沈德咏 刘静坤:尊严死亡的权利分析与程序规制

选择字号:   本文共阅读 769 次 更新时间:2021-12-22 16:02:18

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沈德咏   刘静坤  
病人选择尊严死亡,应当向医生提出正式申请,作出明确的意思表示,并由医生按照规定的程序进行专业审查评估。同时,病人不能随意提出尊严死亡的申请,而是应当事先与医生沟通,明确知晓疾病的细节信息以及无法有效医治的具体情况。

   其次,病人申请尊严死亡,应当具有自主决策能力,医生不能代替病人作出决定。荷兰2000年依申请终止生命和协助自杀(审查程序)法第2条第1款规定,医生应当确信病人经过充分考虑,并确信没有其他合理方案解决当前的病痛情况。比利时2002年安乐死法第3条要求安乐死的对象是具有决策能力的成年人(年满18周岁),以及能够独立作出决策的未成年人(通常是指16周岁以上的未成年人)。(55)澳大利亚维多利亚州2017年自愿协助死亡法案第9条规定,向医生申请自愿协助死亡的人员必须年满18周岁,具有自愿协助死亡的决策能力。

   鉴于尊严死亡以病人主动申请为前提,为确保申请的有效性,病人应当具有提出此类申请的决策能力。对病人决策能力的评估,应当综合考虑病人的年龄、病痛情况、精神状态以及对医疗方案的认知等因素。对于没有决策能力的病人,特别是不能独立作出决策的未成年人,除特定情形下的辅助决策机制外,不能适用尊严死亡。

   再次,病人可以订立预先医疗指示,自主确定临终医疗方式。研究显示,预先医疗指示有助于尊重病人的临终意愿,保障病人的自我决定权和知情同意权,减少对激进治疗方案的选择。(56)在法律上认可预先医疗指示的合法性,对医疗行业具有积极影响。例如,英国医疗协会和皇家护理学院制定了行为准则,对医生如何处理病人预先医疗指示提出建议。

   涉及尊严死亡的预先医疗指示,因关乎生命自决权的行使,医生既要审查病人订立预先医疗指示的能力,也要审查预先医疗指示的明确性和有效性。为防止预先医疗指示内容表述不清,可考虑要求由律师起草或者审核。为确定预先医疗指示的法律效力,可考虑在必要时进行公证。需要指出的是,订立预先医疗指示本身并不等于提出尊严死亡申请,因此,预先医疗指示应当写明准许或者拒绝适用尊严死亡的具体情形。一方面,不能将病人并不认可的因素作为依据,错误地认定预先医疗指示的有效性;另一方面,也不能基于病人并未考虑的因素,错误地否定预先医疗指示的有效性。(57)如果病人订立预先医疗指示后,明确作出拒绝尊严死亡的意思表示,就不能适用尊严死亡。对于病人的意思表示存在反复的情形,应当核实病人的真实意思,确保尊严死亡适用的自愿性。

   最后,对于未成年人和丧失意思表达能力的病人,有必要制定可行的辅助决策机制,由其监护人或者医疗代理人依法辅助其作出决策。例如,荷兰2000年依申请终止生命和协助自杀(审查程序)法第2条第2款规定,如果病人已满16周岁,丧失意思表达能力,但此前基于对自身利益的合理认知,已经签署申请终止生命的书面声明,医生可以执行该申请,并适用审慎注意义务。该条第3、4款进一步规定,对于已满16周岁未满18周岁的未成年人,如其对自身利益具有合理认知,在其家长或者监护人参与决策过程的前提下,医生可以根据其父母的申请终止生命或协助自杀;对于已满12周岁未满16周岁的未成年人,如其对自身利益具有合理认知,在其家长或者监护人同意终止生命或者协助自杀的前提下,医生可以执行其父母的申请。2014年2月28日,比利时对安乐死法作了修正,规定如果医生能够确定,病人属于自主的未成年人(未满18周岁),具有判断能力,并且在提出申请时具有意思表达能力,那么对其实施安乐死就不构成刑事犯罪。同时,医生必须确定,未成年病人有能力判断自己因持续和无法忍受的痛苦而处于无法救治的状态,这种状态无法缓解并将很快导致死亡,并且这种状态是事故或者严重的、不可救治的疾病所致。(58)基于知情同意规则,对于一般的医疗情形,如果未成年人具有相应的理解能力,通常无需他人代理行使同意权。但是在尊严死亡情形,因涉及生命权这一特殊权利,未成年人难以充分理解尊严死亡的过程和后果,应当由其家长或者监护人作出替代同意。对于未成年病人的家长或者监护人代为提出申请的,应当按照病人最佳利益原则的要求,由医生对申请是否符合尊严死亡的适用条件进行审查评估。

   对于终止维持生命治疗措施的情形,日本法院的判例认为,如果病人丧失意思表达能力,可以通过推定的病人意思予以认可。(59)在探寻病人的真实意思时,记录其本人生前意思的媒介(预先医疗指示、录音、录像等),同住的家人以及熟知病人生活、思考方式的人对于病人意思的推测,都是确认的重要线索。如果无法据此得知病人的本意,就应当坚持存疑时生命利益优先原则,继续采取各种医疗措施。(60)对于丧失意思表达能力的病人,如果订立了预先医疗指示,特别是在预先医疗指示中设立了医疗代理人的情形,可以结合预先医疗指示设定的条件,由医疗代理人辅助提出尊严死亡申请。如果并未订立预先医疗指示,则与未成年病人类似,应当由其监护人作出符合病人最佳利益的决定。如前所述,病人的监护人或者医疗代理人提出的尊严死亡申请,应当符合病人最佳利益原则。(61)

   (四)正当医疗程序规则

   为督促医生履行审慎注意义务,有效维护病人生命权,同时避免医生面临不必要的法律风险,有必要建立规范化的尊严死亡医疗实施程序。在此基础上,对于适用尊严死亡存在争议的情形,可以审查医生是否严格执行程序规范,从而明确责任、解决争议。

   在尊严死亡合法化的国家和地区,普遍通过立法确立严格的医疗实施程序。例如,荷兰2000年依申请终止生命和协助自杀(审查程序)法第2条第1款规定,基于审慎注意义务,医生应当至少咨询一位独立的医生,并由该医生在诊治病人后,出具关于审慎注意义务要求的书面意见。该法第三章规定设立专业的区域复核委员会,对医生依申请终止生命和协助自杀的报告进行审查,评估医生是否履行审慎注意义务;如果委员会认为医生未能履行审慎注意义务,应当将审查意见通知检察官委员会和区域保健监督员。又如,澳大利亚维多利亚州2017年自愿协助死亡法案规定了系统的评估、声明和实施程序,并由自愿协助死亡复核委员会进行监督,持续完善自愿协助死亡的质量和安全性。

   实际上,即便尊严死亡尚未合法化,也应当严格规范临终医疗程序,避免病人生命权(包括生命安全和生命尊严)遭到不当侵犯。例如,日本厚生劳动省于2007年出台《关于临终期医疗决定程序的指导意见》(该意见于2015年更名为《关于人生最后阶段医疗决定程序的指导意见》),规定由专业医务人员组成的医疗护理团队慎重进行医学判断,决定病人的临终医疗方案,进而形成对于病人生命权的程序保障模式。(62)

   为规范尊严死亡的医疗适用,保障病人最佳利益,有必要整合法律的正当程序要素,构建法治化的尊严死亡医疗实施程序,实现法律规范和医疗规程的有机融合:

   一是建立严格的审查评估程序。对于病人或其监护人、医疗代理人提出尊严死亡申请的情形,应当由专业医生进行审查评估,确定是否符合尊严死亡的适用条件。在审查评估环节,医生应当对病人进行诊治,询问病人或其监护人、医疗代理人对病情、医疗方案和尊严死亡后果是否充分知情;对于有预先医疗指示的情形,应当审查预先医疗指示的明确性和有效性。经审查评估,对于不符合尊严死亡适用条件的情形,医生应当拒绝有关申请;对于符合尊严死亡适用条件的情形,医生应当进一步征求同行专业意见。

   二是建立规范的专业复核程序。医生经审查评估,初步认为申请符合尊严死亡适用条件的情形,基于审慎注意义务的要求,应当至少咨询一位独立的医生,或者征求专门的委员会意见,并由该医生或者委员会在诊治病人后,出具专门的书面复核意见。这种专业复核不以申请为前提,是自动适用的医疗审核程序,有助于避免审查评估出现失误或者偏差。其他医生或者委员会经复核认为有关申请不符合尊严死亡适用条件的,应当拒绝有关申请;认为有关申请符合尊严死亡适用条件的,应当出具书面复核意见。负责审查评估的医生接到书面复核意见后,应当制作同意尊严死亡的书面医疗意见,并按照规范流程启动尊严死亡医疗适用程序。

   三是建立审查评估与医疗适用分离规则。为避免尊严死亡的不当适用,对尊严死亡申请进行审查评估或者复核的医生,不应当继续负责尊严死亡的医疗适用。这意味着,经审查评估和复核后,对于符合尊严死亡适用条件的情形,应当由其他医生负责尊严死亡的医疗适用。在尊严死亡的医疗适用环节,具体负责的医生应当对病人进行诊治,核实病人是否符合尊严死亡的适用条件。在该环节,病人可以选择适用安宁疗护措施。通过审查评估与医疗适用相分离,设置医疗适用环节的最后诊治程序,既能防止尊严死亡的误用风险,也能体现审慎注意义务的内在要求。

   四是建立适用情况自动报告和事后监督程序。对于适用尊严死亡的情形,具体负责医疗适用的医生应当履行报告义务,制作适用情况报告,并附同意尊严死亡的书面医疗意见和有关书面复核意见,及时提交给有关机构审查监督。为加强对适用尊严死亡的事后监督,应当借鉴域外经验,建立专门的尊严死亡复核委员会,对尊严死亡的适用情况进行医疗和法律监督。对于经事后监督,认为医生未能履行审慎注意义务,或者未按照规范程序适用尊严死亡等情形,应当移送司法机关处理,依法追究有关人员的法律责任。

   尊严死亡是医疗科学与社会伦理高度发达的现代产物。面对临终病人的生命尊严需求,应当积极探索尊严死亡的法律化路径。为维护病人生命权,避免尊严死亡滥用,应当认真分析其权利构造和要素体系,从生命安全权、生命自决权、临终医疗方式选择权、安宁疗护权和获得医生帮助权等维度,明确生命权在尊严死亡领域的具体要求。在此基础上,基于病人最佳利益原则,从限定适用对象、确保病人知情同意、设立正当医疗程序等方面,系统构建尊严死亡的程序规范,推动医疗行业完善临终医疗措施的标准和规程,实现法律逻辑与医疗逻辑的有机统一。死亡是人生不可避免的终点,但为了维护生命尽头的尊严和权利,法律制度不能缺席,并且应当在引领生命人道和医疗伦理等方面发挥积极作用。

   ①参见沈德咏:《建议对临终关怀和尊严死亡立法》,《新京报》2020年5月25日第A9版。

   ②早在1985年,荷兰就已制定安乐死的操作规则指导实践;2000年,荷兰议会下议院通过了《依申请终止生命和协助自杀(审查程序)法》(The Dutch Termination of Life on Request and Assisted Suicide(Review Procedures)Act),于2002年4月1日生效。比利时参议院2001年10月25日通过《安乐死法》(The Law on Euthanasia),2002年5月16日该法由众议院通过,2002年9月22日该法生效实施。2015年,加拿大魁北克省制定了法律,将安乐死作为法律准许的终止生命措施;加拿大联邦政府也在制定相关的联邦法律。美国加利福尼亚州、科罗拉多州、俄勒冈州、华盛顿州、新墨西哥州、蒙坦那州及佛蒙特州等允许安乐死。2017年,澳大利亚维多利亚州通过了《自愿协助死亡法案》(Voluntary Assisted Dying Bill 2017),于2019年6月19日生效实施。2020年10月30日,新西兰以65.2%的选民支持率通过了安乐死合法化的全国公投,立法程序即将启动。2021年3月18日,西班牙众议院通过安乐死法规,将在发布后三个月之内正式生效。

   ③参见李长兵等:《论我国刑法中的死亡标准》,《江西社会科学》2012年第8期,第132页以下。

④参见《“脑死亡”标准首次披露,专家呼吁采取双轨制》,中国新闻网,https://www.chinanews.com/2002-10-27/26/236855.(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《法学研究》2021年第3期

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