顾昕:从管办分开到大部制:医疗供给侧改革的组织保障

选择字号:   本文共阅读 591 次 更新时间:2018-05-15 23:16:29

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顾昕 (进入专栏)  
也不一定必然要求政府直接提供服务。在市场经济体系中,政府可以以多种身份,例如保险者、购买者、雇佣者、赞助者、调控者、信贷者、担保者、规划者、监管者甚至道德劝说者的角色,参与到市场活动之中。[21]就医疗服务而言,除了直接提供之外,政府扮演保险者和监管者的角色更为恰当,也更为紧迫。将政府干预市场的不同方式分开,尤其是把政府提供和政府购买分开,是公共管理改革的基本思路之一。[22]可以说,更多地推进政府购买,减少政府直接提供,是全球性公共管理变革的大趋势之一。

   再退一步说,哪怕政府直接提供是必要的,公立机构也没有必要采用等级化、行政化的事业单位体系。事实上,世界上所有发达的市场经济体中都有各种各样的公立机构,大多数公立组织均具有较大的自主性,有些走向了法人化。在组织和治理结构上,法人化的公立机构同民办非营利性组织没有多大区别,只不过前者的出资者以及相应的政府理事来自公共部门而已。[23]相应地,世界上所有发达的市场经济体中都有公立医院,而且公立医院在医疗供给侧都占据重要的地位,但在其公立医院的组织和制度结构中,行政化模式固然存在,但却并非主流。公立医院的组织和制度模式固然呈现多样化,但其共同特征在于公立医院与卫生行政部门并没有行政隶属关系,仅有个别例外。[24]

   公立医院的存在及其在医疗供给侧占据重要甚至主宰性地位,这一点并非中国特色,而中国的特色在于公立医院在高度行政化的事业单位体系中组织起来。由于等级化、行政化的组织特色,中国的事业单位体制弊端重重,其改革正成为中国国家治理体系变革的重点之一,公立医院的改革自然不能例外。公立医院全球性改革之路无非三条,即自主化、法人化和民营化。[25]一言以蔽之,走上有管理的市场化。坚持管办分开的新医改原则,推动事业单位走向去行政化,落实事业单位的独立法人地位,让它们同相应的民营机构在平等的环境中开展竞争,正是中国医疗供给侧的改革之道。[26]

   实际上,中国的公立医院已经走上了自主化之路。但是,这一改革是被动的、不充分的、不彻底的,哪怕在自主化的道路上也没有走上正轨。政府以行政管理(例如高频密的检查以及各式各样的审批)的方式,对公立医院的重要决策进行干预。于是,各种公立医院一方面在市场上追逐利润,在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体,[27]另一方面又可以借助其在医疗供给侧的垄断地位汲取各种公共资源。政府一方面紧紧抓住各种权力(尤其是人事权、定价权)不放,试图对公立医院的运营严加管控,但另一方面对于如何促进公立医院的社会公益性却一筹莫展。[28]

   新医改的“管办分开”原则,意味着让包括公立医院在内的公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系,成为真正独立的法人。在实施行政脱钩之后,公立医院不再拥有行政级别,只有大小之分,专科与综合之分,有名无名之分。公立医院的管理者也不再是干部或公务员,而转变为职业经理人。无论是公立医院还是其管理者,都不应再有行政级别。这也是医疗卫生领域有识之士的呼声。例如,北京安贞医院副院长周生来和卫生部副部长黄洁夫都呼吁公立医院改革要走去行政化之路,至少要从取消公立医院行政级别开始。[29]但去行政化呼声在医疗卫生界,尤其是在卫生行政部门之内,真可谓空谷足音。

   “行政脱钩”之改革,乍看起来非常超前,非常不合国情。但其实不然。实际上,早在2000年前后,国家就推动全民所有制的法律咨询服务机构与司法行政部门实行脱钩改制。行政脱钩之后,各类律师事务所取得了飞速发展,而司法部对法律咨询服务业的监管,非但没有削弱,反而有所加强。[30]同在中华人民共和国,司法领域能够取得行政脱钩改革的成功,医疗领域的行政脱钩为什么就不合国情呢?

   然而,令人遗憾的是,在医疗领域,直到2017年为止,“管办分开”的讨论和实践,还依然停留在将公立医院的行政管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构(或准政府机构)中去。不少地方建立了诸如“医院管理局”、“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构,成为公立医院的上级行政主管,但这类机构大多隶属于各地卫生行政部门。医院管理局的设立是对香港医管局的模仿,与香港医管局的法人化模式不同,[31]内地医管局是行政化的。例如,北京新组建的医院管理局为市卫生局下的“二级局”但拥有正局级行政级别。这种“管办分开不分家”的行政变革,只是让公立医院的行政上级从原来的“爸爸”转变为“叔叔”,显然并没有解决以往行政化体系中固有问题。而且,两个行政管理者的并存,给公立医院带来的不是治理变革,而是治理混乱。

   从世界范围看,各国政府管理公立医院的模式可以分为两大类:一类是“管办合一”模式,即政府采取行政化模式直接管理公立医院;另一类是“管办分开”模式,政府采取法人化模式[32],利用市场机制和社群机制来管理公立医院。

   “管办分开”模式或公立医院法人化的核心是公立医院与卫生行政部门脱离行政隶属关系。在行政脱钩之后,所有公立医院均建立法人治理结构。实际上,在包括医疗服务在内的公共服务领域,法人治理结构的改善自二十世纪九十年代一来就是公共管理改革的重要议题之一,[33]现在正成为公共管理领域的一个热门研究话题。[34]理事会是法人治理的核心,由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医务人员、消费者或公众等)组成。由于公立医院为政府所建,因此政府有必要组建一个独立于卫生行政部门的专门机构,即俗称的“医疗国资委”,承担公立医院的所有者职能,代表出资者选派“政府理事”,参与公立医院的法人治理。

   医院的管理人员尤其是院长,由医院理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部,而是职业经理人,他们形成职业经理人市场,其年薪由医院理事会决定。与此同时,医务人员成为自由职业者,医院对所有医务人员实现劳动合同制。一旦受聘,他们要么是医院的全职雇员,要么成为兼职员工。在医疗领域长期难以撼动的编制制度,早已不再适应这个领域公共治理创新的新形势。去编制化势在必行了。可是,尽管学界有“取消编制、解放医生”的呼声,[35]但行政化的编制管理到底应该强化还是弱化甚至取消,在很长一段时间内,既未形成新医改的热点,也从未在各级政府的决策层有过定论。直到2016年,去编制化首次纳入到中央政府的医改议程之中。然而,由于在在编人员当中遭遇普遍反对,且编制制度又同财政投入、社会保障、职称评定、薪酬待遇等多种体制因素纠缠在一起,去编制化改革阻力重重。[36]

   公立医院走向法人化,才能为其发展壮大创造良好的制度环境。公立医院可以根据自己的情况确定适宜的市场定位。某些公立医院或许会选择集团化的发展道路,在全国各地发展出连锁型的品牌综合医院。另一些医院或许会选择纵向一体化模式,将其门诊部下沉到社区,或者与既有的基层医疗卫生机构实现一体化,建立医联体,践行整合医疗(integrated medicine)的新业态。[37]还有一些医院或许会向专科发展,以独有的医术来竞争转诊病人。少数医院或许还会同医疗保险机构整合起来,借鉴美国“管理型保健”(managed care)的模式,为民众提供从医疗保险、健康促进到医疗服务等一揽子服务。

   所有这一切,都是市场竞争的产物。市场竞争的结果,也许是多种组织模式的并存,从而为老百姓寻求不同类别、不同层次、不同档次的多样化医疗服务提供了更为广阔的选择空间。锐意进取的医务工作者,也能拥有更为宽广的个人职业生涯空间。

  

二、确立监管者的中立性:医药卫生监管体制的重构


   “管办分开”的实施,或者说去行政化的推进,不仅能推动公立医院的健全发展,而且还将为医疗卫生监管体系的改革铺平道路。

   只要全民医保体系能够有效地发挥医疗筹资和支付的角色,人人有病能医的社会公益性目标就可以实现,在此前提下,医疗供给侧完全可以走向市场化。在一个市场化的医疗服务体系中,政府必须扮演好一个重要角色,即监管者,主要监管医疗服务-药品的市场准入和医疗服务-药品的质量控制。在目前的体制,卫生行政部门并没有扮演好医疗卫生全行业监管者的角色,症结就在于“管办不分”。

   建立健全医药监管体系,需要针对如下两大问题下一番功夫:(1)谁是监管者?(2)监管什么?

   医药监管体制的改革,首当其冲的问题是监管机构的重建,而不是众多关于监管模式和手段的具体建议,例如加强信息披露之类。这类建议不可谓不正确,但纯属技术性枝节。不在组织和制度的根本上取得突破,技术进步并不能带来监管体系的改善。

   谁是监管者的问题实际上涉及两个子问题:首先要明确监管的性质;其次,确定谁来担任监管者?

   很多人把一切能对医疗机构施加控制的行为都视为监管,从而把行管(行政管理)与监管混同起来。行管乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预,监管则是独立的监管者基于一定的游戏规则对违规行为予以惩罚的行为。监管者与管理者的角色大不相同,而监管者与被监管者没有行政上下级的关系。例如,在体育运动中,运动员与教练员以及领队的关系是管理关系,而运动员与裁判员的关系则是监管关系,而各类技术委员会、仲裁委员会等则扮演着监管监管者的职责。很显然,监管者作为第三方的中立性,亦即监管者不能与被监管者不能有任何关系,这是监管成功的必要条件(尽管不是充分条件)[38],否则便是对公平公正的公然违背,也是监管失灵的渊薮。

   然而,在中国,由于“管办不分”,作为监管者的卫生行政部门并不是以独立的第三方承担裁判的角色,因此在一些违规事件发生之后,卫生行政部门对于下属机构采取隐瞒的立场。在处理医患纠纷的过程中,不仅监管失灵的情形比比皆是,[39]而卫生行政部门还屡屡从超然的第三方转变成当事的一方,从而承受社会舆论的极大压力,甚至成为公众对政府不满的导火索。[40]

   在我国现行的公共管理体制中,政府作为监管者和行管者的身份和职能常常混杂,这是各个领域监管体制混乱以及监管效果不佳的总体制根源。就医疗领域而言,这一问题主要体现在卫生行政部门与大多数公立医院存在上下级行政隶属关系。监管者和行政管理者不分,必然导致监管失灵,具体表现有两个方面:一是卫生行政部门对下级直属机构的错误行为有可能采取隐瞒和包庇的立场,即便有所处罚,处罚的大棒也常常会“高高举起、轻轻放下”;二是卫生行政部门对于非直属机构的错误行为极有可能监管不力。对于非卫生行政部门下属的公立医院,在出现医患纠纷时,监管要么不到位,要么出现多头监管,必须由卫生行政部门与涉事医院的行政部门组成联合调查组,方能进行监管与问责。在某些情况下,医疗监管者到底是谁,这本身就成了问题。这些问题在2016年的“魏则西事件”中凸显出来。[41]

   因此,监管者必须同行政管理者分开。要做到这一点,必须实行管办分开。让医疗机构与卫生行政部门脱离行政上下级关系,才能为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从某些公立医院的主管者或者主办者,转型成为医疗全行业的监管者。实际上,如果一些公立医院依然与卫生行政部门依然保持行政上下级关系,那么医疗全行业监管的属地化也就不可能落实。试想,一个部级医院处在某城市的某一个区,这个城市或这个区的卫生局如何对这家医院有效监管呢?

医疗领域中诸多具体而专业事务的监管机构也可以是民间组织(例如专业协会),即形成专业主宰(professional dominance)[42]或自我监管(self-regulation)[43]的格局。(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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