陈剑:论健康公平

选择字号:   本文共阅读 741 次 更新时间:2021-11-01 16:45:11

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陈剑 (进入专栏)  

   三、健康公平:成就与问题

   (一)取得成就

   改革开放40年来,中国经济持续增长,人民生活水平提升促进了健康水平不断提升。

   1、中国居民健康公平水平持续提升

   环境保护、职业健康保护、食品健康等领域取得了长足进展;医疗卫生服务体系不断完善,基本公共卫生服务均等化水平不断提 高,居?健康状况和营养水平持续改善,疾病预防和控制工作取得了重大成就。以环境治理为例,十三五”规划纲要确定的生态环境领域9项约束性指标超额完成,蓝天、碧水、净土三大保卫战取得重要成效,绿水青山就是金山银山的理念成为全社会的共识和行动,我国生态文明建设从实践到认识发生了历史性、转折性、全局性变化,人民群众生态环境获得感显著增强,环境状况,包括空气、水质和土壤等方面改善提升了居民健康公平水平。近年来,中国在健康领域取得的进步和中国居?的健康水平取得了?足进展,反映了居民健康公平水平的提升,应给予高度评价。

   2、中国人类发展指数显著增长

   1990年,联合国开发计划署(UNDP,United Nations Development Programme)创立了人类发展指数(HDI——Human Development Index),用以衡量联合国各成员国经济社会发展水平的指标。

   人类发展指数由长寿水平、知识水平和生活水平三方面内容、四个指标构成。四个指标是:LE: 预期寿命,MYS: 平均学校教育年数(25岁人口在学校接受教育的年数),EYS: 预期学校教育年数(5岁儿童一生将要接受教育的年数)和人均GDP(购买力平价,美元)的对数。这四个指标构成了人类发展指数的基本内涵。既包括经济又包括社会选择,有充分可信的数据来源保证。笔者以为, 这一指标既是人类发展指数,也能够大体反映一国居民健康公平程度。理由是,出生时预期寿命能够综合反映居民健康水平提升,彰显健康公平;成人受教育年限和预期学校教育年数是社会成就的反映,对提升健康水平有重要意义,而教育水平的提升本身就含有公平提升之意;人均GDP(购买力平价)水平能够反映经济增长,并对提升健康水平直接相关。

   根据联合国《2020人类发展报告》,全球HDI指数最高的5个国家和地区为挪威(0.957)、爱尔兰(0.955)、瑞士(0.955)、中国香港特别行政区(0.949)和冰岛(0.949)。

   30年来,中国人类发展指数从1990年的0.501跃升至 2020年的0.761,增?了50%以上。2020年中国在189个国家与地区中位居第85名。这是联合国自1990年引入人类发展指数以来,中国是世界上 唯一一个从低人类发展水平跃升到’高人类发展水平的国家”。其中,出生时预期寿命(从1990 年至2020年),从69岁提高76.9岁,体现了中国?生、医疗等诸多领域继续保持较高增?促进居民健康水平提升。而中国长三角地区的HDI则从2010年的0.743上升至2020年的0.814,整体跻身极高人类发展水平,迈上了人类发展的新台阶。

   3、医疗卫生公平进步显著

   坚持基本医疗卫生事业的公益性,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,将公立医院作为医疗服务体系的主体,逐步实现全民享有公共健康服务。同时实现公平普惠,坚持卫生服务和医疗保障覆盖全民,以农村和基层为重点,逐步缩小城乡、地区、不同人群间健康水平的差异,保证健康领域基本公共服务均等化。

   中国已经建立了覆盖城乡的医疗卫生服务体系,织起了全世界最大的全民基本医疗保障网。基本公共卫生服务项目不断扩大,从最初的9类41项到现在的12类47项。全民医保体系已初步形成,基本医疗保险的参保人数超过13亿,参保覆盖率稳固在95%以上。政府投入持续增加,2017年城乡居民基本医疗保险财政人均补助标准达到每人每年450元。

   医药卫生体制改革取得重大阶段性成效。推动优质医疗资源扩容和均衡布局有所进展;公立医院公益性质有所强化。全国公立医院已全面取消药品加成,通过在生产阶段降药价,使药品价格得到有效控制,药品收入占比逐年下降。

   改革完善疾控体系,规范医联体建设和管理,优化医疗资源配置,扎实推进国家药品集中采购和使用试点工作。分级诊疗制度建设稳步推进,家庭医生签约服务、互联网医疗服务已经成为医疗服务重要内容。

   四、建成了功能完备的社会保障体系

   改革开放40年来,我国以社会保险为主体,包括社会救助、社会福利、社会优抚等制度在内,建成了功能完备的社会保障体系。特别是近年来,统一城乡居民养老保险制度,实现机关事业单位和企业养老保险制度并轨,形成职工养老和居民养老两大制度平台,填补了部分群体缺乏保障的制度空白。建立健全企业职工基本养老保险基金中央调剂制度,均衡了省际结构性矛盾,缓解了中西部地区和老工业基地省份基金支付压力。统一养老保险单位费率,全面实现养老保险省级统筹,为在更大范围内互助共济创造了条件,也为实施全国统筹奠定了基础。

   (二)存在问题

   中国在健康公平方面既取得了较大进步,也还存在问题。影响中国居民健康水平乃至健康公平提升的一个重要宏观背景是,中国城乡之间、地区之间发展还很不平衡,居?收入分配差距较大,6亿人月收入低于1000元人 ?币。收入差距方面,中国基尼系数和高低收入比处于较高水平,但近年来由于精准 扶贫等原因有所缩小。中国收入基尼系数近年有所回落,但仍维持在较高水准。官方统计的数据在0.46-0.47区间,笔者认为仍高居0.5以上。  财富差距比收入差距更显著。 中国居?收入和财富差距大,影响了居民健康公平水平的提升。除此之外,健康公平方面存在的问题还有以下一些内容:

   1、环境问题仍很严重

   虽然近年来各级政府在污染防治攻坚战方面取得显著成效,但环境对健康公平的巨大挑战压力依然存在。中国生态环境质量,总体上仍处于中低水平,成效还不稳固,与人民群众期待和美丽中国目标相比还有不小的差距。环境对居民健康水平的提升,特别是空气、水法治等负面影响不容小视。以重化工为主的产业结构、以煤为主的能源结构和以公路货运为主的运输结构没有根本改变,污染排放和生态保护的严峻形势没有根本改变,生态环境事件多发频发的高风险态势没有根本改变,生态环境治理仍面临严峻挑战。

   2、职业健康保护任重道远

   职业健康保护对职工健康公平关乎甚大。这方面任务艰巨。我国约有1200万家企业存在职业病危害,大概分布在30多个大的行业,有两亿多劳动者接触职业病危害因素。工作场所接触各类危害因素引发的职业健康问题依然严重,职业病防治形势严峻、复杂,新的职业健康危害因素不断出现,疾病和工作压力导致的生理、心理等问题已成为亟待应对的职业健康新挑战。在职业健康保护方面,农民工尘肺病应当给予更多关注。应进一步加强对劳务派遣用工单位职业病防治工作的监督检查。对加入工伤保险的尘肺病患者,加大保障力度;对未参加工伤保险的,按规定通过医疗保险、医疗救助等保障其医疗保障合法权益。对农民工的职业健康保护是重点,核心问题是如何切实保障劳动者健康权益落实,如何将用人单位的主体责任、政府监督之责落实到位,如何集中精力攻坚职业病防治领域突出问题,在这些方面,中国职业健康保护道路漫长。

   3、卫生公平挑战严峻

   2000年,WHO公布了全球192个国家和地区的卫生公平情况,中国的医药卫生总体水平被WHO排在第144位,卫生公平性竟排在第188位,全世界倒数第4位。以后的20年,中国卫生公平有了很大提升,但问题不少。卫生医疗领域的改革,虽然取得了一些阶段性成果,但总体仍不尽人意,还有很大提升空间。

   此外,基础医疗资源仍待丰富。目前我国医疗资源的配置绝大部分集中在大城市的三级医院,医疗资源与医疗需求的不匹配是造成看病难的最主要原因。2020年,我国基础医疗和村卫生室数量分别为97.1和61万所。特别是村卫生室数量,较之2014年的64.5万所小幅下降,整体基础医疗资源仍待丰富。各省市及省市内的不平衡不充分配置带来的省际、市际、城乡等不平衡,影响民众医疗资源获得的公平性,进而影响健康水平提升。

   4、社会保障公平有待提高

   作为公共服务型政府,政府应当为居民提供基本的社会保障产品与服务。现有的社保制度分层严重,影响了中国居民健康公平程度。中国社会保障制度大体分为以下五个不同层级,第一层级是公务员和大部分事业单位人员,享受较为优越的财政拨款的养老、公费医疗;第二层级是一般城市职工,企业和个人各交一部分保险费用,个人账户加社会统筹;第三层级是城市无固定工作的居民,他们主要是购买商业保险;第四层级是流入到城市的农村就业人口,单位为他们提供了“五险一金”社会福利,但由于各种原因,例如农民工工作不稳定,由于转移机制不是很健全,真正能够享受“五险一金”的农民工大打折扣;第五层级是农村居民,他们参加农村养老与合作医疗,但由于提供的资金有限,他们的医疗保障相对匮乏。特别是其中老龄人口,面临的医疗困境更为严重。

   政府提供的社会保障,应有利于弥合一次分配带来的差距。但现实情形是,由于不同层级的群体社会保障水平的差距,不仅没有弥合差距,而是进一步扩大了不同群体之间分配差距。在一次分配差距过大的背景下,我国社会保障的共济性和再分配功能明显不足,更进一步带来了再分配效应下降。

   5、政府在卫生健康方面投入不足

   中国医疗卫生费用占GDP大约是5%,低于世界平均 水平,该数据的世界平均水平为9.9%。2019年中国医疗卫生在中央和地方政府在医 疗卫生的财政支出超过7%,2020年卫生事业占中国政府支出为7.2%,而国际上该数据的平均水平是15%至 20%,相当多的国家超过20%以上。与国际平均水平相比,政府在卫生健康方面的投入不足是显然的。

   四、推进健康公平对策

   推进健康公平,内容很多,涉及诸多领域。

   (一)推进人的城市化水平

   2020年中国的城镇化率已达到了63.89%,城市人口达到90199万,但城镇户籍人口的比重却只45.4%。也就是说,按照半年以上常住人口的口径被统计为城镇人口的9亿人中,有大约2.6亿人口仍然持有的是农村户籍,这些人在很大程度上享受不到城镇户籍人口所能够享受到的包括社会保障权、子女受教育权等诸多市民所享有的权利和公共服务。也不利于这一群体健康水平提升。

   让农民工融入城市,创造条件促进农民工转变成为市民,需从两个方面来实施,一是努力实现农民工进城有工作,劳动有合同,报酬有保障,参保有办法,上岗有培训,维权有渠道,子女能够接受教育,进而增强农民工归属感。二是深化户籍等多方面改革,全面打破城乡分割的管理体制,让长期在城市务工、有稳定工作的农民工能够享受与城市居民一样的基本公共服务。推进城镇化的制度创新最重要的是和户籍制度紧密联系在一起的城乡有别的社会保障和福利制度。因此,推进城镇化最重要的制度创新不是户籍制度改革,而是社会保障制度的建立和健全。

   (二)进一步完善多层次社会保障体系

目前我国的社会保障制度尚不完备,多层次制度体系不健全,基本保障覆盖有限,(点击此处阅读下一页)

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