陈云良 陈伟伟:临终医疗的人权法理——“尊严死”概念与边界的思考

选择字号:   本文共阅读 751 次 更新时间:2021-10-22 14:32:09

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陈云良   陈伟伟  

   (四)从生命尊严权到知情同意权:人权语境到医疗情境的衍化

   虽然从权利间的相互关系来看,知情同意权是生命权、健康权等基本人权于医疗情境中的衍生权利,但是在相当长的时间里这一衍生权利是被人所忽略的。在早期医疗父权主义主导下的社会中,医生占据绝对权威,人们只认识到医学是一种保障生命权的手段而无条件服从医生的决定,却极少去思考有时医疗也会出现失误,也会成为侵害生命权的存在,也需要一种更为具体的权利来约束医生的行为方式。1767年英国的Slater v. Baker & Stapelton案关注了这一现状,在涉案医生被指控未告知患者相关病情时,其表示目前并无法律或判例提及医生获得患者同意之前应当向患者告知什么。随后,美国也出现了若干以“手术未获同意”为由而起诉的案件,比如1905年的Pratt v. Davis案和1914年的Schloendorff v. The Society of New York Hospital案,但终究是“雷声大雨点小”,患者的知情同意权始终未获得足够的重视。直至二次大战以后,纽伦堡审判中将纳粹医生惨无人道的人体试验公之于世,使得人们开始审视医疗特权的正当性。1946年公布的《纽伦堡法典》开篇首则便是“受试者的自愿同意绝对必要”,虽然其仅将范围限于“人体试验”之上,但是无疑为知情同意向医疗情境的延展奠定了基础。1957年美国Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees案中法官首次创设了“知情同意”(informed consent)这一用语并用于医疗情境之中。这一案件与上述案件的不同在于医生未将手术的有关风险告知患者,导致了患者的瘫痪,虽然其于术前获得了患者的同意,但是这种同意是有瑕疵的。该案法官首次论述了医生的告知义务,并将其置于患者同意权之前,至此,完整意义上的“知情同意权”正式问世。

   我国法律对于知情同意权的规定最早可追溯至1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》(下文简称《医管条例》),其于第35条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字”,进而通过以确定医方义务的方式来反向塑造患方的同意权。然而,该条例之规定亦如上述美国早期的Pratt v. Davis案和Schloendorff v. The Society of New York Hospital案般,着眼于“同意”,而非“知情”。同年原卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》(下文简称《医管细则》)修补了这一不足,其于第62条既确认了“患者对自己的病情、诊断、治疗享有知情权”,又规定了医疗机构“在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释”之义务,从而与《医管条例》在内容上相互弥补,形成了一个较为完整意义上的“知情同意权”的规定。随后我国相继颁布的《执业医师法》和《医疗事故处理条例》也均有涉及医生告知与获取患者同意之条款,但相较于《医管条例》和《医管细则》的规定来看便没有那么完整了。例如,《执业医师法》第26条于第1款规定了医生的告知义务,但第2款却仅规定在进行实验性临床医疗时需获得患者同意,未规定其他情形下患者同意的必要。《医疗事故处理条例》在第11条规定了医生告知义务,而无其他获取患者同意之义务规定。直至2009年,《侵权责任法》将“医疗损害责任”作为独立章节予以规定,并于第55条重申了医生的告知义务,并将获得患者“同意”明确至“书面同意”。在《民法典》中,将“书面同意”再次修改为“明确同意”,使得患者的同意权又从“形式化保护”向“实质化保护”迈进。总体而言,虽然《民法典》依旧采取通过规定义务来反向塑造患者知情同意权的方式,但是毫无疑问的是,患者知情同意权已然成为一项民法上的法定权利。

   诚然,除了上述法律对于知情同意权的一般性规定外,在《母婴保健法》《人体器官移植条例》《精神卫生法》等调整特定医疗活动的法律法规中亦对患者知情同意予以重申和具体规定,而遗憾的是我国目前并没有专门一部调整临终患者知情同意权的法律,因而对于临终患者的知情同意权保护只能从一般性的法律规定中予以推敲。但一如前文所述,临终患者的主体地位较之平时往往更加脆弱,医生什么时候应当将病情对患者全盘告知,什么时候又应当予以保护性告知?患者无法自主同意时又应如何保障其同意权,如何避免“家长制”的代理模式剥夺患者的知情同意权?我国目前已提前签署了民间版生前预嘱的患者能否得到法律的承认和保障?这一系列实施上的问题迫切需要一部专门性的法律规范予以回答。在此问题上,我国医学界率先表达了其立场。2014年中国医师协会颁布的《中国医师道德准则》中写道:“尊重丧失能力患者在其丧失能力之前所表达的意愿,可通过生前遗嘱、替代同意等方式,最大限度地保护患者的权益”。我国原国家卫生和计划生育委员会也于2017年颁布了《安宁疗护实践指南(试行)》及《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》,其中,《安宁疗护实践指南(试行)》写道:“尊重患者的意愿做出决策,让其保持乐观顺应的态度度过生命终期,从而舒适、安详、有尊严离世”。可见,对于患者的临终生命尊严保障,国家亦在逐步推进,但更详尽的制度安排仍需等待进一步落实。

  

   四、尊严死的权利边界

  

   (一)确定尊严死权利边界的基本原则

   于上文中,我们得知尊严价值体系中的最后一个便是德性,其本质亦是一个范围的问题,即人在进行生命末期的医疗选择时,违背德性的选择应当排除。虽然生命支配权或者说生命权益积极行使的范围应当实行严格的法定原则,但基于法理的共通性,我们亦可基于某些基本原则来讨论尊严死的应然权利边界。概括而言,一个终末期患者的医疗方案选择应受到如下四大原则的制约。

   1、公共利益原则

   公共利益原则对个体权利限制的理论基础源于社会契约论,政府或者说社会公意的形成源于缔约者即个人对自身私权利的让渡,以期具备强制的社会公意对整体性的公共利益予以保障。个人行使权利不得侵犯国家、社会、集体乃至他人之利益,此原则亦载于我国《宪法》第51条之中。依此原则,个体临终知情同意权的行使亦不得侵犯公共利益,当两者发生冲突时,个体利益往往须让位于公共利益。如传染病防治之中,若患者所得之病乃具备传染性的法定传染病或新发传染病,基于对公共健康维护之需要,此时患者往往需要进行强制隔离治疗或者被施以其他限制性措施,其知情同意权的行使也必将受限而让位于公共利益,即使此时患者出于维护自身生命尊严而作出拒绝治疗乃至出院之意思表示,其私法效力也会因与公共利益相冲突而丧失法律效力。

   2、法律父爱主义原则

   如果说公共利益原则是基于法律“对他人的爱”而限制了患者的知情同意权,那么法律父爱主义就更像是法律“对患者本人的爱”而限制其知情同意权。法律父爱主义基于这样一个前提假设,即人并非完全的理性个体,当其作出可能严重危害到自身利益之选择抑或无法作出符合其利益之选择时,由法律来扮演一个“父亲”之角色,为维护其利益而代为决断。法律父爱主义对于患者知情同意权的限制是在近代医疗父权主义与患者权利运动博弈之下的产物,伴随着二战之后纳粹医生人体试验的揭露,传统医疗父权主义的正当性开始遭受质疑,在人权运动的热潮之下,患者开始争夺医疗决策主导权,但过分的权利意识使得医生的诊疗活动开始变成一场规避纠纷的“闹剧”,小心翼翼却又畏手畏脚,甚至一不小心便会沦为“医闹”的受害者。直至法律作为一个中立的主体介入医患双方之间,虽其赋予了患者的知情同意权,但是也赋予了医生在特定情形下优先于患者知情同意权的医疗处置权,从而将医疗父权主义置于法定的框架内,其既受法律之限制,又得法律之保障,进而实现了医疗父权主义向法律父爱主义的转变。

   法律父爱主义对于患者知情同意权的限制主要体现于医生替代决策之上。《医管条例》第33条和《民法典》第1220条均规定,因抢救生命垂危的患者等紧急情况,患者无法表达意见而又无家属代为决断的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,医生可以实施相应的医疗措施。而2021年1月20日向社会征求意见的《医师法(草案)》第25条更是直接规定对需紧急救治的患者,医师应当采取紧急措施进行诊治。其实质便是在个人决断和家属代理均失效之时,通过法律父爱主义来代为指定具备专业知识能力的代理人——医生,以保障患者的生命权益。

   3、公序良俗原则

   公共秩序和善良风俗,合称公序良俗,是现代民法的一项重要的基本原则,其是对意思自治的约束,在医疗情境中自然亦体现为对患者知情同意权的限制。由于公共秩序所代表的往往便是前文所述的公共利益,此处便不再赘述。而谈及善良风俗,其乃指国家和社会发展所必要之一般道德,或是某一特定社会所尊重之起码的伦理要求,其内涵随时代发展而变迁。在对于知情同意权之限制上,善良风俗亦主要体现在家庭孝道伦理对家属代为决策的约束之上。在目前我国尚未确立生前预嘱制度或预先医疗指示制度的情况下,如若临终患者陷入无法表达自主意识之状态,往往依我国民法之代理制度,由患者家属代为临终医疗决策。有一种“无奈的尊严死”,是在经济重担下,患者或家属作出的无奈的放弃治疗之选择,在该情况下,家属并非恶意逃避赡养和救治患者之义务,因而我们并不能也不应以其违背家属间相互救助的善良风俗去谴责家属并强迫其“倾家荡产”乃至“举借巨债”去治疗患者,只能寄托于更加完善的社会保障制度和社会救助制度的构建来避免这种情形的发生。但是,现实社会中亦存在着患者想积极治疗而子女在尚有经济能力的情况下为逃避赡养与医治父母的责任而放弃对父母的救治,或者患者欲自然死亡而家属出于功利目的而恶意阻碍患者自然死亡,让其“人工”而痛苦地活下去的“恶意尊严死”之情形。此时家属的代理决断并非基于患者本身生命尊严考量而做出,其不仅违背了患者本人的真实意愿,更违背了传统孝道伦理,这种代理决策必将因违反公序良俗原则而无效。但在现实中,无论是“无奈的尊严死”还是“恶意尊严死”,相关的医生往往只能接收到患者或家属“治疗或不治疗”的外在意志表达,对于内在的价值判断难以甄别,因而公序良俗原则的发挥更需要尊严死制度尤其是生前预嘱制度的确立来提前确认患者的意愿,减少“恶意尊严死”的发生。

   当然,以上述原则来划定尊严死之边界时,亦应当注意法律的谦抑性。生命尊严的人权呼吁重点在于保障而非限制。划定权利边界的目的在于更加充分地保障患者在法定范围之内维护生命尊严的自主选择,当患者的临终医疗选择不违背上述原则时,法律应当保持其谦抑性,交由私法自治而不应过多地进行干预,而当有必要进行法律干预之时,亦要注重干预的合法与合理。

   (二)尊严死权利的具体边界

   在上述三大原则的约束下,尊严死的具体边界又应如何?本文主张,尊严死的自主选择范围应在积极治疗与自然死亡之间,在医疗技术无法避免的情况下,以疼痛治疗为目的而采取的适度影响患者临终生命长度的医疗手段应当被允许,但不应包含以提前结束生命为目的的积极安乐死。本文主要基于如下理由。

   首先,从公共利益之维,在不区分实施对象时,安乐死与医助自杀是无差别的,换言之,安乐死的本质仍是一种附条件的自杀。而出于对公共利益的考量,自杀行为本不应属法律的调整范畴,其属于法律调整范围之外的宗教、伦理范畴,法律未对其施以制裁并非表示法律承认其合法性。作为一种附条件的自杀行为,安乐死的合法化极易被推导出自杀的合法化,更容易产生滥用“安乐死”的不利社会后果,其不仅与党和国家所倡导的珍爱生命、保障生命的价值理念相违背,而且容易使个人对生活产生消极态度,因而从社会公共利益的角度而言,安乐死尚不宜纳入尊严死之范畴。

   其次,从法律父爱主义之维,在一个法律“父亲”面前,任何“子女”的生命在其眼中都是平等的,无论健康抑或疾病、年轻抑或衰老。同样地,一个人生命的不同阶段其价值亦是平等的,法律不应也不会因疾病、衰老而否认个体特定生命阶段的价值。这一理念亦体现在我国抗击新冠肺炎疫情之中,为何国外在医疗资源紧迫下选择将老龄患者移出重症监护室而让位于年轻人,而习近平总书记却一再强调:“我们全力以赴救治患者,不遗漏一个感染者,不放弃每一位病患者”,这背后体现的正是社会主义制度下以人民为中心的平等生命观与资本主义制度下的生命功利观之差异。因而回到安乐死问题之上,在我国目前生命平等观的立法价值指导下,即使患者本人自我否定其剩余生命之价值而寻求安乐死,也不应从法律层面对此予以肯定。

   最后,从公序良俗之维,安乐死在道德及伦理范畴尚未形成定论,将本用于救死扶伤的医疗技术用于“杀人”之上,即使其系患者本人所求,是否可称之为“善”,又是否有违医学治病救人之初衷呢?这些伦理与道德层面尚存争议之问题,又是否应当由法律来作出解答?法律仅是最低限度的道德和伦理,法律所认可的善良风俗,亦仅是维系社会稳定而被社会长期认可并尊重之起码的伦理道德,因而对于伦理和道德上尚存尖锐争议之安乐死,既然其尚未被社会道德所普遍接受,法律亦尚不应将其纳入调整范围。

  

   五、结语

  

   从生命安全到生命利益再到生命尊严,生命权的内涵随着现代医学技术与生命科技的发展被不断地开放与挖掘。在与生命权联系最为密切的临终医疗场域中,我们既要探寻保障临终患者生命尊严需求的法律化路径,亦要防止在这一过程中尊严死被异化为一种固定的死亡方式,甚至被滥用。从平等、自由、德性的尊严价值体系出发,探寻生命尊严在临终医疗语境下的具体内涵与现实需求,并进一步思考其权利基础与边界,是构建尊严死法律制度的必要根基,也是在老龄化不断加剧的时代背景下,发挥我国医疗卫生事业的公益特点,更切实服务于人民生命健康需求的有效保证。

  

  

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《人权》2021年第3期

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