二十世纪六十年代，福柯学说风靡一时，医学界也出现了各种质疑医疗交往中权力结构的声音，深入针砭医患、医护不平权的现象。在临床诊疗中，病人要求拥有更多的主动权、选择权、知情同意权，护士要求有更多的主体性、能动性、创新空间。要回应这类挑战，需要医学人文的价值回归、动能提升。此时，人们不经意地关注到，在美国得克萨斯海滨小城加尔维斯顿，得州大学医学部的一批有识之士敏锐地捕捉到这个医学现代性批判的契机，他们于一九七三年率先创建了医学人文学研究所，长年开设“衰老、历史与医学”“临床伦理”“卫生政策伦理”“当代医学人文学”“人文主义与人文学科”“文学中的医生形象”“医生与患者的无声世界”等课程，后来成为二十一世纪叙事医学勃兴的前哨阵地。

卡逊（Dr. Carson）教授无疑是这场医学人文“暴动”的主将之一，曾一度出任该所所长。因为策划出版“柳叶刀”丛书（邀卡逊教授主编）的缘故，我与他有过一段小小的交集。那是一九九八年，卡逊教授来华参访，我一路追随，从上海到北京，然后是长沙……一路上没少聊医患、医护平权的话题。有些出乎我意料的是，这位面容清癯、目光如炬的智者，胸中却藏着一颗幽默的灵魂。印象最深刻的记忆莫过于他在闲聊中跟我说，医院就是一个“大舞池”，医患、医护都在这里跳“探戈舞”，只是舞技有高低、灵性有开阖。

在生活中，要想把探戈舞跳出美感、跳出灵气，取决于技艺超凡的领舞者，当然也离不开默契的舞伴，医患关系亦如此。只是情形有别，领舞者的角色有两种选择：一是由医生领舞，理由是他们是专业“舞者”，有精深的技能；二是患者领舞，理由是他们是支付者，出资购买医疗服务。无论谁领舞，都不能也不应该成为舞霸，让舞伴难堪。领舞者的艺术在于引导中有适应，伴舞者的艺术是适应中有主动，经过一段时间的“磨合”才能和谐共舞。可能更多的人还是认同医生作为领舞者，因为医疗活动必须由“医生主导”，就诊前患者可以选择医院、挑选医生，中途也可以换医生，一旦进入某一诊疗行为，就无所选择，必须尊重、服从医生的专业裁量（也称为医生的自由裁量权）。譬如肿瘤，是先手术，后放化疗，巩固战果，还是先化疗，待病灶缩小后再手术；手术是打个小洞做微创，还是开膛破肚；是全身麻醉，还是局部麻醉；是主治医生本人主刀，还是让贤于“达芬奇”（机器人）——这些都取决于医生团队的临床裁定，虽然有各种圈内规矩（指南、共识），但脱不开医生的专业水准与临床偏好。让患者舒心乃至放心的是医院的愿景墙上赫然写着“患者至上”或者“以患者为中心”，而实际操作中平衡好“中心”与“主导”才是王道。人们不敢忘记，在“顾客为尊”“顾客是上帝”的饭堂里，一旦把“点菜权”让渡给店家，就有可能会发生或多或少的“宰客”行为。医疗可不是请客吃饭，不是以消费逞口欲之欢，而是关乎苦难中的人类需求，关乎疼痛、疾苦、失能、残障乃至夭亡等生命危机，绝不可造次。再说医疗不是商业服务，医生只能承诺全力救助，并不是每一次花钱买疗效、花钱买命的心愿都能实现，有时可能会事与愿违，病情只有小改善，没有大逆转，甚至人财两空。譬如手术，可能发生意外，殒命手术台，或者留下并发症、后遗症，不能康复，只能微复，还出现反复。任何一次诊疗，都会有获益、风险、代价的颠簸，都是命悬一线的冒险，必须穿越重重危机，而不是患方理想中的“生机无限”。这些远比舞池中发生舞伴“踩脚”“摔倒”等事件严重得多。

人们观赏探戈舞，一定会在意专业搭档与临时搭档的分野，高品质的舞蹈艺术都是长期、专一的合作者，共情默契。医患探戈舞也不例外，然而，医患关系鲜有长期追随的案例，即使是长程的慢病管理，也不可能与某一位大夫、护士长期厮守，大部分医患关系都带有偶然性、流动性，只是临时“邂逅”，如采花扑蝶的迷乱，医患关系摇摆在同情、共情、移情、忘情与无情间，随机切换。

医患探戈舞虽然可能只是临时搭档，但求医境遇不同，关系内涵也会大相径庭，譬如战争环境、灾难场景、疫情难关，医护都是“逆行”赴难的拯救者，他们秉持白求恩精神，追求纯粹与利他，且非常时期的诊疗无需支付费用，社会动员、医者大爱建构了基于危机救助的“性命相托，生死与共”关系，医患间缔结的是命运共同体；而日常境遇中的挂号就医、住院康复，虽也是救死扶伤，但其间科学、人文价值并举，技术、消费考量各半，若医者能感同身受，换位思考，全力以赴，尽力而为，患方也能“人死而无怨，财消而无疑，疴沉而无怒”，救助者与被救助者成为共情与理解、救治与照护、关怀与感恩互动的信任伙伴，医患间建立的是情感-伦理共同体；还有一种情形，如自费的“医美”项目，医护只是服务提供者，患者消费求健，逛医求美，心系消费维权，专注服务瑕疵，不忘法律追责补偿，医患间建立的是赤裸裸的利益共同体。如果引入“探戈舞”的视角，拯救者-被拯救者之间是一种领舞者的强力支配模式，消费者-服务者之间则是一种舞伴主导型的迁就模式，而共情-理解、医疗-照护、关怀-感恩的互动关系才能“秀”出温暖、理性、建设性的舞姿。

在医院的舞池里，医患探戈舞长期暴露在媒体聚光灯下，而医护探戈舞似乎被人们疏忽与轻视了。翻开医学史，我们会发现，在漫长的时期里，护理职能都蛰伏在各种偏见中，护士的角色只是修女的副业。医疗舞台上，只见医者在独舞，而非医护双人舞。二百年前，南丁格尔彻底改变了这一有医无护的医疗格局。然而，以女性为主体的护理团队未能走出“第二性”的阴影，在医护共舞的秩序中，人们很快陷入某种刻板印象，医护如同旧式家庭里的“夫唱妻随”，完全是一副“医唱护随”范儿：医生写处方、下医嘱，护士忠实执行，主从关系相对固定，不会发生漂移，也就没有想象与调节空间。要知道，医护“探戈舞”主要发生在院内、科内，人们早已习惯于医护不平权以及医护主从关系的认知惯性。前者疗愈为先，技术为王；后者关怀为先，照护为王。因此，在现代医护角色、使命之间存在着深刻的功能与价值歧路，不能不察、不究。

在医疗活动中，医生的核心使命是治疗、修复（cure），而护士的核心使命是照护、关怀（care）。在医学人文精神的激发之下，尤其是叙事医学的催生之下，医护共同的新使命升级为回应患者的苦难诉求（call）。在南丁格尔的价值观中，照护大于治疗，关怀胜于修复，而丽塔·卡伦（Rita Charon）将“回应患者苦难”作为医学的元叙事，赋予照护、关怀以超越“救死扶伤”的价值内涵。无疑，照护的窗口比治疗的窗口大，关怀的机会比修复的机会多，医生无法承诺包治百病，护士却可以通过人格、人性、技能、耐心去情暖百家、抚慰百心、安顿百魂。

临床上，医患关注与护患关注也有着若明若暗的差异。未经医学人文熏陶的医者大多数以疾病为中心，其临床的思维路径是顺着疾病体征、体检证据去追溯病因、病理的关联链条，顺藤摸瓜，做出明确诊断。然后，遵循“战争模型”或“替代模型”，以药物、手术为武器，对躯体疾病进行精准、强力的干预，消杀或阻断，替换或修复，然而医学不确定性的幽灵常常徘徊不散，临床康复的图景依然扑朔迷离，不尽如人意。而深入护士的工作细节之中，就会发现即使是朴素的技术主义者，其工作也会有严重的“散光”度，从疾病因果链追溯跳跃到患者“躯体功能状态”的评估与改善，如呼吸、心律、吞咽、进食、排泄、肌力、平衡感、关节活动、生活自理能力等，同一种疾病，甚至同一个病程，功能状态可能完全不一样，随后则需要思考如何将失序、失控、失能、不安、扭曲的功能态调试到舒坦、安适、安宁的境遇中来。这些看似泛化的对患者功能与境遇的关注，恰恰是患者生活品质与生命尊严的基础。从这个意义上讲，护士具有临床境遇人文化的天然优势，如果激发她们在医护“探戈舞”中的主体性与能动性，对于患者而言，无疑是一个化解当下医疗境遇中技术主义板结的革命性因素。

叙事医学作为二十一世纪医学人文复兴的新动能，将现象学、人类学、文学思维引入临床医学，给沉闷的循证思维带来一缕清风。对于疾苦故事的生命质感与情感张力，医生、护士团队都表现出极大的兴趣，于是，在丽塔·卡伦的引领下，叙事医学的新纪元开启，关注（非技术面相）、再现（复述苦难）、归属（生命境遇）分析成为医患探秘的新路径，共情、反思、医患和谐成为人文医疗的新诉求，独特性、时间性、主客间性、因果偶然性、伦理性等疾苦哲学、生命伦理的深入讨论也在刷新临床不确定性的认知与领悟，改变着临床建制中重技术轻人文的格局。

但令人遗憾的是，叙事医学的探索在医与护的团队中基本上是各自为战，叙事医学与叙事护理并未合流，更没有融入医护复调叙事的交响旋律之中，原因很复杂。首先，丽塔·卡伦设想中的反思性写作只示范了以平行病历（倡导技术与人文双轨并进，并以类医疗文书的形式融入临床建制）书写为基线的叙事医学的实践模式，而未对叙事护理进行示范，而临床的护士无须书写平行病历，病志的书写主要是病情波动观察、操作细节记录，不具备全人（身心社灵）介入患者疾苦生活的广度与深度。陪伴手记弥补了病志的话题遮蔽，但限于护士局促的时间与认知，只是一份平行病志，也没有纳入医疗文书的篮筐。曾有医院尝试“交换日志”（护、患接力书写），但受制于患者的呼应热情，难以推广。再说，护士也未必参加由医生主导的以平行病历为范本的人文病理分析，以及后续针对患者的人文疗愈方案的制定，这使得护士被傲慢的医生屏蔽在叙事医学探索的交流圈之外。当下，医护工作关系的唯一书面（正式）联结是“医嘱”单，但在当今的医疗建制化语境中，医嘱单上罗列的几乎都是技术指令，用药品种、用药剂量、给药方式（口服、肌注、静脉滴注）及间隔、疾病指征、生命体征监测与报告……几乎没有人文主题的补充医嘱。即使医护之间对于患者的身心抚慰、人文关怀达成某些共识，在技术操作任务的挤压下也无暇兼顾，更没有纳入护理流程考核，属于良心操作、不确定行为，风险自担，难以推广。

在当下，叙事医学与叙事护理的断裂，似乎比循证医学（证据主义）与叙事医学（仅有证据是不够的，故事也是证据）的鸿沟还深，循证-叙事一体化的共识已经在医学人文化的改良运动中得到重视，但叙事医学与叙事护理的一体化并没有得到学术圈及临床科室应有的关切。叙事护理领域，早期吃“螃蟹”的一些探索者没有朝着全人（身心社灵）照护的谱系推进，而是朝着叙事心理治疗的路径单兵突进，将叙事医学、叙事护理归并于心理治疗师的叙事（谈话）干预。

进入老龄社会，安宁疗护制度的切实推进，带动了全人、全队、全程、全家的慢病社会照护模式。基于慢病社会照护场域的叙事护理，矫正了以心理干预为核心的叙事护理的偏颇，让叙事护理重新回到全人照护的认知轨道上来。但要真正践行叙事护理的人文真谛，还必须在护理建制上做文章。首先，必须丰富护理文书的谱系，增加叙事风格的文书类型，规范护理日志、陪伴手记中非技术面相的呈现方式，拓展思想的深度、广度、厚度，将共情、反思融入陪伴、见证、抚慰、安顿的实践中去，并且主动与医生团队对接，参加平行病历的采集、书写、讨论，在医护“探戈舞”中摸索出叙事频道中多学科团队（MDT）的互动与默契；其次，要跳脱出“医嘱”的技术主义“单簧管”，创设“技术-人文双轨的新医嘱”，使得医嘱真正成为患者获得全人救助、全人照护的总体解决方案。允许护理团队张扬主体性、能动性，做一些令患者获益、人文照护技能进阶的“无医嘱干预”项目创新。要实现这些目标，都须先在时间、空间上将护士从繁重的病况监测、护理操作中解放出来。AI技术的突飞猛进可望在近期带来成熟可靠的患者围床监测、预警，护理机器人可望替代大部分繁重的生活护理及理疗项目，将护士的工作重心从巡查、操作（有人统计，护士每天奔跑三万步）转向精细、优雅的叙事抚慰与全人照护中来。

医护“探戈舞”（医护叙事一体化）的潜在价值还在于对冲职业倦怠，消除共情耗损。过劳、重复、独自承担复杂个案，以及面对失能、苦难、死亡的负面情绪，医疗中医护个体的抗压潜能不足，身心压力没有即时宣泄、赋能，医患交往中陷入过深、用情过度等都会导致职业倦怠、职业抑郁，医护概莫能外。职业叙事能够交换职业体验，建构职业境遇参照，交流“见苦知福”“救苦增福”的心流效应，医护间的倾诉与倾听，阅读、书写与反思，可以为职场生活带来文学化的排遣与赋能，使得医护在职业生涯中拥有相互取暖、相互激励的叙事联结。

总之，医院里“探戈舞”的默契将成为开启医患平权、医护平权的先声，挑战“处方权”“医嘱”这些构建医生傲慢以及技术主义医疗规范的制度铁律，为叙事医学与叙事护理、全人抚慰与社会照护的结合和勃兴开辟新航道。但愿临床医学人文的小帆船能够穿江达海，扬帆远航。

（《叙事医学：尊重疾病的故事》，[美]丽塔·卡伦著，北京大学医学出版社二〇一五年版；《叙事护理》，姜安丽主编，人民卫生出版社即出；《照护人类学理论与方法》，程瑜、张美芬、龚霓著，北京大学医学出版社二〇二四年版）