明朝可能会因忽视建立考核医生的公共标准而受到批评，这与儒家科举考试的标准化日渐增强形成了鲜明对比，这无疑使得医生建立起专门知识的努力变得更加复杂。然而，由于医生的社会身份往往模糊不清，有关明清时期其地位下降的印象，其实很难加以证实。
韩明士在对宋元医学行业的详细研究中，指出医学具有两个特性：“一是医学是研究领域，一种与哲学联系的知识探寻；另一方面，医学是专业实践，一种职业和‘技能’”。他令人信服的描述了宋代“医学是拥有自己经典的，受人尊重的研究领域。但是作为一个职业和生活模式，则有很大的争议”。在士人眼中，医生是“不太绅士的”，追求的是谋利的小技能。不过，对于未能成为士绅的人来说，医学不失为一种职业选择，其不但具有较高道德和学术声望，而且具有颇丰收入和可能的精英客源。
韩明士指出，在他研究的江西抚州地区，宋代医生几乎无人出自名门望族，他认为，元代的情况就有了改变，原因主要是因为社会晋升机会结构的转变，其次也在于国家政策的变化或新的社会取向的出现，对于那些无望进入官场的宋代绅士来讲，塾师是最受欢迎的替代职业，然而，随着元代科举的废除，这一职业也失势了。越来越多的原来精英阶层的成员，开始转向以医生为业，元代著名学者吴澄就写下了大量颂扬医生的传记。
如果元代医生的社会地位得到了相当独特的提升，那么明初世人对医生的态度看似没有变化，像较早的吴澄一样，高官徐有贞（1407-1472）是许多医生的朋友，他为这些朋友写下了纪念性传记，收录在文集中。徐祖籍苏州，他为家乡的医生而自豪夸赞道：“吴中之医多于天下，籍太医者，常百数十人。”
然而，被认为是宋代官员范仲淹（989-1052）所说的那句古话“不为良相，便为良医”，则突出了明清时期医生社会地位长期模糊不清。甚至最有学问的医生都可能曾被迫弃儒，或曾在科场落败，成为被贴上“降儒而就医”标签的人，在有关明代精英选择医学而非仕途的罕见例子中，著名医学著作家王肯堂（1589年进士）就是其中的一例，他违背了社会惯例和家庭的期待成为医生，王的父亲是位成功的官僚，坚持要求儿子在将医生作为职业之前。先考中科举并任职官场，相对于鼓励无望于中举或成为地主的儿子习医这一更加普遍的“家庭策略”而言，王肯堂的例子可能反映了一位社会精英对医学的极端轻蔑。
如果明清时期成功的医生，像成功的商人那样，不被轻视，他们像宋元医生一样面临其职业命运的机会结构的变化。在最好的情况下，他们的声望受到来自下层的与他们开展竞争的大量郎中的威胁，这类竞争者包括曹泽医、巫觋以及僧道等，值得单独一提的是女性医者，明代中国如早期欧洲一样，他们成为“闯入正规医学领域无知者的象征”（尽管在中国定义“正规医学”特别困难，但大家对其中不包括女性均无异议）。例如，吕坤提到平民百姓，特别是妇女和小儿，往往都是由女医师婆来诊治，不过他用官方医疗机构的败落来解释他们的普遍，可能并不合理，因为甚至唐宋时期的经典医学也与同样的符咒医疗者和/或目不识丁的郎中并存，而女医的存在在一个性别隔离的社会里是不可避免的。
依赖文字的医学知识的快速普及是晚明以降出现的新现象，这与识字率的增长以及商业出版的发展密切相连。不仅专业的医学书籍的出版急剧增长，而且被广泛散布的历书和类书也包括很长篇幅的有关基础医学诊断和处方的内容，我所考察过的晚明版类书的医学部分，常常以简单的歌诀的形式书写以便于机械性的记忆，处方活络，根据不同季节的编排，普通处方中的成分都是标准化的。这些著作，和其他便宜的医学手册一样，便于只受过初步教育和自学者理解医学知识，他们在家庭外利用这些知识，作为“医生”的动力并未受到限制，因为，并没有民间或官方的机构能够对医学知识进行标准化。
从上面的论述中，我们也许能够更好的理解世人对明清医学实践的批评，所有这些个人的主观观察反映了，当时初级和一般性的医学知识的广泛普及，以及对医学标准完全没有控制，既没有制度标准，又没有学术上的标准。这并非医疗绝对水平的真正下降，或最受尊敬的行医者的社会地位的真正降低，而是业医者的人数增加，他们对医学知识的一知半解使之在社会精英眼中更像是庸医或江湖郎中。虽然如此有趣的事，对非正统治疗者——包括没有世医背景，或没有在有地位的医生那里接受传统学徒训练的医生——最严厉的批评与对符咒治疗者的最尖锐的攻击一样，不是来自儒医本身，而是来自非医精英。
结语
明清时期，国家作为医疗保健提供者的角色，其发展方向与同时代的西欧正好相反。在欧洲，尤其是法国和德国，行政和专业的医药监管日渐严格，关注点亦愈益一致集中于什么是“正统”的医学科学，而在中国，我们看到的正好相反：官府干预的放松与医学知识的普及。
瘟疫对于中国和欧洲而言，都是非常严峻的考验。在中国，古今一致，对于瘟疫的关注似乎激励更多的公共卫生措施。其中一个令人印象深刻的事实是，药局和其它公共卫生措施的规条，常常认为应每年定期开办，特别是春秋，这两个瘟疫频仍的季节。虽然如此，16世纪以降，国家对于瘟疫的应对，不过就是临时送钱或药物，国家从未采取检疫或其他试图将传染病人隔离的严厉的干预措施。民间的善人亦逐渐参与到公共卫生事务中来，并最后以医药局作为他们慈善机构的规范形式，但是所有的这些举措仍是在政府不介入下形成的。
然而，如果要由此得出中国和欧洲瘟疫死亡率的相对水平，为时尚早。人口统计学家还在继续讨论已被充分研究的瘟疫对欧洲人口史的影响；而至今为止，中国的瘟疫历史，仍然是一个未被系统的探讨的领域。就像本章所利用的那些有关中国国家和民间公共卫生努力方面的记载，并未对我们了解这些疫病的性质或严重程度提供太多的线索，古代中国疾病的病名与分类，很难对应于现代疾病的分类，而广泛使用的方药的疗效，可能永远不会得到充分的理解。这使得很难评价中国公共卫生努力的有效性。
不过，很可能无论在中国还是在欧洲，前现代公共卫生措施在控制严重传染病方面并未起到太大作用。欧洲的国家干预，无论是表现为检疫或者其他形式的隔离，或医生、助产士和其它健康专家的认证制度，还是疫病医院的早期发展等形式，可能均未取得很大的公共医疗卫生成效。McKeown和Lebrun已经讨论了在20世纪初以前，科学医学以及应用所取得的进展，对欧洲的疾病并未产生显著的影响。McKeown将欧洲公共卫生早期的主要进步归功于影响食物的粮食供应的变化以及更好的清洁卫生。在这方面，与欧洲相比，中国规范一直相对更为有利。在公共卫生领域，国家角色的下降和有组织的活跃的民间力量的兴起，在中国之所以重要，更多的是出于社会而非健康方面的原因。对于地方精英来说，这指明了一条可以确保他们在国家权力力不所逮的领域继续保持其领导地位和影响力的途径。在晚明以降社会阶层日趋复杂、竞争更见激烈的社会中，这种机会对于没有功名的商人和其他地方富人来说尤其有效。通过慈善活动，这些人展现了被认为对于领导地位和乡里威望来说非常重要的道德品质。通过将他们的善举集中到医药之上，强化了道德与社会秩序之间、健康与幸福之间密切联系的文化假设。如果疾病对于民众来说是由不安分的鬼神所致，那么对于精英来讲，则是天对个人或集体道德沦丧的惩罚。因此为了提振社会秩序，病痛正好特别适于用来表达道德话语。
*本文节选自梁其姿《面对疾病》第七章“明清时期的医药组织：长江中下游地区的官立和私立医药机构”，中国人民大学出版社2012年版。
