劳伦·卡塞尔:纸张技术、数字技术——近代早期医疗记录的利用

选择字号:   本文共阅读 143 次 更新时间:2021-11-30 15:55:27

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劳伦·卡塞尔  

   对于福柯来说,18世纪医院医学的临床“凝视”(gaze)产生了医学的主体。这是作为知识和权力场域的身体的更广大历史的一部分,通常从生命政治(biopolitics)和治理术(governmentality)方面理解。福柯假定的这种从前现代主体性到现代医学化主体性的转变,被另一位社会学家尼古拉斯·朱森(Nicholas Jewson)在1976年发表的一篇文章中加以图式化。以埃尔温·阿克奈希特(Erwin Ackerknecht)关于医生工作的著述为基础,朱森追踪了医学知识的生产模式,将1770—1870年间从病床床边医学到医院医学再到实验室医学的转变来定位“病人的消失”。床边医学的感知是病人是人,并听取其对主观定义的感觉和感受的“口头分析”,医院医学将其视为通过对可观察到的有机结构进行身体检查来分类的医案,而实验室医学则使用远距离技术方法来评估,不是评估一个人,而是评估一个由细胞构成的复合体。在这个图式中,医疗接触采取了各种形式,每种形式在患者与医疗从业者之间建立不同的动态。患者的叙述——朱森称之为“其病情过程的自我报告”——只在床边医学中具有突出地位。在没有像后来几十年的历史学家一样明确思考纸张技术的本质的情况下,朱森将系统和可量化医案记录的产生归功于医院,并认为从中收集到了可观察的数据。

  

   波特用不同的方式形成患者的概念。患者和医疗从业者是一个体系的构成部分,“患者”(sufferers)在日记和自传中表达了自己的体验。波特将福柯的分析视为没有历史背景而加以抛弃,并且在一种马克思主义历史学的传统中提倡进行实证研究,以发现和研究由遗失的声音构成的知识宝藏。对于从社会学和人类学方面思考的人来说,患者声音这个问题就是:它遗失了,但还是一种话语的建构。正如康卓指出,这些讨论在医学史中没有什么方法论上的价值。种种研究要么侧重于医疗实践, 将无声的患者作为一个不可知的建构来绕开,要么不加批判地将患者从档案中挖掘出来。有两本重要的著作集中研究了患者的病痛体验和医学记录中的治疗过程的证据,它们是:迈克尔·麦克唐纳(Michael MacDonald)的《神秘的伯利恒——17世纪英格兰的疯癫、焦虑和治疗》(Mystical Bedlam: Madness, Anxiety and Healing in Seventeenth-Century England,1981);芭芭拉·杜登(Barbara Duden)的《皮肤之下的女人:18世纪德国一个医生的患者》(The Woman beneath the Skin: A Doctor’s Patients in Eighteenth-Century Germany,1991 [1987])。这两本著作使上述画面变得复杂起来,这一点将在下一节讨论。不过,正如康卓指出,医学史学家需要批判性地重新评估患者、知识和疾病的原有分类。

  

   如果说医疗史学家没有解决关于如何研究患者的概念性问题,那么,在另外一些领域中,患者、关于疾病的叙述和治疗已经成了人们关注的焦点。在医学人文学科内部,医学接触获得了“原初场景”(primal scene)的地位。将医疗接触理解为产生有关疾病和治疗的叙述的场域,培育一种还原患者声音的伦理上的必要性,其中的优点现在还存在争论。这些争论的一个方面,主要围绕叙述是一种固有的人类反应,还是由历史和文化力量塑造的一种习惯性建构——与主观经验截然不同,并且其本身就是让生物医学自然化的霸权的产物。在我看来,叙事的实践和意义本身就有历史,根植于犹太教—基督教的身体模型——把身体看作一个容易腐败的液压系统,需要通过忏悔和驱魔来净化。正如叙述需要被历史化,对于医疗接触,也需要在关于治疗的社会和宇宙动力学这种更广大的历史当中理解。认为“医疗接触”的模式是从倾听患者的医生到不倾听患者的医生的转变,在我看来,这种模式似乎不能解释语言、身体、社会和宇宙论等迹象的复杂性,而疾病和治疗常常记录在这些迹象当中。正如我们将要看到的,占星家医生们听取患者的提问,并从星体的位置判断病因。当来自患者身体或报告中的证据讲述不同的故事时,他们也会记下。

  

   20世纪80年代,随着人们转向对患者的关注,信件、日记和其他自我记录的文件等医案簿让人们看到从自下而上的视角研究疾病和治疗观点的前景。麦克唐纳和杜登的书,为使用医疗记录以及相关医学观察体裁来撰写崭新的医学史展现了更远大的前景。麦克唐纳的《神秘的伯利恒》以内皮尔医案中的疯癫记录为中心。杜登的《皮肤之下的女人》 研究了18世纪早期德国医生约汉·斯托奇(Johann Storch)对女性疾病的观察,这种观察留下了多卷的记录。内皮尔的医案簿是程式化和按照时间顺序排列的,而斯托奇的记录则提出了一个关于女性医案的概要性视图,把女性向他叙述的事件与其他来源的故事并列。杜登复原了医疗接触的一种形式,其中疾病和妇女的身体都有了社会定位,妇女知道,医生也可以通过她们的口头语言和身体迹象解读她们的疾病。正如杜登对麦克唐纳著作的评论那样,麦克唐纳的研究显示“存在着一种内部没有划分、外部没有边界的身体”,一种“作为社会控制具体对象的‘身体’”的最初形态。斯托奇和内皮尔虽然生活工作时间相差近一个世纪,并且在不同的地区,但在“自然的身体”形成之前,他们以相似的方式记载了一个时代。从杜登的论点推断,这是历史上医生的著述可以得到具体化的时刻。

  

   医案簿和观察似乎非常适合麦克唐纳和杜登的方法论要求——把身体作为一个话语的构成形态进行研究。在《神秘的伯利恒》的简短序言中,麦克唐纳承认他向福柯学习了很多。他并没有将《疯癫与文明》改写一遍,变成“平白和可触知的形式”。相反,他试图发现“疯癫和治愈的民间流行信仰(popular beliefs)如何向人们启示了普通人的精神世界”。福柯对健全人、对知识分子和官员著述中的愤怒作了回应,麦克唐纳则通过内皮尔医案书中的大量数据恢复了“2000个不为人知的乡下人”的苦境。他的证据是平凡而普通的,他使用创新的计算机技术方法和话语分析来理解这种苦境。

  

   麦克唐纳和杜登的著作预示了利用医疗接触中产生的文献理解社会和文化实践(通过这种实践,思想和身体被定义)的可能性。然而30年后,罗杰·库特(Roger Cooter)却感叹说,尽管英国的医疗社会史学在制度层面上兴旺发达,但这门学科在思想上却奄奄一息。它未能应对其核心概念的挑战:“医学使身体物化,历史使过去物化。”库特认为,在他们努力将患者历史化的过程中,医疗史学家们使身体物化。麦克唐纳和杜登的重要经验没有得到重视,尽管医疗记录继续被宣传为医疗史至关重要的文献来源。

  

   1992年,冈特·里塞(Guenter Risse)和约翰·哈利·沃纳(John Harley Warner)向医疗史学家发起挑战,要充分利用患者记录来研究医疗实践的动态,并在可能的情况下恢复通过医疗从业者的笔作为中介传达的患者声音。随着阿克奈希特1967年呼吁通过医案史对“行为主义”医学疗法进行研究,并指出这项工作已经用20年的时间站稳脚跟,里塞和沃纳也开始了自己的工作。他们对构成医疗记录的各种文献作了定义,包括个人的和机构的文献:医案史、临床图表、患者笔记。16世纪和17世纪的医疗记录,包括内皮尔的医疗记录,在他们的论述中都提到了,但他们的讨论集中在18世纪晚期及以后的情况。他们指出,这些记录在材料(包括数据和叙述)数量和质量上的丰富是无与伦比的,并提醒人们,不应将这些材料解读为明确的、客观的编年史或对患者经验的未经过中介的直接讲述。他们强调,医案史是叙事,是在分析框架内写成的,这些框架本身会因政治、意识形态和个人而异。在这些限制性条件下,他们详细说明了利用医疗记录研究医疗实践历史、疾病人口统计学、社会文化差异与治疗、医疗实践与科学思想之间关系等的机遇。沃纳在1999年重新讨论了这个话题,重申了对患者记录的兴趣与历史学家研究实践、参与叙事以及弄清新的历史资料来源这种更普遍的趋势之间的联系,他敦促历史学家思考将这种记录作为研究其内容的项目的一部分的形式。任何想要使用医疗记录进行研究的人,第一个任务就是认识到这种记录是一种具有独特历史的书写形式。

  

   医疗记录的形式包括重复的数据列表和各种各样的叙述。作为数据系列,他们可以很容易量化,提供明显客观的统计资料——患者的人口统计和疾病种类的统计。里塞和沃纳指出,医案簿和计算机技术一直以来都是相互关联的。这方面最典型的历史学家可以从麦克唐纳的人格形象中体现出来,他冒着被堆积如山的计算机打印输出文件掩埋的风险。作为在史学中使用计算机的先驱,他用带孔的记事卡片、织针(knitting needles,用于穿带孔的卡片——译者注)和大型计算机计算2000例精神障碍患者医案的样本数据。他的学生罗纳德·索耶(Ronald Sawyer)跟随他逐年逐月地(如1601年1月、1602年2月,等等)通过抽样研究内皮尔全部医疗实践的疾病概况。内皮尔的医案簿包含可以计算的数据,按叙事顺序排列,通常根据因果事件来表达。这些记录的框架是根据记录叙述和收集数据的惯例形成的。正如我们将要看到的那样,它们并不是未经过中介传达的对疾病和治疗的体验。

  

   “医案簿项目”受到麦克唐纳方法的启发,也受到波特关于复原遗失声音的呼吁的鼓舞,以及杜登关于研究自然身体的挑战的启示。麦克唐纳使用了一个主机,在我最初研究福尔曼的工作中,我使用了一台笔记本电脑和一种电子表格,“医案簿项目”使用XML(可扩展标记语言)和程序来处理数据和元数据。这是蒂姆·希契科克(Tim Hitchcock)提到的利用计算机来处理过去的“人类内容”、复原普通人声音的一个例子,这种声音已被传统的历史学术研究所遗忘。本文的其余部分讨论的是使用数字技术来理解占星家纸张技术的经验。

  

   医疗记录数字化

  

   8万次咨询是按时间顺序记录的,但又不总是按照分钟、小时、日期记录,对于这个系列的记录,我们如何理解?它们是系统的记录,详细描述了成千上万患者的数据,内容广泛,经常是对患者和医生之间撕心裂肺或令人不解的交流的跟踪,有时延续几十年,包括家庭成员和住户。它们需要量化的工具来浏览其跨度范围,需要定性的理解来解释其意义。

  

对于每一个医案,“医案簿项目”都会转述问诊提出的问题,并对整个记录的详细信息进行编码。每个条目的编辑文本范围从5到50个单词不等,元数据记录下该医案的属性和广泛的细节,从而让用户可以系统地参考该项目的内容。这是逐步推进的工作。完成后,该系统将包含8万次咨询的、经过编辑的问题,估计共有350万单词,编码大约是该元数据的6倍。该项目还包括一个全面的医案手稿的图像档案,安装在一个开放获取的网站上,其中包含对手稿的介绍、阅读文本和检索指南,关于占星家及其保持记录的信息,以及详细的编辑指南。我们用XML(可扩展标记语言)标记的完整数据内容也可以下载。医案簿产生的是数据和文本,就像许多其他项目一样,处于创新的数字人文科学与传统的文本编辑之间的交叉界面。这也是多项新的工作的成果。我没有坐在图书馆写书,而是设计了一个项目,获得了一笔经费,组建了一个专家团队,编写这些数据并生成数字版本。没有迈克尔·霍金斯(Michael Hawkins)、罗伯特·拉利(Robert Ralley)、约翰·杨(John Young),(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《国际社会科学杂志》(中文版)2021年第2期

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