顾昕:公立医院的治理模式:一个分析性的概念框架

选择字号:   本文共阅读 873 次 更新时间:2018-01-17 19:56:48

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而在各国劳动力市场受到管制的程度,要高于其他要素市场,而劳动力市场管制的性质和程度具有多样性。

   第四,运营管理权与剩余索取权的配置属于公立医院微观管理的范畴,在学术界一直是在医疗行政管理(healthcare administration)领域的研究内容,[46]现在也成为治理领域的研究内容。公立医院日常运营包括很多方面,除了涉及到利益相关者较多而较具有特殊性的人事薪酬制度之外,主要包括财务、医疗质量与患者安全、营销、职场安全与卫生、公共关系和法律事务等诸多子领域,每一个子领域都具有专业性和技术性。

   第五,药品、器械、耗材采购权实际上属于物流管理的重要内容,而物流管理是日常运营的组成部分之一。本文之所以将物资采购权拿出来,使之成为一个单独的维度,原因在于这一维度涉及到公立医院医院之外的利益相关者,主要是政府和供应商。在行政化和自主化的模式中,政府不仅有可能进行价格管制,而且还有可能直接参与招标采购,而在法人化和民营化的模式中,价格管制一般会解除,采购权成为医院管理自主权的一部分,各种市场化的集中采购成为医院日常运营的工作之一。

   第六,社会功能的行使也是公立医院(以及民营非营利性医院)日常运营的重要内容之一。在世界各国,与国有企业相类似,公立医院设立的初衷之一就是为了达成一些社会目标,这在中国的语境中常常被称为“公益性”,但其所指却时常是含混不清的。从经济学的视角来看,公立医院所履行的社会功能包括公共物品和正外部性物品的提供,但这类物品的边界并不确定,常常会随着技术、制度和结构的变迁而变化。世界银行2003年的报告集列举了如下若干公共物品(如医学教育和科研、流行病监测的实验室支持、面向患者和社区的健康教育)和若干具有正外部性效应的物品(如计划免疫、计划生育和传染病防治)。为低收入民众提供免费或高补贴的医疗服务,也是公立医院额外的一项社会功能。[47]

   在行政化和自主化模式中,社会功能的行使往往通过自上而下的行政机制来推进,而公立医院的管理层在这方面缺乏管理自主权。在这两个模式中,公立医院社会功能行使的差别在于政府是否为社会功能单列预算并单独设置绩效考核办法,这一点在行政化模式常常并不明确,受制于制度化程度较低的命令与控制。进入到法人化模式之后,公立医院的部分社会功能,尤其是为低收入者提供的医疗社会安全网功能,转移给了政府设立的医疗救助体系,而其他社会功能的行使转变为公立医院法人社会责任的行为。公立医院民营化之后,法人社会责任行为成为组织战略管理的一项重要内容。

   第七,问责制度的运作是公立医院治理的重要内容之一,对于医院内部人员的激励至关重要。问责制度可大致分为三类:(1)政府问责,通过自上而下的绩效考核体系来完成;(2)社会+市场问责,通过专业协会、审计机构和评级认证机构来协调、约束公立医院的运作;(3)管理问责是医院内部制度,主要通过各种规章制度的建立和完善来影响其人员的行为。

   在行政化模式中,政府问责发挥主导作用,而专业协会、审计机构和评级认证机构要么是政府主办的,要么是政府把控的,公立医院内部规章制度的建立和修订往往也需要政府审批。在自主化模式中,管理问责制度的建立和完善日益成为公立医院管理自主权扩大的工作内容,而专业协会、审计机构和评级认证机构也从行政化组织转变为独立法人,社群机制开始发挥实质性的作用,但政府问责的行政化倾向并未减弱。

   进入法人化和民营化模式,政府问责依然发挥作用,只不过其作用方式从行政机制占主导转型为行政化管制与市场化合同约束的并行不悖;管理问责成为医院管理自主权行使的完整领域;社会+市场问责则成为多元法人主体之间的制度化关联性活动,日益呈现出网络化的特征。这一转变并不限于公立医院,而是遍及整个公共部门。由此,公共部门的网络治理成为公共管理研究领域的前沿课题之一。[48]

  

三、结语:增进市场、激活社会、创新政府

  

   无论是在有关社会经济政治生活的治理研究还是在公共政策争论之中,我们常常见到国家与市场、国家与社会的关系成为论辩的主线,但是既有文献中这一主线一方面很少将国家、市场和社会的三角关系纳入到一个完整的分析框架,另一方面常常把论辩焦点放在国家、市场、社会行使职能的边界,而忽视了国家、市场和社会作为三种治理机制的相互协同问题。

   笔者曾就产业政策[49]、医疗卫生政策[50]以及社会政策[51]撰写了一些论文,强调在重视国家与市场的关系尤其是政府职能的边界之外,还应该关注社会的作用,以及行政机制、市场机制和社群机制的协同。如果能将增进市场、激活社会、创新政府,亦即在市场机制、社群机制和行政机制如何相得益彰上做文章,福利国家的改革与发展才能走上健康发展之路。

   作为福利国家改革与发展的一项重要内容,公立医院的治理变革是一个全球性的议题。为考察这一议题,我们首先需要理解行政、市场与社群机制在公立医院治理中的嵌入性,以及由此而形成的公立医院治理模式的多样性。行政机制的运行特征是命令与控制,市场机制的运行特征是选择与竞争,社群机制的运行特征是信任与监督。

   为此,本文构造了一个概念框架,将国家-市场-社会三部门治理主体的行动以及行政、市场、社群机制的相互作用,完整地整合起来,并依此来分析公立医院七个领域中的运作情况,包括主要涉及到决策权与控制权配置的法人治理结构、涉及到公立医院与医保体系关系的收入来源、人事薪酬制度、运营管理权与剩余索取权配置、物流管理中药品、器械、耗材采购权、社会功能的行使和问责制度的建立。无论在哪一个领域,行政治理、市场治理和社群治理都各自以不同的程度和不同的方式发挥着作用,并且相互作用,从而形成了行政化、自主化、法人化和民营化的治理模式。

   这一概念框架,不仅将国家-市场-社会的关系一并纳入分析,而且区分了国家、市场和社会作为治理主体所产生的职能边界划分问题和作为治理机制所产生的协同治理问题,从而将既有文献中相关分析框架加以拓展并精细化,为更有效地对包括中国在内的全球性公立医院治理变革进行比较研究,打下坚实的理论基础。

   尽管公立医院去行政化是全球性的大趋势,市场机制和社群机制在公立医院治理的诸多领域发挥主导作用的空间越来越大,但这绝不意味着行政机制的消除。对于公立医院的治理变革来说,真正的问题并不是减少甚至消除政府干预,而是政府干预能否以顺应甚至强化市场机制-社群机制,而不是破坏、扭曲甚至取代市场机制-社群机制的方式来进行。探寻行政机制、市场机制和社群机制良性相互作用的协同治理之道,是公立医院改革研究的核心。

   注释:

   [1]Richard B. Saltman, Antonio Durán, and HansF.W. Dubois (eds.), Governing Public Hospitals: Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Copenhagen: The European Observatory on Health Systems and Policies, 2011.

   [2]Alexander S. Preker and April Harding (eds.), Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals. Washington, DC: The World Bank, 2003.

   [3]张维迎、林毅夫等,《政府的边界》,北京:民主与建设出版社,2017年。

   [4]朱利安∙勒∙格兰德,《另一只无形的手:通过选择与竞争提升公共服务》,韩波译,北京:新华出版社,2010年。

   [5]Stephen Bell and Andrew Hindmoor, Rethinking Governance:The Centrality of the State in Modern Society. New York: Cambridge University Press, 2009, pp. 71-76 (chapter “Hierarchy and Top-down Governance”).

   [6]约翰∙坎贝尔、罗杰斯∙霍林斯沃斯、林德伯格编,《美国经济的治理》,董运生、王岩译,上海:上海人民出版社,2009年,第11-28页。

   [7]亨利∙汉斯曼,《企业所有权论》,于静译,北京:中国政法大学出版社,2001年。

   [8]John D. Donahue and Joseph S. Nye, Jr. (eds.), Market-based governance: supply side, demandside, upside, and downside. Washington, D.C.: The Brookings Institution, 2002.

   [9] Stephen Goldsmith and William D. Eggers, Governing by Network: The New Shape of the Public Sector. Washington, D.C.: The Brookings Institution, 2004;Thomas Ehrmann, Josef Windsperger, Gérald Cliquiet, and George Hendrikse(eds.), Network Governance: Alliances, Cooperatives and Franchise Chains. Berlinand Heidelberg: Physica-Verlag Heidelberg, 2013.

   [10] Klaus J. Hopt, and Thomas Von Hippel, Comparative Corporate Governance of Non-Profit Organizations.  New York: Cambridge University Press, 2010.

   [11]Andrew Friedman, Mary Phillips, “Balancing Strategy and Accountability: A Model for the Governance of Professional Associations,” Nonprofit Management and Leadership, Vol. 15, No. 2(2004), pp. 187-204.

[12] Jeffrey J. Reuer, Shivaram Devarakonda, and Elko Klijn, Cooperative Strategies: Alliance Governance. Northampton: MA.: Edward Elgar Publishing,(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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