顾昕:论公立医院去行政化

——治理模式创新与中国医疗供给侧改革
选择字号:   本文共阅读 872 次 更新时间:2018-01-16 19:05:21

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顾昕 (进入专栏)  
而是财政养人旧体制的一种延续,往往同编制和床位的计划管理相关联,尽管这类行政化管理措施早已与现实情况严重脱节,但依然名存。[60]对于财政补贴不足的现象,医疗卫生界人士往往会以“恢复公益性”为由,在各种场合呼吁政府增加对公立医院的财政投入,即强化公共财政“补供方”;而各级政府的多个行政部门,尤其是财政部门,倾向于增加对基本医疗保障体系的财政投入,即以“补需方”的方式,形成医保机构对公立医院的医疗服务购买新机制,同时也通过财政直接购买公益性服务或以奖代补的方式鼓励公立医院行使社会职能。[61]

   再行政化取向的“收支两条线”式全额预算管理,在绝大多数地区的公立医院改革中并未被当地政府采纳,只有少数地区例外,且由于对医院和医生消弭了任何意义上的激励机制,这种做法只能行之一时而缺乏可持续性。[62]这一点在“子长模式”中得到印证。陕西省子长县政府曾在2008年提出要对县人民医院实施“收支两条线”管理,一度成为卫生部青睐的“医改明星”,但很快因为财政补贴呈现递增之势以及其他考虑而改弦更张,只是增加了医院实施“平价门诊”、“平价病房”、“平价药房”之后的财政补贴,并对医生实施全额预算工资制。[63]就公立医院的实际绩效来看,再行政化的“子长模式”以及“府谷模式”也不及去行政化内容较多的“神木模式”和“宿迁模式”。[64]

   “收支两条线”属于再行政化的极端之举,其结果必然会引致医疗服务体系回归计划体制。即便是在相对热衷于此举的卫生行政部门之内,对此举之弊也不乏清醒认识之士,而大多数公立医院的管理层对此也不欢迎。

   第四,就公立医院的物流管理,行政化的多重价格管制是核心的制度安排。无论在哪一个领域,价格体制改革都是从行政化治理转型的重中之重,但在新医改中,医药价格体制的改革却缺乏方向感和一致性。

   总体来说,在中国新医改的初期阶段,决策层对于价格管制改革的必要性,缺乏足够的认识,也就未能加以足够的重视。由此无论对于价格体制还是对于药品集中招标制度,相应的医改政策均停留在枝节性的技术环节,而极少触及管制改革的要害。就医疗服务、药品和耗材的价格制度,国务院于2009年3月18日发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格,降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”,另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”。[65]前者是在现行行政定价体制不变的前提下给出的行政再调价措施,而后者则为去行政化改革开辟了某种新的空间。对价格体制改革,公立医院改革试点城市的地方性医改方案,基本上是以大同小异的措辞复述了中央的指导性意见,并未给出任何具有实质性内容的改革措施。这也不难理解,因为价格制度的制定是中央政府的职责,而价格制度的实施是省级政府的职责,地级市政府没有价改的权限。

   实际上,对于医疗服务行政定价造成的价格不合理,尤其是涉及劳务的大宗服务项目的收费标准过低,医疗卫生界的怨言绵延不绝,尊重医务人员劳动价值的呼声也是不绝于耳,而各级政府对相关的呼吁持首肯的态度,调整定价的文辞在每一年的政府文件中都有出现。2012年5月4日,国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局联合发布《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(发改价格[2012]1170号),要求各地在2013年底前完成医疗服务的调价,即提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格,降低大型设备检查价格。但由于种种原因,尤其是各地卫生行政部门与计划生育行政部门的机构整合直到2014年底才陆陆续续完成,医疗服务调价措施并未在各地普遍展开。

   然而,重庆市是一个例外。2015年3月18日,重庆市物价局和卫计委发布通知,要求公立医院实施《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》,对7886项医疗服务项目的价格进行了调整,其中肾透析的费用从每月1000元上涨到4000元,挂号费从13元上涨到21元,而核磁共振费用从700元降低500多元。可是,重庆市的行政调价仅仅维持了不到七天,就因遭到民众的强烈抗议而被叫停,被媒体称为“史上最短命”的医改。[66]行政调价,本质上还是行政再定价。重庆风波集中反映了行政调价的再行政化之举难以解决行政定价问题的困局。[67]

   医疗服务定价行政化所带来的扭曲,终于在2016年得到正视,国家发改委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部于7月1日发布文件《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格[2016]1431号),[68]正式在全国开启医疗服务价格体制改革。然而,细察其主要内容,依然陷入行政调价的窠臼而难以自拔。

   药品价格管制,可谓医疗领域中政府管制最为密集的子领域之一,也是医改政策最密集的领域,以致医疗界有“‘医改’变‘药改’”的讽刺调侃之语。[69]药价改革的再行政化之举是在既有行政化价格管制的框架中对管制费率进行调整,其中最重要的措施是“药品零差率”,即公立医院药品销售价格与进货价格之差从原定的15%转变为0%。“药品零差率”已经成为公立医院改革的标牌性举措,被视为“医药分开”的落实,但实际上这一举措与医院在门诊用药上只有处方权而无售药权的全球性医药分开实践,并不相同。本质上,“药品零差率”是一种加价率管制(mark-up regulation),只不过受到管制的加价率为零。药品零差率使公立医院丧失了账面上的药品销售收入,但在医疗服务行政定价未变的情况下,这一政策不会在公立医院中造就药品销售无关紧要的激励结构,也不会对遏制医疗费用的而快速上涨产生实质性的影响。[70]事实上,作为应对,很多公立医院设法将其药房运营外包给作为药品供应商的医药公司,但并不支付外包费,反而要求公司将药品经销额的一部分(大约在三成)返还给医院。[71]

   药价改革的去行政化之举是解除管制,转而建立公共定价制度,即由作为医药付费者的公立医保机构与各类医疗机构以及相关企业谈判定价。[72]可是,这一取向在公立医院改革试点城市层级上根本无法落实,因为这一改革涉及到国家发改委物价司是否废止药品最高零售限价的问题,并非地方政府所能置喙的范围。尽管2009年发布的《国家新医改方案》早已要求“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”,[73]但是,发改委主管的药品价格帽管制,直到2015年才在反腐败大潮的冲击下,正式废止。

   至于药品集中招标制度,自二十世纪末陆续在各地建立以来,一直是以市级为单位实施。但自2010年以来,药品集中招标制度实现了省级集中化,各省的药品招标办多设立在卫生行政部门之中,从而完成了再行政化的转型。在中央层级,药品集中招标的业务指导权由国家发改委和国家卫计委分享。尽管中央和地方在过去的若干年内几乎每年都对药品集中招标制度的技术性环节进行诸多微调,但由于从未触及价格管制改革的核心,这些微调的实际效果微乎其微。各省的药品招标办每年都大费周章,殚精竭虑,压低药品中标价的水平,但其结果,一方面是低价中标的药品由于医院使用量(行内称之为“钩标量”)低而致使中标企业放弃生产,或配送企业放弃供货,另一方面“药价虚高”的问题也普遍存在,即很多中标药品的中标价远远高于市场批发价。

   第五,就社会职能的行使,中国的公共政策界,无论是决策层、知识圈还是老百姓,都喜欢用“恢复公益性”来指称。2009年《国家新医改方案》对公立医院提出的要求,是“遵循公益性质和社会效益原则”。[74]可是,“公益性”究竟意指什么,并不清楚。

   很多人在谈及“公益性”,往往会同时谴责公立医院及其医生的“逐利动机”,因此所谓“公益性”,就是要在动机和行为上都“毫不利己、专门利人”。一种非常流行的观念是,医务人员都应该是白衣天使,都应该有奉献精神。很多人继而认为,既然医务人员不应该赚大钱,那么具有“公益性”的医疗服务也应该是廉价的,而所谓“公立医院的公益性”就意味着公立医院应该成为廉价的医院。[75]

   因此,建立“平价医院”曾经一度在2006-2008年间成为公立医院改革的目标,而子长模式就以“平价”为号召。[76]后来,这一提法尽管有所淡化,但依然有一些地方(如汕头)提出要在每一个区县建立“1所平价医院”。[77]广东省出现了要求在公立医院中设立“平价特区”的呼声。[78]随着“药品零差率”政策的实施,广州市政府亦将药品加成管制费率从15%降为0%的公立医院称为“平价医院”,并提出要在若干年,每一个区县或下属县级市都要有“平价医院”。[79]然而,各地“平价医院”的实践并不具有可持续性。可持续性稍好的情形均离不开政府高额补贴,[80]而有关媒体报道也自然多把平价医院的难以为继归因于政府投入不足。[81]实际上,政府持续性的、累进式的补贴本身并不可行,以及这样的政策措施无法与医院及其医生的激励相容,最终必将导致“大锅饭”,这才是“平价医院”不可持续的真正原因。

   第六,在问责制度建设上,再行政化的要害是将监督管理权从诸多政府行政部门集中到卫生行政部门,从而实现统一的自上而下的行政化问责。与之相反,去行政化的关键在于让法人治理中所蕴含的社群机制在战略决策和责任担当上真正发挥作用,同时卫生行政部门通过“管办分开”成为独立于所有医院的监管者。

   在公立医院建立理事会制度,完善法人治理结构,是公立医院法人化改革的重点之一。在本文的分析框架中,这项改革关涉决策权与控制权的配置,对其他六个维度的改革具有统领意义。公立组织(包括公立医院)的法人化,是全球性公共管理改革的重要内容之一。作为一种非营利性的组织,法人化公立组织的理事会构成与国有企业的董事会构成有所不同。企业的董事会由股东组成,而非营利性组织的理事会则是由利益相关者组成。具体到法人化的公立医院,其理事会由医院出资人代表、医院法人代表、医院职工代表及其他代表组成。理事会负责战略决策和管理层的聘任,而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。

   去行政化或法人化的改革,尤其是理事会制度的建立及其正常行使职能,意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化,也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中,各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立,但它们都成为独立的医疗服务提供者,拥有完全的管理自主权。政府部门,包括卫生部门、财政部门、人力资源管理部门,则扮演两个角色,其一是监管者,包括对市场准入管制、最低质量保障、违规行为惩治等,其二是服务购买者,包括对公共卫生服务、基本医疗服务(通过公立医疗保险)、特定类型的医疗服务(例如精神病、传染病以及各类疑难杂症)、医学理论和技术前沿的探索,进行购买。政府职能转型之后,市场治理和社群治理机制才能真正发挥积极的作用,公立医院运营诸多维度的改革才能前行。唯有如此,公立医院才能与民营医院成为身份平等的服务提供者,在同一个平等的平台上竞争,以自己全面良好或独具特色的服务品质来换取来自民众自费和医保机构的更多支付,同时争取到更多的政府购买合同。

   公立医院再行政化还是去行政化,这两种改革思路可能会带来什么样的后果,其后果孰优孰劣,这里无法详述。但无论如何,有两件事情是可以确定的。

第一,这两种思路所带来的后果是大不相同的,这里仅举一例,在去行政化的改革中,各类公立医疗机构有可能打破行政区划和管辖的限制,以自下而上的方式自主地进行现有资源的重新配置,包括进行资源的横向和纵向整合,推进“整合医疗”,从而在全民医保的大背景下满足广大参保者和民众对不同层次医疗服务的需求。这种发自基层的、积极主动的、自下而上的资源再配置,同源自政府动员命令的、自上而下式的、行政化的资源再配置,其效果显然是不可同日而语的。(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”

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