刘国恩:中国医改的下一步怎么走?

选择字号:   本文共阅读 807 次 更新时间:2015-12-25 17:14

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刘国恩  

医疗关乎千家万户的生活,获取基本的医疗服务,也是一项基本的人权。而在当今的中国社会,医疗费用过高、医保待遇不公、因病致贫、医患矛盾等许多问题,在不断地刺痛着公众的神经,医疗改革有理由得到更充分深入的讨论。

近期在接受英国《金融时报》中文网专访时,北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩,就中国医改的现状和方向充分阐述了他的看法。在刘国恩看来,中国一方面应当完善和整合医疗筹资体系,另一方面要改革医疗服务体系,改变医疗资源分配“倒三角”状况,解放医生,鼓励社会办医,增加医疗服务供给,在此基础上切实降低民众医疗负担,缓解“看病难”、“看病贵”等问题。

FT中文网:2015年对于中国医疗改革进程有何意义?应该如何从全球的角度来历史地理解?

刘国恩:中国的医改从2009年国务院医改方案出台算起到现在,已是第六个年头了。在2015年再系统讨论一下中国医改的现状和未来的发展方向,还是很有意义,因为2015年是很特殊的一年,是联合国千年发展目标的收官之年。2000年通过的联合国千年发展目标有八项内容,其中三项是关于医疗卫生和人类健康的,今年是完成目标的最后一年。既是总结的一年,也是联合国为未来15年新的发展议程进行规划的起始之年。

联合国提出,让各国元首在9月25日表决下一个15年的发展议程,其中就包括17项可持续发展目标(sustainable development goals),第三项就是2030年在全球达成一个人人享有健康的具体指标。正好,中国也是在今年出台了相关的规划。中国“十三五”规划的最后一年是2020年。“十三五”将有关健康的发展目标定义为“健康中国”。所以我们把2020年的“健康中国”目标,理解为中国响应全球2030年发展议程的具体行动。而且中国更加雄心勃勃,在2020年就要实现一些国家2030年才能达到的目标。所以无论从中国还是世界的发展议程来看,今年都是非常关键的一年。

FT中文网:中国医改一直存在着许多争论,如何看待医改思路的分歧?

刘国恩:其实,就医疗体制改革大的方向而言,目标本身并没有大的分歧,那就是,要为广大城乡居民提供可行的、可持续的、可及的、有效的公平的医疗保障。医疗保障主要是通过两大平台或体系来实现的。一是筹资体系,即通过什么样的模式来支付医疗费用。二是服务体系,即应该如何通过改革和发展,使筹资体系能更好地购买或支付既可控又有效、浪费少的医疗服务。

FT中文网:那么,医疗筹资体系的改革现状如何?

刘国恩:就筹资体系来看,这几年的发展和建设还是非常有效的。从2009年开始到现在,通过几年的努力,已经建立了覆盖全民的基本医疗保险体系,由三大部分组成,城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗体系。

虽然还有很多东西需要完善,但从覆盖面上来看,改革还是比较有成效的。在医改之前,有30%-40%的国民都暴露在需要自己承担医疗费用的境况下,但几年下来,通过强有力的干预和工作推进,成效还是很显著的。医改之前中央政府财政投入在医疗卫生方面不足17%,现在超过30%。同时医疗保险体系也越来越完善,当然这也得益于技术方面的突飞猛进,如大数据、网络平台、信息化手段等等。

FT中文网:筹资体系未来的改革重点在哪里?

刘国恩:就全民基本医疗保险体系的建设而言,目前更紧迫的工作是如何把三大医疗保险有效整合到一起。现在三大体系比较独立,由不同部门主管,整合到一起,管理起来可能更有效率。特别是现在好几亿农村居民处于流动状态,保险服务平台如不能有效整合,就将给他们带来非常大的不便。有的农村居民虽然有保险,但还得自己先垫付医疗费,要等好多个月,甚至到春节自己回家时才能报销。对很多低收入、重病家庭来说,这是很大的负担,甚至可能是灾难性的,即使他们有保险。所以三大医保体系的整合非常重要。

当然,整合也涉及优先次序的问题。比如我们可以先在管理平台上进行整合,至少在付费、基金收缴、服务等方面整合,然后是筹资资金的整合、基金标准的整合、支付水平的整合。这些涉及缴纳保险基金的多少,以及支付水平和福利保障水平,可能更难一些。从整合难易度来看,未来估计会先行一步的是城乡居民的两个保险——城镇居民医疗保险和农村合作医疗。这二者整合起来,在筹资力度和支付标准上会容易一些,因为二者的筹资渠道基本是一致的,主要保险基金的筹资渠道是来自于公共财政,个人缴纳部分是小头。所以这两个体系的缴费和支付标准的整合,可以先行一步。

当然,这两个体系的整合也会遇到管理方面的挑战,因为分属不同的管理部门。虽然在保险基金收缴上不存在太大障碍,但管理方面会遇到较大问题。现在农村合作医疗主要是卫生系统管,城镇居民则是社保系统管。过去几年里,我们也讨论过整合城乡居民基本医疗保险的诉求,但一直因为管理体系的不一致,由于其之间的协调问题,整合工作一直难以推进。

城镇职工医保和城镇居民医保系统之间,则在管理平台上没有太多问题,因为二者都属于社保系统,但遇到的问题是基金收缴和支付水平的差异,这就很大了。城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的筹资力度大约是人均每月300-400元,城镇职工则是1000多元,差了几倍,要弥合这两个系统的资金差距,可能还需要相当长的时间。

FT中文网:关于不同医保系统的整合,以及医保政策的多样化,地方上有没有什么试验?

刘国恩:有些城市,如成都,是把现有资金缴纳和支付水平差异变成居民根据自己收入能力去多选的医保政策,比如在基本医保基础上再增加缴纳保费水平和保障力度,居民可以根据自己的支付能力和意愿去选择更高档次的保险计划。这也是一种模式。随着个人收入的逐步提高,随着政府财政对城乡基本医疗保险投资的加大,档次会越来越灵活,以后的保障水平会越来越接近。我觉得可以首先整合管理平台,再考虑逐渐提升收缴和支付水平。

但我觉得,最后在中国不宜、也不可能做到全国十几亿人都享受同样水平的医疗保险,这在每个国家几乎都不可能,除非是非常发达的国家,而且拿出很高比例的财政收入。像北欧国家可能有这样的财政能力,但这样的话,留给居民自己支配的收入也会减少,因为肯定要通过税收形式获取医疗资金,反哺到医疗保险体系里边。在可预见的将来,中国很难在医疗保险制度上达到支付标准、筹资水平完全一样的状态,这既不现实,也不是特别有效。我们应该基于现在的条件,基于看得见的未来,为全民提供划一的基本医疗保险。同时,在追求此目标的前提下,为目前还有支付能力和意愿的居民提供更多选择。

FT中文网:让这些居民追求更多选择会不会影响其他人的基本医疗保险?

刘国恩:他们对更高保险服务的选择,不会挤占城乡居民的基本医疗保险。因为他提供的更多的、更好的服务是基于自己缴纳的部分。同时,在设定更高档次的服务购买时,可以适当考虑引入累进功能,让累进缴费程度稍稍大于实际享受服务的程度,这样的话,还可以反过来促进我们整个平台的完善、信息系统的升级、一般居民基本医疗保险服务的提升。高收入人群购买更高档次的医疗保险,对整个体系是一种补贴,而不会挤占公共资源。

FT中文网:你一开始提到医改有两方面,即医保筹资和医疗服务体系的改革,那医疗服务体系的改革呢?

刘国恩:在医保筹资模式方面,目前基本不会有太多争论,还是以政府筹资为主、个人缴费为辅的基本思路,来建立覆盖全民的基本医疗保障体系。但医疗服务体系这块,就要比医疗保险体系复杂得多,因为它不仅涉及资金的筹集和支付,还要涉及整个服务体系的机构、人员、定位、目标、管理,以及它们相互之间错综复杂的关系,这就不仅仅是一个资金收缴支付的简单关系。

在如何更有效构建地医疗服务体系方面,目前确实存在比较大的分歧,这较大的争议也反映了,构建有效的医疗服务体系实际上是非常困难的。医疗服务体系是由千千万万的机构和机构中的几百万医务人员及其他辅助人员构成的。我们要去诊断现在中国医疗服务体系的主要病症。

FT中文网:有哪些主要病症?

刘国恩:第一个主要病症是拥堵。尽管有医疗保险,但医疗机构拥堵是处处可见的,而且越大、越高层次的机构越堵,而越基层、边缘的地方越不容易堵,越冷清。第二大症状是,医务人员作为最重要、最稀缺、关键的医疗资源,其分布呈现“倒三角形”的态势。中国的服务体系是以医院为中心的,医生自然地也就跟随医院体系,呈现一种自上而下的布局:大医院得到最好、最多的大夫,一层层往下走,基层就不是优质的资源了,也摊薄了。

这就造成一个问题:老百姓不能自发产生合理有序的就医行为。什么是理性的就医行为?比如说,感冒发烧腹泻,找普通诊所就可以了,严重了再去挤大医院。但是,百姓的就医行为不可能是靠自我约束,就能达到非常合理、理性的程度的,而一定是受资源分布影响的。正是医疗资源分布的“倒三角”状态,塑造了老百姓的就医行为。所以,在这种情况下,对老百姓提出就医行为要合理化的要求,这个要求太高了。这不是老百姓通过自主认识问题就能解决的问题。所以中国医疗服务体系最根本的问题,就是如何通过改革,把医疗服务资源进行重组和再配置,不要再以医院作为中心来配置所有的资源,而是根据医疗需求的分布来配置资源。

FT中文网:按照医疗需求的分布来配置资源,为什么要这么做?具体应该怎么操作?

刘国恩:大众医疗服务需求的分布,一定是基层大、上面小的。我们可以按发病率来看,可分为住院发病率和门诊发病率。2013年中国住院率是1.7亿人次,门诊发病率是70多亿人次,相当于平均每人每年五次以上的门诊。如果就诊者在社区、基层能得到良好的服务,如果在社区有很好的运行有效的提供门诊服务的诊所和配备的医生,那老百姓的合理就医行为就会自然而言地形成。医院本来不应该是提供门诊服务的地方,可是我们现在门诊服务的40%是在大医院。大医院是一个资源集中的场所,是很有限的空间,门诊病人大量集中到那里去,必然会造成拥堵。现在门诊占了很多稀缺资源,包括很多顶级专家都要开专家门诊。

所以,现在就是要对中国医疗服务体系进行再造,通过改革,将资源再配置,包括硬件和人员资源,方向是“强基层”。但是,我们都知道要“强基层”,都知道医务人员是最稀缺的资源,都知道医务人员目前的待遇和收入太低,和他们劳动的付出、承担的压力和风险完全不匹配,但如何去改变现状,如何去实现强基层,如何让200多万医生能有体面的收入,过上体面的生活,提高他们的社会和经济地位,在这些方面我们就有不同看法。

FT中文网:具体有哪些思路?

刘国恩:一大主要思路是通过政府强有力的干预,通过强有力的体制内的改革,来实现资源的重新配置,来“强基层”,提高医务人员待遇。具体而言,政府坚持公立医院的公益性,同时在基层加强社区卫生服务中心的发展,通过强有力的行政手段,让医务人员能到基层去,为百姓提供更优质、友善、令人满意的服务。同时在体制内通过收入分配制度的改革,提高医生的收入和社会地位。为了实现这一点,就必须在体制不变的情况下,给医务人员加薪。现在社会平均的事业单位的工资可能就每月五六千元——我是指编制待遇的工资。那么,能不能在此基础上加五倍、十倍?那也许是当前医务人员应当得到的收入,才能与他们的劳动、付出和风险相适应,也能够留住他们,让他们安心地在公立医院和政府办的社区卫生服务机构里工作。这是一个大的思路。

另一个思路不一样,但目标是一样的,也是优化资源配置,“强基层”,解放医生。这个思路就是,可不可以开放医疗服务市场,让公立医院更多集中在社会办医可能很难有效完成任务的领域,剩下的尽可能开放给社会力量,让社会力量通过各种投融资手段,以及社会捐赠、慈善等方式,在基层举办各种社会诊所,让社会力量结合广大医务人员走出大医院,在社区发展起来,为广大居民提供全科门诊服务。这种新兴的社区诊所加上政府已有的社区卫生服务中心,就能在基层构成一个庞大的有效能为老百姓提供门诊服务的体系。这样的话,老百姓感冒发烧这样的仅需门诊服务的疾病,就可以在社区得到有效服务,而不至于一定要跑到大医院,那样自己耗时不说,还要去求情、找关系。重症病人则由社区第一时间转移到大医院,如果大医院只有重症病人,也就不拥堵了。

医生收入呢?社区提供的门诊服务将是海量的,如果大医院不再提供,40%左右的大医院的收入,就可以跟服务一起,被配置到在社区提供门诊服务的广大医生那里,他们的收入就会增加。同时,这不是来自政府新增的财政收入,而是大医院目前提供的40%的门诊服务的转移,并不需要增加财政负担,也不需要我们去讨论一些非常纠结的问题:给医务人员提高多少工资?其他事业单位编制人员要不要加薪?这样的话,我们就可以回避这个政治上非常敏感、财政上压力非常大的问题。所以我个人认为,这个思路可能从政治上来说更成熟,而且,广大医生获得的增加收入将是靠自己的服务得来的,是光明正大的,也是体面的收入,同时惠及广大的居民。与前述的体制内加薪的改革思路相比,开放市场,把医生解放出来,变成社会人,通过分级诊疗把门诊服务转移出来,政治上更成熟,经济上更有效,财务上更可持续。

FT中文网:那目前各地具体的医改实践是在朝哪个思路的方向走?

刘国恩:我个人认为,从目前的变化来看,我们更多地是往第二种思路发展。举例来说,目前各个城市都在搞医改的“十三五”规划。北京市已确定的医改重点目标之一,是通过医改方案,解决北京市医生的根本问题,逐步减少、最后完全取消事业单位编制,实行全员聘用制,这就能把医生解放出来。

医生现在走不出来,不能去社区进行多点自由执业。这主要并不是因为院长的阻拦,而是因为,编制一天不取消,每个脱离编制“走出来”的医生,就必将付出巨大的代价。你可以想想,编制带来了多大的所谓的“体制内”的福利啊!而在取消编制以后,就无所谓体制内外的落差了,广大医生走出来,参与社会办医的大浪潮,就不会付出太大的机会成本。这是北京医改方案非常大的一个亮点。

上海提出的医改方案,是要通过改革,逐步减少、直至取消大医院的门诊服务,完全转移到社区举办的新兴的社会诊所里。这样的话,医生结合社会力量开办的社会诊所才可能有市场,才可能有服务的来源。所以,一个是解放医生,一个是对医院服务实行分级诊疗的规划,这是目前中国医疗体系改革最重要的两个部分,对全国医改方案的影响是示范性的。

所以总体上,我个人还是对中国医改的发展道路有信心,因为情况越来越清晰了:倒不是因为哪个方案的设计者更聪明,而是开放的解放医生的这条道路,必然会使资源集中在基层而非大医院里,这是实事求是的选择。这些都是客观的,不是某个人拍脑袋想象出来的,因为我们的医疗服务需求是以门诊和全科服务为基础的,而不是以专科和急诊为主的。

FT中文网:前一段时期中国社会曾兴起是否应实行免费医疗的讨论,你对此是如何看待的?

刘国恩:免费医疗当以英国为典型。英国的医疗服务体系也由两大部分组成,筹资和医疗服务。筹资模式是全民埋单。很多人理解的英国医疗是免费的。从筹资上看,英国的确承担全民门诊和住院基本的全部费用。但是,买这个单是不是完全免费呢?可能还有解释的必要。

所谓免费是指在发生医疗服务需求时,民众基本上不再付费,不管是门诊、全科服务、专科服务,还是急症和重症服务,在提供服务的时点上,民众不再付费。但是稍微有点常识就知道,这个钱不是从天上掉下来的,而一定是来自政府对国民和企业征收的税。如果我们希望政府付的更多,就意味着政府的税收要提高,这是对全民进行征收的,和患者看病的时点不发生联系,即缴纳费用和使用服务是独立的。

中国目前也在往这个方向走,只是力度、程度不一样。目前城镇职工医疗保险,是企业出大头,个人出小头,城镇居民和农村合作医疗保险,则是公共财政出大头,个人出小头。当然,我们的保障力度、支付标准和范围要比英国小得多,人均才每年400多元人民币。我们这样的保障范围和力度,是由筹资力度决定的。

FT中文网:那英国的医疗服务体系有哪些特点?可为中国提供什么借鉴?

刘国恩:英国的医疗服务体系分为两大部分——医院和诊所。90%以上的医院是政府办的公立医院。诊所的名字叫“独立诊所”,不叫社区卫生服务中心,也不叫私人诊所。这和我们设想的以后医生在社区开办的诊所是类似的。英国人叫“独立诊所”(independent clinics)我们可以叫“社会诊所”(social clinics),但实质上是相似的。大部分医生在社区都有自己开办或加入的独立诊所,为广大社区居民提供门诊、全科和健康促进服务。医院只处理全科医生(GP)处理不了的病人,如需要大检查、会诊、急诊、抢救、住院等的病人。

不管医院还是诊所,都由政府埋单。诊所是按人头埋单,平均是每人每月100-150英镑,相当于1000多元人民币,按诊所守护的居民人数计算。在政府办的医院,则是用财政资金提供服务。每年医院收到的总预算,在提供服务后,结余的部分会反馈到独立诊所那里去,从而让那里的医生有极大的积极性来提供高质量的服务。因为,如果有人想尽量把病人往医院转,医院用的多了,结余就会变少。这是其一,其次,如果转得过多,同行就可能注意到,会来监管,因为医院的结余是由诊所共同分配的。所以每个诊所都不愿意在转诊率的榜单上排到前面去。

这就是英国医疗服务体系的主要特点:通过非常有效的门诊服务系统来为医生提供收入的主要来源,同时享受医院结余部分。因为医生开办了很多社区诊所,就有动力去管好病人,老百姓看病就不需要去大医院。而且,大医院医生不能给老百姓提供普通门诊,如果有患者越级去大医院看普通的病,英国不追究普通患者的责任,而是追究提供服务的医生的责任,可能发出警告,严重的会吊销行医执照。这是从供方进行管理,比中国现在从需方管理的方式更为有效。

所以英国的医疗体系不能说完全是政府举办的,埋单是政府承担主要责任,但服务是分成两大块的,门诊主要是医生开办的独立诊所来完成的,并通过很好的激励机制,让医生能在社区有广阔的发展平台,服务提供地越多,自己的收入就越多,民众也越满意,同时把医院的总预算也节约地很好,剩下的结余还能惠及自己。英国的几个激励机制形成了良性循环。所以,对社会开放,把医生解放出来,在社区举办社会诊所,是很好的事情。我们不应想着怎么把医生管理在大医院里,通过行政手段来提高他们的待遇。通过强化政府干预、行政事业编制来提高所谓医生的待遇,在政治上是幼稚的,经济上是低效的,财务上是不可持续的,我个人觉得只是画饼充饥。

FT中文网:对于近年来民间反应较大的药价虚高现象你是怎么解读的?应该如何解决?

刘国恩:药价虚高是多年以来政府对医疗卫生服务体系进行行政管理不当造成的必然结果。1990年代是中国医院体系增长最快的十年,也是技术、规模、硬件、人员发展最快的十年,也是医疗服务费用增长最快的十年,因为新的药品、技术、器械、耗材要进来,都不是原有的体系可以支付的,同时政府财政又没有加大对医疗服务提供的支持,所以老百姓承担了这些新的成本。这些新的技术、药品、器材等,在1990年代为医院的发展奠定了基础,但确实也在客观上形成了药品、耗材、器械使用过度的问题,老百姓也付出了越来越大的费用。至今我们仍在为政府的干预、管理不当埋单。

这些问题最典型的表现形式,因为政府对医院的补贴和财政投入不够,药品使用和销售变成了医院收入的主要来源。在此情况下,本世纪以来,中国才启动了全面的医改。首先是加大了政府投入的全民基本医疗保险体系的建设,使不断增加的新技术、药品和耗材的使用,由医保来支付越来越多的部分,让百姓不仅能享受到新技术和药品,而且不至于付出越来越高的费用。这就是目前的主要任务:通过加大医保来让新技术的发展步伐不至于停下来,同时,更有效地控制费用的过度增长,包括谈判、付费制度的改革等。

FT中文网:付费制度应该如何改革?

刘国恩:过去的付费制度在很大程度上放大了“以药养医”的问题。因为体制对医生的收入控制非常严格,体制内医生的工资是由事业单位人员身份决定的,而付费是按项目收费,医生的劳动付出没有得到合理补偿,在使用新技术、耗材、药品的时候就不是那么追求效率,再加上药品价格加成等问题,就放大了“以药养医”的问题。

现在我们改革的重点就是改变付费制度,把过度使用药品、技术、耗材,变成提供医疗服务的成本。比如,按人头来支付门诊服务的话,医生就没有动力去给患者开过度的处方,使用进口药品,做昂贵的检查,因为这些都会包含在固定的人头费用里。我们如果能推进支付手段的改革,实行按人头的支付手段,在住院上按病种来进行付费,就可以在很大程度上把医生通过开大处方、使用昂贵药品器械来盈利的手段,变成医生成本控制的重要工具。如果按人头支付、按病种支付,以前这些收入来源变成了成本,医生和医院就会想办法控制那些不必要的药品、器械、耗材的使用。所以,支付手段改革是最核心的部分,但当然也是最难的,因为说起来简单,操作起来需要很多技术上的支持。但是,这不是一个完不成的任务。


采访人为FT中文网公共政策主编刘波,原刊于FT中文网。

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本文责编:陈冬冬
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