董天美:人民幸福的基础是什么

选择字号:   本文共阅读 214 次 更新时间:2016-05-21 23:34:55

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董天美  

   民生工作是共享改革红利之基

   2020年中国将全面建成小康社会,而医疗改革是关系民生的大事,病有所医是全体人民的共同期待。中国的医疗改革经历了几十个春秋,但公立医院改革和非营利性民营机构的引导和监管仍处在积极探索之中。日前,国家卫生计生委召开新闻发布会表示,2016年医改工作总的考虑是坚持保基本、强基层、建机制、补短板、兜底限,坚持医疗、医保、医药联动改革。

   2016年的春天,两个人的死亡再次挑动中国社会有关医改的敏感神经。这两起公共事件引发广泛的社会舆论关注,无形中成为推动中国医疗改革的一种力量。

   资本介入了改革后的医疗市场

   从新中国成立到改革开放初期,我国的医疗卫生属于低水平广覆盖型,带有很强的福利色彩,医疗成本由政府和集体经济联合承担。上海交通大学附属第一人民医院卫生事业管理教研室赖伟介绍,“当时居民就医后,医疗费用按不同的生产队可以有50%-100%的报销比例。”

   改革开放以后,集体经济的瓦解不可避免地影响到了乡镇卫生院的经费来源,“对乡镇卫生院来说,为了生存,就要提供诊疗和药品费用,并要采取各种办法创收增收”,赖伟说。国家对医疗服务价格实行严格控制,而包括医疗设备、药品等在内的许多行业的市场化改革已经暗潮涌动。时任卫生部部长的钱信忠表示,要“运用经济手段管理卫生事业”。1980年,国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》,打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。

   1985年被称为中国“医改元年”,当年国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,其中明确提到:“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好。”由此,中国的全面医改正式启动。到了1992年10月,党的十四大明确提出要建立社会主义市场经济,当年中共中央、国务院发布了《关于加快发展第三产业的决定》,指出大部分第三产业单位要逐步向经营性转变,实行企业化管理。2000年,随着国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》的出台,中央确定了实行医药分业等几项原则,其中“鼓励各类医疗机构合作、合并,共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税”等内容,被解读为“市场化”的医改开了绿灯。一些地方政府则出于财政“卸包袱”的考虑,开始把其属下的公立医院卖掉彻底转轨。这让早已期待挺进医疗领域的各路资本迎来了春天。

   我国医疗行业改革的过程,也是以“莆田系”为代表的民间资本逐步进入医疗领域的过程。从上世纪80年代开始,莆田人就开始在外地通过租赁房屋、临时聘用医生、大打广告等方式,搭起简陋的地下诊所,治疗皮肤病、性病。到了90年代,一部分完成原始积累的莆田商人开始向经营状况不佳的公立医院渗透。他们与公立医院开展合作,“托管”眼科、内科等技术要求高、医疗风险大、利润空间小的科室,托管方会投入资金购置先进设备,重点开展利润高的诊疗活动。2000年前后,随着国家政策的进一步开放,一些莆田系老板开始自建医院,这些民间资本建立的医院已经获得了正式执照和医疗资格,私立医院完成了“鸟枪换炮”,正式登堂入室。国家卫计委网站显示,截至2014年7月,全国民营医院11830家。据统计,这其中的80%(8000多家)来自“莆田系”,从事医疗产业的莆田人多达6万。莆田(中国)健康产业总会旗下会员单位达到数千家。

   从发达国家的经验来看,市场化竞争有助于降低医疗成本,提高医疗服务效率。前卫生部副部长朱庆生曾在接受《京华时报》的采访时说,医院市场化改革的弊病大概在上世纪90年代中期逐渐显露出来,集中体现的就是现在老百姓反映非常强烈的看病难、看病贵问题,医院的公益性逐步减弱。尤其是到了20世纪90年代中后期,这个问题就凸显出来,甚至有些失控。

   福建省委党校郭为桂教授对记者表示,私立医院在发展过程中虽有种种问题,但其对中国医疗现代化所做的贡献不可一笔抹杀。经过数十年的发展,莆田系医院不仅经营方式发生了重大转变,其技术和设备水平也有根本性改观,一些私立医院开始瞄准了高端市场。例如,2012年,在心外科这一基本医疗和高端医疗交叉的领域,博爱集团旗下的上海远大心胸医院就在上海杀出重围,其心外科手术量已进入上海前三。清华大学法学院林来梵教授则表示,随着对所谓“莆田系”医院的舆论批评不断升级,要防止先入为主甚至有罪推定式的舆论审判,更不能形成扩大化的责任连坐,固化不合理的地区偏见或地域歧视。

   该放的要放开,该管的要管严

   我国的公立非营利医疗单位享受着政府的政策支持,集中了大部分优质资源,从而形成垄断性经营地位。同时,政府没有充分开放医疗投资市场,社会资本无法正常进入这个领域,个体诊所或民营医院则得不到政策的支持。以“莆田系”为例,他们先是游医,再到承包科室打广告,再到直接买医院,可以说每一步都是在“政策的夹缝中求生存”。这就意味着他们的经营其实存在着极大的风险,任何政策的变动或监管力度的改变都可能使投资人血本无归。再加之,私立医院的审批过程其实极其艰难,《医疗机构管理条例实施细则》那些繁杂的要求,很多都没有明确的量化标准,每一条含糊的条款都可以成为官员们拒批的理由。这就使得医疗资本不得不“另辟蹊径”,同手握垄断性政策资源的公立医疗机构开展形形色色的“合作”、“共建”、“托管”、“承包”。在“魏则西事件”中,北京武警总队第二医院相当于“出售”了执照、品牌和资质等垄断性的政策资源,换取高额的市场回报。而私人资本方面则由此获得了政府的“加持”,自然也就躲过了其作为市场主体本应接受的严格监管。新加坡国立大学郑永年教授认为,中国在医疗领域暴露出“法律监管的不足”,“只有有效的国家监管才能使得资本行为趋善”。

   莆田商人、万好国际集团董事局主席翁国亮表示,自2002年,医疗领域开始真正对民营资本开放以来,但是“那次放开,除了准许民间资本办医院之外,没有任何辅助政策,没有医保,没有银行贷款,民营医院的融资渠道都被堵死了”。在翁国亮看来,自新医改以来,尤其是十八届三中全会之后,医疗市场会有很大的变化,“文件都非常具体,包括医保,银行支持、税收支持、土地支持。各个省已经把医疗的发展作为一个政绩了,现在中国的民营医院生存环境才真正开始改观”。

   医疗制度改革仍然要走市场化的方向,但市场化改革,该放的要放开,该管的要管严。中国作为社会主义国家,医疗改革不能偏离公益性的本质,医疗事业的重心和前提应该也只能是服务广大人民群众。南京财经大学公共管理学院院长林挺进教授指出,基本医疗保障是具有福利性质的公共物品,政府有义务向社会公平地提供这个保障。但是,市场化策略显示出政府并没有主动承担这项公共责任的意向,“它只是希望通过市场化这种制度安排来调节医疗资源的分配,可是市场化的本意在于通过降低监督的交易成本来提高医疗资源的使用效率,而不是摄取社会资源以弥补医疗资源的不足”。对此,全国人大代表钟南山院士表示,公立医院应当回归公益性,不能让医生的工资与创收挂钩。而在“魏则西事件”发生之前的3月份,中央军委即印发了《关于军队和武警部队全面停止有偿服务活动的通知》,军队和武警部队将用三年左右时间全面停止有偿服务,其中非常重要的一项就是军队和武警医院回归公益性质。

   此前,国务院发展研究中心一位长期研究医疗制度改革的专家表示,下一步医疗卫生体制改革须实现“一个结合、三项分离、三个联动”。“一个结合”,就是将市场配置资源与政府配置资源结合起来,进一步放开医疗市场,但准入要严格,并实现医疗机构产权多元化。“三项分离”是指公益性医院与营利性医院的分离、医药分离、管办分离。“三个联动”,即医疗体制改革、医保体制改革、医药流通体制改革必须进行整体制度设计,互相推动,共同完善。哈尔滨医科大学韩玉珍教授则表示,应建立国家基本药物制度,由国家确定基本药物名录,实行定点生产,统一定价,集中采购,有效控制药价。同时要合理提高诊疗服务费,让医生真正靠医技吃饭。2015年以来,江苏、安徽、福建、青海四省率先开展省级综合医改试点,在公立医院改革、分级诊疗等方面加强探索,形成了一批典型经验。目前,医改试点中的典型经验正在更大范围内进行推广。

   医患关系应赋予更多的伦理关系

   回顾近年来频发的医患矛盾,许多人认为问题的症结在于改革后,老百姓医疗负担过重,患者在巨大的经济和精神压力之下,很容易将怒火烧向医生。这种分析无疑是有其道理的。但同时,我们必须认识到,医生与患者的关系本身就具有特殊性。医疗改革既要引入民营资本,提升医疗服务水平,也要保证医疗的公共性和非盈利性,更要加快公立医院改革,提高医疗服务效率。

   医患关系不仅是涉及消费服务的经济关系,也是涉及信赖与忠诚的伦理关系。香港大学医学院许志伟教授指出,医患关系最大的特点是信息不对称,患者对于医疗服务的成本、质量,以及对医生本人的专业能力、职业道德、诊疗效果等都处于严重的信息缺失状态。在这种情况下,患者本人几乎没有任何决策能力,而只有把疾病的诊疗决策权完全托付给医生。医生则必须根据职业伦理的要求,对患者保持忠诚,为患者做最合理的选择。哈尔滨医科大学卫生管理学院吴群红教授表示,医疗服务作为一种商品,从本质上来说其“质量”是不稳定的,难以衡量的。这使得医生即使在诊疗过程中有某种自利行为,外人也难以察觉,更难以确证。更何况,患者的医疗需求是缺乏弹性的,为了治病,他们往往愿意倾家荡产。就像已经去世的魏则西一样,他之所以会将国外已经淘汰的生物细胞免疫疗法当做“救命稻草”,完全是因为他已经别无选择。所以,医生一旦违反职业道德,无疑是对患者信赖的极大滥用和伤害。也因此,每一个违反伦理的医疗事故的曝光,都会加重社会对医生群体的道德谴责。

   但广大严守职业道德的医生,却不得不集体消化个别“害群之马”所带来的外部性——他们兢兢业业,却承受着本不该由自己承担的道德谴责和社会压力。医生的工作其实非常辛苦,而明面上的收入其实并不高。我国公立医院的医生属于行政事业单位人员,工资并未市场化,奖金额度也受到严格控制。有医生表示,相比于其所承受的压力、风险和劳动强度,这样的收入,根本不足以对应他们的辛勤付出,不足以支撑他们的职业尊严。这也就使得“红包”、“回扣”一类的灰色收入有了某种现实合理性。中山大学管理学院朱生伟博士对本报表示,在我国市场化改革逐步深入的今天,医疗改革不可能回到过去。“解决问题的关键在于创造一种多方利益相融的激励制度结构,这种制度在引导人们追求自身利益的同时,也有意识或无意识地满足他人的利益。”

   就像习近平总书记所说,中国政府将探索医改这一世界性难题的中国式解决办法,着力解决人民群众看病难、看病贵,基本医疗卫生资源均衡配置等问题,致力于实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标,不断推进全面建设小康社会进程。

  

  

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《社会科学报》总第1509期2版

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