李玲:医改需要综合推进

选择字号:   本文共阅读 700 次 更新时间:2011-12-26 10:59:40

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李玲 (进入专栏)  

  

  2009年4月新医改方案出台。按照《方案》中三年时间(2009~2011)初步建立基本医疗卫生制度的规划,今年是医改攻坚之年。

  两年来医改的成就是显著的。中国在不到十年的时间里,相继建立了面向职工、农民、城镇居民三个群体的公共医疗保险。特别是新农合参保比率达到9'5%左右,参保人数8.35亿,筹资水平从人均30元提高到150元。而十年前,三分之二的乡镇卫生院濒临崩溃,农民和城市平民没有正式的医疗保障,大病不治、因病致贫还比较普遍,卫生总费用中个人支出接近60%(现已降到35%),有限的政府卫生支出局限于少数人群,公平性排在世界倒数第四。而这些年来的医改,正逐步扭转上述现象。

  

  主要问题是综合改革滞后

  

  医改问题也不少,还出现了不少新问题。总的来说,当前医改面临的问题,主要是由于改革措施不够协调配套、综合改革滞后、过分追求单项改革的目标而与医改总目标背离,结果出现了“短板效应”。

  两年来的改革,主要是由各部门分兵把守、各自推进。能够由单项改革解决的问题,已经基本解决了,剩下的“硬骨头”需要部门合作去解决。

  两年来的改革,主要在做“加法”:扩大保障覆盖、提高筹资水平、增加政府投入、建立基本药物制度,基本属于查漏补缺,对现有利益格局触动不大,是“帕累托改进”。但是,立足长远,要控制医疗成本、优化医疗资源布局,挤干药价水分、规范流通环节,就必须做“减法”,要调整利益格局。这比做加法更难,而且时间拖得越长,难度越大。

  两年来的改革,卫生部门主导的改革推进较快,但凡涉及其他部门的改革,例如财政投入、预算公开、人事制度、干部管理、绩效考核等方面的进展则并不大,这将越来越阻碍医改的整体推进。

  举一个例子。议论多年的“以药养医”问题,至今没有解决,症结在哪里?

  第一,从医院来说,要解决以药养医,就必须明确医院收入如何补偿,医改方案给了三个渠道:提高诊疗费、医保投入、财政投入,但这三个渠道分别由发改委、人保、财政三个部门主管,到底如何分担才算科学?没有说清楚,结果三个和尚没水吃。

  第二,即使解决了上一个问题,这笔钱怎么发给医生,如果财政给医院发工资,如何保障医院里留下的是好医生?另外还有如何考核和激励院长?这是医院绩效考核与人事制度改革。

  第三,以药养医解决之后,这么多的药厂和医药流通从业人员如何生存?怎么保证招标采购过程的公平合理?这又涉及从药品生产流通到使用的多个环节。安徽推行国家基本药物制度的经验表明,只有综合改革才能从根本上理顺机制,才能杜绝“以药养医”。

  因此,下一步改革,必须从行政管理体制和改革战略设计上,把“综合改革”放在重中之重的位置,不仅要把医疗系统部门的激励设计好,还要把其他部门的激励也设计好,真正实现目标一致的综合配套改革。解决这个问题,关键还在于行政管理体制的整合。

  

  要明确并时刻不忘医改的目标

  

  综合改革之所以滞后,一个重要原因是,对“医改目标是什么”这一问题,认识还不够清晰。目标不清晰,就很难避免各自为政,头疼医头脚疼医脚。

  例如,某地把“两升一降”(就诊人数和医院收入上升,次均就诊费用下降)作为医改的成绩。但是,就诊人数上升和医院收入上升,原因可能是释放了过去的需求,也有可能是出现了新的价格虚高和过度服务(如大家熟悉的剖腹产比例高、抗生素滥用),就不是好事。

  再如,许多地方把“医保报销比例提高”作为医改的成绩,这看上去无可厚非,但如果医保报销比例的提高,刺激了医院的创收行为,个人负担并末下降,整体医疗成本提高,这就是坏事。

  再如,医改进行以来,虽然农村缺医少药的问题大大缓解,但城乡差距和地区差距并未显著缩小,甚至在扩大。因为各地都在“提高保障水平”,但城市、富裕地区通常提高得快,农村和西部地区提高得慢,这样下去,以后怎么办?是不是对城乡差距缩小要有个规划?

  上面这些做法,短期来看不会有大问题,甚至还会受到欢迎。但长期来看,其推高医疗费用、扩大地区差距的后果就会显现出来。如果现在不未雨绸缪,到时候再控制会更难,因为福利是有刚性的。

  医改的目标,不是报销比例的提高,不是医院设施的升级,也不是资本意愿的满足,医改的目标只能有两个:一是公平性,即人人公平享有基本医疗服务;二是宏观效率,即用尽可能低的成本增进人民健康。偏离这两个目标的改革,都不具有可持续性。

  有“业内人士”开玩笑说,医改就像特奥会,发令枪一响,运动员跑向四面八方。如果说,这是改革起始阶段不可避免的现象,那么,到医改的攻坚阶段,就必须在明确医改目标的基础上,对改革的路径进行顶层设计,实现在目标一致之下的团结协作。这应当是下一步医改的战略选择。

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