顾昕:论公立医院去行政化

——治理模式创新与中国医疗供给侧改革
选择字号:   本文共阅读 784 次 更新时间:2018-01-16 19:05:21

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顾昕 (进入专栏)  
事实上,卫生行政部门在推动公立医院法人化上一向持消极的态度,但却试图在行政化的框架中推动医联体建设,即让不同行政级别的公立医院建立联盟。可是,在行政化的体制中,无论出于哪一级别,公立医院的典型行为都是追求自身规模、服务量和收入的最大化,在资源再配置上并不具有内在的动力,因此也就无法与其他公立医疗机构建立稳固的联盟关系。由此,医联体建设在基层常常形容“拉郎配”、“包办婚姻”而无法达成政策目标,也同在发达国家方兴未艾的“整合医疗”形同而神异。[82]

   第二,这两种思路要在现实中得到完整的实现,都是艰难的。无论依照哪一种思路来推进公立医院的改革,正如前卫生部长陈竺在2010年所言,都要涉及“深层次体制机制问题”。这些深层次问题,之所以如陈竺所言的“一言难尽”,[83]关键在于都涉及到各政府部门的权力调整。去行政化改革的核心,其实就是政府权力的再调整,这一点举世皆然。政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力而且还想增添更多的权力,这一点同样举世皆然。但是,在中国较为特殊的是,很多政府官员对于作为改革核心的权力再调整,不愿采取直面的态度,而是采取躲躲闪闪、吞吞吐吐、犹犹豫豫的态度。正是这种情形,导致改革的整体思路暧昧不清。


结语:从自主化到法人化,让市场机制和社群机制发挥更积极的作用

  

   公立医院治理模式的创新是中国医疗供给侧改革的核心。创新的关键,在于行政机制、市场机制和社群机制形成协同治理的格局,使三者相互嵌入、相互补充、相互增强。市场机制在资源配置上发挥决定性作用,社群机制在组织管理上发挥关键性作用,行政机制在市场机制和社群机制的运行上发挥保障性作用,方能使国家-市场-社会在公立医院治理中形成相互赋权的局面。

   可是,中国的公立医院在从行政化到自主化的改革过程中,由于行政机制大一统的历史遗产所形成的治理理念和实践惯性,无论是就人财物的哪一个方面,市场机制的运行都遭到了严重的扭曲,而社群机制在组织协调(尤其是战略决策、监督问责、自我管制等方面)中的作用微乎其微。公立医院除了在日常运营依赖于收费这一点上呈现市场化之态,但其运行的其他方面受多方、多重行政力量的左右。行政机制的主导性,并未在公立医院中形成协同治理,反而造就了行政型市场化的困局,让市场机制扭曲,让社群机制孱弱。

   因此,深化公立医院改革的唯一正确之道,正如执政党十八届三中全会针对所有事业单位改革所确立的改革方向,就是去行政化。当然,去行政化并非消除行政机制,而事实上,行政机制在任何类型的治理模式中都不可能消除。去行政化的关键在于让市场机制和社群机制在资源配置和组织协调上发挥更积极的作用,同时让政府行政部门以强化市场、激活社会的方式来行使行政机制。这一点适用于所有的社会政策领域。[84]

   具体而言,公立医院的去行政化,从易到难,可以以渐进的方式从五个方面入手:

   推进价格管制改革:解除各种类型的价格管制,尤其是药品加成管制,让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制,通过医保支付制度改革,以契约化的方式控制医药费用的快速增长。随着医保支付制度改革的完善,医疗机构与医药企业会自主建立起各种新型的集中采购模式。简单说,控制医药费用上涨,靠的是市场化的医保团购,而不是行政化的价格管制。这一点随着价格体制改革的深入,尤其是多方参与、协商定价机制的试点成熟,即将变为现实。

   推进人事制度改革:在公立医院中以“新人新办法、老人老办法”的原则,从新员工开始取消编制管理,让医院拥有完整的用人自主权,进而推进全员劳动合同制,最终形成医疗人力资源市场化的全新格局,即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

   建立政府购买服务的新机制:基本医疗服务(其中包括基本药物)通过公立医疗保险来购买,而其他具有社会公益性的免费服务,可以通过公共财政的各种特定项目来购买。无论使医保支付还是政府购买,都可以通过激励机制的设计,让公立医院在社会职能的行使过程中,获得应有的社会经济收益。

   完善法人治理结构:公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构,赋予理事会行使战略管理的职能,其中政府理事、社会理事和医院员工理事的提名制度亟需建立,从而使社群机制在战略管理和监督问责方面真正发挥作用。

   推进政事分开、管办分开:在各地国资委下设立“非营利性国有资产委员会或管理局”,其中包含专门的公立医院管理机构,行使政府办医职能,同时让公立医院与卫生行政部门在行政上脱钩,让卫生行政部门扮演好医疗卫生事业全行业监管者的角色。

   以上五个方面的改革,实际上在中国已经有了不少案例,并且已经开始陆陆续续登上了中央与地方政府新医改的政策议事日程。只有落实十八届三中全会的精神,扎扎实实地落实公立医院的去行政化,让市场机制在医疗资源的配置上发挥“决定性作用”,并同时让社群机制在组织协调上发挥关键性作用,公立医院的改革才能前行,民营医院的发展才有空间,一个多元办医、有序竞争的新医疗服务体系才有望形成。

   注释:

   [1]《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009年3月17日),北京:人民出版社,2009年,第12-13,16页。

   [2]《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》,北京:人民出版社,2013年,第18,48-49页。

   [3]赵建国、廖藏宜,“我国基层公立医院管理体制改革实践模式分析”,《财经问题研究》,2014年第16卷第12期(总第373期),第124-130页。

   [4]顾昕:“行政型市场化与中国公立医院的改革”,《公共行政评论》,第4卷第3期(2011年),第15-31页。

   [5]路风,“单位:一种特殊的社会组织形式,”《中国社会科学》,1989年第1期,第71-88页。

   [6]刘晓苏,《事业单位人事管理改革研究》,上海:上海交通大学出版社,2011年,第94页。

   [7]陈少平主编,《国家机关和事业单位工资制度变革》,北京:中国人事出版社,1992年,第74页表2-51.

   [8]雅诺什∙科尔奈,《社会主义体制:共产主义政治经济学》,北京:中央编译出版社,2007年,第70页。

   [9]János

   Kornai and Karen Eggleston, Welfare, Choice and Solidarity in Transition:

   Reforming the Health Sector in Eastern Europe. New York: Cambridge University

   Press, 2001, pp. 135-140.

   [10]Alexander

   S. Preker and April Harding (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The

   Corporatization of Public Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003.

   [11]Melitta

   Jakab, Alexander S. Preker, and April Harding, “The Missing Link? Hospital

   Reform in Transition Economies,” in Alexander S. Preker and April Harding

   (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public

   Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003, pp. 210-211.

   [12]Edward

   Gu, “Market Transition and the Transformation of the Health Care System in

   Urban China,” Policy Studies, Vol. 22, Nos. 3-4(2001), pp. 197-215.

   [13]顾昕、方黎明:“自愿性与强制性之间:中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析”,《社会学研究》,2004年第5期,第1-18页。

   [14]WHO,The

   World Health Report 2000: Health Systems, Improving Performance. Geneva: World

   Health Organisation, 2000, p.152.

   [15]顾昕,“公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归”,《中国社会科学》,2010年第2期,第119-136页。

   [16]朱恒鹏、昝馨、向辉,“财政补偿体制演变与公立医院去行政化改革”,《经济学动态》2014年第12期,第61-71页。

   [17]

   World Bank, Fixing the Public Hospital System in China. Washington, D.C.: The

   World Bank, 2010, p. xiii.

   [18]顾昕,“行政性市场化与中国公立医院的改革”,《公共行政评论》2011年第3期,第15-31页

   [19]国家卫生和计划生育委员会编,《中国卫生和计划生育统计年鉴》,北京,中国协和医科大学出版社,2015年,第6、10页。

   [20]陈曦,“谁是监管者?”,《中国社会保障》2016年第6期,第80-81页。

   [21]陈虹、吴彧、梁兵,“医院编制管理存在的问题与对策”,《中华医院管理杂志》,1999年第11期,第696-697页。

   [22]刘晶霞,“医院编制管理与人力资源配置的分析讨论”,《人力资源管理》,2014年第7期,第278-279页。

   [23]曹健,“如何破解非公立医院贷款难题”,健康界(网站)原创文章,2015年1月28日http://www.cn-healthcare.com/article/20150128/content-469591.html

   [24]周学荣,《中国医疗机构的政府管制研究》,北京:中国社会科学出版社,2008年,第142-153页。

[25]杜创,“价格管制与过度医疗”,《世界经济》,2013年第1期,(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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