窦海阳:法院对医务人员过失判断依据之辨析

——以《侵权责任法》施行以来相关判决为主要考察对象
选择字号:   本文共阅读 429 次 更新时间:2016-01-24 09:40:37

进入专题: 《侵权责任法》   医疗损害责任  

窦海阳  

   【内容提要】 法院在判断医务人员过失时对相关依据的适用多有偏差,实践中的结果常常与理论中的预设相左。因此,应妥当适用相关依据:医疗常规和法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范,不得仅以是否与之相符为由全然判定过失,其通用性规定可推定过失,但如行为符合患者利益可予推翻。鉴定意见限于提供法官裁判素材,不能做出过失鉴定。关于医疗水平,应确定与当事医方条件相符的参照对象,并以个案情况确定其行为模式,即斟酌患者情况、诊疗行为的风险、收益、成本、发病概率及损害后果。然后将当事医方的行为与之相比以判定过失。总之,对过失的判断不仅要依据医疗常规、法律规范等通用性规定,更要考察个案的具体情况,没有统一内容的模式可循。

   【关 键 词】医疗损害责任/过失/理性人标准/司法判决

  

   一、问题的提出

   综观《侵权责任法》施行以来的判决,在判断医务人员过失的具体依据方面,法院一般会适用第55条的“说明义务”、第57条的“当时医疗水平”、第58条第1项的“法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”、第58条第2、3项的“病历资料相关瑕疵”。在适用第54条一般规定时,“医疗常规”也常常见诸相关判决之中。除此之外,医疗纠纷案件的专业性也使得法官会倚重于医疗鉴定意见,特别是鉴定意见中的过失鉴定。

   在这些依据中,需要辨析的是医疗水平、医疗常规、鉴定意见和法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,因为实践中对它们的适用多有偏差,往往使得过失在实践中的结果与理论中的预设相左。而这种情况其实反映了实践中对一些深层次问题的忽视或者误解,比如过失判断标准是否有一致的具体内容可循,违反规范是否必然属过失,过失判断是价值性抑或事实性等等。因此有必要对这些依据进行辨析,考察它们能否承担判断医务人员过失的任务以及其中所存在的问题,以此确定它们的真正作用并准确适用。

   目前,我国学界的相关研究多集中于纯理论的讨论或国外案例的介绍,对我国司法实践中的实际做法缺乏关注,因此所做出的研究成果难以针对性地解决实践中的具体问题。而《侵权责任法》自2010年施行以来已近5年之久,法院在判断医务人员过失方面已积累了很多经验,值得我们研究。只有加强此类研究,才能有针对性地解决实际中存在的问题。基于这些考虑,本文主要考察《侵权责任法》施行以来的相关司法判决,在此基础上提出解决此类问题的可行性建议。

   二、判断依据(1):医疗水平

   《侵权责任法》第57条规定了一个具体的判断依据,即医疗水平。如果医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务,即属过失。适用该依据能否准确判断医务人员的过失?这需要通过对其具体内容的考察方能确定。由于条文中“当时的医疗水平”这一表述较为抽象,也没有进一步的具体界定,因此需要在适用第57条的相关案件判决中考察其内容。在可参考的判例中,笔者择其典型予以解析。

   (一)医疗水平的确定与当事医方的客观情况

   “宗某与某镇卫生院医疗损害赔偿纠纷案”。法院认为,判断未确诊右侧耻骨上支骨折的行为是否属医疗过失,应与医疗机构的级别及其他条件相联系。被告属乡镇医院,受医疗条件、资质等限制,无法据患者骨盆DR摄片(数字式X线摄片)发现右侧耻骨上支异常。且被告已嘱原告转诊上级医院,原告于当天转市某医院就诊,并未延误。因此,被告已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务(江苏省溧阳市人民法院(2012)溧民初字第3077号民事判决)。

   “王某等与郑州某医院医疗损害责任纠纷案”。被告对原告母亲施行了腰椎后路切开复位椎管减压植骨融合内固定术。术后病人被诊断出双侧股神经损伤,系手术中造成的。后患者无法恢复,遂自杀。法院认为,作为医务人员,有义务具备同一或相似地区在相同条件下从业医务人员所应具有的学识和技术,有义务保持同一或相似地区在相同条件下从业医务人员在相同病例中的注意使用相应技术,有义务在实施技术或应用学识时保持合理的智慧并做出最佳判断。被告作为三级综合医院,应具备同一地区的医疗水准,但在手术中未尽谨慎注意义务致患者损伤。同时对原告实施的手术也并非最先进的,而是最传统的。尽管最传统的手术方式并未被废止,但在降低手术风险、治愈病患方面最先进的手术方式更有效果。因此被告未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务(河南省郑州市管城回族区人民法院(2011)管民初字第1357号民事判决)。

   上述案件说明了医疗水平的确定与当事医方的客观情况有关。第一个案件的被告是乡镇卫生院,法院对医疗水平的判断以乡镇医院这一级别为基准,由于这类医院限于设备、条件等因素都无法诊治出该案的病情,因此认定已经超出当时医疗水平而判定被告不具有过失。第二个案件的被告是三级综合医院,法院判断时的参照对象也就锁定在该地区三级综合类医院这一级别,认为这类医院具备实施病患手术的相应设备和医务人员,可以完成上述手术,然而该案的医务人员却造成患者双侧股神经损伤的损害后果。因此,法院认定未达到当时医疗水平而判断被告具有过失。

   从上述判决可以看出,法院在适用医疗水平时对当事医方的情况进行了考量。根据当事医方所具有的级别、资质、所属地区等客观因素,把同一地区、同等级别的医院、同类资质的医务人员作为参照对象,将其视为医疗水平的代表。当事医方的诊疗结果达到或者优于该参照对象所达到的结果,方能符合当时的医疗水平。如果当事医方在诊疗活动中产生了损害,而作为参照的同类医务人员却能够避免类似损害的发生,那么即存在过失。①

   需指出的是,医方所具有的级别、资质等情况指的是“医疗水平”层面的情况,而非“医学水平”层面的情况。在不少判决中,法院适用第57条时没有使用法条中的“医疗水平”,而是使用了“医学水平”,这显然是混淆了两者的差别②:后者是指医学学科在学术研究上的理论水平,其诊疗方法仅处于试验阶段,没有经过确定性的验证,在临床中并没有达成共识。而前者则是指在医学水平之下、临床实践中所达到的水平,其诊疗方法被一般的同科医生所认识,在临床医学界经过广泛运用而获得共识,具有临床适用的可能性。对于两者的差别,我国司法判决尚无实例对此作出明确区分性说明。③不过,上海市高级法院《医疗过失赔偿纠纷案件办案指南》在第3条的说明中明确指出判断时依据的是具体医疗行为发生时“临床医学实践中的医疗水准”,而非医学水平。④

   另外,还需考虑新型诊疗方法的问题。如果与当事医方处于同等区域、具有相同级别的医疗机构和医务人员掌握了某种新型诊疗方法,而且在很大程度上已经具有稳定的适用性,使得病患足以期待当事医方具有该新型疗法的知识,那么,无论该诊疗方法实际上在当事医方是否固定地施行,该诊疗方法即被视为属于当时医疗水平的范围之内。在上述第二个案件中,被告医院和医生对实施先进手术可能并无足够的经验,但是这不妨碍医疗水平的确立。正如审判法院所言,他们“有义务具备同一地区或相似地区在相同条件下从业的医务人员所应具有的学识和技术”,并针对病患的具体情况,采取适合的诊疗方法。在该案中,最先进的手术方法更适合病患的利益,而当事医方却选择了最传统的方法,因此未能达到医疗水平。

   (二)医疗水平的确定与诊疗当时的具体情况

   “杨某等与某医院医疗损害责任纠纷案”。原告之子在被告医院洗胃时死亡。法院认为在对患儿洗胃时,应尽到较成年人更高的诊疗注意义务,对患儿采取左侧卧位,尽量避免患儿误吸液体,防止急性肺水肿或窒息。但被告未采取左侧卧位,而将其平卧,头向右侧,未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务,存在过错。⑤

   “邹某等与某医院医疗损害责任纠纷案”。医生认为患者语塞、声嘶症状是脑梗死所致并据此治疗。后患者语塞好转,但声嘶未缓解,导致病情延误。法院认为,虽脑梗死伴有声嘶,但喉癌的症状也是声嘶。尽管“一元论”和“多考虑常见病”等原则可解释患者症状,但考虑患者是老年人,往往多病因并存,医生诊断时应先排除预后不良的疾病和对机体有显著影响并可致死致残的疾病,如恶性肿瘤。根据临床表现确定可疑诊断后,再用排除法作鉴别诊断。据此可认定医生未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。⑥

   “王某等与某医院医疗损害赔偿纠纷案”。原告之子受伤至被告医院就诊,医生未对伤口分析而简单认为是普通摔伤,未做出正确诊断,致患儿因狂犬病发作而死。法院认为医生应对伤口作分析,即患儿摔倒时,头顶枕部不可能四点同时着地造成四处头皮裂伤;若是摔伤,头皮应是擦伤或因皮下淤血起包;根据患儿体重、身高及行走速度,若是摔倒,不可能产生如此大撞击力以至于头皮四处裂伤。同时,若是摔倒,颅骨及颅内必有损伤,但头颅无畸形且颅内未见出血征象。结合患者家属所述的“被狗追”情节,患儿外伤应是狗致伤,而非摔伤。医生未基于常识作分析,没有尽到审慎注意义务。因此,被告未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务而存在过错。⑦

   “陆某与某医院医疗损害责任纠纷案”。法院认为,血管腔内介入手术需盲视下在股动脉处穿刺,可致术后进行性渗血,造成假性动脉瘤而再次手术,所以该手术需与患者谈话,详细、明确地告知风险及术后预防措施。然而该案医师虽对患者及家属作了谈话,但其内容过于格式化,解释不够详尽,使他们对并发症的发生只存于概念性理解,对并发症的演进过程无从认知,以致患者在术后发生渗血形成假性动脉瘤的过程中医患交流与衔接不足,造成并发症且未能及时控制,因此被告未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务而存在过错。⑧

   此类判决说明了医疗水平的确定与诊疗当时的具体情况有关。在第一个案件中,患者是幼儿,针对患儿的特别情况,同类医生会尽到更高的注意义务,采取区别于成年人而符合儿童生理结构的洗胃术。在第二个案件中,患者是有多病体质的老年人,医生一般都会考虑其特殊情况,通过仔细排除各种可能,鉴别出真正的病因,而不会以“一元论”和“多考虑常见病”等原则性方法进行简单判断。第三个案件针对病症的具体情况,依据医生的基本常识,都会根据伤口的情况分析出具体病因,并采取适当的诊治措施,而不会不加甄别地简单处理。第四个案件针对诊疗手段的特殊性,凡实施该手术的医生都应当根据手术的特点详尽地解释说明风险,而不应格式化地交谈。在这四个案件中,被告医务人员都忽视了个案的具体情况,没有审慎地进行具体诊断,采取了不符合具体情况的通用方法,而作为参照对象的与当事医方同等级别和资质的医务人员在同样的情况下都会审慎地根据个案的具体情况作出准确判断,从而避免损害结果的发生。因此,当事医方具有过失。

   从此类判决可以看出,医疗水平的确定还需要考虑诊疗当时的具体情况,包括病患的体质、病情的特征、诊疗手段的特殊性等。在确定了与当事医方具有相当性的比较对象之后,应当注意,作为参照对象的同类医方所尽到的注意义务在内容上并非完全一致,且没有统一的模式可遵循,而是应依据诊疗当时的具体情况,以最符合病患利益为原则,合理谨慎地作出诊断和治疗。那么,当事医方也应当与其比较对象一样,根据具体情况作出具体反应,唯需遵守的是勤谨地尽到注意义务。

   不过,在实践中,很多判决往往忽视了以个案的具体性去确定医疗水平而是以具有一般适用性的医疗常规来确定医疗水平。对此,我们可以看一则案例:

“吴某与某医院的医疗损害赔偿纠纷案”。吴某之子因发热、抽搐、意识障碍等症状到被告医院就诊,但被告未查明病因,最终病情恶化而死亡。死因鉴定为结核性脑膜炎、支气管肺炎伴左心衰竭。法院认为,原告吴某仅以患儿脑脊液检查的两项结果即“葡萄糖和氯化物下降”为依据,就认为可确诊结核性脑膜炎,依据不足,因为根据医学教材《儿科学(第7版)》,(点击此处阅读下一页)

    进入专题: 《侵权责任法》   医疗损害责任  

本文责编:陈冬冬
发信站:爱思想(http://www.aisixiang.com),栏目:天益学术 > 法学 > 民商法学
本文链接:http://www.aisixiang.com/data/96581.html
文章来源:《现代法学》(重庆)2015年2期

2 推荐

在方框中输入电子邮件地址,多个邮件之间用半角逗号(,)分隔。

爱思想(aisixiang.com)网站为公益纯学术网站,旨在推动学术繁荣、塑造社会精神。
凡本网首发及经作者授权但非首发的所有作品,版权归作者本人所有。网络转载请注明作者、出处并保持完整,纸媒转载请经本网或作者本人书面授权。
凡本网注明“来源:XXX(非爱思想网)”的作品,均转载自其它媒体,转载目的在于分享信息、助推思想传播,并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责。若作者或版权人不愿被使用,请来函指出,本网即予改正。
Powered by aisixiang.com Copyright © 2018 by aisixiang.com All Rights Reserved 爱思想 京ICP备12007865号 京公网安备11010602120014号.
易康网