李玲:中国医改 岸在何方?

——对医改方案的评论和展望
选择字号:   本文共阅读 2561 次 更新时间:2008-11-07 01:07:41

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李玲 (进入专栏)  

  

  2003年以来,经过近5年的思考和酝酿,医改方案千呼万唤才出来。今天和大家交流的几个问题包括:本轮医改的亮点和突破、定位和基本方向选择的背景、方案的基本框架、五项近期改革的情况、医改的重点和难点,以及一些趋势和展望。

  

    一、本轮医改的亮点和突破点。

  

    第一个和大家交流的问题是本轮医改的亮点和突破点。第一个亮点是在定位上回归到健康本位,将健康作为民生发展的重要组成部分。以前的若干改革措施,一定程度上主要是为其他领域的改革(如国企改革)让路,或者为其他领域的改革创造条件。大家可以看到,这次医改方案确立的目标是为了建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度,为了保障人民的健康。我们对健康的认识达到了新高度,认识到健康是“人全面发展的基础”。从过去的主要为解决看病问题,到现在为保障人民健康,这应该是一个非常大的战略转型。

  

    定位上的这个重大改变,是我国“以人为本”为核心的科学发展观的体现。我国社会经济的发展,已经进入了一个新的阶段。改革开放30年来,中国的经济取得了举世瞩目的成就,但是我们在社会发展方面,不尽人意,老百姓有很多的抱怨。民生的发展,是我们未来30年工作的重点。这一轮新的医改,就是要解决我们目前面临的一些问题。同时,我们对我国的发展也有了新的认识。今年,我们国家经历了很多大事,从年初抗冰雪灾害,到四川汶川抗震,到后来举办北京奥运会,我想在座的很多院长都是参与者。在参与的过程中,我们认识到,过去很多被我们自己否定的东西,在这一系列重大的事件中,都充分体现为我们制度所具有的优越性。

  

    中国未来发展道路的选择应该说并没有完全确定,而我们正在探索的医改可以说是在为未来全面可持续发展探路。在当今金融危机等形势下,我们的发展面临一个选择。如果按过去传统发展模式的话,我们基本上是用GDP衡量发展的结果。尽管现在我国按购买力平价计算的经济总量已经位列世界第二或者第三位,但在人均水平上,我们还很落后,还在100位之外。中国有13亿多人口,要在人均GDP上达到目前发达国家的水准,可能是遥遥无期,甚至是不可能的。因为地球上的资源有限,它承担不了一个13亿人口的大国,达到目前发达国家人均GDP的水准。也许我们未来得发展能找到新的模式,能够让老百姓得到健康的保障,解决13亿人口的一个大国的健康保障,也是对人类的贡献。因为这个问题,目前最发达的国家——美国都没有解决,如果中国能解决这个问题,就是一个非常大的贡献!我们有没有能力呢?我们曾经依靠制度的优越性,在低水平上很好的保障了人民的健康,在经济快速发展30年后的今天,我们更应该探索出新的模式来,实现覆盖全民的健康保障,保障“病有所医”,因为维护社会的公平正义,是完善社会主义市场经济体制的内在要求。

  

    第二个亮点是从医疗卫生本身的规律出发。以前在医疗领域的改革一定程度上主要照搬了经济领域的经验,违背了医药卫生本身的规律,所以这些经验在医疗卫生领域常常并不能实现预期的效果。这一轮的医改强调“公益性”,无论是改革方案的设计,还是卫生制度的建立和服务体系的建立,都要以维护公益性作为一个出发点。同时这一轮的改革,正视政府的责任,强调政府主导,旨在实现人人享有基本医疗保健,促进社会公平正义。

  

    第三个亮点是立足国情,“双管齐下”建立基本医疗卫生制度。我国现有的医疗保障体系还不完善,医疗服务体系也存在很多问题,那么如何能够让老百姓在最短的时间内得到一定的保障?比较好的方法是“双管齐下”,也就是说一方面扩大医疗保障的覆盖面和覆盖水平,另一方面加大对基本医疗卫生的投入。所以目前的定位就是基本医疗卫生服务由政府提供,大病医疗通过社会医疗保险,包括职工医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险和医疗救助。这次医改特别强调了医疗服务能力,尤其是基层医疗服务能力的建设。

  

    第四个亮点是强调改革方案的综合配套,强调制度的建设,并不是某一个单项的政策。这一次的改革俗称“一个目标、四梁八柱”。目标是建立基本医疗卫生服务制度,为实现这个目标,需要四个体系的建设和八项配套的措施。同时,改革目标远近结合,有长期的目标,也确定了近期的重点改革。过去也实施了很多医疗改革措施,一些措施常常不能落实或者收效不好的原因,关键在于各项政策不配套、不协调。比如我们从2000年以来,一直试图解决医疗费用中药品所占比例偏高的问题,但是经过发改委24次降价、医疗机构行风整顿等各种方式,问题还是比较严重,就是因为没有完整的配套措施。如果只是单项改革措施,往往可能一项政策导致一系列其他的扭曲。

  

    第五个亮点是有一些新的举措和新的决策方式。这次的方案提出了一些以前没有提出的措施,比如,提出建立基本药物制度,过去我国只有基本药物目录,没有基本药物制度。再如,提出建立人才的保障制度。我们目前的医学、医院管理、保险管理等教学培养方式和我们的需求有一定的脱节。我们应该从药品、人才等等方面,综合配套为实现这个目标提供了保障。又如,提出逐步建立统一整合的信息系统。这一点对中国未来的医改是一个重大的基础建设。如果我们能够建立一个全国统一的人口健康信息库,现在面临的很多管理上的信息不对称问题能够得到有效缓解甚至解决,而这个信息库的建立,我们中国具有制度上的优势,在其他国家很难实现。还有就是国务院成立医改领导小组。过去两年,国务院成立了由16个部委组成的医改协调领导小组,联合制定医改方案,方案制订之后,成立医改推动机构,这样组织措施,才能真正保证医改持续往前推进。

  

    在决策方式上,这次也有一些新的举措,在推动政府科学决策和民主决策贩方面进行了很好的尝试。比如这是中国第一次尝试对于这么大的社会公共政策,采取全球招标改革方案,世界卫生组织、世界银行、麦肯锡公司以及国内的多家研究机构都提交了医改方案报告。同时,国务院层面、各省市层面,都召开开了很多座谈会和进行了调研,征求各方的意见。现在又公开向社会征求意见。很多国外同行都非常羡慕我们,因为在国外也很少这样尝试过。

  

    当然,因为我们在尝试,所以征求意见稿出来以后,各方的反应非常热烈,我觉得这是很正常的。征求意见稿的目的就是要得到更多人的建议和修改意见。现在有一些评论提出的问题比较突出,我也进行一下点评。

  

    首先,很多人提出这个医改方案太专业,看不懂。客观的原因是,这毕竟是一个专业领域的改革方案,必然有很多专业的概念和名词,尤其是医疗涉及生命,医改是一个最复杂的社会系统工程,需要很多精确的阐述。何况这又是我们第一次经历对特定领域的改革方案全民征求意见,没有相关的经验和必要的知识积累。但也不是说不可能改善一些,比如在医改方案公布的同时,如果有配套的医改知识普及、辅导阅读等工作,应该更能让老百姓真正看得懂、看得明白医改方案到底是什么。

  

    其次,有的人批评医改方案太原则,都是一些框框条条,没有一些看的见、摸的着的内容。国家层面的改革方案比较原则一定程度上也是必然的。我们设想一下,如果这是一个具体的、操作性的医改方案,那就不是一万多字能写完的,不知道几十万字才能写清楚,那就可能不仅是“看不懂”了,还要“看不完”了!这个方案实际上是定目标、定框架,具体的配套措施的实施方案我们还没看到。另外,中国这么大,各地的发展非常不平衡,城市和农村,东部和西部的实际情况并不相同,所以在国家层面定下的原则目标和基本框架基础上,需要各个地方因地制宜的设计适应他们实际情况的详细医改措施。因此,具体内容还要看八个配套方案和各地的具体措施。

  

    还有一些批评认为这个医改方案有很多前后矛盾的地方,逻辑上有问题。我认为这至少有两方面的原因。一是这个方案确实是平衡部门利益基础上的设计。由16个部门组成的小组设计了这个方案,要兼顾到甚至超过16个部门的利益。在平衡的过程中,前后的一致性可能就会存在一些问题。二是这个方案也是平衡价值取向基础上的设计。至少到现在,对于医改到底如何定位,医改到底是为了什么等基本问题,社会上和政府部门都还存在一些不同的看法。方案中的一些表述兼顾不同的取向,也导致了一些前后不一致的问题。

  

    无论方案是专业的还是通俗的,是原则的还是具体的,对医改方案的评论标准,我觉得还是应该回归到“以人为本”,回归到温家宝总理所提出的要求,就是能否实现“让老百姓受到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握“,尤其是能否让老百姓受惠。

  

  二、本轮医改定位的背景

  

    第二个跟大家交流的问题是这一轮医改定位的背景。这次医改为什么会选择上面所分析的定位?说到底是因为它是贯彻落实科学发展观。正确学习和理解科学发展观,才能正确认识和理解这样的定位。科学发展观的理论和现实背景也正是这次医改所面临的大背景。

  

    科学发展观的确立,是对发展目标的回归。科学发展观的核心是以人为本,不是以经济为本,更不是以资本为本。我们一切发展的最终目标是让人民得到幸福,因此我们接下来的改革应该促进经济社会全面协调可持续发展。

  

    科学发展观的确立,是对认识手段的回归。调整和改建发展必然要求进一步解放思想。我们正在进行第三次思想解放。在这一次思想解放的讨论中,我们首先应该对我们的发展阶段和环境有重新的认识。30年以后的今天,中国所面临的国情、世情已经完全不一样,我们的发展阶段已经完全不一样。我们已经从解决温饱问题,到迈向小康的发展阶段。老百姓也从解决生存问题,到了有更高层次需求得阶段,而这个层次的需求是社会发展方面的,包括教育、医疗、养老保障等。其次,我们应该对30年改革开放做认真的总结,吸取其中的经验,也要能够避免其中的教训。另外,我们应该深化对市场经济和政府责任的认识,尤其是最近正在发生的由美国引起的全球金融风暴,可能让我们对市场的功能和政府的职责会有很多重新的思考。

  

    科学发展观的确立,是“实事求是”优良传统的延续。实事求是,是我国革命、建设和改革的重要法宝。“实事”就是我们所面临的环境和阶段,“求”的关键是解放思想,“是”就是适合中国发展的制度、道路。实事求是就是根据我们所面临的环境和阶段,用解放思想的办法,找到适合中国发展的制度、道路,解决我们要解决的问题。什么是适合中国的道路?发展的目的就是为了人民的幸福和健康,发展的手段其实是政府和市场都要发挥作用,问题的关键是如何能够掌握它们之间最佳的平衡点。

  

    当前,正是“实事”变革的时点,我们正面临着理论、国情和时局三重变革。首先,我们面临着发展理论的变革。美国经济学家Irma Adelman进行了很好的总结。发展是所有国家追求的目标,最基本的命题就是发展的两个最大的推动力——政府和市场的互动。从第二次世界大战以来,每个国家都在寻求自己最佳的发展路径,但各个国家的发展模式实际上跌宕起伏,由于知识、意识形态、国际环境、国内环境等的变化,基于各个国家实践的发展经济学理论,也经历了演变和革新。经济学家比较有雄心壮志,总是要用比较抽象的、简单的变量,把非常复杂的经济问题刻划出来,因为经济学家有一个信条,就是“保持简单,否则就是笨蛋”。但是发展不仅仅是一个简单的经济增长问题,它是跟一个国家的制度安排、社会环境、文化历史、所处阶段紧密联系在一起的。这样近乎僵化的信条,造成了发展理论的三个误区:

  

    第一个误区是认为不发达只有一个单一的原因,也就是说在所有影响发展的变量里面,导致不发达的只是某个特定的变量,只要把这个变量改变了,其他所有问题都会迎刃而解,就能自动导致发展。实事上经济学理论对这个特定变量的认识也在各国探索发展的过程中不断演变。从二战以后到上世纪七十年代,缺乏资本被认为是不发达的根本原因;从五十年代开始到六十年代,发现发展中国家企业家精神的缺失导致发展受到制约;到了七十年代和八十年代又发现,发现不正确的相对价格没有反映出相对的经济稀缺程度,尤其是政府发起的“赶超”发展导致价格扭曲;作为这个观点的延伸,从八十年代开始认为国际贸易才是发展源泉,要发挥比较优势扩大国际贸易;与此同时,越来越多的研究认为政府本身是阻碍发展的原因,这一时期是世界经济普遍放慢的时期之一,新自由主义也在同时代达到顶峰;八十年代末开始,(点击此处阅读下一页)

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