顾昕:论公立医院去行政化

——治理模式创新与中国医疗供给侧改革
选择字号:   本文共阅读 1017 次 更新时间:2018-01-16 19:05:21

进入专题: 公立医院去行政化   医疗改革  

顾昕 (进入专栏)  

   第二,在人事制度上,庞大的公立医院体系中出现了二元劳动力市场,即编制内和编制外人员。编制内人员的岗位设定和招聘计划需要卫生、人事、编办等多政府部门审批,其薪酬依然纳入编制管理,公立医院选聘环节以及实际薪酬水平(主要是奖金)的确定上拥有一定的自主权。而对于编制外人员(即所谓“合同制员工”)的招聘,公立医院拥有完全的自主权。人事编制制度是计划体制的遗产,计划永远赶不上变化的情形比比皆是。例如,在人口流入程度较高的地方,医疗服务需求大增,当地公立医院编制呈现不足,而增加编制的速度十分缓慢,而在人口外流程度较高的地方,情况恰恰相反,公立医院超编。[21]与此同时,编制内和编制外的区隔在医护人员当中造成了身份差异,不仅对公立医院自身的人力资源管理带来诸多难题(如同工不同酬之类),[22]而且还严重阻碍编制内人员或入编人员(即有望从编制外转为编制内)向民营医院的流动,间接地影响了民营医院的发展。

   第三,在财务上,公立医院的日常运营收入来自患者自付和医保支付,而资本投入必须由卫生、财政和发改委等多部门审批。所谓“资本投入”,就是对使用寿命在一定时期以上的设施所进行的投资,例如基建与装修、大中型设备购买以及并购所需的费用。资本投入对于硬体资源的配置至关重要。正是在这一点上,行政机制而不是市场机制发挥着决定性的作用,导致医疗资源的配置严重倾斜于行政级别较高的公立医院,而这类公立医院由于历史和行政的因素多集中于直辖市、省会城市和大中型城市。即便是市场型的资本投入,例如银行信贷,尤其是国有银行的信贷,也多向大型公立医院(三甲医院)倾斜,因为三甲医院的性质可以有效地确保信贷的安全性。[23]

   第四,在物流上,政府一方面对医疗服务直接行政定价,对药品进行多层次价格管制,另一方面在药品及部分耗材、器械要由政府进行集中招标采购。行政定价的结果,一是价格永远定不准,定价严重偏离市场均衡价的情形比比皆是,尤其是大宗常见的医疗服务项目,例如常见病多发病的诊断和治疗、护理、中医传统诊疗等,收费标准极低,药事服务甚至不被列入收费项目;二是价格永远赶不上变化,在二十一世纪的第一个十年,各地执行的医疗服务价格基本上都是在2000年前后制定的,法定依据是由国家发展计划委员会、卫生部、国家中医药管理局于2000年联合发布的《全国医疗服务价格项目规范(试行)》(2001年版),[24]直到《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》发布。医疗服务定价权由省级发改委物价管理部门执行,市级物价管理部门有5%的调整权。十多年间,很多医疗服务项目的收费标准,只进行过局部微调,例如一级护理日收费标准华北地区从原定的7元调整为12元。在行政化的价格体制中,由于大宗医疗服务项目定价偏低甚至畸低,“以药养医”成为公立医院无奈的“理性选择”。[25]

   为了遏制药品费用的快速上涨,政府对药品价格实施了多重管制,包括最高零售限价管制、进货价管制和加价率管制,但多重管制既没有遏制药价虚高,也没有压低药品费用。[26]所有公立医院销售或使用药品的范围以及进货价,由省级政府主导的药品集中招标采购所确定。这一制度自二十世纪末开始实施,经过了多轮调整,[27]最终演变成为药品的“二次市场准入”管制以及进货价管制,公立医院(以及民办非营利性医院)只能销售或使用中标药品,并且必须执行中标价,即进货价等于中标价。药品集中招标制度非但没有形成集团购买型市场化机制,反而由于行政化的管控引发了广泛的设租和寻租行为,[28]而且也未达成制度设计本身设定的目标,即降低药价、控制药费。[29]

   第五,社会职能的行使成为公立医院自主的市场行为和社会行为,政府发挥积极促进作用的机制尚不清楚。在经典的行政化治理模式或计划体制中,并不存在“社会职能”这个概念。这种情况在自主化变革之后依然延续下来,在很多转型国家中,公立医院行使社会职能并未得到政府的补偿,政府既没有发挥既有的行政机制的作用,也没有充分发育新的市场机制(如政府购买社会服务)或社群机制(如政府促进社会捐赠),以帮助公立医院行使社会职能。[30]在中国,尽管政府向包括公立医院在内的各类医疗机构购买公共卫生服务以及其他公益性医疗服务的理念,即公共部门与民间机构合作伙伴关系(Public Private Partnership, PPP)的理念,[31]已经逐渐在政府行政部门和医疗卫生界普及流行开来,相关政府部门还颁发了专门的文件予以推广,[32]但相关实践还远未制度化。公立医院行使社会职能,在很多情况下是其自发的组织策略行动。

   第六,在问责制度安排上,行政化治理不畅,而新的市场治理和社群治理机制也远未发育成熟。前文已述,中国公立医院的自主化是在分散型行政化治理模式的框架中展开的,这固然能在一定程度上挑动基层组织的积极性,但也延续着行政化治理模式的痼疾,而且还平添了新的弊端,其最大者则是问责制失调。在这样的体系中,难以找到明确的决策者,也找不到明确的否决者,很多人(哪怕是行政级别不高的人)都有可能在政策的决策和实施过程中施加否定性影响。因此,行政化体制表面来看决策效率很高,其实不一定,所谓“扯皮现象”层出不穷。

   在行政化治理的框架中,中国公立医院的自主化改革最终形成了行政型市场化的格局。较之纯粹的行政化模式,这一变革固然增添了公立医院的经济活力,但也对其社会经济行为造成诸多不良的影响。对此,北京大学公共卫生学院的周子君教授有精辟的概括:

   由于历史原因,国内公立医疗机构的行政化管理已成为一大特色,如今,公立医疗机构的政府行政化干预依然左右着公立医院的发展:公立医院的运营沿袭着政府管控的模式,公立医院院长依然由政府任命,且实行着类似于“行政首长负责制”的“院长负责制”,医院行政部门须按照政府要求设置,医院编制由政府审批,员工薪资由政府控制,医生由政府评定职称,使得公立医院听命于政府指令远远多于民众的医疗服务需求。在民众眼里,公立医院更像是听命于政府的“官办机构”,而非面向民众医疗服务需求、服务于民众医疗健康的服务机构。……由于公立医疗机构的行政隶属关系,使得兼并、收购、重组等市场化配置资源的方式难以在医疗服务领域发挥作用。与行政挂钩的等级化公立医疗机构设置以及医务人员职称评定制度进一步加剧了优质医疗卫生资源向中心城市的大型医疗机构集中,使得经济欠发达地区以及基层医疗机构本已不足的医疗卫生人力资源进一步流失。[33]

   从理论上看,公立医院行政型市场化的格局可谓行政治理、市场治理和社群治理的最糟组合模式之一。在这样的格局中,市场机制并未在资源配置上发挥基础性作用,更谈不上(十八届三中全会决定所称的)决定性作用,而社群机制对于组织协调的功能也微乎其微。行政机制的主宰性,不仅没有使政府成为美国经济学家曼瑟∙奥尔森(Mancur Olson)所谓的“市场强化型政府”(market-augmenting government),[34]反而扭曲了市场机制的正常运行,尤其是要素市场(劳动力、资本和物资)的扭曲极为明显。行政治理的主导性,也没有使国家成为美国社会政策学者尼尔∙吉尔伯特(Neil Gilbert)笔下的“能促型国家”(the enabling state),[35]非但没有促进非政府机构的能力建设,反而消弭甚至取代了社群机制的积极作用,使得医院的法人治理虚设,医院间的协会治理阙失。

  

三、公立医院改革:在再行政化与去行政化之间摇摆

  

   中国公立医院的自主化改革依然停留在行政化的泥沼之中,无论是从提升效率还从促进公平的角度来看,都不尽如人意,深化改革势在必行。然而,问题在于,对于公立医院改革的方向,无论是医疗政策学界还是各级政府,均无共识。尽管具体措施繁多,但缺乏方向感,具体政策之间也缺乏横向协调性和纵向一致性。

   就改革方向而言,理论上存在着两种思路,一是再行政化,二是去行政化。再行政化的思路,就是将分散型的行政化体制转变为集中型的行政化体制,由此,公立医院运营所涉及的所有资源的配置权均集中在卫生行政部门。具体而言:

   在组织关系以及相应的决策权和控制权的配置上,卫生行政部门成为所有公立医院的行政主管,而隶属于其他行政体系(例如大学附属医院、企业医院、行业医院等)的各类医疗机构,包括军队(含武警部队)所属的医院,都通过属地化,纳入卫生行政部门之中。

   在人力资源的配置上,卫生行政部门不仅负责管理者的任命,还掌管所有人员编制和招聘。

   在资金的配置上,卫生行政部门对公立医院的日常运营实行“收支两条线管理”,即公立医院将全部收入,无论是业务收入还是政府投入,都上缴其行政主管部门,然后行政主管部门对其下属公立医院的支出实施全额预算管理,即恢复前文提及的计划体制下的“按项目预算”。在资本投入上,决策权集中化,即卫生行政部门全权负责公立医院基础设施建设项目以及大型医疗设备购置的审批。

   在物资的配置上,卫生行政部门掌管药品、耗材与器械的集中采购。在医疗服务、耗材和药品的价格制定上,定价权从发改委转移到卫生行政部门。

   在社会职能的行使上,公立医院在卫生行政部门的指导下消弭追求收入最大化的逐利动机,恢复公益性。

   在问责制的安排上,卫生行政部门实施自上而下的监督与考评,并依据绩效评估对公立医院管理层实施奖惩。

   另一种改革思路则是推动去行政化,以彻底打破公立医院所处的行政等级体制,赋予公立医院真正的独立法人地位。从前文给出的分析框架来看,法人化和民营化都在去行政化的轨道之上,而公立医院去行政化既有可能以法人化为终点,也有可能最终走向民营化。去行政化的改革思路,在制度选择上的具体体现如下:

   在组织关系上,所有公立医院与其行政部门脱离上下级行政隶属关系,转型为独立法人。公立医院法人化既可以“个体式法人化”,也可以“集团式法人化”。在前一种治理变革的模式中,公立医院建立并完善以理事会制度为核心的法人治理结构,行使战略管理和监督问责的职能。在后一模式中,地方所属的医院管理机构,无论其具体名称是医院管理局、医院管理中心、医院管理委员会,本身亦是一个公立法人机构,而其所属医院,只是其子机构而已。

   在人力资源的配置上,大力推进人事制度改革,逐渐取消公立医院的编制管理,推进全员劳动合同制,最终在医疗行业形成人力资源市场化的全新格局,即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

   在资金的配置上,公立医院的日常运营,主要来源于各类医保机构的支付,而资本投入的来源多样化,既包括资本市场的融资,也包括政府投入。公立医院对剩余有充分且完整的处置权。

   在物资配置上,公立医院拥有充分的自主权,尤其是行政化的药品集中招标采购转型为法人化的自主采购。与此同时,政府解除价格管制,尤其是解除医疗服务行政定价和药品价格管制,让医保机构与医疗机构形成价格与支付的谈判机制,推进医保支付制度改革,建立公共契约模式。

   在社会职能的行使上,一方面公立医院自主制定法人社会责任战略并加以实施,另一方面政府通过公共服务的购买机制鼓励公立医院为社会提供正外部性强的各种专业性医疗卫生服务。

在问责制度安排上,法人治理结构发挥重要作用,即公立医院管理层由理事会选聘并向理事会负责,而理事会亦将在重大责任事故发生之后启动问责程序。同时,卫生行政部门以医疗全行业监管者的身份,(点击此处阅读下一页)

进入 顾昕 的专栏     进入专题: 公立医院去行政化   医疗改革  

本文责编:陈冬冬
发信站:爱思想(http://www.aisixiang.com),栏目:天益学术 > 政治学 > 公共政策与治理
本文链接:http://www.aisixiang.com/data/107867.html
文章来源:微信公号“顾昕”

0 推荐

在方框中输入电子邮件地址,多个邮件之间用半角逗号(,)分隔。

爱思想(aisixiang.com)网站为公益纯学术网站,旨在推动学术繁荣、塑造社会精神。
凡本网首发及经作者授权但非首发的所有作品,版权归作者本人所有。网络转载请注明作者、出处并保持完整,纸媒转载请经本网或作者本人书面授权。
凡本网注明“来源:XXX(非爱思想网)”的作品,均转载自其它媒体,转载目的在于分享信息、助推思想传播,并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责。若作者或版权人不愿被使用,请来函指出,本网即予改正。
Powered by aisixiang.com Copyright © 2020 by aisixiang.com All Rights Reserved 爱思想 京ICP备12007865号 京公网安备11010602120014号.
工业和信息化部备案管理系统