丁礼庭:中国“医改”成功关键——彻底杜绝一切医疗腐败

——读《价格体制改革:中国新医改的破冰之举》和顾昕先生商榷
选择字号:   本文共阅读 580 次 更新时间:2015-03-15 20:45:10

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丁礼庭  

  

   最近,在主流学术理论界又掀起一股“彻底放开药品及医疗价格”的理论思潮。尤其是力主“医改市场化”的北京大学政府管理学院教授顾昕先生最近又著文强调:“近日有媒体报道,国家发改委正在酝酿推进药品定价制度改革,基本的方向是解除药品价格管制。”【1】重点批判了:“公立医院改革的方向就是‘恢复公益性’,路径就是‘去市场化’。”【2】的观点,认为“这种诊断和处方都大错而特错,建基于此的种种政府主导派的医改之举,带来的新问题很多,解决的旧问题基本没有。”【3】并重点强调:“中国新医改的核心和重点,在于去行政化。……解除管制和重新管制应该成为中国新医改的主要抓手。…… 行政定价体制的特征有二:一是计划赶不上变化;二是价格永远定不准。”【4】并且张冠李戴地运用经济学原理:“经济学的所有教科书都会详解,价格管制必定带来扭曲。”【5】

   我之所以说“医改市场化”是犯了经济学原理张冠李戴错误的理由是:“市场是有效的、甚至是高效的,但不是万能的!”而恰恰在医疗这个特殊行业,市场经济的调节功能是非常弱小、甚至是无能的!也就是医疗行业的特殊性决定了它不适合市场调节。

   这是因为,医疗行业的第一个特殊性是:买卖双方在交易过程中对交易价格竞争的控制和决定能力是完全不平等的,这是因为病人不可能敢于冒生命和健康的风险来针对医生及医院单方面提出的“要价”进行讨价还价的竞争,所以,在医疗行业,医生和医疗机构单方面掌握了价格上完全的控制权和决定权!其次是,因为医药、器材、耗材和医疗服务之类的“交易品”是几乎没有“价格弹性”的商品,也就是此类服务和产品的销量几乎不受价格变化的影响。市场经济学的原理之一就是,“价格弹性越低的商品,市场调节的效果就越差。”凡是有基本常识的人都应该明白一个简单的道理:市场机制怎么可能在一个单方面具有价格完全决定权的特殊行业,对一种销量不受价格变化影响的商品进行有效的调节呢?在我国这种经济信用很差、市场供给并不完全自由开放的经济环境中就尤其不可能、不应该以市场为主来调节医疗领域的价格。

   医疗领域的第二个特殊性就是:医疗和教育一样,事关整个国家发展的竞争力。决定一个国家繁荣富强最主要的决定因素,不是财富的多少、资源的丰富、以及所谓地大物博等因素,而是“全员综合素质”!在当今世界各国激烈竞争的世界一体化进程中,最终必然会演变成全面的“人”的综合素质和劳动能力上的竞争,这也是科技是第一生产力这一命题的“真谛”:如果承认科技是第一生产力,那么“人”就是科技的第一“载体”。 医疗和教育一样,是决定“全员综合素质”和“劳动能力”的最关键因素,也就理所当然地成为国家繁荣富强和国际竞争力的重要的决定因素。所以,也就理所当然应该由政府福利支出来承担大部分医疗费用!这种全世界非常一致的“惯例”,也可以理解为是一种哈耶克所说的“自发秩序”!

   这也就是“为什么世界上的绝大多数经济体都实行市场经济,而中国为什么要在三十多年前放弃计划体制而走向市场经济,”【6】而唯独在教育和医疗行业大多数国家都不搞市场化、大多数国家都遵循政府调节和财政福利支出来承担主要费用这一普遍惯例的事实和理论依据。

   问题是,如顾昕先生所说,为什么“建基于此的种种政府主导派的医改之举,带来的新问题很多,解决的旧问题基本没有”?【3】我对此问题的答复是:在中国医疗领域的大多数重大问题的根源,既不是该不该政府调节的问题,也不是“医改方案”的技术性问题,而是和当今中国社会是所有重大问题一样,归根结底都是权力腐败的政治问题!!所以,绝对不是如顾昕先生所说:“行政定价毁掉了医药产业,不仅搞得人人自危,而且所有企业都原罪累累。”造成所有客观存在的医疗领域重大问题的根源,恰恰就是“医疗腐败”!其理由是:

   顾昕先生指控的“首当其冲的就是医生。由于医疗服务定价畸低,

   医生们只好卖药;由于政府进一步规定药品加价率,那么医院也就只好多使用进货价偏高的药品,否则医生和护士的工资就会没有着落。”全中国的人都知道中国医生的医疗费用偏低,那么为什么中国政府的决策者还长期地拒绝放开医疗价格呢?难道他们都是傻子,只有顾昕先生是聪敏人?道理非常简单,中国医疗价格不能放开的一票否决的理由就是:中国的医疗总费用已经高达民众能够承受的极限!

   这也是为什么李克强总理在刚刚发表的2015年政府工作报告中讲到“取消绝大部分药品政府定价,下放一批基本公共服务收费定价权。” 的同时又强调“同时必须加强价格监管,规范市场秩序,确保低收入群众基本生活。”李克强总理的意思非常明确——在“取消绝大部分药品政府定价”的“同时”,“必须加强价格监管,规范市场秩序,确保低收入群众基本生活。”这里的关键是,两者必须“同时”进行,而绝对不能顾此失彼!

   李克强总理之所以强调“同时”二字,就是因为如果不能有效地把药价中虚高的50%至60%的水分挤出来,【7】中国就不可能,也没有条件和理由来放开“医疗价格”!更重要的是,在反腐败没有进入“治本”的历史阶段,在中国还没有建立相对完善的民主宪政之前,在民众还没有制度赋予的监督和制衡医疗领域的权力腐败的民主权利之前,在医疗领域的腐败没有得到有效控制之前,一旦真的放开了“医疗价格”,那么结果就必然是“医疗价格”和“药品、器材和耗材的价格”双双“起飞”,成为宰割民众的又一把快刀,其危害和后果将不可估量!

   如果说中国“医疗价格偏低”的根源是药品、器材和耗材的价格虚

   高,但造成药品价格虚高的根源,恰恰就是医疗领域的权力腐败!顾昕先生自己也承认;“中国的药费占GDP的比重约为2%,而OECD国家这一指标的平均值仅为1.5%。在中国,相当于0.5%GDP的药费占药品费用总额的比重大约为30%。葛兰素史克行贿案的受刑人在中央电视台上说,其公司药费的30%打点了‘各路神仙’。”【8】(实际的情况完全可能远远不止30%。)虽然“回扣”这一“中国特色”在中国的大多数行业都普遍存在,但唯独在医疗行业的回扣,无论在商品品种涉及面,还是回扣额占销售总额的比例,甚至是在就业人员受贿的普遍性来分析,可以说是各行业首屈一指的“极限”!这就是由医生和医院掌控了“交易品”价格完全的决定权,以及“医疗交易品”的销售量不受价格上升的影响二大医疗行业的特殊性所决定的。更重要的是,在医疗交易品上普遍存在的回扣彻底杜绝之前,不要说根本无法放开“医疗价格”,就是整个医疗行业的所有改革措施都不可能有效实施,包括医患暴力在内的医疗领域客观存在的大小问题都不可能得到有效解决!

   我曾经著文分析医患暴力时,提出是医生开大方宰割病人在先,才会引发病人怨恨,引发医患暴力。结果我发现进入了一个误区,就算医生开大方宰割病人的事实客观存在,【9】但认定“开大方”的标准和证据也很难确定!所以,要杜绝医生“开大方”和提高医疗服务水平唯一的、也是最好的突破口,就是以反腐败的雷霆霹雳手段来彻底杜绝医疗回扣和医疗腐败。俗话说得好,“乱世用重典”!在当今医疗腐败普遍泛滥的特殊时期,建立特殊的、临时的严惩医疗腐败的法律条款,既不可避免,也已经是当务之急。

   把所有的医疗回扣,一律定义为贪腐受贿加以严惩!当然划定一个

   时间点也很有必要,在时间点之后的腐败从严惩处。还必须以法律规定医疗行业企业有行贿行为的,销售人员一律以行贿数额按贪腐同罪从严惩处,行贿企业还必须同罪受罚,行贿数额巨大的必须吊销企业执照!

   针对医疗人员普遍的受贿事实,比如,以科室名义集体发放回扣的,

   一律由机构负责人承担全额的腐败罪责!就是谁主管、谁同意并实施,谁就承担全额罪责!

   第三,进一步细化医院医用品的进销毛利的限制,以价格的贵廉为标准划分不同的毛利比例限度,价格越便宜,毛利差价比例可以越大,比如每天、或者一个疗程药量总费用才几元的药,毛利差价甚至达到百分之几百都可以,但价格越贵,毛利差价比例就越小,最贵的依然不能超过15%。以便鼓励医院按需要尽可能用廉价药的积极性。

   读者可以设想一下,药价虚高的根源就是回扣,如果回扣的漏洞真的被“重典”所堵住,而且廉价药的毛利差价足够大,那么医院在药品、器材和耗材的交易中就一定会尽力杀价,因为医院自己得不到好处(回扣)的前提下,就没有把好处白白送给供应商的道理。这才是医疗行业的市场机制!同样的道理,如果医生的注意力不能用在“赚回扣”方面,那么就一定会转向医术和服务水平的提高。这就是所谓民主宪政制度在功能和效率上的优越性!

   除此之外,当然还必须不断地提高财政对医疗福利的投入力度,尤其是要逐步达到公立医院的费用大部分由财政福利来承担的医疗改革的发展目标。中国的财政收入占GDP的比例已经大到足够承担大部分医疗福利,这已经是不可否认的客观事实,也可以说是全民共识了!

   在严管公立医院价格、财政对公立医院大量投入的前提下,才可以逐步放开市场调节的民营医院及少量特殊的公立医院的收费和价格。也就是造成一个服务的等级层次,在公立医院能够保障大众医疗服务的前提下,民营医院作为高档次医疗服务、高档次收费的存在就不但无害,而且也有着客观的市场需求!

   2015年3月13日

  

   注释

   【1】、【2】、【3】、【4】、【5】、【6】、【8】:顾昕:《价格体制改革:中国新医改的破冰之举》http://www.aisixiang.com/data/84611.html

   【7】:《比毒品还暴利,为啥不打击?》:医院口腔科一颗售价2500元的纯钛烤瓷

   牙出厂价16元。一个国产心脏支架出厂价不过300元,可到了医院便成了

   2.7万元。一个进口心脏支架,到岸价不到760元,到了医院便成了3,8万元。

   http://wenku.baidu.com/link?url=s6n25p1g3MejK3HiNaranRsT09crbvccOwMUld_EODaw_nirFrHwcoEh7TjmXrszJsTcc1UhCvfdZo5377ONutpUe3fogkTDnX-MWJThoia

   《医院加成管制致药价虚高 最高中间利润超6500%》:随机选取的20种药品从出厂价到医院零售价之间的中间利润都超过了500%,最高的一种名为克林霉素磷酸酯注射液的药品,从出厂到医院中间利润甚至高达2000%以上。……山东方明药业股份有限公司生产的规格为2毫升20毫克的盐酸奈福泮注射液,出厂价为每支0.32元,中标价为18.49元,医院零售价为21.26元,中间利润竟然高达6500%以上。

   http://www.chinanews.com/jk/2011/11-22/3476749.shtml

   许多媒体爆料,医院大多数药品的出厂价只有医院零售价的10%,那么就算假设存在二个中转环节,其的毛利都加价100%,那么也有60%的水分。

   【9】:无论是中国抗菌素超量服用,还是如“心脏支架”等相关器件和耗材超量使用的“统计数据”都可以反证医生开大方宰割病人的事实。

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本文责编:张容川
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