［摘 要］尽管医改的目标和方向都值得肯定，而其实现逻辑也貌似合理，然而从实践情况来看，“十二五”医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在缓解“看病贵”和“看病难”的两项改革思路上，均开错了基本“处方”。即“基层医疗机构改革”和“基本药物制度”是目前改革陷入困境的基础性原因。
［关键词］医改；分级诊疗；药品价格改革；医保支付方式改革
［作者简介］房莉杰（1978—），女，山东人，社会学博士，中国社会科学院社会学所副研究员，社会政策室副主任。
一、新医改愿景回顾
这次新医改在改革规划中定位于健康本位，对整个卫生体系进行系统设计。改革明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的总目标。改革的路径逻辑是：
首先，“看病贵”问题主要是由于政府筹资不足，以及现有的公立医疗机构的“以药养医”机制造成的。因此一方面要在基层医疗机构和县级公立医院实施基本药物制度，取消药品加成，通过“建机制”形成合理的医务人员薪酬制度，以阻断“以药养医”，从而遏制卫生总费用快速上升的势头；另一方面，增加政府对公立医疗机构和医疗保障的投入，完善医疗保障制度，使其覆盖全部人口，并且逐渐提高医疗保险的报销比例，实现“保基本”的目标。通过这些手段共同将城乡居民的医疗负担降低下来。
其次，“看病难”问题主要是因为优质的医疗资源主要集中于大医院，基层医疗机构不仅能力较弱、不能满足医疗需要，而且不同等级的医疗机构之间都过分重视医疗，同质化严重，重点人群的健康管理需求无法满足。因此其解决的基础是通过“强基层”转变基层医疗机构的服务内容和模式。
国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中确定的近期阶段性目标是，到2015年，“基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高；卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。”
从根本上说，医改的上述目标和方向都是值得肯定的，而其实现逻辑也貌似合理。然而七年后的今天，从实践情况来看，改革并不尽如人意，“十二五”和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。以下将结合2014-2015年的政策进展，以及医疗卫生数据情况进行具体分析。
二、新医改以来医疗卫生资源和服务情况
接下来我们需要更加仔细地分析一下两方面的数据：一是针对“看病难”问题，各类医疗机构的服务情况是怎么样的，尤其是中央政府特别强调的“强基层”和鼓励“社会办医”在多大程度上得到推进；二是针对“看病贵”问题，卫生费用情况如何，卫生总费用是否得到有效控制，个人的医疗负担是否降低，所谓 “破除以药养医”在多大程度上实现。
1.缓解“看病难”：历年各类医疗机构的服务情况。
从历年各类医疗机构的诊疗人次上看，如图1所示，尽管基层医疗机构的诊疗人次一直占大多数，但是在发展趋势上，却是医院的上升速度更快。而且在2014年，这一趋势更为明显，基层医疗机构的服务比例从59.1%下降到57.4%，而医院相应地从37.5%上升到39.1%。而住院服务更是如此，如图2所示，在2009年医改以来，医院的住院服务量迅速上升，而基层医疗机构的住院服务量则基本保持稳定。2014年，医院提供了75.2%的住院服务，而基层医疗机构只提供了20%。
图1 历年各类医疗机构诊疗人次（亿人次）(略)
图2 历年各类医疗机构入院人数（万人）(略)
历年来，各级医院的服务量情况也反映出类似的趋势。如图3所示，三级医院的增长最为迅速，二级医院次之，一级医院原有服务量本来就不高，医改以来更是没有变化。此外，从医院医师的工作负担来看，2014年，三级医院医师日均担负的诊疗人次和住院床日分别是8.4和2.8，二级医院是7.2和2.7，一级医院是6.5和1.9。
图3 历年各级医院诊疗人次数（亿人次）(略)
再看按经济类型分的医院服务情况。如果单看民办医疗机构本身的话，其医疗资源一直保持着快速增长。相比较2013年，民营医院在数量上增长了10.9%，但是低于去年15.6%的增幅；非公医疗机构床位数增长了16%，也低于去年19%的增幅；非公医疗机构人员数增长了6.2%，低于去年的7.3%。
然而，尽管非公医疗机构的各项资源的绝对值在持续增加，但是如表1所示，以医院为例，跟公立医院相比，民营医院提供的服务所占的比例依然很小，其床位使用率更是远远低于公立医疗机构。就非公医疗机构整体而言（包括医院和基层医疗卫生机构），总诊疗人次数所占比重从2010年的23.1%下降到2014年的22.1%，出院人数所占比重从2010年的6.2%上升到2014年的9.9%。其中民营医院所占比重都在上升，而非公基层医疗卫生机构所占比重都在下降。
表1 按经济类型分的历年医疗机构服务情况(略)
2.缓解“看病贵”：历年卫生费用情况。
2014年全国卫生总费用35378.8亿元，比2013年增长11.7%；人均卫生总费用2586.5元；卫生总费用占GDP的比例是5.56%，跟2013年持平。其中政府卫生支出10590.7亿元，比2013年增长10.9%；政府卫生支出占卫生总费用的比例是29.9%，从2012年开始这一比例几乎没有变化。个人现金卫生支出11745.3元，比2013年增长9.5%；个人现金卫生支出占卫生总费用的33.2%，比重较2013年下降0.7%。如图4所示。
图4 历年卫生费用情况(略)
国际上通用的是政府卫生支出和个人卫生支出的两类划分法，如果按照这种国际通用的方法，历年来的中国卫生总费用情况如表2所示。可以看出，2011年以来，政府和个人卫生支出占卫生总费用的比例是比较稳定的，并没有继续呈现此长彼消的趋势。从国际情况来看，2011年中高收入国家卫生总费用占GDP比例的平均值是5.8%，政府卫生支出占卫生总费用的比例是56.62%，也就是说，中国的情况已接近中高收入国家的平均水平。
各级医疗机构的服务费用趋势变化不大。如表3所示，2014年，公立医院次均门诊费用比上年增长了6.6%，人均住院费用比上年增长了5.47%，这两个涨幅均要高于2013年的情况。尽管2011年以来药费在次均门诊和人均住院费用中的比例都在持续下降，但降幅有限。
表2 历年卫生总费用情况（国际分类）(略)
表3 公立医院服务费用情况（略）
与医院的情况类似的，如表4所示，2014年，社区卫生服务中心的次均门诊费和人均住院费用的上涨趋势要也明显高于前两年，药费占比则相对稳定和略有下降；乡镇卫生院的费用上升趋势变化不大，药费占比略有下降，但下降趋势在放缓。
表4 基层医疗机构服务费用情况(略)
再看政府办医疗机构的收入情况。2008年是新医改之前，2011年是新医改之后、公立医院改革之前，而2014年是公立医院改革三年之后。如表5所示，对比这三年的数据可以发现，公立医院在收入结构改革方面收效甚微。尽管对公立医院的财政补助从总量上看逐年上升，但是其占医院总收入的比例却在下降；取消“以药养医”是要通过降低药品收入、提高服务收入实现，但是尽管药品收入占业务收入的比例在下降，但是下降的幅度非常有限。
表5 历年政府办医院收入结构(略)
最后单看药品费用，如表6所示，2008年以来的药品总费用在持续上涨，药品费用占卫生总费用的比例并没有显著下降。也就是说新医改以来，对于控制药费上涨并没有实质性效果。2014年公立医院的次均门诊费是221.6元，其中药费是109.3元，占49.3%；人均住院费8290.5元，其中药费是3187.1元，占38.4%。
表6 历年药品费用情况(略)
3.小结
首先，新医改以来，随着服务需求的释放，越来越多的患者涌向了级别更高的医疗机构，新医改希望实现的“强基层“、“首诊在基层”、“双向转诊”并没有实现，现实情况反而是负向发展。
其次，民营医院占的服务份额依然很小，完全不能跟公立医院同日而语。而且在公立医院的病床使用率一直超过90%的情况下，民营医院的病床使用率一直在略超60%上徘徊。
再次，从卫生费用来看，“十二五”的目标是将个人的现金卫生支出比重控制在30%以下，然而2014年该比重仍然达33%。也就是说总体而言，个人的医疗经济负担并没有明显减轻。
最后，尽管所有基层医疗机构都实行了基本药物制度，药品零差率销售，而且越来越多的县级医院也开始实施基本药物制度，然而从上述数据情况看，药品费用占卫生总费用的比例、药品收入占公立医院收入的比例都没有实质性下降。
三、理解新医改的困境
新医改所要解决的问题是很清楚的，医改目标和方向也是值得充分肯定的，然而如何实现该目标和方向，通过这几年的实践来看，新医改的“处方”确实出了问题：
1.新医改基础困境之一：“看病难”与基层医疗机构改革
基层医疗机构改革是解决“看病难”问题的基础环节，但是恰是改革之初给基层医疗机构开出的错误的“行政化”处方，以及基层医疗机构的能力不足，导致了“首诊在基层”和服务模式从“疾病治疗向健康管理转变”无法实现，基层医疗机构无法承担“健康守门人”的角色。
事实上，在2014年，国家已经开始对分级诊疗予以强调。2014年10月国家卫计委的例行新闻发布会上介绍了当时各地分级诊疗的一些试点经验，同时提出，从国家层面的总体考虑是优化医疗服务体系，通过发挥医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用，引导患者合理有序流动。国务院办公厅在2015年9月份发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》更是对接下来的分级诊疗任务目标做了部署。然而这些改革措施都不是根本性地政策调整。
笔者在南方某受到推崇的“分级诊疗”试点城市调研时发现，其“分级诊疗”几经调整，最终还是无法找到合适的路径——最初跟全国其它大部分地区一样，其基层医疗机构实行的是“收支两条线”管理，马上导致了基层诊疗服务量的下降；接下来该市尝试采取“医联体”的模式，将基层医疗机构合并入二级医院，这样做的结果是，尽管基层医疗机构的服务量上升，但是其基本公共卫生服务受到忽视；因此该市又尝试将基层医疗机构的公共卫生服务分离出来，成立单独机构，仍是“收支两条线”管理，但是又发现“健康管理”是一个融合了预防保健和诊疗服务的整体，将两者分开无法有效提供服务；改革到目前的结果是，当地的基层医疗机构又部分地回复到改革前地状况，取消“收支两条线”，允许其将一部分利润用于医务人员的收入分配，同时通过行政命令和经济手段，促使其完成基本公共卫生任务，以及完成门诊量目标，同样通过行政命令强制二级医院向基层医疗机构转诊一定比例的病人。这样至少从数据上看，“双向转诊”在一定程度上是实现的，但是效果可想而知。
该城市的案例和改革的反复过程非常具有典型性，充分表明了现有的体制下，基层医疗机构既无法有效提供“健康管理”，同时也不能吸引患者就诊。从全国情况看，“分级诊疗”主要通过两大类途径实现：一是“医联体”，即通过不同的方式建立基层医疗机构和上级医院的利益关系，以使得基层医疗机构有动力提供诊疗服务，上级医院也有动力向下转诊病人，但是这样做的问题在于，基层医疗机构和医院的功能定位是不一致的，同样的管理方式很难保证基层医疗机构提供“健康管理”的动力。二是通过行政命令和经济手段强制和引导患者首选基层医疗机构就医，比如必须通过基层医疗机构转诊才可以获得医保报销。但是这跟过去的制度相比，相当于剥夺了患者的部分诊疗权，尤其是在目前基层医疗机构能力不足、医患关系和干群关系紧张的情况下，这种改革会对社会稳定产生潜在威胁。
2.新医改基础困境之二：“看病贵”与基本药物制度改革
从上世纪80年代末到1996年，中国的药品价格管理经历了从严格的计划式的价格全面管控，到大部分药品价格放开，由市场决定，再到国家重新实施对药品价格管制的反复。之后至这次药品价格改革之前，政府对药品价格管制越来越趋于严格和系统化，药品价格管制整体进入系统管制阶段（古新功，2014）。我国对药品的定价曾探索过不同的方法，但长期以来主要还是以成本定价和成本加成定价方法为基础。药品的价格由国家发改委管理，制定最高零售价格，每种药品零售时不能超过规定的最高零售价格（胡善联，2013）。
上文数据所表明的结果是，过去几年的药价控制基本是不成功的。然而对于不成功的原因，“政府派”和“市场派”各有见解。前者认为，不成功恰是因为“政府主导”的改革不彻底，公立医院仍有逐利倾向，因此应该参照基层医疗机构实行“收支两条线”管理，彻底断绝公立医院的逐利途径（李玲、陈剑锋，2014）；与此相反，后者认为问题在于政府的行政化管控，尤其是行政定价和政府主导的省级招标采购，使得药品价格并不能反映其市场价值，再加上药品定价、招标采购、处方各个环节的权力寻租行为，最终使得药品价格居高不下。因此应该减少行政环节，药品价格应该由市场决定，医保部门代替患者进行“团购”，而提高医保支付标准和进行医保支付制度改革才是遏止过度医疗的正途（顾昕，2015；朱幼棣，2015）。
客观看待上述争论，从基层医疗机构过去五年的改革效果看，“收支两条线”的行政化管理思路带来的不是医疗费用的降低和所谓“公益性”的实现，而是因缺乏有效激励而导致的不作为。显然以取消公立医院的逐利动机为由，使其“行政化”是既不合理也不现实的。相反，由市场主导药价的形成，尽量减少政府的直接干预，由医保作为费用控制的手段，貌似是一个更合理可行的方案。
而2015年在药品价格改革方面的突破遵循的恰是这一思路。国家发改委等七部门5月份共同发布的《关于药品价格改革的意见》，决定自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，同步完善药品采购机制，强化医保控费作用，强化医疗行为和价格行为监管，建立以市场为主导的药品价格形成机制。这意味着存在二十年的药品行政定价将被市场定价所取代。
所谓医改进入“深水区”，很大程度上是因为其涉及到大量的利益调整，这在药物制度改革中尤其突出，它将涉及到卫生部门、医保部门、药企、医院等利益相关方。从上文的分析可以看出，医保付费方式改革是核心因素。
综上所述，回顾“十二五”、展望“十三五”，尽管全科医生的数量在逐年增加、尽管全科医生制度建设和“分级诊疗”得到重视、尽管药品价格改革有所突破、尽管对于药品流通相关的反腐制裁更为严格……然而，从根本上看，“基本药物制度”和“基层医疗机构改革”两张“处方”仍有待“重开”。否则，按照医改过去五年的数据趋势，这将是一场没有赢家的改革！
［参考文献］
［1］顾昕.从价格管制到政府购买［J］.中国医院院长，2015，(3).
［2］古新功.中国药品价格管制制度现状及创新对策［R］.中国医药卫生体制改革报告（2014-2015），北京：社会科学文献出版社，2014.
［3］胡善联.国内外药品价格和费用控制政策的比较研究［J］.中国药房，2013，(44).
［4］李玲，陈剑锋.财政补偿方式、公立医院运行机制和政府保障经费测算：基于 G 省县级公立医院数据的分析［J］.中国卫生经济，2014(7).
［5］朱幼棣.无药［M］.北京：世界图书出版公司北京分公司，2015
