杨蕾 任焰:孕产行为的医学化:一个社会建构过程的反思

选择字号:   本文共阅读 1601 次 更新时间:2016-04-20 12:38

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杨蕾   任焰  

【摘要】孕产行为,从人类诞生之初伴随至今,经历了从最初的自然生理过程到现在的医学过程的发展和演变。本文将从社会建构的理论视角出发,尝试系统而全面地探索孕产行为医学化过程的历史脉络和社会脉络。研究表明,在中国西医实践的近百年历史中,国家干预、科学主义和市场驱动等三种主要的社会力量共同交互作用,将孕产行为彻底构建成为一个医学领域的问题。

【关键词】孕产行为  医学化  社会建构


一、问题的提出

根据英国著名医学杂志《柳叶刀》上的一篇研究显示,2010年世界卫生组织(WHO)在亚洲进行过一项调查,中国的剖宫产率高达46.2%,位居亚洲第一①,而且远高于WHO提倡的10%~15%②。

孕产行为的高风险性使得生物医学模式主导下的临床医学范式备受青睐。医学被视为是单纯的科学技术,它注重经验,主张朴实的观察,强调让事物自己显露给观察的目光,被视为是单纯的科学技术,并且可以将被认定的医学问题凭借医疗手段高效解决。正是由于生物医学模式主导下的临床医学对孕产行为的介入,使得女性怀孕、生产变得更加安全,从某种层面而言这是人道主义和科学主义的共同需要。但是,在中国高达46.2%的剖宫产率中,有11.7%的剖宫产手术是在完全没有医学指征的情况下实施的。而且,根据本研究的个案——YM医院妇产科的临床资料——《产科质量统计表(一)》显示,2011年剖宫产率达78.1%;可是,与此同时,在《YM医院自然分娩知情同意书》上却明确写道:

阴道分娩又称自然分娩,是人类繁衍的生物行为,对母体损伤小、恢复快。阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼,经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产,故是人类首选的分娩方式。阴道分娩的成功率一般在90%以上,因此您应该有充分信心,争取阴道分娩成功。

数据间存在着的巨大矛盾——90%以上的自然分娩成功率与78.1%的剖宫产率,究竟哪一个才是孕产行为的真相?!

作为生命延续的重要过程,孕产行为在人类诞生之初就备受重视,但是在迎接新生命到来的同时,人们等待的方式却发生着变化:从模糊的预测到精确的计算,让分娩的时刻提前预知;从未知的紧张到充分的把握,让分娩的过程不再凶险;从自我护理的家庭到统一安排的医院,让孕产行为的安全找到了新的归宿。这一切似乎都在昭示着尽管女性生育是生命繁衍不变的方式,但是孕产行为却已然发生诸多变化。最为明显的改变就像台湾学者李贞德(2004)所说,在生产被“病理化”的同时,孕产行为也走进“医学化”的领域。

对于医学化(medicalization)的研究,起源于20世纪70年代。佐拉(Zola,1972)最先提出了“医学化”这一概念:强调用医疗手段干预正常的个人体质差异和人的自然发展状态,从而不断拓展人类可医治的范围(转引自韩俊红,2011)。康拉德(Peter Conrad)在1975年最先将医学化定义为:界定某种行为为医疗问题或病症,并授权或许可医学界提供某种方式的治疗。进而他又补充,医学化可能不仅主张用专业医疗技术对问题或病症进行介入,更多的情况下,它会成为人们思考和行动的一种范式(Conrad,1992),进而演变成一种带有默契的集体行动。也有一些学者尝试从社会控制的角度去理解医学化,例如,在韦伯主义者看来,医学化是实现社会合理化的一部分(Turner,1984)。笔者发现,在诸多学者对医学化概念研究的近四十年间,对于这一概念的理解基本达成了共识:所谓医学化,即非医学问题被界定成医学意义上的疾病问题或障碍问题并对其加以治疗的过程。

医学化本身就是一个极具批判性的概念(董维真,2009)。它在回应医学并不是单纯的科学的同时,也毫不留情面地指出了它所蕴含的社会建构性特征,帮助我们挖掘概念背后的社会进程。这种社会建构论的视角主张人们在面对社会现象时,不再纠结于“对与错、真实与荒谬”,而是要关注社会成员是如何参与认知过程并“发明”了知识,进而“了解文化、社区与体制是如何影响我们重构社会的方式”(许放明,2006)。社会建构论认为,我们应该对日常生活经验和知识采取审慎和质疑的态度;同时,对于“社会问题”,一些建构主义者也认为社会问题本身并不是以一种纯社会客体存在着,而是存在于社会互动的过程中。那么,社会问题的本质不是静止存在的状态,而是动态演变的过程(Hartien,1977)。所以,从这一视角出发,孕产行为的医学化过程就是多元主体在彼此互动的过程中达成的一种思维共识和行动模式。

然而,社会问题的建构不是一蹴而就的,需要经历一个时间过程才能够获得足够的支撑;同样,社会问题的建构也需要公共话语和行动空间。列斐伏尔说,“如果未曾生产一个合适的空间,那么改变生活方式、改变社会等都将是空话”(Lefebrve,1979)。福柯在他的微观权力理论中,探讨了身体与权力是如何在社会空间中进行对话的,展示了微观权力的运作,探讨了空间在社会中的角色与功能。“空间”成为了人们理解世界的另一个维度和感知世界的新方式。在孕产行为医学化的过程中,卫生站、医院、甚至用一面布帘子隔离出的区域都是社会空间建构的一部分。

本文希望可以通过对一个具体的医院场域中孕产行为实践过程的研究,从时间和空间的维度来展现各种建构性力量的交互作用,以此来系统地还原一个真实且完整的社会现象。


二、个案介绍

本文选取北方某城市一家医院(以下称“YM医院”)作为个案进行研究。YM医院的前身是成立于20世纪20年代的当地某企业下属的两家卫生所;新中国成立之后,1950年随着该企业的国有身份转型,YM医院正式成立,成为“单位办社会”中的重要成员;1997年,国有企业股份制改革,YM医院从企业所属的身份中脱离出来,由政府接手。现在,它是一家国家大型综合性三级甲等医院(简称“三甲医院”)。医院的发展历史较为悠久,体现了医学体系逐步建立的过程。同时,该医院妇产科从建院之初就已经存在,凭借自身特色、良好的工作质量和软硬件条件,在创建“爱婴医院”的活动中,受到卫生部认可,成为国内首批“爱婴医院”。

自建院以来,YM医院产科经过几代人的努力和建设,目前已发展成为一个集医疗、保健、教学、科研为一体,专科齐全、人才梯队完整、具备良好前景的科室;同时,还肩负着全市围产医学监测、优生优育、出生缺陷监测及遗传病监测任务。YM医院产科设有独立的产科病区和计划生育门诊,共设40张床位,医护人员共44人,其中医生15人,护士共20人,助产士9人。在病房实行母婴同室、按需哺乳、病人选医生、优质护理服务,产房实行导乐陪伴分娩、新生儿抚触以及无痛分娩,门诊开展围产期保健,筛选高危人群并对其进行管理、诊治,通过这些适宜技术的推广,大大降低了高危孕产妇、围产儿病死率,从根本上提高了产科质量。

YM医院产科还设有计划生育门诊和计划生育手术室。严格执行国家终止妊娠的各项规定,开展传统人工流产和无痛人工流产手术,总有效率达95%。

在杨念群(2006)的观察中,他认为“中国城市现代医疗体制的建立,是与城市空间的重构基本同步的”。在现代医疗体制建立的过程中,医院这种新型空间的设立在改变城市结构的同时,也在重新设计并安排着人们生活状态;得到国家承认的合法性组织和新型空间,会让人们感觉到被有意无意地纳入了一个更加有序的系统中而改变了自身的生活节奏。YM医院正是在新中国进行城市规划之时被纳入体系,成为了“合法组织”;并且,作为国有企业所属医院,这种性质影响了更多企业职工患病(包括怀孕生产)时的生活选择。所以,以YM医院作为研究据点,将会较为全面地了解人们在孕产行为医学化中的社会互动与参与。


三、孕产行为医学化的社会建构过程

中国传统社会,孕妇的生产行为基本是由自己完成,或者在“接生婆”③或其他上了年纪的妇人的帮助下完成,在北方的部分地区把这些帮忙接生的人叫做“姥姥”。但无论是在城市还是农村,生育绝不仅仅是被当做单纯的医疗行为来看待,特别是男孩子的出生,更蕴含着重要的社会和文化含义,似乎昭示着家族的荣辱和内部秩序的重新洗牌。同时,对于接生婆而言,与接生时专业的医疗技术相比,她们更重要的职责是将一个新生命通过各种仪式(例如“洗三”)介绍到社区中,而接生婆在社区的权威也就通过这场迎接新生命的仪式得到认可和强化。同样,几乎是在同时期的欧洲,普通妇女的生育也并不是严格意义上的医疗行为,而是被视为几个妇女集体参与的过程。有学者(Leap & Hunter,1993)考证说,直到20世纪30年代,传统社区中的生育行为依然要依靠“the handywoman”。通常情况下,她是本地的一位受到尊敬的老妇人,“她会提供一些家庭服务,如接生和照顾孩子,等等”。而在世界的另一端,中国的老百姓将她们称之为“接生婆”或“吉祥姥姥”。

但是这种由产妇自身主导的孕产行为,在中国近代巨变的网络中,同样发生着变化。民国初年,科学、民主、自由等现代理念开始随着列强的侵入影响国人的生活,乃至国家的整体建设和现代化速度,而作为现代国家机构的重要组成部分——医疗制度同样应该被收束进国家的控制秩序之内。“身体康健”与“国家强盛”的对应关系为现代医疗制度的建立提供了合理且声势浩大的舆论基础。以下,本文将分别从国家干预、科学主义以及市场驱动等三个层面对孕产行为的医学化建构过程进行阐述。

(一)国家干预:医学化的制度基础

早在20世纪二三十年代,西医至上的观念就已经存在,特别是在诸多接受海外医学教育的医界名流的推动下,甚至直接引发了政府的极端行为,出现了“废止中医案”④的风波。民国政府通过强制手段对医疗卫生资源进行重新安排,“以期达到卫生权利分配的普遍化和公允化的目的”(俞松筠,1947)。特别是“公共卫生”理念的推行,将个体分散的医疗活动纳入国家机构的控制之中。在这场中西医格局大调整的变动中,“接生婆”、“吉祥姥姥”被余云岫等“新医”⑤视为“旧医”,她们的“接生”、“助产”等行为基本不具备该有的医疗卫生能力,更无法达到“强种优生”的近代政治目的(余云岫,1929)。杨念群(2006)认为,此时的医疗和卫生是国家治安系统之外的又一重要控制机制。国家机器与西医制度的结合,专业产科医生和助产士对接生婆的取代,让平民百姓的生死档案更加清楚地展现给政府。

随着新中国的建立,1949年9月国家颁布具有临时宪法作用的《共同纲领》。其中第48条明文规定:“提倡国民体育,推广卫生事业,并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康。”此后,又在第一届全国卫生会议(1950年8月)上明确确立“预防医学”的主张:“面向工农兵、预防为主、团结中西医。”

笔者在YM医院早期的通讯简报中发现这样一组数据:

1949年,全国共有卫生技术人员50.5万人,平均每千人口0.93人,其中西医师3.8万人,中医师27.6万人,平均每千人口有医生0.67人。护士仅3.28万人,平均每千人口0.06人。

而且,当时YM医院的现状也比较窘困:

1950年YM医院正式成立,时栖于一所平房之内,临床只分设内、外两科,设病床80张,职工五十余人,另设了院长室、药房、医务室、总股务和病员食堂。

当时的政府提出的预防医学强调关注妇幼卫生的保健,而且“将妇幼卫生的重点放在新生儿、幼儿阶段,甚至引申到胎儿阶段”⑥。在政策的号召下,YM医院成立的第二年,妇产科作为第一批增设的科室建立,一直延续至今。

在产科医护人员日常的工作中,新生儿家庭的探访是他们的主要工作之一。由于医院的前身是当地国营企业所属的两个卫生所,所以在医院正式成立之前,卫生所的医护人员已经和企业职工、家属建立了关系。由于防疫工作,再加上对于企业职工的管理,当时护士在探访的过程中发现有产妇,便会鼓励、督促产妇去医院生产,但不做强制要求,如果产妇自身愿意,可以请助产士来家中帮忙生产,使用的医疗器械相对比较简单,基本以产钳为主。这一时期,医院产科医护人员的主要工作就是宣传卫生防疫保健知识、接种、帮忙生产以及产后新生儿的检查等。

这一时期,妇幼保健已经开始走向制度化,但是医院力量仍然较为薄弱。根据医院的记载:

产科医生数量少,无法有效完成为YM单位职工子女接种等相关任务,于是原先在各个单位卫生所的部分中医也被要求前来帮忙。与此同时,产科医生也会集中培训附近郊区和PD县的中医,在当地中医的帮助下,为YM单位职工家属子女开展接种、防疫等工作。

然而不得不承认,孕产行为已经慢慢向临床医学的方向迈进,产房的设立,医疗器械的使用,医学话语的权威等等。传统的医患关系正在慢慢被改造,医生对产妇“安全分娩”的承诺中,也鼓励产妇接受相应的病人角色,例如:医护人员在家庭探访的过程中,鼓励产妇要有信心接受医院和卫生所作为分娩的最佳场地,只有配合西医的治疗,服从医生的治疗安排,才可以实现安全、顺利的分娩。医生也通过帮助产妇安全分娩为更多的女性、甚至连排斥临床医学的人也接受了现代医疗体系干预下的孕产行为。

如果说“预防医学”的提出是国家试图在公共空间推广一种医学实践,那么计划生育政策则使这种医学实践更加全面深入地渗透到了人口孕育行为之中。

1962年,中共中央、国务院发出《关于认真提倡计划生育的指示》,提出“在城市和人口稠密的农村提倡节制生育,适当控制人口自然增长率,使生育问题由毫无计划状态走向计划状态”。1964年成立国务院计划生育委员会,一些地区也成立相应的机构,尤其是城市地区。这标志着生育问题已经被纳入到政策轨道,生育问题不再仅仅是一个生理过程,更是一个医学过程和政策过程。1982年,党的十二大把计划生育确定为一项基本国策,从而彻底把计划生育问题纳入政策轨道,提出人口增长要与经济社会发展计划相适应。

在计划生育实施的过程中,国家将医院纳入其中,成为实现政策落实的左膀右臂。YM医院产科的医生向笔者介绍道:

妇产科学是在西方医学发展的过程中逐步形成的,分为产科学和妇科学两大部分。而与国际妇产科学不同的是,我国的妇产科学除了包括产科学和妇科学之外,还包括计划生育。这与国家的计划生育国策是紧密结合在一起的。而且,在医院的空间设置上也有专门的计划生育门诊和计划生育手术室。

一位在医院妇产科工作了近二十年的医生这样告诉笔者:

我在妇产科工作了快二十年,调到这个医院有十多年,记不清是什么时候有的这个(计划生育)门诊,起码是我来了就有了。你是要问和产科有什么区别?其实计划生育主要是取环、放环,计划生育的检查、避孕啊,引产啊什么的;产科的话就关系到妊娠、分娩等,说白了就是保证女人怀孕、生产的顺利进行,生下一个健康的宝宝……但是,有一点,医务人员都是通用的、一样的,俗称:两个班子,一套人马。

为计划生育的实施找到了具体的空间和操作人手是第一步,如何“鼓励”人们进入这个空间将孕产行为和国家利益结合起来,则是更重要的一步。在城市,“单位”成了动员、约束个体最有效的组织和力量。YM医院几乎承接了YM国有企业所有女职工和男职工家属的节育工作,对于不支持节育工作的员工,往往会被给予相当严格的处分——开除。节育措施主要是在子宫内放置节育器(俗称“上环”),为了方便更多女性上环,YM医院在其下属的一、二级医院妇产科也设置了这项业务。虽然有些下属医院不具备完整的妇产科功能,例如剖宫产和其他一些较大型的妇科手术,但是上环的工作全部可以胜任。

就这样,城市企事业单位员工、政府公务员及其家属的孕产行为得到了严密的指挥和控制。而在农村,对孕产行为的监控也依然在场。最重要的举措就是准生制度:将农村妇女的生育逐步集中到医院进行,与此同时,规定乡村医生不可以为妇女接生,将女性生育的场所固定在医院,从而实现有效控制(方菁等,1997)。

YM医院计划生育门诊室张贴着以下文字内容:

计划生育主要研究女性生育调节,包括避孕、绝育和优生等内容……我科室将严格执行国家终止妊娠各项规定,可采取手术流产、药物流产、宫内节育等措施……迄今为止已实现(终止妊娠)总有效率达95%。

从中我们既可以看到国家透过计划生育政策对孕产行为进行干预的力度和决心;也可以了解到作为卫生行政系统的基层单位——医院——在实施国家政策时的策略和方法。

(二)科学主义:医学化的实践和信仰基础

在孕产行为医学化的过程中,现代医学的出现和应用产生两项革命性的突破(Balme,1921)。其一,对真实准确性的寻求:在生物医学模式建立的过程中,人体机理通过现代医疗设备和技术清晰地呈现,使得医学错误尽可能避免;其二,“托管制度”的出现:在医院空间里,每位患者都被定义为一个个案交付于专业的医疗体系进行严密分析,这种功能,是传统的家庭和社区不具备的。正是由于托管制度的建立,在病人与医生间建立了相互对应的关系。产妇在将自己的安全交付给医生的时候,同时也将自己的权力交付出去。

19世纪之后,诞生于西方的科技和科学主义思潮开始在世界各地慢慢发生。“在中国,医学作为一种科学已经成为一种新的宗教,如果不是,它也在建构一种类宗教的信仰”(王一方,2008)。在传统的医患互动中,病人对于自身的病情和治疗方案有着充分的表达权,病人自身对病痛的感受和表达是医生关注的焦点。但是科学主义范式到来之后,医生的专业训练和素养要求他们使用专业的医疗仪器,根据数据、检验报告测得的病征作为诊断的标准,病人对于症状描述慢慢被逐出诊断的范畴,至少不再像之前一样是被关注的焦点。而且,专业医疗术语的出现更是阻断了产妇参与治疗方案的可能性,病人也因为自己的无知而不再主动。现代医学在孕产行为中的合理性一方面表现在其对孕产过程的安全性的承诺,另一方面则表现在其对于孕产过程中疼痛和营养的控制。

1、安全性的承诺

可量化的数字为现代医学的有效性做了最好的证明:1949年以前,中国的婴儿死亡率非常高,约200‰左右。根据1954年对14省五万余人的调查,婴儿死亡率为138.5‰;1981年,据第三次全国人口普查统计,婴儿死亡率已降到34.68‰。⑦2009年,新生儿的死亡率降至9‰。⑧

自建院以来,我院产科一直是YQ市分娩数量较多、高危妊娠患者比较集中的科室,对妊娠期高血压疾病、子痫前期、子痫、妊娠期糖尿病、前置胎盘、双胎等产科合并症、并发症病人的诊疗及抢救有较丰富的成功经验……

以上内容来自《YM医院妇产科发展规划(2011—2015年)》,表1也是笔者从这份规划中截取部分数据所得。

YM医院的《2011年的产科质量统计表》中显示,全年1026例分娩中有2例新生儿死亡,这也是当年产科的重大事故。或许正是现代医学指导下的“零事故”安全分娩,让产妇宁愿接受“失语”的无奈,完全遵循医生的安排。

福柯(2002)认为,和君主时代君主所拥有的“死亡权力”相对应的是,现代社会对于“生命权力”的操控。君主权力通过“让人死”显示其权威,而生命权力则通过“让人活”彰显其合理性。现代医学在微观场域中的合理性基础亦源于其科学与理性的实践逻辑。

产科医学通过不断强调“数字”和“概率”来为其存在的合理性和价值进行佐证。医学化背景下之所以能对孕产行为有如此大的把握,也依赖于医学观察的进步、对可感知数据的揭示性增强、对科学经验主义的信赖等等。这些都会帮助现代医学更加明晰、详尽地揭示产妇身体的秘密,确保安全分娩。而对于产妇自身而言,为了把自己划入绝大多数安全分娩的“概率”之内,她也会按照医学操作流程规范自己的行为。YM医院产科已经在《准妈妈产前检查手册》里明确写明标准化的产前检查流程和安排,并且会在首次产检时发放给孕妇。

首次产前检查未发现异常者,应于妊娠20~36周每4周检查一次,妊娠36周起每周检查一次,即于20、24、28、32、36、37、38、39、40周,共做产前检查9次。高危孕妇,应酌情增加检查次数。

笔者通过向几位产妇和医生了解得知,常规且标准的产前检查一共需要9次。当孕妇确认怀孕之后,就应该在早孕期即刻启动首次产前检查,这次检查的目的主要是确定产妇和胎儿的健康状况,估计孕期及胎龄;并且详细制定接下来的产科检查计划。这些科学化、标准化的操作程序在诸多医学诊断中既是医生为自己撑开的保护伞,也是病人情愿穿上的保护衣。对于医生而言,标准化的操作流程已经成功化解了孕产行为的高风险性,把新生儿的死亡率降到9‰。在这套医学模式下,医生已经可以顺利指导一位孕妇完成生产,标准化的操作流程几乎完全将孕产行为的风险屏蔽在外。所以,经验主义告诉医生,不需要再冒着更大的风险去探索其他的医学流程,当下的医学操作已经足已。而对于产妇而言,近乎100%的安全分娩率的科学保障,让她们在心里也不禁承认,如果不遵从医学程序和医嘱而导致怀孕、分娩不顺利,将是“咎由自取”。这种科学主义的信仰促使产妇及其家属自觉接受并严格遵循标准的医学流程进行孕产行为。

  2、疼痛与营养的控制

西方学者认为,医学化的思想基础是西方福音派教义和边沁主义这两种哲学思想的交互作用(Scull,1993)。而正是这两种思想为孕产行为的医学化在理念层面提供了合理性。福音派教义推崇人道主义和家长式统治。先进医学技术的运用改善了患者的生活质量,重视、尊重女性和婴儿的生命是人道主义的表现。

在YM医院的调研中,医院在实施自然分娩的方案时,为了减轻分娩疼痛感,提供了“分娩镇痛”的选择。

在YM医院产科住院部的宣传栏里清晰写道:

分娩镇痛是现代医学发展的需要,随着医学模式的转变,打破了“分娩必痛”的传统观念,产妇对分娩也提出了更高的要求。……分娩镇痛可缩短产程,减少剖宫产率,减少产后出血,改善胎盘血流量,降低胎儿缺氧和新生儿窒息。

在对产妇的访谈中,笔者发现,对于是否采用分娩镇痛技术,产妇自身也存在着自我建构的过程,“无痛分娩”是她们对于新时期女性分娩的期待,认为现代产科医学的发展目标已经不再是安全生产(确保母婴健康),而是大大降低产程疼痛感,减少产后后遗症。与此同时,由于自控镇痛技术(PCA)的推广,使得产妇对分娩的疼痛实现主体控制,更加强化了自身对于镇痛技术的使用和信心。当然,镇痛技术在产妇中间的推广,与不同科室(妇产科和麻醉科)之间的密切配合紧密相关。YM医院产科住院部的走廊的宣传栏有如下的文字:

随着病人自控镇痛(PCA)技术的广泛使用,产妇自控硬膜外镇痛(PCEA)已逐渐用于分娩镇痛。在我院麻醉科和产科医生的指导下,产妇可根据产痛的镇痛需要自行注入镇痛药液。优点在于减少用药剂量,易于调整用药量,便于自行给药,产妇心情愉快,紧张恐惧心理减轻,还可加速分娩,减少产钳助产的使用率。

产妇在产前住院时,可以选择自己的主治医师。主治医师将会根据产妇的身体素质和怀孕状况为其制定分娩方案,与此同时,产妇怀孕期间所做的所有检查(例如B超、心电图等)都将作为病例档案全权交给主治医师。笔者在医院跟随医生查房期间,也注意到每位产妇都有固定的主治医师和护士,并且在病房的墙上明显地挂有一个小牌,上面标注着主治医师的名字、职称、办公电话、照片等基本信息。

医学化的另一大思想基础是边沁主义,强调专门化和效率原则。例如,由于产妇身体天然的差异性,势必会出现产后恢复进度不一的情形。而医生正在试图通过医学手段降低生命天然的差异性。笔者在对医生访谈的过程中了解到,对于剖宫产的孕妇而言,由于不同产妇体内的蛋白含量不一,所以医生为了帮助蛋白含量低的产妇尽快恢复,会通过注射蛋白提高刀口恢复的“效率”。但是,事实上,根据笔者的田野观察,几乎实行剖宫产的产妇都会被劝说注射蛋白,似乎每位产妇体内的蛋白含量都很低;而且蛋白作为营养药物属于较高额的自费项目。这种治疗方案原本是针对个体病人提出的个别的治疗方案,但是在临床医学的实施过程中,往往会得到推广。正如康拉德(Conrad,2007)所质疑的,“对某些个体有利的社会选择有可能对全社会的整体福祉构成威胁”。

(三)市场驱动:医学化的利益基础

“社会(问题)医学化的发展主要是基于技术的逻辑和资本的逻辑”(卢景国、张艳清,2009)。对医学科学的信仰和医疗市场的导入共同将孕产行为的医学化与个体的生命经验和生活经验彻底勾连。从孕产行为的医学化历史中可以看到,市场驱动并不是医学化的起因,但是却是将医学化推向极致的最主要动因。

上世纪30年代的北京城,兰安生正在开展他的“卫生试验”:他在北京城设立了6个试验区,并鼓励现代西医医护人员不断走家串户、登门拜访,几乎实现了医院医疗空间和民众生活空间的重叠,让西医主导下的“社区医学”渐渐取代了传统中医的“坐堂看诊”(杨念群,1999)。

而几乎是同时期,兰安生的学生陈志潜批判西医只注重缓解病痛,而不会根据不同社会文化背景灵活采取治疗对策,因而容易成为贪图钱财的“机械式技术”(杨念群,2000)。他在定县开展了一项实验,依靠当地的社会资源推广“社区医学”,减少了临床治疗步骤,与中医合作,降低了医疗成本,这些都让定县的村民能够看得起病,并且在当地建立了群众性公共卫生运动基地(陈志潜,1998),成为了后来中国建立的农村三级医疗体系的雏形。

进入六七十年代,农村地区缺医少药的状况依然没有得到有效缓解,毛泽东做出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示。与此同时,国家大力建设“农村三级医疗网”,逐渐形成了一支半农半医为基础的“赤脚医生”⑨的队伍,全国农村医疗呈现出广覆盖、低水平的特点,农村基本医疗得到普及(林光汶,2009)。根据我们调查的一位产科老医生回忆,YM医院的产科当时也派出了自己专业医生,去到YQ市郊区以及PD县和Y县,产科医生和助产士进入田间地头,农村的老百姓为她们起了一个更为朴素的名字——接生员。这些接生员直接走进家家户户用专业的手法迎接新生命的到来,而平时她们也会在村大队和卫生所培训本村略懂医术的中医进行接生。老医生回忆说:

其实,直到八十年代还是有赤脚医生的。我也认为我们当时去到PD县是起了很大作用的,虽然刚开始也有些人,也不能说落后,可能是保守吧,她们不太情愿相信我们。特别是看到产钳这些个东西,很害怕,怕伤害到孩子。……我们只能是让本村的接生员,由她们来接生,如果她们解决不了,我们再一起上手。刚开始基本都是她们(指本村的接生员、赤脚医生),但是关键时刻还是我们出马。她们(产妇)和自己村的人(指接生员)关系好,而本村的赤脚医生呢,相信我们,因为都是我们帮助培训的,而且赤脚医生有很多都是本村、本地的老医生啊、中医什么的,所以大家(产妇)也就相信我们。……当时还是有很多人选择让赤脚医生、接生员来家里接生的,因为诊疗费很少,基本是村卫生队发,或者记工分;而农民呢,会给一些红裤带、鸡蛋什么的。当然,彼此熟悉、信任也是很重要的一个原因。还有,确实是安全,解决不少难产事故。

改革开放初期,当企业走向市场的同时,医疗卫生等公共事业也在逐步迈向市场。国家通过一系列政策鼓励医院通过多渠道筹集资金发展卫生事业;同时启动了卫生改革,并逐步放权给医院,并在1989年国务院下发的《关于扩大医疗服务有关问题的意见》中,提出具体措施:允许医院承包、允许医院和医生开展有偿服务;允许公共卫生机构开展有偿服务等(林光汶,2009)。

YM医院,也正是在进入90年代后,医院规模、质量、经营等方面进入全面发展阶段。1997年医院通过国家卫生部的等级验收,成为全国国有企业医院中煤炭系统行业首家达标的“三级乙等医院”。1997年,随着国有企业进行股份制改革,YM医院也完成改制。2009年,国家卫生部授予YM医院“三级甲等医院”的称号。可以说,伴随着计划经济向市场经济的转型,YM医院逐渐从在国家的全面的指令和支持下提供医疗服务的部门转变为在医疗市场中参与竞争的利益主体。《YM医院妇产科发展规划(2011—2015年)》中明确制定了科室的5项总体管理目标,其中有2项是“发展业务促效益”和“服务考核促营销”,都与经济目标有关系。而且规划中也提到了如何实现目标的实施方案:

一方面把现有的业务项目做好、做强,如无痛人流术、再配合超导等,使病人的满意度明显增加,同时又增加了经济效益;另一方面加大营销宣传力度,增加新业务。

一位护士告诉笔者:

也正是在那时,产科开辟了很多属于自己的营利项目,例如母体产后康复(产后康复仪),形体恢复、新生儿洗浴、游泳、营养指导、早期智力开发等等。

或许正是因为参与市场竞争和利益动机的驱动,才出现了本研究开篇所描述的46.2%的剖宫产率中,11.7%是在完全无医学指征的情况下开展的。因为根据YM医院的“自然临产阴道分娩”和“剖宫产”的收费表来看:

自然分娩,疗效标准:术后4天出院;住院:6天;费用合计:2989.35元。

剖宫产,疗效标准:术后6天出院;住院:10天;费用合计:6623.43元。

以上数据只是一般情况下的标准收费。根据笔者的实地研究,剖宫产在标准费用之外,会有更多的自费项目,如更多的产妇护理、输蛋白、止疼泵的使用等等。医院在迈向市场化的过程中,不仅会因为模糊的病理学基础而造成不必要的伤害或副作用;与此同时,也在形塑着人们的思想,将健康甚至生命视为可以出售的商品。


四、结论与反思

本文通过研究发现,孕产行为的医学化是一个社会建构的过程,并不是作为固有的社会结构稳定且天然地存在。具体来说,孕产行为的医学化绝不仅仅是因为现代知识在对抗传统知识中呈现出的科学的优越性而畅通无阻,也不仅仅是依靠国家的强制力量就可以全然实现,更不是作为固有结构而天然地存在,而是在国家权力、文化信仰和市场力量等因素交互作用的过程中逐渐被建构和形塑的。

在建构的过程中,重新定义了孕产行为,抛弃了原有的应对方式,发明了新的社会控制手段,在不断地定义和操作中,孕产行为在理念层面和实践层面均实现了医学化。

不可否认,孕产行为的医学化带来了积极的、正面的影响,但是这些影响主要集中在个体层面,例如大大降低了产妇分娩的风险,提高了母婴的生命质量。然而,从长远来看,笔者认为在建构医学化的这场大型社会运作中,是没有赢家的。因为在医学化的过程中始终难逃“过度医学化”的厄运:身体被以医学的借口进行过度使用,医学专业不再追求自己的科学与人文精神,政府的可信任度被慢慢掏空,社会传统文化被慢慢消解和破坏,等等。而且在现实处境中,先于我国医学化发展的西方世界也遇到过度医学化所带来的不良后果。例如,医学化导致公共事业变成市场化逐利的新场所:20世纪七八十年代是美国医学化进程的一个小高峰,此时,制药公司和广告商联合倡导保健医学。1968年,美国医疗费占GNP的6%;到了1993年,医疗费就占到了GNP的14%。针对此,学者鲍伊卓斯(Geoffrey Poitras)等专门提出了“经济医学化”的概念来形容制药公司出于逐利目标不断将非医学问题纳入医学范畴所提供的医疗服务(Poitras & Meredith,2009)。在美国由于滥开药、滥检查造成医疗资源浪费高达医疗总消费的20%~30%(鲍磊,2010)。

另外,医学化演变成一种集体行动的信仰。虽然医学的发展深受希波克拉底誓言的影响,但是却受到科学技术、行政控制、经济利益、信息垄断等多方面的青睐,并且被引入多个领域。从某种程度而言,医学成了一种新的宗教(Conrad,2007)。而一旦医学被奉以如此高大的地位,社会规范的生产权力也会被医学所影响甚至是控制。


注释:

①参见Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,et al.,“Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08,” Lancet,Vol.375,No.9713(2010),pp.490-499。

②参见Chalmers B.,“WHO appropriate technology for birth revisited,” Br J Obstet Gynaecol,Vol.99,No.9(1992),pp.709-910。

③指旧时没有专业医师执照帮助其他妇女完成生产的女人。

④晚清时期,西方医学大规模输入中国,与中国传统医学——中医属于两种异质医学体系。在“五四”新旧思潮激烈冲突中,知识界批评中医愚昧落后之声日渐高涨,西医界也公开与中医界决裂,医药界形成了泾渭分明的两大对峙阵营。1929年2月,国民政府卫生部召开了第一届中央卫生委员会会议,随后的3月初,余云岫主编的《社会医报》出版中央卫生委员会特刊,公布“废止中医案”。

⑤民国期间,“新医”与“旧医”的核心区别在于是否拥有完备的“卫生行政”能力,以推行群体预防和治疗步骤。换言之,对于西医和中医不同医学体系的信奉和医疗技术的掌握与运用是区别新医与旧医的最主要方法。根据余云岫《请命令废止旧学校案原文》整理。

⑥参见《中西医团结与中医的进修问题》,载《新华医药》第1卷第4期(1950年),第54页。

⑦参见《婴儿死亡率》,360百科网,http://baike.so.com/doc/6353800.html。

⑧参见中华人民共和国国家统计局:《监测地区儿童死亡率和孕产妇死亡率》,载中华人民共和国国家统计局网站,http://www.stats.gov.cn/ztjc/ztsj/hstjnj/sh2009/201209/t20120903_73098.html。

⑨1965年6月26日,毛泽东发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。全国各地派出大批医疗队奔赴农村巡回医疗,开展防病治理工作,培养农村不脱产卫生员、接生员和半农半医人员,深受广大农民群众的欢迎。这批活跃在农村的医疗队伍被称之为“赤脚医生”。参见林光汶等(主编):《中国卫生政策》,北京大学医学出版社2009年版。


参考文献:

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[10][法]米歇尔•福柯,2001,《临床医学的诞生》,刘北成译,南京:译林出版社。

[11][法]米歇尔•福柯,2002,《性经验史》,余碧平译,上海:上海人民出版社。

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[17]余云岫,1929,《请命令废止旧学校案原文》,载《医界春秋》第34期。

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[26]Poitras,G.& L.Meredith,2009,“Ethical Transparency and Economic Medicalization,” Journal of Business Ethics,Vol.86,No.3.

[27]Scull,Andrew,1993,The Most Solitary of Afflictions:Madness and Society in Britain,1700-1900,Yale University Press.

[28]Turner,B.S.,1984,The Body and Society,Oxford:Basil Black well.



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