陈剑:医保基金异地结算:安全、共享、公平和效率

选择字号:   本文共阅读 6242 次 更新时间:2024-05-01 21:25

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陈剑 (进入专栏)  

 

人口快速流动,是市场经济充满活力的重要标志。国家统计局的数据显示,2020年第七次人口普查资料显示,全国流动人口为3.75亿。流动人口中,跨省流动人口为1.24亿人,省内流动人口为2.5亿人。与2010年第六次全国人口普查相比,流动人口增加1.54亿人,增长69.73%。2023年最新数据显示,我国跨区域人员流动量达612.5亿人次。上述数据揭示了一个事实,中国已经从乡土中国转变为迁徙中国。

迁徙中国的出现,对经济和社会发展产生的影响巨大,政府需要制订相应的公共政策与之适应。

一、异地结算进展情况

《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,截至2022年底,全国基本医疗保险参保人数13.4592亿人,参保率稳定在95%以上。2022年,全国基本医疗保险(含生育保险)基金总收入30922.17亿元,比上年增长7.6%;总支出24597.24亿元,比上年增长2.3%;当期结存6324.93亿元,累计结存4.26万亿元,其中,职工基本医疗保险个人账户累计结存1.37万亿元。

与13.45亿参保中国居民直接相关的医保基金,如果能够快捷便利满足流动人口对异地结算的医疗需求,不仅有利于提升中国居民的幸福指数,也有利于推进医疗资源要素市场化,有利于全国统一大市场的建设。

为切实增强医保基金的公平性、适应流动性、保证可持续性,更好保障人民群众基本医疗保险权益,2016年12月,人力资源和社会保障部、财政部联合下发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知(人社部发〔2016〕120号)》。

通知提出:

坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务,参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用,其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险,结合各地信息系统建设实际情况,优先联通异地就医集中的地区,稳步全面推进直接结算工作。

坚持与整合城乡医疗保险制度相结合,与分级诊疗制度的推进相结合,建立合理的转诊就医机制,引导参保人员有序就医。

坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定,统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

通知还提出规范异地就医流程。包括规范转出流程,规范结算流程,强化跨省综合协调等内容。

这项工作正式启动以来,至今已经八年。按照“先住院、再门诊先省内异地、再跨省异地”的思路分步实施,受惠面持续扩大。目前,所有职工医保和居民医保参保人员均可通过国家医保服务平台APP和国家医保局微信公众号实现跨省异地就医线上备案。

2023年,跨省异地就医直接结算1.29亿人次,减少参保群众垫付1536.74亿元,分别较2022年增长238.67%、89.91%。

住院费用跨省直接结算规模进一步增长。2023年,全国住院费用跨省直接结算1125.48万人次,减少个人垫付1351.26亿元,分别较2022年增长97.87%、77.25%。

门诊费用跨省直接结算范围进一步扩大。目前,所有统筹地区都开通了普通门诊费用跨省直接结算服务和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务。截至2023年年底,全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构数量为19.39万家,门诊慢特病相关治疗费用跨省联网定点医疗机构数量为5.8万家,跨省联网定点零售药店数量为35.24万家,分别较2022年底增长118.6%、305.59%、55.79%。

全国统一线上备案服务功能进一步拓展。目前,所有职工医保和居民医保参保人员均可通过国家医保服务平台APP和国家医保局微信公众号实现跨省异地就医线上备案。2023年,通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案804.22万人次,较2022年增长159.48%。同时,国家统一的线上查询功能从跨省联网定点医药机构、医保经办机构咨询服务电话、停机公告大众化信息查询服务,逐步拓展到个人参保地门诊慢特病资格、门诊慢特病跨省联网告知书、个人跨省结算费用等个性化信息查询服务。

虽然这项工作持续推进,赢得社会广泛赞誉,但几年实践说明,问题仍有不少。主要是,源于医保政策限制、信息共享不畅和缺乏统一标准和流程等方面原因,导致异地就医无法,或者难以顺畅使用个人账户。

跨省异地就医直接结算政策的出发点,是让参保人就医时不用垫资付费,不再为报销就医费用往返于参保地和就医地之间。但在实际工作中,依然有可能出现一些问题导致参保人无法实时结算。 例如,按照当前的制度设计,参保人在办理异地就医直接结算时,一般遵循“先备案、选定点、持卡码就医”的流程。对于异地转诊人员来说,首次备案需经当地具有转诊转院资格的定点医疗机构出具转诊意见,并为之办理登记。但经常出现的问题,迟迟得不到转诊意见。如果是欠发达地区向发达地区结算,参保地会严格审核转诊,以保证基金流出后的运行安全,防止“小病大看”,扰乱就医秩序。实际上,如果对异地医疗成本和医保基金支出情况进行评估,异地就医并不会加重参保地基金压力。大医院诊疗过程往往更规范,基本不会出现过度医疗现象,住院天数、次数、费用反而会少于本地医院。

此外,由于各地医保政策和结算标准差异较大,药品、耗材、诊疗项目的名称和编码也有不一致之处,与国家平台无法立即互通兼容。异地结算经常遭遇卡壳。以北京市为例,虽然基本医疗保险跨省异地直接结算工作已全面推开,但生育保险尚未实现异地直接结算。在操作过程中,有可能发生由于参保人及异地接诊医疗机构不了解北京市生育保险报销政策及流程,本该全额垫付返回北京市手工报销的生育保险相关医疗费用按基本医疗保险直接结算,影响了参保人的报销待遇。还有一些地区,人工审核环节多,流程长,病人迟迟不能及时看病就医,直接影响了患者的及时治疗。

目前,支持跨省异地就医直接结算的门诊慢特病只有高血压、糖尿病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗。很多人不清楚异地门诊慢特病和普通门诊的报销政策与流程差别,将应由手工报销的慢特病费用按普通门诊直接结算,引发退费。

二、对策思考

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。医保基金的使用,包括异地结算,关键词是安全、共享、公平和效率。在安全的基础上,提升医保基金的共享水平、公平性和使用效率。

1、安全

安全意味着要加强医保基金使用常态化监管,进而保障医保基金安全运行。2022年4月,《中共中央 国务院关于加快建设全国统一大市场的意见》发布。明确加快建设高效规范、公平竞争、充分开放的全国统一大市场。医保基金联系着多个部门,包括医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业部门主管、地方政府等。建立全国统一大市场,需要加强医保基金常态化监管。常态化监管内容包括:全国统一的医保信息平台,动态采集分析业务数据,可实施筛查医保异常结算情况,精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为。只有做到全方位、全流程、全环节智能监控,才能够保障医保基金安全运行。

从医院方面的情况看,一些医院的医保基金存在医保医疗费用管理制度不健全、监管信息系统不完善等。不少医院正加强医保基金监管方式,包括完善医院医保基金监管规章制度;实施多部门协同监管,加强监管力量。只有医保基金监管不断完善,医药市场规范化发展,才有利于全国医药行业统一大市场的建立。

2、共享

共享是推进全国大市场的重要目的。国家医保信息平台实现了医保业务编码标准统一、数据规范统一及经办服务统一,同时实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享,医保与多部门和医疗机构、药店等单位的信息共享 。现在的问题是,一些省市挂网药品的信息并不互通,没有统一的药品挂网信息平台,一些省采购平台上的挂网药品,连续2年或2年以上无实际交易记录,平台前端不显示这些不活跃的价格信息,难以达到信息共享。

此外,需要对医院集采药品使用情况进行定期监测。集中带量采购就是要以量换价,医院在执行过程中要用上集采药,还要确保使用量,这样集采合约才能顺利推进,厂家愿意以便宜的价格来供应,人民群众能用上质优价廉的好药,医保在中间起到协调统筹的作用。这是一个国家信用社会的体系,需要各个部门共同努力来建设信用社会体系。

3、公平

应使医保基金能够更大面积惠普,让普通百姓也能够享受到基本的医疗保障。那么,大量药品价格,是否可以降低一些,医保基金能够承担更多的医疗费用,人民群众少负担一些。近年来,国家医保局针对国产和进口创新药、仿制药和高值医用耗材等药耗的不同特点,不断完善医保目录谈判和药品耗材集采政策,力求在保障人民生命健康、降低群众负担的同时,兼顾促进企业的研发能力和热情,实现医保、医疗、医药的协同发展和治理。例如,创新药进入医保目录后价格降低,并按比例报销。为推动国产创新药的发展,提高创新药品的可及性和可负担性,国家医保局通过谈判让更多的国产创新药及时进入医保目录。有些国家一类创新药,刚刚上市首年,就谈判成功进入医保。目前国家医保药品目录“一年一调”,使超过80%的创新药能够在上市两年内纳入医保。(公众用药)并非越贵越好,合适才是最优解。药价降下来了,更多公众能用得起药,医保在其中起到一个统筹协调的作用,也是推进健康公平的措施之一。

4、效率

在规范医疗服务行为基础上,发挥医保基金的使用效率。为此,需要推动信息共享机制建设和统一标准流程的推进,以提升异地就医结算的便利性和效率。而这涉及到进一步优化全国医保信息平台建设,推进医保经办服务标准化;定点医疗机构和经办机构要做好运维保障,提升结算系统稳定性等问题。

此外,加强地区的部门之间的协调,十分重要。目前医保基金统筹以市县为主,未来即便有国家平台做中介,仍需统筹区之间“点对点”结算,在医疗机构之间、医保技术部门之间不仅应建立起协调机制,经办协同能力亟待加强。

 

(作者为健康中国50人论坛执行主任,中国政策科学研究会健康中国论坛秘书长,研究员。)

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