顾昕:公立医院的治理模式:一个分析性的概念框架

选择字号:   本文共阅读 878 次 更新时间:2018-01-17 19:56:48

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顾昕 (进入专栏)  
SHI)为主干的情形介于以上两种情形之间,其医保机构在名义上是民办非营利组织,但在政府管制下的服务结构大同小异,竞争性其实不足。[28]

   在医疗供给侧,各种医疗服务提供者,包括本文重点论述的公立医院,依照卫生经济学的一个常识,基本上不大可能处于充分竞争(遑论完全竞争)的市场结构之中,而是极有可能处于垄断竞争、寡头垄断甚或绝对垄断的地位。[29]

   行政治理在公立医院运行的各个方面可谓无所不在,既可以体现为政府以所有者的身份在任何一个运营领域对公立医院施加各种命令与控制型的干预,也可以体现为政府以管制者的身份对公立医院所处的市场与社会环境加以管控,而政府在与支付者(即医保机构)的关系上常常是兼有以上两种身份。

   如果公立医院走向下文将详述的法人化,那么法人本质上就是一个社群,社群治理就体现在公立医院的法人治理结构之中。社群治理发挥作用的另一个显著领域在于医疗机构之间的关系,尤其是在整合医疗方兴未艾的情况下,各种医疗机构(包括公立医院和公立初级卫生保健机构)常常形成多样化的联盟关系,为民众提供从健康管理、预防、诊断、治疗到康复的全链条服务。[30]同时,社群治理还体现为医疗领域中各种专业性协会对公立医院运营的影响,无论医院本身是否法人化。如果国家与社会的关系呈现法团主义的形态,尤其是国家法团主义的形态,专业性协会的组织和运行基本上由行政力量所主宰,[31]那么社群治理就会出现了行政化之势。


二、公立医院治理模式的多样性

  

   本文以人、财、物的管理为核心,列出公立医院运营的七个重要领域,建构了考察公立医院治理模式变革的分析框架(参见图2)。

   这一分析框架的构建,在一定程度上借鉴了前述世界银行2003年报告集给出的概念框架,但进行了实质性的调整和拓展。[32]就公立医院组织和治理变革模式,本文基本上沿用了世界银行框架的表述,只不过将作为初始状态的“预算制”改为“行政化”。世界银行的框架仅列出了公立医院运营中五个重要的事项,而本文在此基础上增添了人事薪酬管理和物流管理,并对原五个事项在不同治理模式中的特征给予了必要的修正性描绘。

   本文框架对世行框架的另一个重要拓展在于明确标识出三种治理机制在治理模式变革过程中各自发挥主导作用的阶段,而世行框架对于社群治理几乎未置一词。本文给出的这一扩展性分析框架,将世行框架相对忽视的政府对公立医院人力资源和物资采购(例如药品、耗材等)的管制、法人社会责任和公共伦理问责制度建设等重要议题纳入到研究范围,并在行政机制和市场机制之外凸显了社群机制对于公立医院治理变革的重要性。

   本文框架所列出的七个领域,可以说基本上涵盖了公立医院运营的绝大多数事项,而行政机制、市场机制和社群机制在这七个运营领域的治理均发挥着各自的作用,只不过在行政化、自主化、法人化和民营化这四个治理模式中,三种治理机制发挥作用的程度和方式有所不同。

图2:治理机制与公立医院的组织变革模式

   第一,决策权与控制权的配置,涉及到公立医院运营中的权力结构以及权威构成和行使方式。任何一个组织中谁控制谁的正式制度与组织安排,是所谓“法人治理结构”问题的核心。无论是何种类型的法人组织,都存在着组织内部的控制问题,因此都存在着法人治理结构。

   有关营利性公司法人治理结构研究文献,已经到了浩如烟海的程度。但是,对于公立机构的法人治理结构研究,才刚刚起步,因此既格外紧迫,也格外重要。医疗体制欧洲观察室在2011年编纂的一部有关公立医院治理变革的报告集中,对法人治理问题高看一级,视之为中观层次的医院治理(meso-level hospital governance),而政府针对公立医院(乃至所有医院)的政策和规制被视为宏观层次的治理,公立医院日常运营的管理则被视为微观层次的治理。[33]

   需要说明的是,在英文中,corporation一词所指既包括营利性组织也包括非营利性组织,甚至政府所办的公共服务机构,例如田纳西河流域管理局,也就是中文语境中的“事业单位”,也被称为government corporation。[34]在中文中,corporation一词常被译为“公司”,government corporation一词也被译为“政府公司”[35]。但是,“公司”一词在中文中仅指营利性组织,但在英文中,情况并非如此。同理,在英文中,corporate governance一词所指,既包括公司也包括非营利性组织的治理,其中也包括公法人的治理,因此正确的中译应该是“法人治理”而不是“公司治理”。关于民办非营利组织的法人治理,在国际上已经发展为一个成熟的研究领域,出版物颇多。[36]关于公法人的治理或公立组织法人治理结构的研究,是一个方兴未艾的研究领域。

   在行政化的组织之中,决策权与控制权是在一个纵向的科层等级体系中以“命令与控制”的方式配置,其特征就是行政上级控制行政下级,权威的正当性源自上级的任命。简言之,在行政化体系中,公立医院管理层无论在提名任命、战略管理、预算安排甚至在日常运营的各方面,都受到其行政上级的控制。即便在自主化的浪潮中,医疗机构从其所属的行政部门那里获得了一定的管理自主权,尤其是管理层掌握对日常运营的管理权,其内部管理层的控制机制依然是自上而下的。因此,在自主化模式中,公立医院法人治理结构依然行政机制所主导。

   在传统的行政化模式中,社群机制和市场机制对于权力结构和权威作用的影响空间极小,但也并非荡然无存。美国社会学家魏昂德(Andrew G.Walder)在其1986出版的名作《共产主义的新传统主义———中国工业中的工作环境和权力结构》一书中,对中国单位体系(尤其是在基层组织)中存在的小集团活动及其对权力和权威的影响,例如“工具性庇护—依附关系”、“有原则的任人唯亲”、“拉关系”等特殊主义行为,进行了刻画。[37]从本文的框架来看,这些刻画实际上描绘了社群机制在基层单位组织中权力运作的某些特征。尽管魏昂德以国有企业为其研究案例,但其描绘的很多情形,在很大程度上也适用于包括公立医院在内的事业单位。

   而在自主化和法人化模式中,行政治理的主宰性减弱,社群机制和市场机制在医院战略决策和控制上所发挥的作用逐渐加强。随着公立医院运营管理的自主权逐渐增多,直到法人化和民营化阶段,公立医院管理层获得了充分的管理自主权。无论是在法人化还是在民营化的治理模式下,公立医院或转制后的医院均为独立法人,其以理事会(或董事会)为核心的法人治理结构,本质上属于社群治理的范畴,但其管理层的选聘及其工作受到职业经理市场的影响。

   在法人化的阶段,公立医院是一个公法人,而在民营化之后,公立医院既有可能转型为非营利性组织也可以转型为营利性组织(即公司)。只要是非营利组织,无论是公营还是民营的,其共同特征是利益相关者在法人治理中扮演重要角色。利益相关者包括作为举办人的政府,包括医院内部人即管理人员和医务人员,也包括医院外部的社会人群如债权人、消费者(患者)、当地社区、医保机构、供应商等。[38]利益相关者治理是非营利组织和公立组织法人治理的理论基础,这一点当然适用于公立医院的法人治理。

   但值得注意的是,无论是法人化,还是民营化,行政机制依然对医院运营有重要的影响,这主要体现在政府对市场力量和社会力量的管制之中。正如下文所述,在法人化的治理模式之中,政府可以通过对政府理事的任命对公立医院的法人治理产生实质性的影响。

   第二,收入来源或资金来源(funding sources)这一领域,主要涉及医院的收入来源于政府预算拨款,还是政府合同(即公立医保支付),还是市场支付(即患者自付)。从政府行政拨款向政府购买服务的转变,正是市场机制发挥积极作用的公共管理变革的核心内容之一,而从如何行使权力到如何运用合同,也正是公共管理者面临的新挑战之一。[39]

   在世行框架中,这一领域被称为“市场曝露”(market exposure),实际上具有误导性。所谓“市场曝露”,实际上不仅仅涉及医院的收入来源,而且也关涉到其他领域,例如药品、器械、耗材采购(参见图2)。即便都是政府问责,也存在市场曝露的程度问题,在自上而下的政府问责机制与基于合同的政府问责机制当中,市场曝露的情形与程度都大有不同。有鉴于此,本文认为,在此处应该用世行报告中经常出现的“收入来源”一词来替代“市场曝露”一词。

   收入来源这一领域单独列出而非与第四个领域中主要涉及的财务管理合并在一起,原因在于收入来源实际上涉及到公立医院的治理如何嵌入到国家医疗保险体系的宏观问题。在单一付费者体系下,公立医院的收入主要来自公共医保体系的支付,患者自付以及其他市场性支付(例如民营健康保险的支付)在医院收入构成中的占比微不足道;在多元付费者体系中,市场性支付的占比则有所提高。

   作为公立医院治理的一项内容,公立医院与医保体系的关系受制于医保体系本身的治理格局。一般而言,单一付费者体系具有行政化的特征,而多元付费者体系的社会医疗保险和民营健康保险组织本身都是社群组织,它们的运行在很大程度上受制于市场机制的制约。无论收入来源于行政机构还是社群组织,也无论社群组织是非营利性组织还是公司,随着医保支付制度改革的推进,公立医院与其付费者的关系要么由公共契约模式所主宰,要么由私人契约模式所主宰。私人契约模式只是美国的特例,而公共契约模式则在绝大多数发达国家占据主导地位。[40]这表明市场机制开始在单一付费者体系中发挥越来越大的积极作用,这一点在英国全民公费医疗的市场化改革中体现得尤为明显。[41]

   第三,人事薪酬管理是公立医院治理的一个重要领域,这一点不言而喻。世界银行2003年的报告集中的一篇论文对此有所论述[42],但这一领域未能在世行框架中单列出来,难以凸显其重要性。在医疗体制欧洲观察室2011年的报告集中,人事薪酬制度以及更加广泛的劳动关系作为公立医院的日常运营活动之一被纳入微观治理的范畴,其核心在于医院的所有者(政府)、管理层与医师工会的关系,而工会被视为参与到公立医院治理过程中的一个重要的利益相关者。[43]

就人事薪酬制度而言,行政、市场和社群机制在不同的治理模式中所发挥的作用及其组合方式大有不同。在行政化的治理模式中,公立医院管理层的任命和专业人员的聘用均由政府行政机关直接操办,薪酬自然也有政府行政机关决定,工会和市场的作用微不足道。在自主化模式中,管理层的任命和薪酬依然由行政机制所主宰,但工会和市场在非管理层人事和薪酬上的作用增大。在法人化模式中,行政机制的作用主要体现在政府对公立医院人事和薪酬的某些特殊管制之上,社群和市场机制在中观和微观层次上对公立医院的人事和薪酬发挥着决定性的作用,其中社群机制的作用受制于公共部门工会与国家、公立组织之间的三角关系,[44]而市场机制的作用主要体现在民营部门的人力资源管理逐渐被引入到公立医院之中。[45]在民营化模式中,医院中的劳动关系主要受到劳动力市场的制约,(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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