王丰:最实惠的台湾奇迹——全民健康保险

选择字号:   本文共阅读 1364 次 更新时间:2009-10-26 02:00:09

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王丰  

  

  一、前言

  

  最近一年多来,两岸关系进入水乳交融阶段,民众往来川流不息。大陆民众借着旅游的机会,实地登临台湾宝岛,体验所谓台湾经验。有的朋友一趟台湾行,可能志在饱览山光水色、感受风土民情、亲睹故宫国宝……,有些朋友或许爱看台湾晚间嚣闹不休、口沫横飞的电视政论谈话节目,有些朋友对台北士林夜市(大排档)情有独钟……。每位朋友根据个别的偏好兴趣,到台湾总有不同的观察与选择。从现阶段民众实惠的角度观之,如今最够资格称之为台湾“奇迹”的,应该首推“全民健康保险”(简称健保),台湾这项医疗社会保险制度,甚至连社会福利发达国家美国、欧洲、日本等各界人士都赞誉不绝。

  大陆的幅员辽阔,不论是城乡之间,东西部之间,有限的医疗资源呈现不对称分配现象,由来已久。改革开放已逾三十年,大陆不仅拥有高占世界首位的外汇存底,更拥购最多的美国国债,然而,大陆全面的社会医疗保险制度,亦正值研拟规划阶段,未来的动向备受重视。

  台湾的“全民健康保险”(以下简称健保),每人每月仅需缴付有限的保费(按:最低一级的每月保费仅需付台币600元,相当于人民币125元),即可享受全方位的医疗服务及保障。台湾的健保,或许是一套颇值得大陆参考借鉴,“他山之石,可以攻玉”的社会保险制度。两岸固然曾经走过一段迥异的历史岁月,但两边同为中国人组成之社会,民族性格完全一致,医病关系与医病心理,也应类似。追循台湾健保制度建构的轨迹脉络,参酌台湾健保的发展历程,虽未必能提供一条完善医疗社会保险制度的终南捷径,但在最低限度上,台湾健保犯过的错误,未来大陆的健康保险制度,可以少犯些错误,少走些冤枉路。

  

  二、循序渐进,健保制度之前的一叶沧桑

  

  一项福国利民的好政策,必须仰赖两种人,方可顺利使之付诸实现,一种人是有远见、坚持理想、勇往直前的领导人,一种人是执着理想、奋力不懈、锲而不舍,具有使命感的专家与科技官僚。

  一九五四年三月二日,时任“行政院长”的陈诚,在接见一群劳工及渔民代表时说:“实施劳工保险及渔民保险,仅是政府实行社会安全制度之一部份,如果‘国家’财力充裕,应将此保险制度,扩大到公教人员和农民方面。”陈诚承诺:世界各民主国家为加强社会安全之基础,无不朝向此一方向迈进,希望此一制度能渐渐扩大范围到各界。

  这是国民党高层于台湾第一次对实施社会安全制度,作出了公开承诺。国民党撤退台湾后第一任“省主席”吴国桢,也曾经在历年省政施政计划重点中,多次提及实施“疾病保险”。一九五二年元月提出的施政计划第七项就说:“七、社会方面:尽可能做到疾病保险。”刚到台湾,当局的财务窘迫异常,不少资源用于军备,落实民众疾病医疗保险,需要巨额资金,所以仅止于口头宣示。吴国桢在一九五二年九月就曾经说:“……劳工保险的举办,已有相当成就,年内将续举办渔民保险,对渔民盐民的生活,政府已在尽力改善,渔盐区自来水的设施,较日据时代超过三倍半,至疾病及失业保险,政府亦有举办的准备,惟不敢贸然从事,需要稳扎稳打,所以还不敢说何日可以成为事实。”

  任何事物皆有其本源,举凡大事率皆始于小事。台湾的社会保险制度,是从劳工保险、渔民保险、军人保险、公务人员保险、农民保险……逐步积累、推广到岛内整个社会的全民健保。所以,全民健保绝非一步到位,而是伴随社会财富之增长、政治民主化、中央权力下放的进程,逐步推广。台湾过去半世纪来陆续施行的劳工保险、渔民保险、军人保险、公务人员保险、农民保险等项保险,实际上均可视为现今台湾全民健保的基础。

  劳工保险,是国民党撤退台湾后,第一项实施的社会保险。而吴国桢更堪称劳工保险的奠基功臣。

  吴国桢在一九五一年十二月十二号的省政施政报告中指出:台湾省从一九五〇年三月一日开始办理劳工保险,至一九五一年九月止,劳保支出新台币三百零九万八千元,承保工人总数为十四万九千余人。

  但是,当时开办的劳保,属于第一期第一阶段,初期劳保并无医疗保险的服务项目,实施的范围也局限公营事业工厂员工。劳保的理赔项目包括伤害给付、残废给付、家属死亡给付、本人死亡给付、生育给付、老年给付等。当年台湾生活条件尚属贫乏,就以劳保死亡给付而言,一名劳工死亡,只能领到约三百多元死亡给付。

  台湾当局开始思考把医疗保险纳入劳工保险之中,并且付诸实际行动,是在一九五一年八月,吴国桢命令台湾省劳工保险部经理俞慈民带队,专家谢征孚、史尚宽、果增祜四人,于该年八月卅日前往日本考察两个月,深入了解日本劳保运作的情况。初步在全台各大城市,筹设劳工医院,为投保劳工免费治病,这是台湾执政当局筹办平民医疗保险之始。

  随着主客观条件的成熟,劳工保险在医疗方面的着墨,亦逐步丰富其内容,扩大保险服务范畴。一九五六年七月,开始办理劳保疾病住院给付,投保的劳工此后因病住院者均可得到补助;一九七〇年一月,劳保的范围扩大到疾病门诊给付,劳工看病可以得到保险给付。一九七九年,劳保的给付保障范畴已扩大至生育、伤病、医疗、残废、失业、老年及死亡七种。一九八八年,劳保再增列职业病预防检查、精神病医疗给付等两项。

  军人保险,也是国民党撤退台湾后,基于提高军人效忠与向心力之思考,较早实施的一种医疗保险制度。一九五〇年六月一日,当局于“联勤总司令部”辖下,成立了一个“军人保险管理委员会”,随后即逐步全面实施军中的医疗保险制度。

  台湾的军人保险的开创者,是曾任“国军退除役官兵辅导委员会”主任委员的赵聚钰。赵聚钰(1915~1981,湖南衡山人)北京大学预科及复旦大学毕业,曾任中央信托局分局经理。任职中央信托局期间,赵聚钰奉蒋氏父子之命,创办团体健康保险、军人保险及公务人员保险制度。军人保险开办之初,很多军人不清楚军保有啥用处,发现薪饷当中“无缘无故”被扣掉了一些钱,心里很不舒服,群起责怪赵聚钰克扣薪饷,秀才遇见兵有理说不清,赵聚钰平白受谤,还是毅然筹办下去。办完军人保险,赵聚钰还接着办理党员保险(国民党党务工作人员保险),及公务人员保险。

  不论是军保、党保、公保,从账面上乍看,都是十分花钱的制度,不少财政部门的官员极力反对,都说那是亏本的事,赵聚钰回答这些反对者说:“这是社会保险制度的一环,即使亏本亦在所不惜。”赵聚钰能贯彻军保政策,主要也是有蒋介石、蒋经国父子背后撑腰。

  受限早年台湾当局的经费预算,与劳工、军人保险相较,台湾的公务人员保险迟来了七、八年不止。一九五七年五月二十三日,由“立法院”内政、法制、财政三委员会联席审查会议中,初步审查完竣。台湾的公务人员保险真正付诸实施,是在一九五八年八月一日,但公务人员免费医疗及现金给付,则于一九五八年九月一日起开办。

  公务人员保险于一九五八年八月兴办之初,包括台、澎、金、马地区,全体公务人员总计有十七万四千八百七十三人加入保险。公保初办,保险费率为被保险人每月俸给的百分之七,但是,这百分之七并不是由被保险人(公务人员本身)全额负担,分摊方法是被保险人自付百分之三十五,“政府”补助百分之六十五。保险费是按月于发薪水时扣缴,连同“政府”补助部份的保险费,交给负责公保业务的“中央信托局”。假设某公务员的薪俸是一百元,他实际只需缴交保费二点四五元,算起来是十分低廉的。

  先前陆续实施的劳保、军保、公保、农保,即成为日后台湾建构全民健保制度的奠基石。

  一九八六年二月,“行政院长”俞国华在“立法院”接受立法委员质询时,公开宣布将以公元两千年作为实施全民健保的目标年。一九八七年十一月,“行政院经济建设委员会”奉命负责规划全民健保。一九八八年七月,在“经建会”之下,成立了“全民健康保险规划小组”,召集人为“经建会”副主任委员萧万长,总顾问为美国哈佛大学经济系教授萧庆伦(William Hsiao)博士,萧博士是台湾健保第一期规划总顾问,实则堪称台湾全民健保的前期总设计师。

  萧庆伦原籍江西,出生北京,一九四八年,襁褓时期的他,随父母家人举家迁往美国,日后曾任美国社会保险署副总精算师,美国卫生福利部医疗保险精算局局长;现任美国哈佛大学公共卫生学院健康政策与管理系、全球健康与人口系教授。卅四岁那年,萧庆伦放弃高薪职位,重返哈佛大学经济系攻读博士学位,于一九八二年获得博士学位后,经哈佛大学礼聘担任经济系教授,也是哈佛大学公共卫生学院著名的卫生经济学专家,美国科学院院士。

  早在俞国华宣布开始规划全民健保之前,台湾有关方面已与萧庆伦教授多次研商请益。因萧庆伦学术成就享誉国际,一九七〇、八〇年代之交,台湾执政高层有感于经济发展已至相当程度,但是社会福利制度却赶不上经济发展,亦与人民的需求脱节。曾多次透过“财政部长”李国鼎联系他,欲延揽萧庆伦并借重他在公共卫生经济学领域之专业,为台湾设计一套具有前瞻思维的福利制度。在李国鼎等人的盛情邀请下,萧庆伦于一九八五年七月,出席在台北举行的“国家建设研究会”(简称“国建会”)。

  所谓国建会,是一九七二年,台湾在退出联合国后,台当局每年召开的大型会议,广邀海内外知名学者专家出席。该会议原意是“为促进海内外团结,对抗中共统战”。之后,国建会的重点工作转移到科技专业及制度建立方面,政治味较前转淡。八五年那次的“国建会”,萧庆伦参与的项目是国外学者专家出席的“医疗管理小组”讨论。然而,这时全民健保规划事务尚未启动,所以萧教授尚未参与台湾社会福利制度设计工作。

  一九八九年二月二十八日,“行政院长”俞国华在立法院作施政报告时宣布,全民健康保险将提早于一九九五年底实施,当局并已成立项目小组,预定一九九〇年六月以前完成规划。俞国华宣布提早实施全民健保,那时担任“经建会”主委的钱复,曾数度到美国邀请,萧庆伦方同意担任台湾全民健保第一期规画总顾问。当局还邀请七、八位世界第一流的社会保险专家,结合台湾本地学者,先期针对全民健康保险相关的重要问题,作深入研究分析。

  依照“全民健康保险规划小组”最初的规划,全民健康保险的支出,约占台湾全民生产毛额(GDP)的百分之五点五。“规划小组”计划,在实施全民健保之前,逐步扩大已经开办实施的劳保、军保、公保、农保等各项保险,陆续于一九九五年前,纳入公务人员父母、低收入户、公务人员子女、劳工眷属、农民配偶、农民父母、农民子女。

  诚如台湾“卫生署长”叶金川所说的,台湾全民健保是“七年规划,一年立法,三天实施”。健保从俞国华宣布实施时间,历经了俞国华、李焕、郝柏村、连战等四任的“行政院长”。从一九八六年至一九九一年,是由“经建会”负责第一期的规划,之后,第二期规划健保的担子则交给了“卫生署”。一九九四年七月十九日,健保实施的法律案“全民健康保险法”在“立法院”通过三读,拍板定案。同年十二月十九日,执行健保业务的“中央健康保险局组织条例”也经立法通过,一九九五年一月一日,“健保局”成立,同年三月一日,全民健保正式开办。

  台湾“中央健康保险局”挂牌成立当天,叶金川形容,“我知道引擎已发动,全民健保列车上路了,我们这批司机,未来到底会如何,实无从预估,也无暇多想,只知道做就对了,勇往直前,别无选择。”原本不属于劳保、军保、公保、农保、渔保…各种社会保险受保对象的“化外之民”──从来没有享受过医疗保险的老百姓,对全民健保的开办,如大旱之望云霓,但是,真正促使健保早早上路的,主要却不是这些平民百姓。健保一年高达三千亿台币以上的预算,让岛内众多利益团体,早已垂涎三尺,他们急着蚕食这块取之不尽、用之不竭的健保利益大饼,使尽各种手段,逼迫台湾行政当局不断提早实施健保的进程。这也成为健保急速实施的原因之一。

  全民健保果然是另一项“台湾奇迹”吗?这项“奇迹”,是不是有揠苗助长之嫌?它是否忧中有喜,喜中有忧?喜的是,它创办的神速,质量的优良;忧的是,它存在的制度缺失是否不利广大病患?财务亏损有没有可能变成所谓的黑洞?

  最初协助台湾这套健保制度规划,后来却又放弃继续规划的萧庆伦博士,他的警语如今依稀在耳。一九九二年一月,他在接受岛内传媒访问时提出过警告,全民健保一年要花掉台币三千二百多亿元,这中间如果出了差错,健保日后一定成为吃钱的无底洞,造成的财务风暴将拖垮台湾经济,如果失败了,台湾就没有钱再去办其它的社会福利措施!萧庆伦认为,全民健保是台湾有史以来最大的社会保险,(点击此处阅读下一页)

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