内容摘要：我国社会已经进入老龄社会，老龄人口中部分失能失智的老人需要长期照护。传统社会中，长期照护责任与风险全部由当事人家庭背负。随着我国老龄化、少子化情势加剧，对于少子家庭、独子家庭，甚至个别“丁克”家庭，老人失能失智后，将面临巨大灾难。德国、日本在其健康保险（医保）法制基础上，建构了独立的社会保险第五险，即长期照护保险法律制度。该制度以分担当事人及其家庭风险为背景，将个人风险转换为社会保险。我国目前的养老服务体系虽然存在一定的社会福利性，但根本上说仍属于私法层面的服务与被服务关系，照护老人的支出大部分由当事人及其家庭支出。建构长期照护保险法制，建立长期照护保险经办机构制度、将长期照护服务机构一并纳入法制体系，是该类社会问题解决的必由之路。

　　 关键词：长期照护；社会服务；社会保险法制

一、老龄化、少子化与失能老人长期照护难题

　　 （一）老龄化与少子化的现状与趋势

　　 关于人口老龄化及衍生出的相关话题，已经被各种媒体和学界所阐释，中国未富先老的格局已经成为公认的社会事实。根据国家统计局《2014年国民经济和社会发展统计公报》，2014年中国13.67亿人口中，60岁及以上的老人2.12亿人，占总人口的比例为15.5%，65岁及以上人口数为1.37亿人，占10.1%。另外一组数据显示：中国65岁以上老年人口占总人口的比重1982年为4.9%，1990年为5.6%，2000年为7.1%，2010年为8.9%，2014年为10.1%。从上述数据可以看出，中国的人口老龄化正呈加速度上升状态。[1] 2017年3月28日公布的《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》指出，“十三五”时期是我国老龄事业改革发展和养老体系建设的重要战略窗口期，形势严峻，预计到2020年，全国60岁以上老年人口增加到2.55亿人左右，占总人口比重提升到17.8%左右，高龄老年人将增加到2900万人左右，独居和空巢老人将增加到1.18亿人左右，老年抚养比将提高到28%左右。

　　 人口老龄化的一端是老年人口的增加，缘于医疗技术、健康保健以及生活质量提高各种因素。一般而言，在和平的社会环境中，经济和社会发展必然导致平均寿命的延长，经济愈发达地区，平均寿命提升至近80岁甚至超80岁及老龄社会形成几乎可以成为规律。人口老龄化的另一端是年轻人口的骤然减少，导致人口年龄结构的失衡及老龄化的加剧。上世纪80年代，随着“独生子女政策”的推行，客观上抑制了中国人口膨胀情形的恶化，使中国少生了至少两亿人。[2]这两亿人口的减少直接导致我国老龄化进程的快速推进。此外，我国高等教育事业的发展、城市化与外出务工等各种因素亦是我国人口老龄化之构成因素。人口老龄化及人口结构的演变直接对我国的养老体系构成威胁。现代社会，宏观的养老保障体系应当分为三个部分：基本养老保险制度（物质保障）、基本养老服务制度与精神养老服务等环节。传统社会中，上述三个环节被统合为一体：养老送终皆由子女所为，不论是父母老年失去劳动能力后的物质赡养，还是父母失去生活能力后的精神赡养皆由子女负担，而现代社会中，上述养老问题逐步走上社会保障化、法制化道路。就我国现实而言，养老保险制度和养老服务两项制度已经分置，前者为老年人提供晚年的物质保障，后者侧重生活服务。

　　 （二）高龄失能老人长期照护难题

　　 在老龄社会中，失能人口的比例是客观存在的。2015年7月，中国老龄科学研究中心在《中国养老机构发展研究报告》中指出，2014年底，我国失能老年人口接近4000万人。到2030年和2050年，我国的失能老人将分别达到6168万人和9750 万人。[3]这些失能老人情形复杂，类似关节与风湿导致行动不便甚至卧床、中风导致行动不变甚至偏瘫、失去记忆、老年痴呆症等各种各样的失能都需要专人护理，即长期照护当事人的生活。正如上文所言，中国传统社会中的养老问题，包括物质保障与精神慰藉全部依赖子女，这种世代传承体系建构在道德、伦理等一系列社会规范之中，亦体现在中国的传统律法之中。中国传统孝道的物质基础就是要从物质上供养父母，即赡养父母，“生则养”，这是孝敬父母的最低纲领。[4]对于“不孝”，除了伦理道德的谴责之外，则是律法的惩治，并未存在任何形式的标准与刻度，完全依赖于当事人的自我判断和自身经济能力的限制。子女自身经济能力强者，提供给父母晚年可靠的、较高水准的物质奉养；子女自身经济能力弱者，提供给父母晚年的物质奉养偏弱甚至不可靠。养老问题在传统社会中尤其体现在“临终关怀”的表现上，广义上讲，“送终”亦是“养老”的范围。

　　 传统社会中的以“孝”为导向的养老问题在当代中国遇到的难题，不论城市与农村皆有其相应的障碍和纠结。在农村，由于土地承包经营，劳动力得以自由释放，为数两亿以上的农民工伴随着大规模的城市化建设进城务工，亦造成了留守儿童、留守老人和妇女等严重的社会问题。[5]如此，传统社会中依赖子女孝敬而养老的模式，因农民工进城务工失去了依托。[6]在城市，独生子女的父母尚未步入老年或刚刚步入老年，该部分人群并未成为现实中的养老服务对象，而当今七、八十岁以上的老人，通常不止一个子女，城市老人养老属于个人负担与社会负担混合性的状态。大部分老年人居家养老，少部分人进入机构养老，亦有一部分人则长年与医院为伴，医院成为“医养结合”的机构与场所。老人依托医院“养老送终”，医院转为变相之养老服务机构，造成医疗服务资源的严重浪费。未来独生子女之父母进入养老服务对象年代后，大约是10年至20年之后，该类问题的严峻性可以用“危机四伏”来形容。目前，我国养老服务机构分为公立养老服务机构与私立养老服务机构。前者的财政支持力度较大，收费较为低廉、服务较有保障，后者则良莠不齐。此外，存在着不良的社会政策导向，即“养老服务产业化”倾向。应当说，私营养老服务甚至公营养老服务运作成型，肯定会带动相关产业的发展，如同医疗服务水平提升后带动相关产业发展一样。但医疗、教育等属于社会事业，不能以产业化带动服务发展，而应以服务事业发展联动产业发展。此外，我国公办养老服务机构、私营养老服务机构皆未有相应的法律规制，即使有立法层次也很低，同时，我国公立、私营养老服务机构皆未与长期照护保险链接，进入该类机构养老者，皆自行“埋单”。这就是有的养老服务机构排队“一百年”才能进入，而有的机构则无人问津的主要原因之一。[7]

　　 未来的养老服务，亦如《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》指出的，一定是居家社区养老服务与机构养老服务相结合的养老服务模式。但是，这些服务绝对不是“免费午餐”。上述养老服务的支出如果完全由个人负担，老人的身体状况决定支付的额度，风险全由个体负担，尤其是失能失智老人且家境较差者，将无法克服此等难关。因此养老服务之社会保险制度建构实为必要。

二、长期照护保险立法的域外经验与启示

　　 （一）德国、日本长期照护保险法制的形成

　　 德国是世界上最早建构社会保险法制的国家。缘自劳工问题而生成的社会保险法制，其功能是多元的，一方面，能够软化劳资冲突与对抗，避免社会动荡甚至革命；另一方面，能够使雇主经营风险适度降低。此外，社会保险法制有助于平息政治层面的冲突与对抗，缓释社会运动尤其是劳工运动。德国于19世纪80年代启动的社会保险立法是将商业保险技术与社会政策的有机整合，因其在帝国时期由威廉一世皇帝颁布诏书而启动该项立法工程，史称“黄金诏书”，俾斯麦在该项事业之贡献被后世所铭记。1883年，德国颁布劳工疾病保险法，1885年颁布伤害（劳工事故）保险法，1889年颁布实施老年及残疾人年金保险法。1911年整合上述三部法律之后的帝国保险法，1927年颁布了失业保险法。[8]对于长期照护一体的公共讨论，源自1974年德国老人扶助协会（Kuratorium Deutsche Altershilfe）所提出的一份关于老年疾病住院治疗以及透过法定健康保险承担费用的专家鉴定书。鉴定书中赞成由健康保险合作社承接给付责任。之后，在公共讨论的基础上，经历初步解决倡议、法律草案提出、健康保险给付阶段，最终，照护保险独立立法，并最终编入《社会法典》等几个阶段。[9]依据健康保险法对特殊被保险人之照护给付始于1986年的照护改善法，该法影响了1988年12月20日德国联邦议院通过的健康改革法，即健康保险法修正案。法定疾病保险给付的范围由此扩大到严重照护需求性的给付范围项目，具体包括在《社会法典》第五篇健康保险项目之增加给付范围的规定：（1）经医师确认，因疾病或身心障碍而生活须受辅助时，可获得居家照护；（2）照护服务人员度假或因故无法照护时，该居家照护每年最长有四周之替代照护；（3）倘重度照护需求者自觅适当照护人力，健康保险人得基于其申请而支付其每月四百马克之费用；（4）降低或避免照护需求性发生之医学复健给付应予以提供。上世纪90年代初，照护保险独立于健康保险呼声高涨，1994年4月22日联邦议院通过《照护保险法（草案）》，同年4月29日联邦参议院通过该草案，之后经总统签署公布，该法于1995年1月1日起实行。[10]照护保险法编入德国《社会法典》第十一篇，1995年开始居家照护给付，1996年7月1日开始提供机构照护给付。2008年5月30 德国联邦议院通过《照护保险结构持续发展法》（Das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung），该法于当年7月1日生效。该法明确具体修改了“照护需求性”的界定内容，间接地扩大了长期照护对象的范围。其“照护需求性”之界定的参考因素包括移动、认知与联系能力、行为与心理问题情境、自我照顾、疾病治疗条件要求与康复处理、日常生活安排与社会接触等方面，并按照照护需求之照护等级，设定“微小、显著、严重、最严重、特别需要状况等五种不同需求度。[11]该法的颁布与实施使得德国照护保险制度更加精细与科学，亦更具可操作空间。

　　 德国上世纪末形成的照护保险法制，一定程度上体现了德国因应社会老龄化甚至高龄化后社会问题解决之需求，一如其他国家和地区一样，长期依赖健康保险给付之老年人护理（长期照护），导致支出攀升与医疗资源浪费，使得长期照护保险逐渐独立于健康保险而运作。由此，生成了社会保险的第五项保险制度，亦称社会保险的第五大支柱。

日本是世界上典型的高龄化国家。早在上世纪60年代，日本颁布实施了《老人福祉法》，建立了以市町村委为依托的健康诊断、健康交谈和健康指导，其目的在于保障高龄者的身心健康。但是，老年医疗费用支出逐步增加，国民的医疗负担日益加重。1983年日本颁布实施了《老年保健法》，该法于1984年开始施行。[12]“在日本之社会保险中，并无单以高龄者为对象之健康保险，各该高龄者依据其职业别或地区别等，加入各该健康保险。老人保健法一改过去老人福利法之医疗无偿化措施，对70岁以上高龄者承受定额之部分负担，且逐年提高其部分负担。但因部分负担仍偏低，还是难以唤起成本意识。”[13]日本老年保健法是在老年福利法基础上形成的具有一定老年照护色彩的老年保健法律制度，(点击此处阅读下一页)