这“福利”不是那福利，这“市场”不是那市场

近日有专家指出不要对在中国推行福利性医疗保障有幻想，文章题目甚是抢眼——“如果中国搞免费医疗，结果是弱势群体看不上病”。该专家在指出免费医疗据说通常都有的三大弊病——高税收、过度医疗、医疗单位无竞争之后，还特别提醒人们注意一个“中国特色”的问题：“英国搞免费医疗的结果是排队，你是部长首相也得排队。但要是在中国搞免费医疗，那结果就是没关系没权力的人得排队，排十几年的队，而有关系或者有权力的人就不排队。在我们国家，哪怕你就是个小乡长，也可以不用排队。”

此文在网上引起热议，议者似乎是批评居多，但最有分量的批评我觉得是下面这个：

“不错，在中国搞公费医疗确实是老百姓排长队，官员就不排队。但是这些年来中国搞市场化医疗的结果又如何？不就是老百姓看病掏大钱，官员看病照样不掏钱吗？”

这个问题首先给人的启示是：的确，“福利化”与“市场化”可能各有利弊，但在中国一般性地谈“福利”与“市场”可能是隔靴搔痒。关键在于：我们的“福利”不是别人的那种福利，我们的“市场”也不是别人的那种市场！别人搞福利，可能官员和百姓都得排队，但咱们只是老百姓要排长队；别人搞市场，可能官员和百姓都得花钱，但咱们只是老百姓要花大钱。

不但如此，更要命的是我们的评价和决策体系往往只能听到那些既不花钱又不排队者的声音，这种声音不断拿排队和花钱来轮番吓唬老百姓：高收费看不起病你怕不怕？可见市场化是要不得的，我还是应该有垄断的权力。排十几年队你怕不怕？可见福利化是要不得的，你别给我施加这些责任。

其实市场化与福利化各自的弊病不是不能中和的，在先进国家这方面的成功实践已经有不少。例如政府在对弱势者的医疗承担保障责任的同时，放弃医疗供应的垄断权，对民营医院开放医疗市场，尤其是高端和特需医疗市场——不愿排队或对医疗服务有更高要求的富人可以掏大钱去看高级私人医院，但低收入的穷人看病可以向政府问责，要求有免费的公立医院可看。当然，排队之弊也许难免，但是富人分流到高端医疗市场后就不至于那么拥挤。总之，怕排队的人可以选择花钱，怕花钱的人也可以选择排队，市场化和福利化各得其所。尽管不是尽善尽美，但总不至于无权无势者既花大钱又排长队，有权有势者既不花钱又不排队吧！

可是我们这里却相反：国家财政提供的医疗资源高度集中于极少数特殊高端医院，改革前它们很多是不对公众开放的高干医院，改革后也对公众开放了，但收费高昂。而民营医院受垄断排斥很难进入高端医疗市场，大都只能为没有保障的弱势百姓提供收费的低端服务。百姓要么没钱进不了好医院，如果花得起钱也必须挤到那极少的国营高端医院排长队，恰恰造成了“无权无势者既花大钱又排长队，有权有势者既不花钱又不排队”之弊。

又如一些先进国家把福利保障责任理解为支付费用的责任，而不是直接提供服务的责任。提供医疗服务可以靠民营医院（以及民营药店等）形成竞争性市场，但是穷人看不起病，政府有责任提供支付手段。给钱怕你乱花了，可以提供医疗券专用于医疗支付，就像其他福利领域的教育券、租房券等安排一样。病人持医疗券可以在市场上选择医院，民营医院可以竞争改善服务、降低收费以吸引病人，收入的医疗券由政府负责兑付成钱。这虽然不能避免福利制度的财政负担，却可以免除官办医院缺乏竞争、服务不良、效率不佳之弊。

再如，在英国式的全民免费医疗和中国式的官员、职工免费医疗之外，不是还有美国式的穷人、老人免费医疗么？都说美国的低福利导致有些人看不起病，所以奥巴马要搞医改，可是很少人问在美国是什么人看不起病，奥巴马的医改在美国民主制度下何以不易推行？实际上美国联邦财政支付的福利性医疗（Medicare与Medicaid）就是解决穷人、老人看病问题的，而且确实也解决了。在那里看不起病的，主要是没有弱势到可以享受福利性医保，但也并不富裕，因嫌贵或者自恃健康又没有购买商业性医疗保险的中低层人士。他们的问题也确实需要解决，但是富人（他们自己没有看不起病的问题，如果说对纳税供穷人看病不好持异议，那么要为那些并不穷的人看病纳更多的税，他们的牢骚就大了）和穷人（他们已经有了福利性医保，操心的是就业，如果因为高税收影响投资妨碍了就业，他们并不愿意）都不支持，仅仅靠中低层的支持在民主制下争取多数确实有难度。当然，福利性医保像英国那样覆盖全民（高福利），或者像美国那样只覆盖真正弱势者（低福利），可能各有毛病，但是像我国过去那种让弱势者（农民）纳税供强势者（干部）看病——大家还记得当年卫生部某退休副部长“80%公费医疗经费用于干部”的话吧——的体制，有什么资格批评那两者中的任何一个？

来源：《中国2014改革升挡》