。他们的脸庞很快像蒙上了一层蓝色阴影,令人痛苦的声声剧咳使人吐出血痰。清晨,尸体像木柴一样堆放在停尸房里……这就是一位老流行病学家大脑中不停回放的可怕画面。” [38]

当他们跨过堵在验尸房门口的尸体后,迎接他们的场景或许更为可怕。面前的验尸台上横陈着一具年轻人的尸体。据科尔说,当他们试图移动尸体时,血从死者的鼻孔中涌了出来。韦尔奇认为必须仔细检查死者的肺部,而之后所见令这位经验丰富的病理学家也深感讶异。科尔后来回忆道:“开胸后,蓝色肿胀的肺部被切除、剖开,韦尔奇医生看到湿润泡沫状的肺表有实变,他转过身说,‘这一定是某种新的感染或瘟疫’……我被当时的情景震惊了,至少在那一刻是如此,连韦尔奇医生都难以接受。” [39]

截至1918年10月底,该营地三分之一的人员(约1.5万名士兵)感染了流感,787人死于并发肺炎,其中三分之二为大叶性肺炎。 [40]该型肺炎往往起病急骤,最终出现大面积肺出血或肺水肿。这种肺炎造成的损伤范围比常见的大叶性肺炎要广泛得多,损伤了呼吸道上皮细胞,却几乎没有细菌感染的证据。另一种肺炎的类型更类似于急进性的支气管肺炎,病变更为局限,尸检时通常可以从病变部位中培养出致病菌。 [41]

上述第一种肺炎与病理学家以往观察到的大叶性肺炎或支气管肺炎都不同,这一点充分支持韦尔奇将其描述为某种新型瘟疫的论断。虽然韦尔奇的直觉可能是准确的,但他还没打算放弃旧学说。也许是因为他在莱比锡的求学经历,以及他为让美国医学界接受德国新实验方法而付出的努力,虽然韦尔奇作为病理学家的直觉告诉他这是一种可怕的新疾病,他也不愿挑战普法伊费尔关于致病病原体是流感杆菌的结论。另一个可能的原因是,曾受过同样细菌学技术训练的美国科学家确实在有类似严重肺部病理改变的流感病例中发现了流感杆菌。这些科学家中首屈一指的便是纽约市卫生局实验室的负责人威廉·H.帕克(William H. Park)及其副手安娜·威廉姆斯(Anna Williams),二人都是备受尊敬的医学研究者。考虑到“仔细观察”的重要性,而且“不要满足于不够全面的证据”,韦尔奇还联系了波士顿布里格姆医院的首席病理学家伯特·沃尔巴克(Burt Wolbach),请求沃尔巴克进一步进行尸检,以确定在这种流感导致的所有病例中,是否都出现了他在德文斯所见的肺部病理改变。接下来,韦尔奇致电总医官办公室,详细描述了这种疾病,并敦促“每个营地均需立即扩大医院空间”。 [42]他联系的第三个人是洛克菲勒医学研究所的奥斯瓦尔德·埃弗里。

埃弗里是位极有条理的医学研究者,热衷于实验室工作,以生活简朴著称。他与科尔一道,完善了使用特定血清鉴定大叶性肺炎的技术,这种技术可以辨别出四种主要的致病肺炎球菌亚型。之后,他继续研究了每种亚型杀死实验小鼠的效率和杀死小鼠所需的剂量。这些实验使他得出结论,毒力的强弱与肺炎球菌的多糖荚膜对抗白细胞的吞噬作用的能力有关,而后者是免疫系统抵御入侵细菌的第一道防线。

培养流感杆菌的挑战之一是,它相当挑剔,只在很窄的温度范围内生长,且严重依赖氧气,这意味着培养时它往往只生长在培养基的表面。由于它们大多单独或成对生长,菌落半透明且缺乏易于辨识的结构,所以在光学显微镜下很难观察到。普法伊费尔此前已经认识到,血红蛋白培养基可极大地促进该细菌生长,因此推荐使用他的血液琼脂(普法伊费尔推荐使用鸽子血,其他研究人员多使用兔子血)来培养。一旦细菌学家获得了菌落,下一步便是用适当的染料染色,接着以酒精洗脱,然后再用对比染料染色(革兰氏阳性菌能被结晶紫染色,而流感杆菌和其他革兰氏阴性菌,如分枝杆菌,需要用红色染料复染)。 [43]也可以直接把染料涂在有流感患者痰液的载玻片上。不过,更精确可信的方法是用流感患者的痰液感染小鼠,然后取小鼠的体液放入血液琼脂培养基培养,从而制备出纯净的杆菌。

和其他研究人员一样,埃弗里刚开始时发现很难从流感患者的痰液和支气管分泌物中培养出普氏杆菌。为了增加成功概率,他改进了方法,在琼脂培养基中添加酸,并用去纤维蛋白的血代替未经处理的血液(也有其他研究人员将血液加热或过滤并干燥,以分离血红蛋白和纤维蛋白)。渐渐地,埃弗里完善了技术,能够越来越频繁地找到杆菌。最终他告诉韦尔奇,在30名来自德文斯的死亡士兵中,有22名的体内存在这种杆菌。沃尔巴克的结果则更加确定:他在所检查的布里格姆医院的每一个病例中都发现了这种杆菌。这对韦尔奇、科尔和沃恩来说已经足够了。他们在9月27日给总医官发了电报:“已确定德文斯军营的流感是由普氏杆菌引起的。” [44]

* * *

事实上,流感是病毒感染引起的。流感杆菌只是一种合并感染的病原菌。与在流感患者口腔、喉咙和肺中发现的其他常见细菌一样,尽管它可能导致继发感染,但它却不是疾病的主要原因。 [45]1918年秋天,尽管一些研究人员已经开始怀疑,但没人确知这一点。相反,人们把培养不出流感杆菌归咎于研究者,而非细菌病因学说。的确,占主导地位的科学观点认为流感是细菌感染引起的,以至于科学家们选择质疑他们的仪器和方法,而不是质疑普法伊费尔的学说。如果第一次培养失败了,那就意味着需要改进培养基,精制染料,再试一次。

反常是科学中的常态。没有哪两个实验是完全相同的,但通过改进方法,共享工具和技术,科学家们能够大体重现彼此的观察和发现,从而达成共识,认同对世界的这种或那种解释。这就是知识产生的方式,也是一种特定范式被接纳的方式。不过,在科学中没有绝对的确定性。范式不断被新的观察改进,如果发现了足够多的反常,对原范式的笃信就可能会被打破,一个新的范式可能会取而代之。实际上,最优秀的科学家都乐于接受反常和不确定性,因为科学就是这样进步的。

当普法伊费尔首次提出他的流感杆菌致病假说时,细菌科学和细菌理论范式(一种细菌导致一种疾病)正处于支配地位。随着消色差透镜的改进和更好的培养染色技术的出现,19世纪80年代末,罗伯特·科赫和路易·巴斯德将一系列既往难以看到的细菌呈现于世。这些细菌不仅包括禽霍乱杆菌和结核杆菌等著名细菌,还包括链球菌和葡萄球菌。很快,他们的发现为研制抗霍乱、伤寒和鼠疫等疾病的血清和疫苗铺平了道路。到第一次世界大战前夕,埃弗里和科尔已经在用同样的方法研制肺炎球菌肺炎的疫苗了。

1892年,普法伊费尔公布他的学说时,人们寄望于细菌学不久也能提供一种流感疫苗。但从一开始,普法伊费尔的说法就一直被各种质疑及反常的观察结果所困扰。该学说面临的第一个问题是,在俄罗斯流感流行期间,普法伊费尔在柏林检查的大部分临床病例中都没有找到流感杆菌。其次,如前所述,他无法在接种了纯细菌培养物的猴子身上复制这种疾病(普法伊费尔没有具体说明他使用的是哪种猴子,但他的失败可能是因为许多猴子不适合做人类流感的动物模型)。 [46]不久之后,一位曾在维也纳接受医学教育的组织学家,也就是英国著名细菌学教科书的作者——爱德华·克莱因(Edward Klein)——成功从俄罗斯流感流行期间伦敦医院的一群病人身上分离出了流感杆菌。然而,克莱因也注意到在痰液培养中发现了“成群的”其他细菌,并观察到,随着流感患者病情改善,在琼脂平板培养基上的菌落中越来越难发现普氏杆菌。最后,克莱因还注意到,流感杆菌也可以从流感以外的疾病患者身上分离出来。

1892年后,俄罗斯流感疫情减弱,无法再对流感病人进行细菌学检查。不过,俄罗斯流感会不时卷土重来,调查人员试图从恢复期患者的痰液和肺分泌物中培养这种杆菌。这种尝试有时能成功,但大多数时候都失败了。例如,1906年,芝加哥传染病纪念研究所的大卫·J.戴维斯(David J. Davis)的研究发现,在17例流感病例中,只有3例能分离出该杆菌。作为对照,在61例百日咳病例中,除5例外,其他都发现了该杆菌。次年,伦敦国王学院(King’s College London)的临床病理学家W.德斯特·埃默里(W.D’Este Emery)发现,培养细菌时,在其他呼吸道细菌存在的情况下,流感杆菌更易生长,而且在有灭活链球菌存在的情况下,流感杆菌的毒力似乎更大。因此他推测,在大多数情况下,普氏杆菌可能是一种“不致病的腐生菌”,在其他呼吸道病原体存在时才能致病。 [47]

随着1918年西班牙流感的暴发,研究人员得以继续调查。结果又是喜忧参半,反常发现再次使人们对普法伊费尔的说法产生了怀疑。到了夏天,人们的担忧已十分强烈,学界在慕尼黑医学会召开了一次特别会议。《柳叶刀》杂志如是总结这一学术争论:“普氏杆菌仅能在少数情况下被找到”,如果说流感的病因是某种细菌,那也应该是更常见的链球菌和肺炎球菌。 [48]虽然英国皇家医师学会(Royal College of Physicians)认为没有“充分的证据”支持普法伊费尔的说法,但他们很乐于承认这种杆菌在流感的致命性呼吸道并发症中扮演着重要的配角。 [49]换句话说,他们认为流感杆菌的致病作用可能有待商榷,但细菌理论的范式却不容置疑。然而,这一范式也正面临着来自另一个地区的严峻挑战。

如果说科赫是德国的细菌学之父,那么路易·巴斯德就是法国的细菌学之父,或者如一位作家所形容的,他是细菌学前进的“中心人物”。 [50]1857年,35岁的巴斯德生活在法国里尔市,还是一名没什么声望的化学家。那年,他发表了平生第一篇生物学论文,大胆地提出了发酵的细菌理论——每种类型的发酵都是由特定种类的微生物引起的。在论文中,他还指出该理论可以扩展为一种特殊的细菌病原学,进而成为一个普遍的生物学原则,用他的话说就是:“生命隐含于细菌,细菌蕴化着生命。”不过,巴斯德有生之年的声望主要是建立在20多年后一系列著名的公众实验上的,他分离出了炭疽杆菌和鸡霍乱杆菌,并用基本的化学技术(加热或有氧暴露)削弱微生物,使之失去毒力。随后,他证明了弱化的菌株能够为动物体提供保护,防止其感染具有完全毒力的同种细菌。由此,巴斯德开启了微生物学的全新分支:有关免疫的研究。巴斯德意识到,弱化或减活的微生物会对宿主(如炭疽实验中的羊、霍乱实验中的鸡)产生刺激,使之产生某些物质(抗体)以抵抗具有更强毒力的致病微生物。1885年,巴斯德开展了一个更加惊世骇俗的微生物实验,将上述原则应用于狂犬病病毒。他从病犬脊髓中提取致病物质,注射入一只家兔体内。当这只家兔患病后,用另一只兔子重复上述过程。通过每隔几日在兔子中进行病毒传代,他提高了病毒对兔子的毒力,同时降低了其对犬类的毒力。接下来,他将脊髓从死兔体内取出并干燥放置14天,这样减活的病毒不会导致犬类得病,反而能够使其获得免疫力,抵抗完全毒力的病毒。随后,巴斯德做了一个大胆的公开实验,将他的疫苗接种给被疯狗咬伤了14处的9岁男孩约瑟夫·迈斯特(Joseph Meister)。迈斯特迅速恢复了健康,这条消息一时成为头号新闻。这是除了天花病毒之外,首次成功的病毒疫苗接种。短短几个月内,巴斯德便被求助信淹没,从斯摩棱斯克到新泽西,被狂犬咬伤的患者都向他寻求疫苗。回过头来看,巴斯德所取得的这一突破中最具创见的是,他在无法看到狂犬病病毒,甚至对病毒几乎没有什么概念的情况下,成功地研制出了疫苗。和其他病毒一样,狂犬病病毒太过微小,无法通过光学显微镜观察到(狂犬病病毒的尺寸约为150纳米,如果要用显微镜观察到,显微镜的放大能力需要达到巴斯德时代显微镜放大能力的一万倍)。尽管无法看到病毒,也无法在实验室培养它,在排除掉当时可以观察和培养的微生物(也就是细菌)之后,巴斯德仍凭直觉感知到了它的存在。1892年,也就是普法伊费尔提出流感病因是一种杆菌的同一年,俄国植物学家德米特里·伊万诺夫斯基(Dmitry Ivanovsky)的研究发现,烟草花叶病的病原体是一种科学家未曾观察到过的物质,它们能够穿过一种陶瓷过滤器的滤孔,这些滤孔非常微小,细菌无法穿过。到了19世纪末,这些以发明者夏尔·尚贝兰命名的尚贝兰过滤器被欧洲及世界各地的实验室生产和使用,帮助鉴别了大量“可滤过”的微小物质,包括牛口蹄疫、牛肺疫、兔黏液瘤病、非洲马瘟等疫病的病原体。到了1902年,美国外科军医沃尔特·里德(Walter Reed)领导的委员会鉴定出了第一例可滤过的人类疾病病原体——黄热病病毒。 [51]在巴黎的巴斯德研究所,这些病原体被称作“滤过性病毒”。

在巴斯德1895年去世后,他的学生,如埃米尔·鲁(Emile Roux)及鲁的得意门生夏尔·尼科勒(Charles Nicolle),继续从事这些研究。鲁一手创建了巴斯德研究所,他一边从事生物医学研究,一边从事管理工作。到1902年,鲁已经鉴明了10种他认为是由滤过性病毒导致的疾病。同一年,鲁说服尼科勒加入了突尼斯的巴斯德研究所 [52]。尼科勒原本深爱文学,但最终屈从于当医生的父亲的期望,选择从医。然而在鲁昂实习期间,尼科勒听力受损,无法正常使用听诊器。也许正是这场飞来横祸促使他转向细菌学研究,接受了北非的这个职位。尼科勒很快证明了自己值得鲁的信任,他一到突尼斯,就开展了针对流行性斑疹伤寒的研究。当时,斑疹伤寒常常在战争中导致大量军士死亡,亦是监狱等密闭设施中的一大难题,而大多数医生都认为它是由污垢与不洁所致。没有人意识到寄生在脏衣物中的体虱(Pediculus humanis corporis )才是传播斑疹伤寒的罪魁祸首,也没有人知道病原体是一种微小的细胞内生物——与蜱媒病、落基山斑疹热的病原体同属一类的立克次氏体。尼科勒首先给豚鼠注射了斑疹伤寒患者的血液,尽管豚鼠没有发病,但它们出现了一过性发热,这证明它们出现了亚临床感染,或用尼科勒的话说,它们被血液中的某种物质“隐性”感染了。不过,决定性的证据在尼科勒观察突尼斯萨蒂基(Sadiki)医院的伤寒患者时才出现。他发现,一旦患者脱掉衣物,然后沐浴并换上医院的病号服后,他们就不会传染疾病给他人了。尼科勒由此怀疑传染媒介不是污物,而是体虱。他请鲁给他一只黑猩猩,并给它注射斑疹伤寒病人的血液。当黑猩猩出现高热和斑疹时,他再将它的血液注射给一只猕猴,等到猕猴发病时,他又让体虱在其身上寄居。通过这种方式,尼科勒将斑疹伤寒成功地传播给了其他猕猴,最后又传给了另一只黑猩猩。1909年9月,他将体虱是斑疹伤寒携带者的发现汇报给法国科学院(Académie des Sciences),这一发现后来为他赢得了1928年的诺贝尔奖。 [53]

尽管尼科勒没能成功研制出斑疹伤寒疫苗(这一成就后来由其他人完成),但当流感肆虐时,他很自然地想要用类似方法去研究一番。没有证据表明尼科勒之前研究过流感,或试图培养过所谓的流感杆菌。但在1918年的夏天,遵循巴斯德传统的法国细菌学家们发现,分离出普法伊费尔所称的杆菌越来越困难,对这位德国学者观点的质疑因此不断加深。于是,尼科勒和助手夏尔·勒巴伊(Charles Lebailly)开始怀疑所谓流感杆菌和黄热病病毒一样,其实是一种滤过性病毒。

1918年8月末,流感蔓延至突尼斯,各处都出现了西班牙流感的迹象。人们难以判断这与春天和夏初袭击欧洲的流感是同一种,还是其他类型,譬如1918年秋季袭击德文斯的毒力更强的流感。尼科勒决定,与其常规地培养杆菌,不如试试他处理斑疹伤寒的方法。8月末,他和勒巴伊申请了更多的实验动物,并开始搜寻合适的流感病人。此时,由于无法获取到黑猩猩,尼科勒再度使用猕猴来做实验,后来证实这是个幸运的选择。尼科勒和勒巴伊想找一个染上流感的家庭,来排除其他病因,以确定他们患上的是西班牙流感。他们选中的是一位被记录为M.M.的患者的家庭,44岁的男性M.M.先生和他的女儿们于8月24日发病。6天后,M.M.先生出现了典型的流感症状——鼻咽炎、剧烈头痛、发热。尼科勒与勒巴伊取了他的血样。接下来的9月1日,他们又提取了支气管的痰液样本。彼时,尼科勒与勒巴伊尚不知道流感能否传染给猴子,也不知道人的血液、痰液或其他体液中是否有这种疾病的病原体。但当他们观察到M.M.先生的痰液中存在着“各式各样的”细菌,包括极其微量的流感杆菌之后,他们决定不对杆菌进行提纯培养,而是使用尚贝兰过滤器剔除掉其中的流感杆菌和其他细菌,将余下的滤液直接注射到一只中国猴的双眼与鼻腔中。同时,他们还将滤液注射入了两名人类志愿者体内:一位22岁的志愿者接受了皮下注射,另一位30岁的志愿者则是静脉注射。6天后,猴子和第一位志愿者出现了高度疑似流感的症状——猴子出现了发热、明显的情绪低落、食欲不振,22岁的志愿者经历了体温骤升、流鼻涕、头痛及周身疼痛。由于在那段时间内,该志愿者身边没有罹患流感的人,尼科勒和勒巴伊推断,此人体内的病原体来自注射的滤液。不过,一直等了15天,第二位志愿者也没有出现疾病的症状。尼科勒和勒巴伊也尝试了给其他猕猴注射M.M.先生的血液(注射到腹腔和脑部),这些猴子没有发病。他们又找到了第三位志愿者,给其注射出现疑似流感症状的猴子的血液,但志愿者依然没有发病。最后,在9月15日,他们在一只食蟹猕猴和第四位志愿者身上重复了第一次的实验,这次,猴子只出现了轻微的体温上升,志愿者也只出现了轻微的流感症状。

按照今天的标准,很难说这些实验是完善的——尼科勒和勒巴伊没有使用其他猴子或人类作为对照组(也许是由于缺少足够的猕猴供应),也没有按照现在所要求的“盲法”原则 [54]设计实验。更甚者,他们没有检验从非流感病例中获取的痰滤液是否具有致病性,也没有像巴斯德用兔子研究狂犬病病原体那样进行传代实验,即控制病原体的毒力并将其在实验动物的几个世代中反复培养。但不管怎样,尼科勒和勒巴伊最终得出结论,认为过滤后的流感病人支气管分泌物具有毒力,给中国猴和食蟹猕猴皮下注射这种痰滤液会造成感染。因此,流感病原体是一种“滤过性微生物”。他们进一步推断,滤过性病毒能够通过皮下注射感染人类。 [55]

尼科勒和勒巴伊撰文详细论述了这项发现,9月21日,也就是韦尔奇抵达德文斯并目睹瘟疫横扫整个军营的前一天,鲁在巴黎的法国科学院宣读了该论文。若在往常,在声望卓著的科学机构宣布这样的发现理应受到全世界研究者的高度关注,然而当时,世界正笼罩在战争阴影中,韦尔奇和他的同事们也有更重要的事情忙着处理。就算是这份研究被及时送到了华盛顿的总医官办公室并呈交给韦尔奇(当然,并没有证据证明这样的情况曾发生),他也不太可能特别信任这份研究。毕竟尼科勒和勒巴伊的实验算不上确凿无误。并且,在接受这份报告的理论之前,韦尔奇应当会要求其他研究者——他很可能会选美国的学者——来重复这个实验。洛克菲勒医学研究所是理想之选,它当时是美国陆军的附属实验室,或者附近的波士顿和罗得岛的海军实验室也不错。仅靠在离战场和世界顶级研究所千里之遥的北非进行的寥寥几次实验,还不足以撼动关于流感的细菌学范式。

现在我们知道尼科勒和勒巴伊的推断是正确的。流感病原体的确是一种病毒。更准确地说,它由8股细长的核糖核酸(RNA)链组成,不同于人类和其他哺乳动物细胞中双螺旋结构的脱氧核糖核酸(DNA)。不过以尼科勒和勒巴伊的实验,不可能得到这么明确的结论。第一,虽然直接将滤液滴进鼻腔可以让人类志愿者成功地染上流感,但皮下注射却不太可能达到实验目的。这并不是说志愿者不会感染,而是他们的感染途径可能与尼科勒和勒巴伊预想的不同。第二,虽然一部分旧世界猴可以感染人类流感(新世界猴中的松鼠猴也特别容易感染) [56],但猕猴并不适合做人类流感的动物模型,它们极少会出现可见的呼吸道症状或肺损伤。同样,也很难通过将滤液滴入鼻腔或暴露在含病毒的气溶胶中使它们“患上”流感。实际上,1918年之后的实验表明,通过静脉注射使猴子感染病毒的成功率可以相当高,这显得颇具讽刺意味,因为尼科勒和勒巴伊当时使用注射方法没有使猴子成功感染流感。 [57]

不过公平地说,在1918年,对人类流感的研究尚缺少可靠的动物模型,也缺少在活细胞中增殖病毒的技术,没有哪个研究者能获得流感的病原体是病毒的实证。这一切直到1933年才成为可能,一支英国的研究团队在研究犬瘟热时,发现雪貂对流感有很高的易感性,通过简单地在其鼻腔滴入滤液就能让其感染。不久,一名工作人员在处理一只实验雪貂时被它的喷嚏传染了流感,关于流感病原体的病毒假说就此得到确证。随后的1934年,在鸡胚胎中培养流感病毒的方法获得成功,从此研究人员不再需要在疾病暴发时从患者身上取样,也不会因疾病流行期过后没有病人而被迫放弃实验。 [58]这项技术使得实验室能够不间断地增殖病毒,并可确保是在同一病毒株上开展实验,这在1918年是无法做到的。同时,通过这项技术,科学家们还能够降低病毒的毒力,并制造出疫苗,以抵御当季的各种流感蔓延。 [59]

* * *

不像艾滋病或天花,流感不会带来面容的毁损,并且几乎不会在身体上留下可见的印记或疤痕。流感患者也不会像黄热病患者那样呕出黑色的胃液,或者如霍乱患者那样,发生难以控制的腹泻。然而但凡见识过西班牙流感导致的令人不安的重度紫绀的人,都会为之震惊:那时患者因肺炎侵扰,面颊和嘴唇开始发蓝,随后变为深紫色。这种症状不只发生在德文斯营地及其他美国军营,亦发生在驶向欧洲的美军运输船上。1918年9月末,一艘从纽约出发的巨大运输船“利维坦号”上暴发了流感疫情。根据目击者的描述,“患者鼻腔严重出血,血在甲板上汇集成了血泊”,人们不得不在血泊间穿行。为了控制疫情蔓延,患者最初被隔离在甲板下方的铁船舱中,然而在离开纽约的短短几天中,有太多人病倒了,甲板下的恶臭让人无法忍受,患者被带出来吹吹海风。在那个抗生素尚未出现的时代,医生没有疫苗,对被病痛折磨的患者束手无策,只能给他们新鲜的水果和饮用水。不幸的是,和血性的排出物一样,水果和饮用水最终也被吐在了甲板上。甲板上变得“又湿又滑,充斥着呻吟、哀号,以及要求治疗的呼喊,简直是一团糟”。到10月8日“利维坦号”抵达布雷斯特时,约有2 000名士兵病倒,80人死亡,大部分尸体被抛入了海中。 [60]

纽约人并不知道“利维坦号”上的惨剧。当它出海时,大部分人还认为西班牙流感是个外国病。负责公共卫生的官员们热切地想要对战事有所贡献,因此串通一气,隐瞒真相,夸大流感对德军的影响,却对美军的遭遇轻描淡写。“你没听说咱们的步兵得这种病吧?”纽约的卫生专员罗亚尔·S.科普兰(Royal S. Copeland)这样问道,“你当然没听说,而且也不会听说。” [61]然而,病毒却通过返航的运兵船与商船上的船员和乘客的身体,一步步地跨越大洋,逼近美国海岸。而且,随着病毒在越来越多的人之间传播,它的毒力也不断增强。当它登上北美大地时,战士们将不再是死神的唯一目标。

很难说第二轮流感暴发是以何种方式在何地开始的。或许这次秋季大流行始于波士顿的联邦码头,随后传播至马萨诸塞州的艾尔村和其他城镇。又或许是好几个地点同时暴发了流感。以纽约为例,尽管第二次暴发的首批病例与8月中旬抵达的挪威蒸汽船密切相关,但在1918年2—4月,纽约死于流感的人数就已经出现急剧上升,尤以中年人群为主。到了9月底,纽约的每日病例数跃升至了800人。科普兰采取了不寻常的举措——隔离(富裕的患者被允许待在家中,但寄宿和租房的患者则被送往市区医院,在那里接受密切观察)。这种应对流感的新举措是空前的——战前,流感甚至都算不上值得注意的疾病,这也让纽约人不禁想起两年前的脊髓灰质炎流行。那时,官员们挨家挨户地将出现“小儿麻痹”症状的儿童聚集起来,而新来的意大利移民被怀疑携带了病原体,这就在布鲁克林等地引起了恐慌。然而西班牙流感造访派克大街富人区和布鲁克林出租屋的概率相仿,随着每天都有新的感染病例出现,弥漫在城市中的不安气氛越来越浓。科普兰试图稳定民心,他解释道,“流感只能通过流感病人的咳嗽与喷嚏传播”,而与患者同居一室但没有表现出症状的人不会传播疾病。 [62]他还坚称流感疫苗即将研发成功。 [63]他提到了科学家们的研究进展,如纽约公共卫生实验室的帕克和威廉姆斯等人正在使用流感杆菌的混合菌株研制疫苗。10月中旬,帕克报告称,接种了经高温灭活的菌株混合物后,实验动物产生了杆菌特异性的抗体。波士顿的塔夫茨医科大学(Tufts Medical School)和匹兹堡大学医学院的科学家们在高温灭活疫苗方面报告了相似的进展。然而,尽管帕克在培养流感杆菌和血清抗体凝集实验方面不断取得成功,他私下却不免担忧,这些进展仅仅是展现了培养技术的进步,而非证实了该细菌是病原体的假说。“当然,不能排除某些未知的滤过性病毒才是罪魁祸首。”他在与同事的通信中如是说道。 [64]尽管存在这些忧虑,帕克的疫苗还是被发放给了军队。美国钢铁公司的27.5万名雇员也接种了这种疫苗。 [65]当然,没有证据表明这些粗制的疫苗和血清对流感起到了任何作用。

到10月6日,纽约每天有超过2 000人被隔离,恐慌笼罩着整个城市。据传甚至有几个区的患者出于恐惧,将护士们扣留在自己的家中。护士和医生也陆续患病。此时,疫情已蔓延至旧金山和美国中西部与南部的城市。9月中旬,极可能是附近五大湖海军基地的士兵将流感带到了芝加哥。五大湖基地是世界上最大的海军训练场,可容纳4.5万人。和德文斯一样,它也成为呼吸系统传染病的温床。当流感与肺炎侵袭芝加哥时,专家建议市民们避免出入人流量大的公众聚集场所,并在打喷嚏的时候掩住口鼻。因此在流感肆虐的地区,一个明显的表现便是警察与有轨电车乘务员都戴上了纱布口罩。这种趋势很快风行起来,但伊利诺伊州一位著名医生警告大家,自制的口罩是不行的,因为“用薄纱制成的口罩网眼太大,无法过滤潜藏在患者喷出的气雾中的杆菌”。这一点是医院和其他隔离机构尤其关注的问题,因为据悉患者喷出的气雾感染范围可达20英尺 [66]。这位医生说服《芝加哥先驱观察家报》(Chicago Herald Examiner )在头版刊登了一篇可剪下保存的小网眼纱布口罩制作教程。 [67]然而不幸的是,面对比最小的细菌还要小上许多的流感病毒,这种口罩也无可奈何。到了10月中旬,芝加哥的病例数已经飙升至4万。不过,流感疫情最为严重的城市还要数费城。

费城曾是宾夕法尼亚殖民地的首府,最初由贵格会教徒建立,建国元勋们曾在这片土地上签署了《独立宣言》。到了1918年,费城已经发展成为一个相当大的城市。它也是一座工业之都,周边不仅有众多钢铁厂,还坐拥特拉华河河畔的巨大船坞。对战争物资(海军舰艇、飞机、军火等)的需求更让成千上万的劳工涌入费城。费城人口膨胀至将近200万,生活条件越发地让人难以忍受。狭小的出租屋和拥挤的公寓楼为病毒提供了充足的养料,病毒毒力不断增强,成长为迅猛且无差别的杀人猛兽。当其他城市的政府呼吁市民避免大型集会时,费城市长却在9月28日举行了一场自由公债发行会,这无疑助长了传染病的肆虐。为了抢购公债,数千人挤进了市中心,这直接导致了在不到两周时间内,又有2 600人因流感死亡。到了10月的第三个星期,死亡人数已突破了4 500人。太平间中尸体成堆,由于缺少殡葬人员,尸体散发出难忍的腐臭,迫使政府不得不挖掘乱葬坑——自从18世纪晚期黄热病流行过后,还是首次出现这种窘况。人们对腐尸横陈已见怪不怪,家长们甚至都不再把它当作儿童不宜的恐怖场面。这次恐慌可不是源自媒体炒作。对流感的畏惧笼罩着人们,而畏惧总是带来恐慌。“不论对个人还是社群来说,恐慌都是最坏的事情,”在流感秋季暴发期的最盛之时,《费城询问报》(Philadelphia Inquirer)在社论中如此警示道,“恐慌是一种程度严重的畏惧,而畏惧在任何语言中都是最致命的词语。” [68]随后,这篇社论建议要用意志来消除畏惧心理:“不要细想流感的种种,甚至不要讨论它……恐惧就是流感的最大帮凶。”但事实上,不论在费城还是其他流感过境之地,人们一旦目睹了浑身紫绀的流感病患的身体,那种景象就会扎根脑海,难以被忘掉。作为伦敦盖伊医院的病理学家、皇家御医,赫伯特·弗伦奇(Herbert French)医生描述了他所观察到的难忘场景:“一位高大强壮的男子,皮肤呈现蓝紫色,每分钟呼吸多达50次。”对于自己见过的情况最糟的病例,他的描述是“患者临终前经历了数小时甚至数日的意识丧失,昏迷中也不得安歇。他头部后仰,口齿半张,紫绀的脸上浮现出可怕的土灰与苍白之色,嘴唇和耳朵发紫”。那是“一种绝望的景象”,他如是总结道。 [69]

* * *

1918年的流感疫情震惊了全球。弗伦奇描述的景象不只出现在伦敦和其他欧美大城市中,而是发生在世界各地。在开普敦,一位目击者称秋季暴发期“使两三千名孩童成为孤儿”。 [70]其中一位承担了殡葬工作的孤儿讲述道:“我抬着棺材,捏着鼻子……不再有教堂的丧钟为死者悲鸣……因为连敲钟的司事都没有了。” [71]在孟买也出现了同样的情况。5月,病魔搭载一艘运输集装箱的货船登陆了这座城市。死亡人数在10月的第一周攀上顶峰,与波士顿同步。截至这一年的年底,流感在这座人口众多的印度城市中共造成了大约100万人死亡。按照最新的估算,这场瘟疫在印度次大陆导致了1 850万人死亡,而在世界范围内造成的死亡人数约达1亿。除了澳大利亚(严格的海关检疫制度将病魔登陆的时间推迟到了1919年的冬天),几乎全球的人类都同时遭遇了这场浩劫。这的确是一场全球灾难。在这次大瘟疫中,只有美属萨摩亚群岛、圣海伦娜岛,以及少数南太平洋岛屿逃过一劫。

如此大规模的死亡令人难以想象,更别说去分析它了。它波及的范围实在太广。“当一个人在战争中服役一段时间以后,就很难对死人有什么概念了,”阿尔贝·加缪如是说,“除非你真正看到他的死亡,否则一个死人没有任何意义,散播在漫长历史里的1亿具尸体不过是想象中的一阵阵轻烟罢了。” [72]不过,如果说想象如此大规模的死亡是徒劳无益的,观察不同地区以及不同的生态和免疫学状态下的死亡率差异却会收获颇丰。例如,当流感抵达新西兰后,当地毛利人的死亡率是英国移民的7倍。在斐济和其他南太平洋群岛上,原住民和欧洲移民之间的死亡率也出现了类似差异(关岛的发现最令人震惊,当地原住民的死亡率达到了5%,而只有一名美国海军基地的士兵在这座岛上死亡)。非洲南部的“白人”死亡率是2.6%,“黑人、印第安人和其他有色人种”的死亡率高达近6%。而金伯利地下钻石矿洞中的劳工的死亡率则高达22%。德文斯和其他大型军营中出现了类似的人群差异,同年龄段的新来者比到来4个月以上的人病情更为严重。在美国陆军远征军的运输船上,一直跟船的水手与那些新登船的士兵感染流感的人数差不多,但前者的病情比后者轻不少。 [73]

不过,有关这次西班牙流感最奇怪的事情也许是年轻人群的死亡率分布。在通常的流感季节中,死亡率按年龄呈U形曲线分布,即在非常幼小(3岁以下)和非常年迈(75岁及以上)的人群中死亡率是最高的,中间的人群相对较低。这是因为婴儿和老人的免疫系统更为脆弱。而相反的是,在1918—1919年的流感流行,以及接下来1919年至1920年冬季卷土重来的疫情中,死亡率分布呈现W形曲线,即,在20~40岁的人群中出现了第三个死亡率峰值。不仅如此,该年龄组的人占了流感总死亡人数的一半(而且绝大多数因呼吸系统疾病死亡的人都属于这个年龄组)。 [74]这种反常的死亡率模式同时见于城市与乡村、欧洲的大都市,以及帝国疆域边缘的偏远村镇。换句话说,几乎各地都是如此。

对于这种反常情况的解释都不怎么令人满意。尽管针对流感的病毒学和免疫学研究不断进步,人们对它的病理生理学特点也有了更深的了解,但与当时的科学家相比,当今的科学家并不能更好地断言西班牙大流感究竟只是一起一次性的事件(它从此不会再出现),还是会卷土重来。通过重新审视关于1918年流感病毒的研究成果,或是鉴别先前导致流感流行的病毒,我们也许可以排除掉一些假说并提出新的理论。对大型军营进行生态学研究,或倾听那些目睹流感过境的医务人员的描述,也许能为我们带来关键的线索,帮助我们了解1918年流感的流行病学模式和异常的肺部病理表现。

* * *

我们现在知道,流感病毒是正黏病毒科(Orthomyxoviridae)的一员,以发现的顺序被命名为A、B、C三型。C型很少导致人类疾病。B型可在人类中流行,但感染后病情较轻,传播速度也比较慢。与之相反,A型流感病毒则以传播速度快、高发病率与高死亡率闻名,是流感流行的罪魁祸首。与所有的流感病毒一样,A型流感病毒也是RNA病毒,必须通过感染活细胞来自我复制。它们通常会攻击从鼻腔到肺部的呼吸道上皮细胞。

尽管科学家在1933年就证实了流感病原体是一种病毒,可以从雪貂传染给人类[这项突破的发现者是帕特里克·莱德劳(Patrick Laidlaw)爵士领导的团队,发现地点在伦敦北部米尔希尔的农场实验室,该实验室下辖于英国国立医学研究所(National Institute for Medical Research)],但直到20世纪40年代电子显微镜发明后,研究者们才能够首次目睹流感病毒的真容。这种病毒直径约100纳米,比狂犬病病毒略小,但比导致一般感冒的鼻病毒大。放大一点来看,它长得很像扎满微小刺突和菌伞样细丝的蒲公英。刺突状结构由一种叫作血凝素(hemagglutinin)的蛋白质构成,这种蛋白质得名于其黏合红细胞的能力。当一个人吸入含病毒的空气时,这些刺突会与呼吸道上皮细胞表面的受体结合,就像你在路过高高的草丛时,多刺的植物种子壳会钩在你的衣服上一样。而那些方头的菌伞样细丝虽然数量很少,却是由威力强大的神经氨酸酶(neuraminidase)构成的。正是血凝素和神经氨酸酶使病毒拥有了侵入上皮细胞,并突破免疫系统的能力。血凝素和神经氨酸酶的不同组合赋予了每一种病毒独特的形状,科学家可以借此对其进行分类。科学家们在哺乳动物和鸟类(除了雪貂,A型流感病毒通常还会感染猪、鲸、海豹、马和野生水禽)中一共鉴别出了16种血凝素和9种神经氨酸酶,不过迄今为止,这些蛋白质和酶中只有3种能够感染人。它们分别被标记为H1、H2、H3和N1、N2。西班牙流感是H1N1型。

与DNA不同,RNA的复制不具有精确的纠错机制。因此在病毒侵入并占领动物细胞,然后开始复制时,会产生一些小的复制错误,导致其表面的H分子与N分子的基因产生突变。在病毒的优胜劣汰中,一些变异产生了竞争优势,使病毒得以逃脱试图中和它们的抗体,并通过咳嗽与喷嚏更加高效地在更广的范围内传播。这种渐进的突变被称作“抗原漂移”(antigenic drift)。 [75]此外,A型病毒还能够自发地“交换”遗传物质。这一过程被称作“抗原转变”(antigenic shift),最常发生在中间宿主身上,如同时感染猪A型病毒和人A型病毒的猪上。这种情况将产生新的病毒亚种,其编码的蛋白质对于免疫系统来说可能是全新的,因而人类拥有很少或根本没有对抗这种新亚种的抗体。正是这种病毒株带来了历史上的流感大流行。然而,引发1918年流感的病毒却是以其他方式产生的。

20世纪90年代,在分子病理学家杰弗里·陶本博格(Jeffery Taubenberger)的带领下,马里兰州贝塞斯达的美军病理学研究所的科学家们从研究所保存的肺部尸体标本中成功提取出了西班牙流感病毒的片段。更多的病毒遗传物质来自一位1918年在阿拉斯加死于流感的女士,由于被埋在永冻土中,她的肺部没有腐烂。因此陶本博格的团队最终获得了病毒的全部基因组序列。研究成果于2005年发表,结果令人惊讶:当把这种病毒株的八个基因的序列与其他流感病毒株的序列进行比对时,科学家发现,在此前感染过人的流感病毒株中,没有任何一种病毒株携带这些类型的基因中的任何一种。这对先前认为的西班牙流感可能来自抗原转变的假说形成了挑战。不仅如此,在提取自这名死者的病毒的基因序列中,大部分只在野生鸟类中出现过。这意味着病毒可能最初感染了鸟类,只经过少数几次突变,就获得了感染人类的能力。 [76]另一种可能性是这种病毒最初是H1型,在临近1918年时与一种鸟类病毒发生了遗传物质的重组。 [77]通过对动物园中动物的研究,科学家发现,在野生环境中,绿头鸭和绿翅鸭是鸟类病毒的重要携带者,传染性病毒可能在鸟类体内获得新基因的说法正日趋流行。在陶本博格进行测序研究时,某种感染了东南亚鸡群的鸟类病毒正引起人们越来越多的担忧。这种病毒就是H5N1,最初于1997年在香港现身,感染了18人并导致6人死亡。2002年,病毒再度出现,并从亚洲蔓延至欧洲和非洲,致使成百人感染,各国政府被迫扑杀了数百万只鸡。令人担忧的是,H5N1病毒能够在人的呼吸道中自我复制,平均致死率达到60%。不过这种病毒的人际传播较为困难。但它的出现证明,人类能够直接被一种纯粹的鸟类病毒感染,病毒不需要经过家猪等中间宿主,就能够成为引发人类传染的病原体。理论上来说,这种鸟类病毒毒株与哺乳类动物病毒毒株遗传物质的重组或“混合”也可能发生在人身上。问题在于,这种情况在1918年就发生了吗?一个简单的回答是,没有人知道这个问题的答案,但不能排除这种可能。 [78]

由于历史久远,对1900年之前的病原体进行精准的基因测序已无法实现,但20世纪有三次主要的抗原转变。第一次转变是H1N1型西班牙流感病毒的出现,时间在1918年或稍早的时候(通过对不同时期病毒株的对比,并根据这些分子差异来反推变化的时间,演化生物学家推测这种病毒与鸟类基因的重组可能出现在1913—1917年)。 [79]这种病毒一直在人群中流行,直到被1957年新出现的H2N2病毒取代。后者被称为“亚洲流感”,可能是1918年的流感病毒与欧洲野生水鸟携带的禽流感病毒发生基因重组后产生的。H2N2迅速席卷全球,取代H1N1西班牙流感的后代基因型成为新的死神,夺走了大约200万人的性命。1968年,病毒又出现了第三次抗原转变,新的病毒H3N2现身香港,而且很明显,也是从欧洲野生水鸟身上获得新的蛋白产生的。 [80]这次流感毫不意外地得名“香港流感”,导致的全球死亡人数也高达100万左右。直到笔者撰写此书时,它仍是致病率与致死率最高的流感病毒。

而要描绘现代传染性病毒谱系的全貌,还需要算上俄罗斯流感。和1918年的西班牙流感一样,它也是一场世界范围的流行病。这场流感肇始于欧亚“大草原”(一片广阔的草原地域,覆盖了俄罗斯的部分领土,以及如今的乌兹别克斯坦与哈萨克斯坦的大部分领土),并迅速沿着国际铁路和水路航线四处蔓延。据保守估计,1889—1892年死于该流感的人数有100万之多。 [81]遗憾的是,科学家们没有找到这种病毒的片段,不能获得精确的基因序列。不过,科学家们曾对1968年感染香港流感的老年患者进行血清学检查,以寻找抗体。检查结果是此类病毒属于H3型。这可能是一条重要线索,因为1918年死亡率最高的人群基本上都是出生于1890年左右,也就是说,与他们同一时段出生的人第一次遭遇的流感病毒极可能就是俄罗斯流感。我会在后面更详细地解释这一点。这里首先需要考虑1918年导致众多人死亡的肺炎的特征。

如前所述,这些肺炎可大致分为两种——大叶性肺炎和支气管肺炎。不过同样必须考虑的是,在前病毒学时代,这种分类的依据是临床观察和肺部组织检验,而这两种类型关系密切,临床病理表现时有重合。在当时的病人中,最常见的类型是急性的支气管肺炎。这种疾病的病理学变化在支气管处最为明显,对患者尸体进行解剖时,在肺部不同区域都可培养出细菌病原体。将近90%的肺炎都可归为此类。而另一种肺炎主要的临床表现是肺出血和肺水肿,伴随一个或多个肺叶受到严重损害,但在肺部却很少能找到致病细菌。这种肺炎会引发肺泡急性炎症并导致细胞死亡(坏死),损伤的细胞与溢出的液体沉积在肺泡(用于将氧气吸入肺部的微小气腔)。 [82]死于病程头几天的患者都出现了这种病理特征,70%继发于流感的肺炎也会出现这种特征。而且这种病理表现几乎总在原本健康的年轻士兵或平民死者身上出现。 [83]当然必须重申的是,这种肺炎在总死因中只占少数。前述的第一种肺炎,那种很容易在尸检中培养出细菌的继发性支气管肺炎伴混合感染才是最常见的。事实上,许多专家认为德文斯等军营的大部分死亡正是这些作为流感盟友的细菌——当时的病理学家称之为“继发侵略者”——所造成的,来自城市或乡村的同年龄新兵死亡率的差异也是由此导致的。

也许还要提及的一点是,由于对流感杆菌的病原学角色产生越来越多的怀疑,病理学家们小心地区分了由共生细菌导致的肺部损伤和由尚未证实的病毒所导致的损伤。到20世纪20年代中叶时,韦尔奇也开始支持这种病毒致病的观点。在1926年一次波士顿公共卫生官员会议上,韦尔奇对流感病原体是一种“未知病毒”的说法表达了支持,并提出他现在怀疑“肺部损伤……是病毒引起的,这是一种由真正的流感病毒造成的感染,而非通常所见的呼吸系统疾病”。他还对德文斯营地医院让士兵们“挤在一起”的状况表示震惊,认为这加剧了患者的生物暴露风险,“疫病发展到如此庞大的规模,很大程度上要归因于此”。 [84]

与1918年不同,当下的我们可以在实验室中使用名为反求遗传学(reverse genetics)的技术研究病毒。自2005年起,科学家们开始在生物安全四级的设施中重新组装这种病毒,并在小鼠或其他实验动物身上进行实验。组装的病毒能够在3~5天中杀死小鼠,并导致严重的肺部炎症,这些表现与1918年的医生的记载一致。这些病毒在支气管上皮细胞中的复制速度很快。 [85]在动物模型中,它的毒力非常强,以至于一些病毒学家认为单凭这种病毒就能够导致1918年病理学家所描述的进展迅速的肺炎和紫绀症状,而不需要其他的细菌帮凶。一种解释是,肺炎与紫绀症状是由于过度增强的免疫反应所致,包括释放促炎性细胞因子。这种现象被称作“细胞因子风暴”。在21世纪早期暴发于东南亚的H5N1禽流感疫情中,有患者随后出现了急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,简称ARDS)并死亡,死因可能与这种“细胞因子风暴”有关。在死于SARS等传染性病毒的患者身上,科学家也观察到了这种“细胞因子风暴”。

然而,不论此种肺炎最初是由细菌还是病毒引起的,或是由二者综合所引起的,都难以回答西班牙流感为何对青壮年人群更加致命这一问题。现今的科学家们提出了几种假设,但都不够完美。其中一种解释是,老年人群体有着更强的抵抗力,是因为他们先前曾暴露于类似的病毒。这与1830—1889年出生的人群曾暴露于H1型病毒的血清学证据相吻合。1890年之后,H1型病毒才让位于H3型俄罗斯流感病毒。换句话说,38岁及以上的人群已经拥有了一定的针对H1N1型西班牙流感的抗体。而非常年迈的人群——那些出生在1834年的人——曾在婴儿时期与H1型病毒初次遭遇,已经获得了有效的免疫保护。

另一种假说认为,那些后来变成西班牙流感病毒的病毒(假定其1915年左右获得了鸟类的基因)可能在稍晚于1900年时,第一次以H1型病毒的形式出现。 [86]这一点会对那些出生于20世纪头几年的人产生重要影响。这些人在18岁或者更小的年龄时接触了这种流感病毒,有观点认为在生命早期时的感染会产生免疫学的“盲点”,这通常被称作“原始抗原痕迹”(original antigenic sin),原理是首次遭遇流感所产生的抗体更容易被“唤醒”,从而妨碍免疫系统针对新型流感制造新的特异性抗体。 [87]通过名为“抗体依赖性增强”的过程,旧的免疫反应甚至可能会帮助病毒越过身体的防线,从而更容易感染细胞。这一假说的优势在于,它能够解释为何无论在什么地区,流感死亡率最高的人群总是在20~40岁区间。但大部分专家认为,在没有1890年及其前后的病毒的精确基因序列以及不同年龄组的免疫学资料的情况下,这些假说是无法被确证的。一如陶本博格亲密的工作伙伴、流行病学家大卫·莫朗(David Morens)所说,W形曲线的形成也可能是由于当时的年轻人暴露于某种尚未被证实的特殊环境所致。 [88]我们并不知道究竟是怎么一回事。的确,我们拥有了新的分子生物学技术,对流感的生态学、免疫学也有了更深入的理解,这使我们对其流行模式有了新的洞见,但“我们却更无法确定流感的决定因素和出现概率了”,陶本博格和莫朗如是说。 [89]也正是这种不确定性,使流感——特别是1918年的这场——成为一个神秘而弥久的科学谜题,同时亦成为焦虑的源头。

不过,在这个话题的最后,也许我们应当将目光从北美移开,关注一位在外围观察流感的全球致病率与致死率的人物——弗兰克·麦克法兰·伯内特 [90]。1919年,20岁的他感染了流感。此时他正在墨尔本大学攻读医学。所幸他的病情很轻。但这次生病的经历还是给他留下了难忘的记忆,引发了他对流感和所谓“传染病自然史” [91]的终身痴迷。1931年,伯内特前往伦敦国立医学研究所进行为期两年的研究,研究方向正是蓬勃发展的新领域——病毒疾病。他到达时正巧赶上关于雪貂可以感染流感的新发现问世。伯内特于1934年返回墨尔本,随后开创了使用鸡胚胎培养病毒的技术。而这只是伯内特在流感研究中取得的一系列成就的开端——他研究了新分离的病毒和用鸡胚胎培养的病毒在毒力上的差异,为后世对流行病进行遗传学分析奠定了基础。 [92]1941年,伯内特被尼科勒和勒巴伊1918年在突尼斯的发现所吸引,也在猕猴身上进行了一系列实验,以检验不同谱系的鸡胚胎培养病毒对猴子的作用。虽然所有鼻腔注射病毒的猴子都未出现发热或其他病症,但当伯内特将病毒直接注射到猴子的气管后,尸检发现了大面积的支气管肺炎。 [93]不过,最吸引伯内特的还要数流感的流行模式,他越是分析1918年流感的发病率和死亡率,就越是确信这种不寻常的流行模式的关键所在:城市和乡村来的新兵被集中在拥挤的军营之中。和韦尔奇及肺炎委员会一样,伯内特也主张西班牙流感的出现“与战时条件密切相关”,正是因为美军新兵的免疫学特点,以及向法国北部运兵的事件(新兵们在那里与其他国家的人混居在一起),直接导致了病毒毒力的激增和受害者年龄分布的异常。“如果说病毒早期在美国的传播引燃了第一朵火花,那么可以确定的是,这朵火花在欧洲被助燃成为燎原大火。” [94]伯内特如此总结道。而站在免疫学的角度,伯内特更加关注的问题是,有多少人免受流感的传染?数据显示,总共有三分之二的人口没有受到感染,以总人口数来计算,流感的整体死亡率只有2%。尽管这个数字已比常规流感季节高出25倍,但相较于19世纪的霍乱和肺鼠疫仍相差甚远。这也解释了为何除了死亡率峰值所在的10月(那时医院挤满了肺炎病人,人数已经多到不容忽视的地步),这场疫情并未引起更大的惊惧与恐慌。没错,流感短暂地代表了“某种新型瘟疫”。但到1918年11月各国达成停战协定时,流感已经逐渐退化为一种周期性的季节疾病了。不幸的是,20世纪和21世纪,由生态失衡和环境变化引发的其他瘟疫就没有这么简单了。

[1]1英里≈1.61千米。——译者注

[2]1英亩≈0.4公顷。——译者注

[3]英文为“machine-gun brigade”,尽管被称作“旅”,但其实际上只是专门组建的机枪部队,人数远少于通常意义的旅。以第一次世界大战期间加拿大的机动机枪旅为例,总人数只有约200人。——译者注

[4]Roger Batchelder, Camp Devens (Boston: Small Maynard, 1918), 11.

[5]Batchelder, Camp Devens , 94.

[6]Carol R. Byerly, “The U.S. Military and the Influenza Pandemic of 1918–1919,” Public Health Reports 125, suppl. 3 (2010): 82–91.

[7]医学界对哈里森的死因没有定论,有观点认为是死于肺炎,也有观点认为是死于伤寒。——译者注

[8]William Osler, Henry A. Christian, and James G. Carr, The Principles and Practice of Medicine: Designed for the Use of Practitioners and Students of Medicine , 16th edition (New York and London: D. Appleton-Century, 1947), 41.

[9]Victor Vaughan, A Doctor’s Memories (Indianapolis: Bobbs-Merrill, 1926),424–25.

[10]总医官(surgeon general),又译为“医务总监”,是一些英联邦国家和大多数北约国家的一个卫生官职。美国总医官由总统提名,参议院确认任命。他是美国联邦政府公共卫生事务的主要发言人,是美国卫生和公众服务部关于公共卫生和科学事务的主要顾问,还负责就健康问题教育美国公众,提倡健康的生活方式,等等。总医官一般具有中将军衔,统领美国公共卫生局(Public Health Service,卫生和公众服务部下属机构)下一支超过6 000人的穿制服的执法队伍―美国公共卫生服务军官团(U.S. Public Health Service Commissioned Corps)。总医官办公室隶属于美国卫生和公众服务部。——译者注

[11]原文为“commander”,这是美国海军、海岸警卫队、海洋和大气管理局军官团(National Oceanicand Atmospheric Administration Commissioned Officer Corps)以及美国公共卫生服务军官团等机构中的一个军衔。在美国公共卫生服务军官团中,这个职位相当于海军中的中校。由于在中文中没有完全与之对应的职位,因此译作“中校”,下文中的译法采取类似原则。——译者注

[12]J. A. B. Hammond et al., “Purulent Bronchitis: a study of cases occurring amongst the British troops at a base in France,” The Lancet 190, no. 4898 (July 14,1917): 41–46.

[13]A. Abrahams et al., “Purulent Bronchitis: its influenzal and pneumococcal bacteriology,” The Lancet 190, no. 4906 (September 8, 1917): 377–82.

[14]A. Abrahams et al., “A Further Investigation into Influenzo-pneumococcal and Influenzo-streptococcal Septicaemia: Epidemic influenzal ‘pneumonia’ of highly fatal type and its relation to ‘purulent bronchitis,’ ”The Lancet 193, no. 4975 (July 5, 1919): 1–11.

[15]E. L. Opie et al., “Pneumonia at Camp Funston,” Journal of the American MedicalAssociation (January 11, 1919): 108–16.

[16]Byerly, “The U.S. Military and the Influenza Pandemic of 1918–1919,” 125.

[17]“Influenza”(流感)一词是拉丁词源的意大利短语“influenza coeli”的变型,意为“来自上天的影响”。——原注

[18]“Letter to Susan Owen, June 24 1918,” in Wilfred Owen Collected Letters , ed. H. Owen and J. Bell (London: Oxford University Press, 1967).

[19]“Bacillus influenzae ”一词现在已基本被弃用,如今,这种杆菌被称为流感嗜血杆菌(其拉丁文学名为Haemophilus influenzae )。此处为了区分,将之译为流感杆菌,它与后文出现的“普氏杆菌”是同一种细菌。——译者注

[20]科赫法则是由科赫提出的证明某微生物为某疾病病原体的法则,包括:1.每一病例中都出现相同的微生物,而在健康者体内却没有;2.要能从宿主身上分离出该微生物并在培养基纯培养中生长;3.用纯培养的微生物接种健康而易感的宿主,同样的疾病会重复发生;4.从实验发病的宿主中能再度分离培养出这种微生物来。——译者注

[21]科赫法则如下:如要确定某种微生物是否为某疾病的病原体,这个微生物必须在所有临床病例中都能检出;当把它分离并纯培养后,注射入健康实验动物体内,动物必须要发展出同种疾病。

[22]E. L. Opie et al., “Pneumonia at Camp Funston,” Journal of the American MedicalAssociation 72, no. 2 (January 11, 1919): 108–16.

[23]Dorothy A. Petit and Janice Bailie, A Cruel Wind: Pandemic Flu in America , 1918–1920 (Murfreesboro, TN: Timberlane Books, 2008), 83.

[24]Batchelder, Camp Devens , 16.

[25]原文用的是“Gripp”一词,英文中的grippe来自法语中对流感的旧称La Grippe,意为“忽然抓住”,形容患病时病情进展极快,人们像是忽然被病魔紧紧抓于掌中。——译者注

[26]Letters and postcards from Pvt. Clifton H. Skillings, Bangor Daily News ,accessed July 6, 2017, https://bangordailynews.com/2009/05/15/news/letterspostcards-from-pvt-clifton-h-skillings/.

[27]F. M. Burnet and E. Clark, Influenza: A Survey of the Last Fifty Years .Monographs from the Walter and Eliza Hall Institute of Research in Pathology and Medicine, no. 4 (Melbourne: Macmillan, 1942); Anton Erkoreka, “Origins of the Spanish Influenza Pandemic (1918–1920) and Its Relation to the First World War,” Journal of Molecular and Genetic Medicine: An International Journal of Biomedical Research 3, no. 2 (November 30, 2009): 190–94.

[28]V. Andreasen et al., “Epidemiologic Characterization of the 1918 Influenza Pandemic Summer Wave in Copenhagen: Implications for Pandemic Control Strategies,” The Journal of Infectious Diseases 197, no. 2 (2008): 270–78.

[29]Petit and Bailie, A Cruel Wind , 85.

[30]Paul G. Woolley, “The Epidemic of Influenza at Camp Devens, MASS,”Journal of Laboratory and Clinical Medicine 4, no. 6 (March 1919): 330–43.

[31]R. N. Grist, “Pandemic Influenza 1918,” British Medical Journal 2, no.6205 (December 22, 1979): 1632–33.

[32]John M. Barry, The Great Influenza: The Epic Story of the Deadliest Plague in History (New York: Viking Penguin, 2004), 187–88.

[33]A. Abrahams et al., “A further investigation into influenzo-pneumococcal and influenzo-streptococcal septicaemia,” The Lancet 193, no. 4975 (July 5, 1919):1–11.

[34]Barry D. Silverman, “William Henry Welch (1850–1934): The Road to Johns Hopkins,” Proceedings Baylor University Medical Center 24, no. 3 (2011):236–42.

[35]威廉·斯图尔德·霍尔斯特德(William Steward Halsted,1852―1922),美国外科医生,约翰·霍普金斯医院四大创院教授之一,强调手术中执行严格的无菌操作,并开创了多种新型手术,被誉为“现代外科学之父”。——译者注

[36]“The Four Founding Physicians,” Johns Hopkins Medicine, accessed July 6, 2017,http://www.hopkinsmedicine.org/about/ history/history5.html.

[37]Woolley, “The Epidemic of Influenza at Camp Devens, MASS.”

[38]Vaughan, A Doctor’s Memories , 383–84.

[39]Jim Duffy, “The Blue Death—Flu Epidemic of 1918,” Johns Hopkins School of Public Health , Fall 2004, accessed July 6, 2017, http://magazine.jhsph.edu/2004/fall/prologues/index.html.

[40]Woolley, “The Epidemic at Camp Devens, MASS.”

[41]Jeffery K. Taubenberger et al., “The Pathology of Influenza Virus Infections,”Annual Review of Pathology 3 (2008): 499–522.

[42]Barry, The Great Influenza , 190–91, 288.

[43]Pfeiffer recommended Ziehl-Neelsen’s carbol-fuchsin stain. Pickett Thomson Research Laboratory, ed., Annals of the Pickett-Thomson Research Laboratory 9 (London: Bailliere, Tindall & Cox, 1924): 275.

[44]Barry, The Great Influenza , 289–90.

[45]流感嗜血杆菌(H. influenzae ),也被称作B型流感嗜血杆菌,能够引起多种类型的感染,从轻微的中耳炎,到严重的菌血症和肺炎皆可能发生。对于未接种疫苗的儿童来说,脑膜炎尤其危险,即使接受治疗,也会有大约二十分之一的死亡率。

[46]A. Sally Davis et al., “The Use of Non-human Primates in Research on Seasonal, Pandemic and Avian Influenza, 1893–2014,” Antiviral Research 117 (May 2015): 75–98.

[47]John M. Eyler, “The State of Science, Microbiology, and Vaccines Circa 1918,” Public Health Reports 3, no. 125 (2010): 27–36.

[48]“Bacteriology of The ‘Spanish Influenza’ 1,” The Lancet 192, no. 4954(August10, 1918), 177.

[49]Royal College of Physicians, London, “Prevention and Treatment of Influenza,” British Medical Journal 2, no. 3020 (November 16, 1918): 546.

[50]S. W. B. Newson, Infections and Their Control: A Historical Perspective (Los Angeles and London: Sage, 2009), 36.

[51]Erling Norrby, “Yellow Fever and Max Theiler: The Only Nobel Prize for a Virus Vaccine,” The Journal of Experimental Medicine 204, no. 12 (November 26, 2007): 2779–84.

[52]除了位于法国巴黎的巴斯德研究所外,巴斯德研究所系统还包括24个外国的研究机构。突尼斯的巴斯德研究所成立于1893年。——译者注

[53]Myron G. Schultz et al., “Charles-Jules-Henri Nicolle,” Emerging Infectious Diseases 15, no. 9 (September 2009): 1519–22; Ludwik Gross, “How Charles Nicolle of the Pasteur Institute Discovered That Epidemic Typhus Is Transmitted by Lice: Reminiscences from My Years at the Pasteur Institute in Paris,” Proceedings of the National Academy of Sciences 93, no. 20 (October 1,1996): 10539–40.

[54]盲法实验是一种分组对照实验的研究方法,指实验者和/或实验对象无法事先知道每个实验对象被分在实验组还是对照组,以排除主观偏倚。——译者注

[55]C. Nicolle et al., “Quelques notions expérimentales sur le virus de la grippe,”Comptes Rendus de l’Académie Sciences 167 (1918 II): 607–10; C. Nicolle et al., “Recherches expérimentales sur la grippe,” Annales d’Institut Pasteur 33 (1919): 395.

[56]旧世界猴是分布在非洲和亚洲的猴,新世界猴则是分布在美洲的猴。——译者注

[57]Davis, Taubenberger, and Bray, “The use of nonhuman primates in research on seasonal, pandemic and avian influenza, 1893–2014.”

[58]这项技术是由范德堡大学的欧内斯特·古德帕斯丘开发的,但第一个将此技术应用到流感病毒培养的是澳大利亚研究者、诺贝尔奖获得者弗兰克·麦克法兰·伯内特。见:F. M. Burnet, Changing Patterns: An Atypical Biography (Melbourne: Heinemann, 1968), 41, 90–91.

[59]如今,在鸡的胚胎中培养病毒的技术仍是制造流感疫苗的主要方法。——原注

[60]C. R. Byerly, Fever of War: The Influenza Epidemic in the U .S . Army During World War I (New York: New York University Press, 2005), 102–3.

[61]Nancy. K. Bristow, American Pandemic: The Lost Worlds of the 1918 Influenza Epidemic (New York and Oxford: Oxford University Press, 2012), 101.

[62]“New York prepared for influenza siege,” New York Times , September 19, 1918, 11.

[63]“Vaccine for Influenza,” New York Evening Post , October 12, 1918, 8.

[64]Barry, The Great Influenza , 279.

[65]John M. Eyler, “The State of Science, Microbiology, and Vaccines Circa 1918,” Public Health Reports 3, no. 125 (2010): 27–36.

[66]1英尺≈0.3米。——译者注

[67]“Battle Influenza Microbes, Noted Physician Warns,” Chicago Herald Examiner , October 6, 1918, 1.

[68]“Spanish Influenza and the Fear of It,” Philadelphia Inquirer , October 5,1918, 12; “Stop the Senseless Influenza Panic,” Philadelphia Inquirer , October 8,1918, 12.

[69]Herbert French, “The clinical features of the influenza epidemic of 1918–19,”UK Ministry of Health, Report on the Pandemic of Influenza 1918–19 (London: HMSO, 1920), 66–109.

[70]Letter from Harry Whellock, Cape Province, South Africa, 10 November 1918. Mullocks sale item.

[71]A. E. Baumgardt to Richard Collier, May 28, 1972, Richard Collier Collection, Imperial War Museum. IWM 63/5/1.

[72]Albert Camus, The Plague , trans. Robin Buss (New York: Penguin Classics, 2002), 31.

[73]John F. Bundage et al., “Deaths from Bacterial Pneumonia During 1918–19 Influenza Pandemic,” Emerging Infectious Diseases 14, no. 8 (August 2008): 1193–99.

[74]Jeffery K. Taubenberger et al., “1918 Influenza: The Mother of All Pandemics,” Emerging Infectious Diseases 12, no. 1 (January 2006): 15–22.

[75]T. Tumpey et al., “Characterization of the Reconstructed 1918 Spanish InfluenzaPandemic Virus,” Science 310, no. 5745 (July 10, 2005): 77–80; J. K.Taubenberger et al., “Characterization of the 1918 Influenza Virus Polymerase Genes,” Nature 437, no. 7060 (October 6, 2005): 889–93.

[76]Ann H. Reid et al., “Evidence of an Absence: The Genetic Origins of the 1918 Pandemic Influenza Virus,” Nature Reviews . Microbiology 2, no. 11(November 2004): 909–14.

[77]Michael Worobey et al., “Genesis and Pathogenesis of the 1918 Pandemic H1N1 Influenza A Virus,” Proceedings National Academy of Sciences 111, no. 22 (June 3, 2014): 8107–12.

[78]英国病毒学家约翰·奥克斯福德提出,这种基因重组可能发生在1916—1917年冬天的埃塔普勒。当时,营地已有数百名士兵患上“化脓性支气管炎”。埃塔普勒挤满了要上前线的士兵,还有军营里引以为傲的自建养猪棚,甚至还有许多人养了鸭子和鹅作为宠物。这里的生态环境为鸟类病毒跳跃到人类身上,或是先与其他哺乳动物的基因重组再感染人创造了完美的条件。无独有偶,约翰·巴里提出,芬斯顿营地300英里以西的哈斯克尔县——一个人口稀少的农业地区,以饲养家禽和猪为主业——同样有适于禽流感病毒基因重组的生态条件。不过,他认为1918年3月芬斯顿营地的疫情是西班牙流感的先导,这一观点有待商榷。与1918年晚秋时的疫情和1917年埃塔普勒的疫情不同,芬斯顿营地那次并没有天芥菜紫绀症状的报告。此外,1918年夏天,在哥本哈根等北欧城市暴发了大范围的流感疫情,该疫情的特点是年轻群体的死亡率异常之高,而这正是1918年晚秋和1917年埃塔普勒疫情的特点。再加上1918年2—4月,纽约也先出现了类似特点的流感疫情,巴里的芬斯顿营地疫情是大流行先导的观点被进一步否定了。根据纽约疫情研究者的说法,上述发现“挑战了病毒1918年春源自堪萨斯州的普遍观点,并再次提出这样一种可能性:病毒是随着‘一战’时的军队迁移,从欧洲来到了纽约”。见:John S. Oxford, “The So- Called Great Spanish Influenza Pandemic of 1918 May Have Originated in France in 1916,” Philosophical Transactions of the Royal Society of London , Series B 356, 1416 (2001): 1857–59;John M. Barry, “The Site of Origin of the 1918 Influenza Pandemic and its Public Health Implications,” Journal of Translational Medicine 2 (January 20, 2004): 3;Viggo Andreasen et al., “Epidemiologic Characterization of the 1918 Influenza Pandemic Summer Wave in Copenhagen: Implications for Pandemic Control Strategies,” The Journal of Infectious Diseases 197, no. 2 (January 2008): 270–78;Donald R. Olson et al., “Epidemiological Evidence of an Early Wave of the 1918 Influenza Pandemic in NewYork City,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 102, no. 31 (August 2005): 11059–63.

[79]Worobey et al., “Genesis and Pathogenesis.”

[80]这里指的是这种病毒与野生水鸟的病毒发生了基因重组,获得的基因能够编码新的蛋白质。——译者注

[81]Kevin D. Patterson, Pandemic Influenza , 1700–1900: A Study in Historical Epidemiology (Totowa, NJ: Rowman and Littlefield, 1986), 49–82.

[82]Taubenberger et al., “The Pathology of Influenza Virus Infections.”

[83]E. W. Goodpasture, “The Significance of Certain Pulmonary Lesions in Relation to the Etiology of Influenza,” American Journal of Medical Science 158(1919): 863–70.

[84]“Remarks of Dr. William H. Welch, 1926,” Chesney Medical Archives,Johns Hopkins University, Baltimore, MD.

[85]Terence M. Tumpey et al., “Characterization of the Reconstructed 1918 Spanish Influenza Pandemic Virus ,” Science 310, no. 5745 (2005): 77–80.

[86]Worobey et al., “Genesis and Pathogenesis of the 1918 Pandemic H1N1 Influenza A Virus.”

[87]Susanne L. Linderman et al., “Antibodies with ‘Original Antigenic Sin’Properties Are Valuable Components of Secondary Immune Responses to Influenza Viruses,” PLOS Pathogens 12, no. 8 (2016): e1005806.

[88]David M. Morens et al., “The 1918 Influenza Pandemic: Lessons for 2009 and the Future,” Critical Care Medicine 38, no. 4 suppl. (April 2010): e10–20.

[89]Jefferey K. Taubenberger et al., “Influenza: The Once and Future Pandemic,” Public Health Reports 125, no. 3 (2010): 16–26.

[90]弗兰克·麦克法兰·伯内特(Frank Macfarlane Burnet,1899―1985),澳大利亚病毒学家,对免疫学的发展有重大贡献,后来因预言获得性免疫耐受性于1960年获诺贝尔生理学或医学奖。——译者注

[91]F. M. Burnet, Natural History of Infectious Disease (Cambridge:Cambridge University Press, 1953).

[92]Burnet, Changing Patterns .

[93]F. M. Burnet, “Influenza Virus ‘A’ Infections of Cynomolgus Monkeys,”Australian Journal of Experimental Biology and Medicine 19 (1941): 281–90.

[94]F. M. Burnet and E. Clark, Influenza: a survey of the last fifty years .Monographs from the Walter and Eliza Hall Institute of Research in Pathology and Medicine, no. 4 (Melbourne: Macmillan, 1942).


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文章来源:本文转自[英]马克·霍尼斯鲍姆著 谷晓阳 李曈译《人类大瘟疫——一个世纪以来的全球性流行病》中信出版社2020-5-11,转载请注明原始出处,并遵守该处的版权规定。

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