摘要：普惠健康覆盖是衡量健康保障体系发展的新目标。让民众享有一定质量的基本健康服务的同时免于财务风险，即提高健保覆盖率或降低自付率，是实现这一目标的重中之重。在金砖五国中，南非和巴西基于社会医疗保险和私立健康保险的发展，辅之以公立健保和公费医疗，提高了健保体系的筹资水平和公共支出水平，使自付率降低到发达国家的水平。中国通过有效发挥行政治理的作用，有效提高公共健保体系的覆盖率，但由于市场机制和社群机制的孱弱，健保体系存在着筹资水平较低以及制度碎片化的问题。俄罗斯和印度的健保体系都以全民公费医疗为基础，辅之以社会医疗保险和公立健康保险，但行政治理的主导未能与市场和社群治理有机整合起来，健保体系呈现出一定的治理失灵，民众自付率较高。

关键词：普惠健康覆盖；金砖国家；公费医疗；健康保险；治理模式

健康保障体系的发展是社会事业发展的重要标志之一，其制度变革也是国家治理变革的重要体现之一。衡量健保体系的发展水平，关键要看其是否实现了普惠化。世界卫生组织在2013年《世界卫生报告》中发展了“普惠健康覆盖”（universal health coverage）的概念，为我们衡量健保体系的普惠化发展提供了分析框架。

普惠健康覆盖的目标，是确保所有人在没有财务恶化或崩溃的风险下获得他们有所需要的、质量有所保证的健康服务，包括疾病预防（prevention）、健康促进（promotion）、诊断治疗（treatment）、复原康健（rehabilitation）、缓痛舒心（palliation）等。普惠健康覆盖有三个维度：（1）人口覆盖面；（2）服务覆盖面；（3）费用覆盖率。[1]“普惠健康覆盖”这个概念在中国常被译为“全民健康覆盖”，[2]但“全民”这个定语只是凸显了“普惠健康覆盖”的第一个维度，即基本健康服务必须覆盖全民，却无法凸显其他两个维度的重要性。因此，本文采用了新的中译，以凸显普惠性的健保体系并非一个平面的，而是一个立体的三维空间，并凸显健保普惠化的努力也是一个三维（甚至多维）的行动（参见图1）。

普惠健康覆盖已经成为联合国、世界银行、经济合作与发展组织（OECD）致力于在全球推广的一个新发展目标，世界上的很多国家也都在为实现普惠健康覆盖的目标而奋斗。[3]充分实现普惠健康覆盖的三维目标，并非一个轻而易举的事情。即便在发达国家中，以35个OECD成员国为代表，除了美国之外，都在达成普惠健康覆盖的目标上取得了很高的成就，但也依然面临着财政状况紧张的压力，对这一点OECD成员国卫生部长2017年会议的声明也予以坦承。①有不少发展中国家也致力于发展健保体系，其人口覆盖面也近乎100%，实现了全民健康覆盖，但在服务覆盖面和费用覆盖率这两个维度上的水平却参差不齐，依然没有达成普惠健康覆盖的目标。

本文以金砖国家（巴西、俄罗斯、印度、中国和南非）为代表性案例，考察发展中国家达成普惠健康覆盖的程度，并从其健保体系制度和治理变革的历史中探寻造成普惠健康覆盖水平差异的原因。之所以选择金砖国家为案例，其中的一个原因在于，这五个国家都基本上实现了健保体系的人口全覆盖，由此我们就把一个维度控制住了，这可以使我们考察普惠健康覆盖的另外两个维度。限于篇幅，本文将重点考察费用覆盖率和民众自付率，这是一个硬币的两面，即健康服务对诸国民众的财务风险。毫无疑问，这正是达成“普惠健康覆盖”这一发展目标的重中之重。

图1：度量普惠健康覆盖进步的三个维度

资料来源：WHO, The world health report 2013: research for universal health coverage. Geneva: World Health Organization, 2013, p.7(Figure 1.1).

一、健康保障体系的制度结构与治理模式

（一）健保体系的制度结构

健保体系的制度结构可分为两面：供给侧和需求侧。在供给侧，健康服务的提供者有三种组织形式：公立组织、私立非营利性组织和私立营利性组织。公立组织由政府出资兴办，构成公共部门的一个组成部门；私立组织由民间资本兴办，只不过非营利性组织的出资者是慈善性资本，而营利性组织的出资者是一般而言的资本，具有逐利性。无论出资兴办者的身份和初衷如何，衡量健康供给侧发展的重要度量指标包括供方充足性和服务可及性。

在需求侧，健康服务的筹资和支付至关重要。健保支付机制会对健康服务供方的激励结构有重要影响，从而影响其行为，进而影响到服务的充足性和可及性，影响到普惠健康覆盖目标在服务覆盖面这一维度上的进步。因此，供方支付方式的改革（provider payment reforms）成为各国医疗改革或健保改革的重点工作。[4]

普惠健康覆盖目标的达成既涉及到健保体系的供给侧也涉及到需求侧的制度结构，但限于篇幅，本文仅专注于需求侧的筹资制度。在世界各国，健保筹资有四大主流的制度安排，即全民公费医疗（National Health Service, NHS）、全民健康保险（National Health Insurance, NHI）、社会医疗保险（Social Health Insurance, SHI）和私立健康保险（Private Health Insurance,SHI）。[5]全民公费医疗和全民健康保险实际上大同小异，仅在筹资方式上小有差别，即前者基于一般税收（general revenue），而后者基于健保缴费，可理解为专项税收。

（二）健保筹资的治理：国家、市场和社会的嵌入性

健保筹资的治理绩效在很大程度上会影响到筹资水平的高低以及民众在接受健康服务中所蒙受的风险水平。所谓治理，可以宽泛地理解为人类活动的协调机制。协调人类社会经济生活的治理模式有很多，但可简化为三种，即行政治理、市场治理和社群治理。行政治理（bureaucratic governance）通过行政机制发挥作用，其特征是“命令与控制”；市场治理（market governance）通过市场机制发挥作用，基于契约化的自愿交易，基本特征是“选择与竞争”；社群治理（community governance）通过社群机制发挥作用，基于社群成员对某些共同价值与规范的认同与遵守，即“信任与监督”。[6]概言之，三种治理模式分别对应着国家、市场和社会。[7]因此，考察治理，实际上是看国家、市场和社会的关系。在大多数情况下，三种治理并非单独发生作用，而是相互嵌入在一起。如果没有嵌入性，国家、市场或社会单独发挥作用，常常会出现治理失灵。

在健保筹资体制中，行政治理体现为国家（或公共部门）发挥主导性作用。在全民公费医疗和全民健康保险的制度中，国家基于不同类型的强制性税收在健保筹资上发挥着决定性的作用；相应地，健保支出的大部分也属于公共支出的范畴。值得注意的是，在全民公费医疗和全民健康保险体制中，并非只有行政机制在起作用。实际上，市场机制可以在支付环节发挥积极的作用，由此可在健保体系中形成服务付费方与服务提供方之间一种特殊的市场关系，即公共契约模式。[8]

社会医疗保险是通过雇员与雇主的联合缴费进行筹资，缴费的基础是工资，因此又被称为以工资税为基础的筹资模式。在这种体制中，行政治理依然发挥着主导性的作用，因为社会医疗保险的筹资和给付规则是由政府制定的，并且基本上强制实施。因此，在全球性健康统计以及医疗卫生健康政策研究中，社会医疗保险的支出都列入公共支出。但在这种体制中，市场治理和社群治理也发挥一定的积极作用：劳动力市场的运行决定着社会医疗保险筹资的基数和水平；社会医疗保险的经办机构在一些国家（如德国、荷兰、日本等）是私立非营利性组织，属于社群机制运行的产物；服务付费方与服务提供方之间的关系，亦为公共契约模式，属于市场机制运行的产物。

市场治理和社群治理在私立健康保险为主的健保体系中发挥着主导性的作用。在这种筹资体制中，保险提供者既有可能是非营利性组织，也有可能是营利性组织。无论是非营利组织还是公司，都可被视为社群组织，而两者的运行，既受到市场机制也受到社群机制的影响。与此同时，私立健康保险还受到政府规制的制约。简言之，有社群机制和行政机制嵌入其中，私立健康保险体现了一种组织化的市场治理。私立健康保险的支出，在医疗卫生健康政策研究中，均被列入私人支出的范畴。服务付费方与服务提供方之间的关系，隶属于私人契约模式的范畴。

健保筹资的民众自付，基本上属于市场机制的独家体现，并没有社群机制嵌入其中，而行政机制的嵌入性也很弱，主要体现在政府对健康服务价格的管制，而这种管制对费用的控制基本上是无效的。民众自付水平较高，一方面无法抑制健康服务中的各种市场失灵，另一方面也会引发各种社会不公平的问题，是健保筹资治理失灵的表现。简言之，没有社群机制和行政机制嵌入的市场机制，其运行是一种非组织化的市场治理，在绝大多数情况下会呈现出治理失灵，这同前述的组织化市场治理有所不同。就健保体系而言，民众自付率居高不下，是治理失灵的集中表现。

二、金砖国家健保筹资体系的治理绩效

综合上面的论述，健保筹资体制的治理绩效，可以确定的主要度量指标有四：

1. 总筹资水平：可以用卫生总费用（total health expenditure, THE）占国民生产总值（GDP）的比重来衡量。

2. 自付率：即民众自付（out-of-pocket payment）占卫生总费用的比重，这是民众医疗费用风险水平的最常用度量指标，也是健保筹资体制中治理失灵程度的度量指标。

3.公共支出和私人支出在总筹资中的占比：公共支出占比体现了行政治理在健保筹资中的重要性，而私人支出则体现了市场治理和社群治理在健保筹资中的联合位置。

4.私立保险支出在卫生总费用中的占比，这体现了组织化的市场和社群机制在健保筹资中的重要性，是市场治理和社群治理达到较高水平的度量指标。

表1根据世界卫生组织的统计数据，给出了金砖国家在2000年、2005年和2012年的四个指标的数据，即卫生总费用占国民生产总值的比重、卫生总费用公共支出的占比、卫生总费用民众自付的占比以及卫生总费用中私立保险支出的占比。后三个指标的数据相加并不等于100%，剩余的一小部分私人支出既不属于民众自付也不属于私立保险支出，而是来自不规律的、不确定性的慈善支出。

表1：金砖国家健康保险体系的筹资水平和支出结构，单位：%

资料来源：WHO, World Health Statistics 2008. Geneva: World Health Organization, 2008, pp. 86-90; WHO, World Health Statistics 2015. Geneva: World Health Organization, 2015, pp. 126-132.

根据世界卫生组织最新可获得的2012年的统计数据，这里也给出了不同类别的国家组上述四个指标的平均值（参见表2），以资下文的比较。

表2：低收入、中低收入、中高收入和高收入国家2012年健保筹资水平和支出结构，单位：%

资料来源：WHO, World Health Statistics 2015. Geneva: World Health Organization,2015, p. 134.

根据表1和表2，我们可以总结出金砖国家健保筹资体制的如下几个特征：

第一，发挥市场和社群机制的积极作用对于提高健保总筹资水平至关重要。尽管尚未进入高收入国家组别，但巴西和南非的健保总筹资水平较高，已经接近高收入国家的平均水平。俄罗斯和中国都属于中高收入国家，但在2012年，俄罗斯的基本总筹资水平高于其所在的中高收入国家的平均水平，而中国则低于平均水平。印度的健保总筹资水平相对较低，不仅远低于他金砖国家，而且还比其所属的中低收入国家的平均水平都要低。私立保险在提高总筹资水平上发挥了重要作用，而私立保险在俄罗斯、中国和印度的极端不发展导致三国健保总筹资水平相对低下。

第二，政府公共支出的增加在短期内可以有效改善健保筹资的绩效。中国和俄罗斯卫生总费用中的公共支出比重较高。尤其是中国，这一指标从2000年的38.3%快速提升到2012年的56.0%，基本上达到了中高收入国家的平均水平，这说明中国政府在健保体系的发展上扮演了举足轻重的作用。

在这一指标上，巴西和南非偏低，均在50%以下，也未达到中高收入国家的平均水平。印度更低，不仅远低于其他金砖国家，而且还比其所在的中低收入国家的平均水平低很多，甚至比低收入国家的平均水平也低很多。

第三，行政治理主导但政府投入又不足的制度结构是治理失灵的主要根源。印度民众自付在卫生总费用中的占比，多年来居高不下，在2000年高达72.3%，到2005年上涨到76.1%，直到2012年才下降到60.6%。正如下文将详述，这是印度健保体系中治理失灵的集中体现。俄罗斯卫生总费用中民众自付的占比本来不高，但进入二十一世纪以来，却呈现升高之势，这表明其健保体系有陷入治理失灵之虞。

中国在降低民众自付率上取得了辉煌的成就。到2012年，中国这一指标的降低已经接近中高收入国家的平均水平。但与巴西相比，中国还有一定的差距，巴西的这一指标在中高收入国家平均水平之下。令人感到意外的是，南非的这一指标很低，不仅远低于其他金砖国家，而且远低于中高收入国家的平均水平，甚至比高收入国家的平均水平都低不少。

第四，组织化市场机制和社群机制的积极作用是提高健保总筹资水平的关键。私立健康保险在南非蓬勃发展，贡献了四成强的卫生总费用；在巴西，私立健康保险的发展也呈现良好态势，其对卫生总费用的贡献远高于中高收入国家的平均水平，甚至也略高于高收入国家的平均水平。与之相比，私立健康保险在俄罗斯、中国和印度的发展不仅极为缓慢，而且还有波动；在俄罗斯，私立健康保险甚至呈现出衰落之势，这一点在其民众自付率呈上升之势的背景下显得格外突出。

总体而言，行政治理在巴西、俄罗斯、中国和南非的健保体系建设中都发挥了一定的积极作用，从而使公共支出在卫生总费用中的占比在2012年达到47-56%的水平。中国在这方面的表现尤为突出，成为金砖国家中唯一在这一指标上接近中高收入国家平均水平的国家。市场机制与社群机制相互嵌入的治理模式在南非和巴西得到了较好的体现，这使得由非营利性组织和营利性组织组成的私立健康保险取得了良好的发展。这种市场与社群相得益彰的治理模式在俄罗斯、中国和印度基本上未能出现。

俄罗斯与中国同属转型国家，在推进市场转型之前，行政治理几乎一统天下，在转型期间，行政治理的主宰性有所下降，市场机制单独发挥作用的治理模式曾产生实质性影响，使得民众自付率有所上升。随着转型的深入，中国通过行政治理的再强化或国家的再介入，通过社会医疗保险的发展大幅度降低了民众自付率，[9]而在俄罗斯，行政治理没有再强化，市场治理未能制度化，社群治理尚未获滋养，致使民众自付率逐年攀升。

印度的健保筹资体系呈现出全面的治理失灵，不仅行政治理失灵，而且社群治理都未能充分发育起来，不仅公共健保体系有欠发展，私立健保组织也极不发达。这使得非制度化的市场治理发挥着主导作用，民众看病治病的大部分费用必须自付，医疗费用风险的分摊机制基本上付之阙如。可以说，在普惠健康覆盖的费用覆盖率这一维度，印度不仅远远落后于其他金砖国家，也落后于很多发展中国家。

三、金砖国家健保的制度选择：在全民公费医疗、全民健康保险和社会医疗保险之间挣扎

金砖国家健保筹资体系治理绩效的差异，与其制度选择以及在制度变革中多种制度之间的整合性有关。在发展中国家，健保筹资体系的制度变革，大体而言，有三种情况：一种是从社会医疗保险+私立健康保险出发，逐步扩大人口覆盖面，最后引入全民健康保险或全民公费医疗的制度要素，实现健保体系的去碎片化或一体化；另一种是从全民公费医疗出发，但为了应对财政投入不足所导致的公费医疗孱弱问题，逐步引入社会医疗保险和全民健康保险的要素，并试图发展私立健康保险，致力于达成普惠健康覆盖的目标；第三种是基于社会医疗保险，并引入全民健康保险的制度要素，但始终没有走上全民健康保险或全民公费医疗之路。

巴西和南非走的是前一条道路，俄罗斯和印度走的是第二条道路，而中国走的是第三条道路

（一）巴西：从支离破碎的公私医疗保险混合体到全民公费医疗

从1930年到1984年，巴西社会保障体系在左右翼威权统治时期得到缓慢的拓展，其中医疗保险与养老保险结合在一起，同时政府为民众参加各种各样的私立健康保险提供补贴。在此后的民主转型时期，巴西的健保体系沿着既有的制度轨道得以巩固和发展。在此过程中，行政治理和市场治理都发挥了重要作用，而社群治理主要体现在私立健康保险的法人治理之中。

长期制度演变的结果是，社会医疗保险和私立健康保险组成的公私混合健保体系具有碎片化的特征，民众所享有的医疗保险同其劳动力市场的参与情形相关联，行业与行业之间，城市与乡村之间，正式就业与非正式就业之间，呈现出高度的不平等性。巴西的医疗供给侧由私立医疗机构所主导，政府主要在公共卫生和初级卫生保健领域发挥积极作用，同时也在联邦、州和市一级设立少量的公立医疗机构（包括军医院）。[10]

巴西在1988年以载入宪法的庄重形式建立了统一医疗体系（Sistema único de Saúde, SUS），并将健康作为一种公民权利和国家为民众提供健康服务的义务入宪。在此之后，巴西的健保体系走上了艰难的去碎片化（即一体化）之路。SUS设定了如下几个发展目标：（1）人口的普遍覆盖；（2）统一给付结构，尤其是实现城乡一体化；（3）保证一定的医疗服务质量；（4）推进资源配置公平；（5）实现多元筹资；（6）促进民主治理，扩大民众参与，让就业者、雇主、退休者等利益相关者参与到健保体系的治理。SUS的筹资，一部分来自各级政府的财政投入，另一部来自由参保者缴纳的专项健保缴费。SUS的建立和发展给巴西医疗体制带来了积极的变化，民众对基本医疗服务的可及性和利用率提高了，因为经济原因而放弃问诊和就医的现象大幅度减少。[11]可以说，巴西的SUS是全民公费医疗和全民健康保险制度的混合体，亦可以理解为一种准全民公费医疗制度。

然而，巴西准全民公费医疗的发展依然缓慢。总体来说，SUS的筹资水平依然不高，这导致巴西卫生总费用中公共支出的比重相对来说并不高（参见表1）。这说明，尽管巴西所有民众都能享受到一定程度的公费医疗，但是公费医疗的保障水平还有限，私立健康保险依然在巴西健保体系中扮演着举足轻重的角色。联合国社会发展研究所（United Nations Research Institute for Social Development, UNRISD）的一项研究指出，巴西健保体系在去碎片化和普惠化的道路上还有很长的路要走，其面临的挑战有三：（1）政府能否对公费医疗体系给予稳定的、充足的投入；（2）公共医疗服务体系有待扩张，从而使基本健康服务的可及性提高；（3）政府对医疗领域公私关系的管制，在社会不平等非常严重的大背景下，依然有待加强。[12]

（二）南非：在公私医疗保险混合体中引入全民健康保险

继承种族隔离时期留下的“荷兰式遗产”，南非的健保体系呈现出社会医疗保险和私立健康保险混杂的格局，其主要受益者是高收入的白人、公务员以及正在兴起的一部分中产阶层黑人。在这种体系中，市场治理和社群治理发挥着主导作用，而嵌入于其中的行政治理也有助于市场和社群治理发挥作用。但是，社会医疗保险+私立健康保险为主导的健保体系未能实现人口的全覆盖，而对于很多民众（尤其是黑人）来说，健保服务和费用的覆盖率也很低。

终结种族隔离之后，南非新执政党非洲人国民大会党自1994年以来，引入了全民健康保险，以应对中低收入人群的健保需求，并同时积极鼓励私立健康保险的发展。新兴的公共健康保险在艾滋病防治方面发挥了主导性的作用，但由于政府投入不足，依然无法满足民众的健保需求。[13]南非民众健康服务的相当一部分费用，要靠私立健康保险来支付。

（三）中国：社会医疗保险为主干的医保体系走向碎片化

继承碎片化的国家福利体制，中国的健保体系在二十世纪末曾陷入严重的治理失灵境地，民众自付率曾高达75%以上。世界卫生组织基于1997年数据于2000年发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，中国在筹资公平性这一指标上名列191个会员国中的第188位，即倒数第四位。[14]

此后，中国通过行政治理的强势介入，首先以社会医疗保险的制度推动了城镇职工基本医疗保险的发展，继而以公共健康保险的制度推动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的发展，这两个保险项目都是政府补贴的自愿性公立医疗保险。到2012年，以前述三个医疗保险项目为支柱的基本医疗保障体系，已经覆盖了近97%的人口。[15]

行政治理的主导性使得中国健保筹资中公共支出的比重大幅度提高。到2012年，中国在这一指标上绩效表现不仅跃升金砖国家的首位，而且基本上达到了中高收入国家的平均水平。中国民众的自付率也大幅度下降，到2012年就下降到34.3%，比当年中高收入国家32.5%的平均水平也相去不远。

然而，由于制度结构的差异性和行政管理的地方性，中国基本医疗保障体系呈现碎片化，致使医保的游戏规则在不同地区、不同身份的人群之间存在着复杂的差别，导致严重的制度失调和运转不良。医保碎片化，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来深远的负面影响，[16]尤其是有损于普惠健康覆盖两个重要维度的进步，即服务覆盖和费用覆盖的普惠化。此外，私立健康保险在中国的发展相当滞后。在健保去碎片化和私立健康保险的发展上，巴西的一些成功经验值得中国借鉴。

（四）俄罗斯：全民公费医疗中逐渐引入了社会医疗保险，导致碎片化

2013年10月，中国民众曾为一则俄罗斯坚持全民免费医疗原则不动摇的新闻所撩拨。当月8日，由中央人民广播电台主办的中国广播网刊出中国之声《新闻晚高峰》报道，称“俄罗斯卫生部长近日在一个医疗媒体论坛上宣布，保证俄罗斯公民将永远在俄罗斯联邦内能够免费享受医疗服务，而且保证医疗服务项目每年都会增加。这意味着，俄罗斯公民在公费医疗上享受同等待遇，任何人都不会因没有钱而被医院拒之门外，急需动手术的病人也不必以缴费为手术的前提条件。”②其实，在相关报道中，“全民免费医疗”这个表述具有误导性，正确的表述应该是“全民公费医疗”。

俄罗斯现行的健保体系脱胎于前苏联医疗体制。前苏联建国很多年之后，大体上就在中国文化大革命爆发的前夜（即1965年）建立了全民公费医疗制度。但同毛泽东时代的中国公费医疗不一样，苏联式公费医疗是一个覆盖所有国民的医疗体制，不仅在苏联运行，而且还在东欧、亚洲和拉丁美洲的社会主义国家中运行。在这个体制中，所有医疗服务都由公立医疗机构所提供的，对所有民众基本上都是免费的。但同中国也有类似之处，作为计划体制通病的显现，苏联式全民公费医疗供给短缺，服务恶劣，特权横行。[17]

苏联崩溃之后，俄罗斯在二十世纪九十年代初，即在叶利钦当政初期，国家财政紧张，社会安全网被撕裂。俄罗斯所继承的公费医疗制度，与其他社会保障制度（例如养老）一样，入不敷出，每况愈下。[18]百姓看病治病，虽然号称免费，但自付的比例大幅度增加。面对这一情况，俄罗斯政府引入了社会医疗保险制度。在社会医疗保险制度下，所有民众都必须缴纳医疗保险费。但与此同时，国家财政依然在医疗筹资中扮演重要的角色。缴费和税收双管齐下之后，所谓“全民免费医疗”大幅度缩水的情形得到了一定的遏制。但无论是依赖于保费还是税收，都会有筹资水平不足的情形。俄罗斯政府总要在某些情形下给老百姓派定心丸，宣称“免费医疗”还是有保障的，但实际上民众自付率依然逐年攀升（参见表1）。

由于不同的人群参加的医疗保险不一样，缴费水平不一，因此呈现一定的碎片化。为了应对这一局面，俄罗斯政府在健保给付结构的去碎片化上下了一定的功夫。无论靠保费支撑还是靠税收来支付，俄罗斯政府定义了一整套“基本医疗服务包”，对所有国民基本上是免费提供。换言之，在俄罗斯，有一整套基本医疗保障体系，其中有很多目录，目录内的医疗服务基本上是免费的，而药品目录中药品对弱势群体人群（穷人、二战老兵、切尔诺贝利事件受害人等）是全额免费的，对普通参保者来说是半价的。[19]

（五）印度：在全民公费医疗体系中引入各种公共健康保险项目，导致碎片化

1950年1月26日生效的印度共和国宪法赋予民众享受免费医疗的权利。根据宪法，印度民众可以在公立医院享受大体上免费的各类医疗服务。绝大多数公立医院由邦政府（相当于中国的省）主管，其运营依赖于邦政府的财政投入。可是，由于政府投入水平太低，印度公立医院的硬件和软件都很孱弱，公费医疗服务无论是数量还是质量，都无法满足民众的需要和需求。更严重的是，公立医院主要集中在邦的首府或大城市，在农村基本上没有，而三分之二强的印度民众居住在农村。即使在城里，数以亿计的低收入民众也只能在公立医疗机构求医，而公立医疗机构的能力严重不足。[20]

由于公立医疗机构只能提供较低水平的医疗服务，印度民众不得已只能仰赖自己付钱到私立医疗机构就医。实际上，印度的私立医疗机构相当发达，甚至能吸引发达国家的患者来就医，从而成就了所谓“医疗旅游业”的兴旺发达。由于大力引进技术创新和商业模式创新，印度私立医疗服务业的效率很高，因此也能为普通印度民众提供一定程度的平价医疗服务。当然，在大多数情形下，印度广大的低收入者无缘享受私立医疗机构的优良服务。[21]

长期以来，就绝大多数邦而言，其政府要么财力不济，要么并未将医疗卫生事业放在社会经济发展施政议程上的优先位置，导致印度卫生总费用占GDP的比重一直很低，2000年仅为4.3%，2005年曾经提高到5.0%的水平，但到2012年反而下降到3.8%。公共支出在卫生总费用中的占比，2000年仅为27.0%，到2012年仅有微幅上升，仅为30.5%（参见表1中第三行）。与此同时，私立健康保险在印度也很不发达，民众自付在卫生总费用中的占比很高。由此看来，尽管印度建立了全民公费医疗，但民众看病治病还是需要自付相当一大部分医疗费用。这说明，印度全民公费医疗中的行政治理呈现失灵状态，而私立健康保险的孱弱呈现的是市场治理和社群治理的双失灵。

为了让低收入民众能够享有基本医疗服务的可及性，印度政府一方面维持既有的全民公费医疗体系，另一方面又推出了许多政府资助的自愿性医疗保险项目。[22]2008年，印度政府推出了一个新的全国性医疗保险计划，名为Rashtriya Swasthya Bima Yojana（简写为：RSBY），专门为贫困家庭提供住院保险。按照这一保险计划，所有生活在印度国家贫困线下的家庭都有资格参保，年参保费仅为象征性的30卢比（大约为0.47美元），其余保险费由政府财政负担，能为最多5个家庭成员免费提供700余项医疗服务。对于医疗服务提供方来说，这些医疗服务的价格是由政府通过RSBY管理部门设定的；而对于参保者来说，每年健保的最高保障额（即封顶线）为3万卢比（大约1.4万美元）。RSBY是由印度政府的劳动部（相当于中国的人社部）设立的，但到2015年中，其管理权转移给了卫生与家庭福利部（相当于中国的卫计委）。RSBY的经办是分散化的，由政府外包给私立保险机构或邦的公立健保机构来执行。[23]然而，一项以三波全国性家庭调查数据为基础所进行的权威性评估研究报告显示，RSBY在降低印度贫困家庭因病致贫的绩效上作用不大，即对住院费用的水平总体来说没有什么影响，仅对大病患者住院费用有轻微的降低作用。[24]

印度全民公费医疗的绩效之所以不彰，一方面缘于政府在医疗卫生领域的财政支出过少，另一方面也源于政府对于建立一个具有适当保障水平的全民公费医疗缺乏系统性和一致性的措施，而只是在既有的全民公费医疗体系中采取打补丁的方式进行小修小补，最终导致整个健保体系的碎片化。[25]令诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森痛心疾首的是，二十世纪最后的十年和二十一世纪最初的十年，尽管印度的经济取得了大的发展，政府财政收入也有了大幅度提高，但是医疗卫生健康体系的改革与发展却止步不前，其关键就在于政治精英和社会精英并没有就彻底改善其既有的全民公费医疗体系取得应有的共识，政府没有在促进全民医疗保险和公共医疗服务上发挥应有的作用。[26]

四、总结：改善行政治理，在全民健保中强化市场、激活社会

普惠健康覆盖是衡量健康保障体系发展的新目标。走向普惠健康覆盖是一个三维的行动，即人口全覆盖、服务广覆盖、费用高覆盖。让民众享有基本健康服务的同时免于财务风险，即降低自付率，是实现普惠健康覆盖目标的重中之重。

要实现普惠健康覆盖的目标，一方面行政治理必须发挥积极有为的作用，确保政府拥有适当的财政能力，使公共支出在卫生总费用中的比重至少占大头（至少在50%以上），而行政治理发挥作用的制度结构既可以是全民公费医疗、全民健康保险，也可以是社会医疗保险。另一方面，市场治理和社群治理也必须发挥积极有为的作用，让社会医疗保险和私立健康保险同时蓬勃发展，使健保体系的筹资水平提高，也是民众费用风险有各种分摊的渠道，使自付率大幅度下降。

在金砖五国中，南非基于社会医疗保险和私立健康保险的发展，辅之以公共健康保险，使自付率降低到比高收入国家还低的水平。巴西同样基于社会医疗保险和私立健康保险的发展，辅之以服务范围限定下的全民公费医疗，在降低民众财务风险上的绩效十分卓著。同时，借助于行政机制、市场机制和社群机制的协同治理，两国在提升健保筹资总水平和推进健保体系去碎片化上，也取得了很高的成就。

中国通过行政治理的强势表现，在二十一世纪初的短短十余年时间里，在普惠健康覆盖目标的两个维度即实现人口全覆盖和提高费用覆盖率上，取得了惊人的成就。中国的公共部门在健保筹资上发挥着主导性的作用。但是，中国健保体系在如何更加有效地发挥市场治理和社群治理的积极作用上，还需要政府、企业和社会更加积极有为。唯有如此，中国健保中的民众自付率才能进一步下降，更多更好的健康服务才能为广大民众所可及。

俄罗斯和印度的健保体系都以全民公费医疗为基础，辅之以社会医疗保险和公立健康保险，但由于一方面行政治理的运行不当导致很大程度上的市场失灵，另一方面未能将行政治理、市场治理和社群治理有机地整合起来，健保体系呈现出一定的市场失灵和社群失灵。在俄罗斯，政府-市场-社群三失灵的格局并未出现，但已经有呈现之虞。三维治理失灵在印度早已呈现为严重之况，致使其健保体系的发展在不发达国家中都显落后。尽管印度各级政府为改变这一格局付出了一定的努力，但这些努力一来力度不够，二来也缺乏变革的方向感和政策的一致性，导致印度的社会经济发展始终处于失衡的状态。

实现普惠健康覆盖的目标是一个持续不断努力的过程，在此过程中，需要国家、市场和社会协同。尤其是行政治理需要创新，以达成增进市场、激活社会之效。创新政府、增进市场、激活社会，是国家治理体系变革的一以贯之的正道。

注释：

① OECD MinisterialStatement,The Next Generation of Health Reforms.此次卫生部长会议于2017年1月16-17日在巴黎召开，并以“以民众为核心：健康的未来”为题设立了一个高层政策论坛，相关报道和文件，可参见：https://www.oecd.org/health/ministerial/（2017年10月5日访问）

②参见中国广播网（简称“央广网”）：“俄罗斯宣布终结付费医疗制度公民看病永久免费”，2013年10月8日，http://news.cnr.cn/gjxw/list/201310/t20131008_513768079.shtml（2017年10月5日访问）

参考文献：

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[2]孟庆跃，“全民健康覆盖：从理念到行动"，《中国卫生政策研究》第7卷第2 期（2014 年2 月），第1-4页。

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[10]Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, and James Macinko, “The Brazilian health system: history, advances, and challenges.” Lancet, 377 (2011), pp. 1778–97.

[11]Michele Gragnolati, Magnus Lindelow, and Bernard Couttolenc, Twenty Years of Health System Reform in Brazil: An Assessment of the Sistema único de Saúde. Washington, D. C.: The World Bank, 2013.

[12]Ana Luiza d’ávila Viana, Hudson Pacífico daSilva and Ilcheong Yi, “UniversalizingHealth Care in Brazil: Opportunities and Challenges,” in IlcheongYi (ed.), Towards Universal Health Care in Emerging Economies: Opportunitiesand Challenges[M]. Basingstoke: Palgrave Macmillan, 2017, pp. 181-212.

[13]Susan Giaimo, Reforming health care in the United States,Germany, and South Africa: Comparative Perspectiveson Health. Basingstoke: Palgrave Macmillan, 2016, pp. 143-182.

[14]世界卫生组织，《2000年世界卫生报告——卫生系统：改进绩效》，北京：人民卫生出版社，2000年，第191页。

[15]Winnie Chi-Man Yip, William C. Hsiao, Wen Chen,Shanlian Hu, Jin Ma, and Alan Maynard, “Early Appraisalof China’s Huge and Complex Health-care Reforms.” Lancet, 2012 (379): 833–42.

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[19]OECD, OECD Reviews of Health Systems: Russian Federation. Paris: OECD Publishing, 2012.

[20]K.Sujatha Rao, Do We Care?: India’s Health System. New Delhi: Oxford University Press, 2017.

[21]Lawton R. Burns (ed.), India’s Healthcare Industry: Innovation in Delivery, Financing, and Manufacturing. New Delhi: Cambridge University Press, 2014.

[22]Gerard La Forgia and Somil Nagpal, Government-Sponsored Health Insurance in India: Are You Covered? Washington, DC.: The World Bank, 2012.

[23] Arindam Nandi, E. Phoebe Holtzman, Anup Malani, and Ramanan Laxminarayan, “The need for better evidence to evaluate the health & economic benefits of India's Rashtriya Swasthya Bima Yojana”, Indian Journal of Medical Research, Vol.142, No. 4 (2015), pp. 383–390.

[24]Anup Karan, Winnie Yip, and Ajay Mahal, “Extending health insurance to the poor in India: An impact evaluation of Rashtriya Swasthya Bima Yojana on out of pocketspending for healthcare” , Social Science & Medicine, Vol. 181, No.1 (2017), pp. 83-92.

[25] RajendraPratap Gupta, Health Care Reforms inIndia: Making up for the Lost Decades. New Delhi: Reed Elsevier India Pvt Ltd., 2016.

[26]阿马蒂亚·森、让·德雷兹，《不确定的荣耀》 ，北京：中国人民大学出版社，2015年，第119-150页（第六章，“印度的健康危机”）。

（本文刊发于《天津行政学院学报》第19卷第6期（2017年11月，第87-95页；由于版面限制，刊发时有小幅删节，这里推送的完整版。）