齐晓霞:医患纠纷“激化”的成因分析与法律应对——以三起暴力袭医事件为关切

选择字号:   本文共阅读 365 次 更新时间:2020-03-17 14:51:50

进入专题: 医患纠纷   医疗风险   医疗过失  

齐晓霞  

   摘要:  目前暴力伤医事件频发,主要源于医患信任缺失。而医患信任缺失的原因在于,医疗机构的逐利性和医疗保险制度不足造成了医患利益冲突;医患之间对医疗风险缺乏沟通、医方忽视患者知情同意权导致医患情绪对立严重;以及以过错为基础的医疗损害责任制度激化了医患矛盾。为重建医患之间的信任关系,应当完善医疗保险制度、消除医疗机构逐利性,以缓解医患利益冲突;建立健全医患沟通机制、强化患者知情同意权,以消除医患情绪对立;完善医疗损害责任制度、建立医疗风险基金制度,以分担医疗风险,加强对患者利益保护。

   关键词:  医患纠纷;医疗风险;医疗过失

  

   引言

  

   2019年12月24日,北京民航总医院医生杨文在诊疗过程中,被患者家属持刀扎伤颈部,后抢救无效死亡。在此事件发生前,2012年3月哈尔滨医科大学附属第一医院的患者李梦南因对医生的治疗方案产生误解,持刀追砍医护人员造成一死三伤;2013年10月,浙江台州温岭市第一人民医院发生了医患矛盾引发的袭医事件,3名医生被刺伤,其中1名医生因抢救无效死亡,行凶的患者连恩青被以故意杀人罪判处死刑。这三起事件是典型的医患冲突引发的暴力袭医事件(简称“医暴”事件)。据统计,近十年来,我国发生了大约300例伤医事件,2001年以来至少有50位医务工作者因暴力伤医事件而死亡。目前这种恶性、高发的“医暴”事件已经严重危及医务人员的职业安全、医疗秩序甚至社会稳定。本文在分析我国当前医患纠纷“激化”原因的基础上,结合2019年12月通过的《基本医疗卫生与健康促进法》和2018年10月开始实行的《医疗纠纷预防和处理条例》,以及现在适用的《侵权责任法》等法律法规和《民法典侵权责任编草案(三审稿)》相关规定,为医患纠纷的预防与解决提出法律建议。

  

   一、问题的提出:医患冲突严重源于信任缺失

  

   在医疗现代化、产业化之前,医生与患者之间相互信赖,“患者以性命相托,医师以父母之心相待”,彼此间以对方的利益为自己的追求,此时医患间基本不存在利益冲突。[1]然而,这种相互信赖的医患关系如何演变为当今毫无理解与信任、充满怀疑的对抗关系?伴随着医生的职业化和行业化,以及医疗机构的产业化和专业化,加上医疗责任保险、社会保险的兴起,传统的医患信任关系逐渐消解,医疗纠纷逐渐增多,产生的原因也日趋复杂。除了源于治疗效果,现代医疗纠纷的产生可能源自医疗保障制度、医生职业道德、医疗过错、医疗沟通等等。例如,针对杨文医生的暴力事件,患者家属的不满实际源于急诊住院可能导致大部分医疗费用无法报销,而不单纯集中于治疗效果上。但三起医暴事件的共同之处是源于患方(患者或者家属)对医方的不信任,特别是“温岭事件”中的患者连恩青,不仅对主治医生不信任,对医院的后续检查结果也持怀疑态度,认为自己是用生命去换取“看病的真相”。由此可见,目前医患关系日趋恶化的根本原因在于医患之间信任的缺失。[2]

  

   二、医患之间信任缺失的成因分析

  

   (一)利益冲突:医疗机构的逐利性与医疗保障不足

   1.医疗机构的逐利性

   医患冲突的背后是双方经济利益的冲突,[3]在我国体现得尤为突出。我国自20世纪80年代开始实行改革开放政策,医疗服务也一直处于改革过程中。医疗机构名义上是公益性机构,但实际上是以计划经济下的身份和体制去应对市场化的挑战。[4]医生受考核机制影响,也可能会出现对患者实行过度检查和治疗的情况。医院如何利用市场机制扩充补给一度成为医疗改革的焦点。[5]在此背景下,患者的医疗费用在增加,服务质量却并没有得到相应提高,在实行公费医疗和劳保医疗制度背景下的冲突可能并不明显。随着医疗市场化运作的进一步扩展和医疗保险制度的实行,医疗费用的支付直接与个人负担挂钩,医患间的利益冲突日益凸显。由于中低收入患方的文化水平较低、对医疗费用的承受力也更为敏感,所以当前医患间的利益冲突,从主体上看,主要为医方与中低收入患方之间的冲突,而且更易演化为恶性的“医暴”事件。[6]

   2.医疗保险制度的不完善

   我国目前的医疗保险制度并不完善,患者受到医疗保险起付线、最高支付限额以及基本药品目录等方面的限制,能够通过医保报销的费用受到限制,自身可能要承担高昂的医疗费用。患者因为支付了高额费用,对医疗效果可能会产生不合理的预期,觉得医疗是万能的。[7]有观点认为,中国医患关系是“一笔糊涂账,两个受害群”,“问题的症结并不在医患之间,而有更深层的社会和制度上的原因”。[8]在目前的医疗体制中,医生也是受害者,其既要面对患者对治疗方案的质疑,解释医疗治愈能力客观有限,又要应对上级考核指标与医院的营收任务。例如,为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长,目前的医保支付实行“总额预付制”,即医保机构基于医院的历史信息(以上一年度的医保总费用为基础,同时结合门诊、住院人次及次均费用等指标)并考虑一定年度增长率后确定下一年对医疗机构的预付总额度。但这种将治愈率、死亡率、床位周转率等指标与医保预算联系在一起的制度,导致那些慢性重症患者成为“不受欢迎的病人”,[9]如本文杨文医生被害事件中的患者孙魏氏,[10]“急诊室”成为了这类患者的“收容所”。因为病人如果死在急诊,不会影响医院的“死亡率”;同时,由于急诊报销比例比住院病人低很多,占用医保额度也就少,对于医院而言,让病人住在急诊室比住院相对划算。但这种“制度上的缺陷”会激化医患矛盾。

   (二)医患情绪对立:缺乏风险沟通、忽视知情同意

   1.医患之间缺乏风险沟通

   医疗风险是诱发医疗纠纷的根本原因,当医疗风险由可能转化为现实,并引发了患者的维权诉求时,就会产生医疗纠纷。根据国际风险管理理事会(IRGC)的风险诱因分类法则,医疗风险可以被归入社会沟通性风险。[11]有专家指出,我国因医生对患者的治疗措施和预后告知不当而引发的医疗纠纷高达60%。[12]从本文阐述的三起典型医暴事件也可以看出,我国目前的医疗风险主要为医患之间的沟通性风险,患者担心医护人员利用信息上的优势地位,对其隐瞒包括不良后果在内的相关信息。医学的专业性决定了医患之间的信息存在严重不对称性,而现在医患之间的信任关系脆弱,如果双方事前对医疗风险缺乏有效沟通,或者事后沟通不畅,极易发生医疗纠纷。另外,医疗技术的进步不仅可能产生新的风险,也容易让患者对医疗效果抱有不切实际的幻想,当幻想破灭时可能过多地归咎于医生过失,从而导致医疗诉讼的增加。[13]知名医改专家萧庆伦就提出,中国医改需要提高患者的医疗素养,要让患者明白,“患者生病去看医生,医生只能尽自己的力量,用科技和知识帮助患者治疗,但医生不能保证就能把患者医好”。[14]

   2.忽视患者知情同意权

   医疗纠纷的增加某种程度也是患者权利意识增强的反映。根据中华医学会等相关部门的统计,我国每年医疗纠纷案件数以万计,且以11%的速度递增。这些案件中,患方起诉的诉由为医方未履行告知义务、侵犯其知情同意权的超过60%,构成医疗事故的仅占30%左右。[15]医务人员在诊疗过程中由于待诊患者过多,对患者病情和治疗措施的解释不够耐心,往往忽视对患者知情权的保护,造成患者不满情绪的增加和医疗纠纷的增多。而侵犯知情同意权之所以成为患者维权的主要手段,是因为从诉讼的结果看,患方选择侵犯知情同意权起诉,不仅更易胜诉,也更节省诉讼时间和成本。

   (三)医疗损害责任制度加剧医患对抗

   如贝克所言,“风险同财富一样,它们都是分配的对象”。[16]对于医疗活动中经过风险防范和控制机制过滤后仍无法避免的剩余风险,应当通过法律机制进行分配。对于医疗风险的界定和范围,学者们观点不一,[17]但不论采纳哪种医疗风险观,都将医疗过失作为医疗风险的主要构成部分。

   根据我国《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定,目前对于医疗损害实行以过错为基础的损害赔偿责任。这种以过错为基础的医疗损害赔偿责任既可能为责任认定增加了不应有的道德色彩,也为医患对抗埋下怨恨的种子。患者及其家属为证明医生存在过失,可能对诊疗过程全程录音;医生为逃避责任,可能倾向于隐瞒或否认自己的过失,或者采取增加不必要的检查、逃避有风险的治疗等防御性医疗行为。[18]这不利于相关知识与经验的积累,也不利于避免同样的医疗损害重复出现,还因为增加患者的负担,可能引发新的医患冲突。美国20世纪80年代末的一项调查显示,34%的医生认为医疗过失的法律诉讼是其医务工作中遇到的最大问题,而78%的医生认为之所以要做不必要的辅助检查是担心被患方起诉。墨西哥的医生近年来也因为担心被诉,采取抛弃风险较高的专业、拒绝治疗危重患者,以及利用医学检查报告和知情同意书作为法律保护手段等防御性医疗行为。[19]

  

   三、重构医患信任关系:以患者利益为中心

  

   (一)利益冲突的解决:医疗机构回归公益性、完善医疗保险制度

   1.医疗机构回归公益性:确立合理医疗服务价格

   鉴于目前部分医疗机构为应对医疗服务收费过低、补偿医院日常运营成本,利用“以药养医”、“检查养医”、过度医疗等潜规则进行经济补贴,不仅有损法律公平,也无经济效率,同时又损害患者健康,容易激化医患矛盾。因此,应实行医药分开制度,对医疗服务系统和医药供应系统进行改革,让药价回归理性,医疗机构回归公益性,通过改革医疗服务价格机制,提高诊疗费用,激励医生将更多精力投入诊疗服务中。

   2.完善医疗保险制度:消除医患利益冲突

   我国医疗保险制度目前主要存在医保控费不力、药费虚高、总额预付引致医患关系紧张,以及居民医疗保险待遇提高与筹资模式间存在冲突等问题,导致这些问题产生的原因可能是多方面的,但这与我国政府经办医保,“管办不分”,缺少医、患、保之间的协调机制不无关系。以医保控费为例,作为事业单位的社会保险经办部门并没有动力控费,而主管部门又没真正对经办部门施加压力,导致控费效果欠佳,医患关系日益紧张。[20]我们或可借鉴德国法定医疗保险领域的经验。德国作为世界上最早建立社会医疗保险制度的国家,在医疗保险领域建立了政府治理与社会治理相结合的体系。政府只在法制框架下进行政策执行和必要监管,保费的收支、医疗服务的供给数量与质量、医疗费用控制的具体事务等则由社会治理机制来完成。[21]这种治理体系对于德国控制医疗费用增长、协调各方利益、减少医患矛盾发挥了重要作用。社会治理是德国法定医疗保险制度的核心,“自治与伙伴关系”原则贯穿其始终,可以将其引入我国基本医疗保险领域。在医保控费、医疗服务价格改革等方面,确立政府主导、不同利益主体参与的透明的博弈和协商机制,由医保方、医疗服务提供方和消费者的代表共同参与、公开讨论决定,实现医疗服务供给数量与质量平衡,达到医患利益平衡的目的,最终达成全民健康的目标。

   (二)完善医疗风险的沟通机制

   1.强化患者知情同意权保护

要避免医患双方因缺乏风险沟通产生纠纷,(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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