王一方:在医院,或在去医院的路上

选择字号:   本文共阅读 1220 次 更新时间:2022-04-26 09:00

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王一方  

现代人跟医院有着不解之缘,如同巴黎人的那句戏言:“要么在咖啡馆,要么在去咖啡馆的路上。”人这一辈子何尝不是“要么在医院,要么在去医院的路上”。即使是医者也会有脱掉白大褂换上病号服的那一刻。随着医院分娩逐渐取代家庭分娩,每个人都生在医院,而求生欲望的膨胀与“维生”技术的发达,又使大多数人都会死在医院。人们保健意识增强,即使没有疾病,也要定期去医院做体检。总之,不想去医院,又不得不去。


有人说,医院是哲学家的摇篮,说来轻松,现实残酷。医院是死亡谷的入口。医院里的死亡率每每大于家庭与社区;即使能逢凶化吉,医院也是疾苦的悬崖,身心的绞架,在疾苦、死亡交相压迫之下,在无常宿命的拷打之下展现出人性的颤抖,展示出生命与灵魂的本相。


说到底,医院的征象是“转场”,一旦住进医院,就喻示着人生可能转场,不仅是躯体转场,从家庭到医院,从医院到殡仪馆,还是心理/ 社会/ 心灵角色的转场,更是命运的转场,从健康人到患者。当然还有婴儿从温暖的子宫来到冷暖交集的人间,ICU里的转危为安或回天无力。在生产力低下、物资匮乏的漫长时代里,疾病曾经是饥寒交迫的必然产物,疗愈疾病就是济贫解困,医院就是改善温饱之所。而今,疾病成为科学索因、技术干预的非常状态。现代医院的分级、分科、分序的建制又折射了个体的身份、地位、财富、道德。有人因拮据而贫病无医,也有人小病大治;有人重疾缠身却不住院,也有人小病微恙而非要住院;有人感念医护关怀,知恩图报,也有人稍有不便就心生怨愤,甚至恩将仇报,伤医毁院。由此造就了医患关系的复杂性。因此,确实可以说,医院文化就是生死、苦难、救疗的哲思文化。不过,医院的哲思不能高高在上,不接地气,而应该走进“办医院”与“住医院”的真实困境与心灵关切,成为解决眼下办院人与住院人诸多难题的钥匙。


医院的隐喻

关于医院的隐喻很多,但以“医院即监狱”最为知名(源自《规训与惩罚》),这一论断的热议只因米歇尔·福柯(Michel Foucault)的名声显赫,加之法国哲学的批判性传统。其实,福柯只是从疯人院的历史和精神病管制格局中洞悉这一隐喻,在他看来,监护即监视,监督即监控,别无二致。一个佐证是巴黎神舍医院(Hotal-Dieu)因火灾被毁,重建时选择了全景建筑形式,这一设计范式源自法国监狱的设计,主体为一幢环形建筑,可以放射状分隔为一个个小房间,中心是一座高塔,在高塔上可以鸟瞰整个建筑,监视各处的动静,而各个房间里的人因为逆光无法看到监视人员,构成单向玻璃效应。环形建筑的发明者是英国哲学家边沁(Jeremy Bentham)和他的弟弟塞缪尔,灵感来自巴黎的一所军事学校的建筑设计图。因此,全景建筑的初衷是便于管理学生,而非监控囚犯。不过,现代医院建筑普遍采用普威廉布局(Pavillion Plan),优先考虑病房通风与换气,后经过南丁格尔的大力推崇,英国的圣托马斯医院、美国的约翰·霍普金斯医院都采用了这种建筑风格。现代医院管理中,疯人院与麻风病院的管制模式早已摒弃,随着医院人文的倡导, 南丁格尔开辟了以照顾为中心的专业化服务,以及以舒适为中心的设施改造运动,努力让患者享受良好的生活、治疗环境。如今人性化、艺术化的医院境遇比比皆是,并逐渐蔚为风尚。


第二个隐喻是“陌生—亲密关系”的夹生饭,这个隐喻来自查尔斯·卢森伯格(Charles E.Rosenberg)的医院史主题专著《来自陌生人的照护》(The Care of Strangers ):人们在健康时,生活在适意、恬静的家庭氛围中,享受着亲人的眷顾与温情;而一旦病魔缠身,躯体与心理遭受伤害时,却要暂别亲情的环绕,抛入“陌生”的环境,去向“陌生人”倾诉,并接受“陌生人”的救助与照顾。医学是“来自陌生人的照护”,也是与陌生人的沟通,为了医疗和保健的目的,患者要将个人的秘密告诉医生,让医生观看、触摸私密的部位,甚至冒着巨大风险去迎接药物与手术的干预,而他们对医生的德行技艺却知之甚少。患者要享受专业照护,就要接纳陌生环境与陌生人,而熟人、亲情总是伴随着非专业。伦理学家大卫·罗思曼(David Rothman)的著作《病床邊的陌生人》( Strangers at theBedside )进一步揭示了医患关系本质,那就是陌生人之间的博弈,而且互为陌生人。恩格尔哈特(H.Tristram Engelhardt)在《生命伦理学基础》(TheFoundations of Bioethics )一书中将这份“陌生—亲密关系”的核心定义为“利益共同体,道德异乡人”,而医患关系的递进遵循一定的位序,由利益共同体(博弈,搏杀)逐步过渡到道德共同体、情感共同体,最后才能升华为价值/ 命运共同体。


医院里的悖论

医院里充满着悖论,圈外人不明白,有时圈内人也“蒙圈”,都有哪些悖论呢?


科层悖论:医院里有这样的职业价值排序“金院士,银主任,铜院长”,若具体到医疗决策究竟听谁的,常常会出现院士、主任权威大于院长权力的现象。在许多院内决策中,行政权力让位于技术权威,似乎违背了科层制原则(柔性等级制),向刚性、僵化的官本位提出了挑战。在行政系列里,长官意志至上,一级管一级,而在医疗决策中,行政权力服从学科专家,因为专家的仲裁权与原创力是医院的核心竞争力。医院学科建设的核心是摆脱人为的桎梏与解放个性,这种“逆袭文化”恰恰是医院活力的源泉。


主客悖论:医疗活动中,医护人员无疑是服务主体,医院也是主场(相对于家庭医学),但医疗决策的原则却是弱者诉求优先,患者利益至上。此时,专家权威必须放低身段,倾听陌生患者的声音,给予无权势、缺钱财的患者更多的人道眷顾与人文关爱。通俗化解读,就是决策中既要尊重科学、遵循规范,又要听命于患者的情感、意志偏好,适时变通,引导医护人员在诊疗服务中能屈能伸、张弛有度,努力做到冷静而不冷漠,淡定而不淡漠,职业神圣而有温度,实现医者亲和力与权威性的统一。


是非曲直悖论:医院运营如同“戴着镣铐跳舞”,必须在不确定的医学、无常的生死归途中寻求确定性的优质服务、高效管理。一百年前,医学大师奥斯勒(William Osler)指出:“医学是不确定的科学和可能性的艺术。”这一箴言被后人称为“奥斯勒命题”,它揭示了生命、疾病转归、苦难与死亡降临具有永恒的不确定性,生命的独特性,医学的不确定性,干预的多样性,疗愈进退的不稳定性,赋予医学神圣性,赋予医院文化的特殊性。医院中常常出现“人财两空”的窘境:即使在技术高度发达的今天,还有相当多的病因、病理不明确,病情的进展不可控,疗效不确定,预后(向愈、恶化、残障、死亡)不可测。如何因应这种局面?医院管理者要弄明白究竟是无计可施,还是有计难施,或有技误施,厘清“无过失”伤害,“不可抗力”危机,帮助患者和家属建立风险与代价意识,破除“零风险”“低代价”的侥幸心理……这一切都考验着管理者的人文智慧。医学常常是在与死神交易,抢救室里,从来就没有生机无限,只有命悬一线,危机重重,医者满腔热情的救治可能换来的是回天无力、万般无奈,这不是管理流程与细节上的缺陷,而是人生的宿命。在诸多全力抢救—无效的案例中,人文管理的要义是突出“尽心了”“用力了”的全力与抢救,而非“无效”(无力—无奈)的结局,帮助患者接纳苦难,豁达面对死亡。


伦理悖论:医院无时不在倡导不伤害原则,但手术、药物本身就是对躯体完整性与功能元状态的伤害,关键在于如何处理相对伤害与绝对伤害的关系。医院倡导患者获益原则,治疗中只能期望小伤害(代价)博取大收益,但真实世界里也可能是以大伤害(风险)获取小收益。医院也十分倡导自主原则,但急性(诊)手术因情况紧急存在医方代理决策的境遇(无法做到知情同意)。医院倡导公正原则,但由于优质手术资源短缺,使得就诊、候床、择期、择人存在巨大的人为裁量空间,无法做到绝对公平,只能追求相对公平,遵循先到原则,重症优先原则……


职业境遇悖论:医院、医生常常被赞颂为危厄中的“逆行者”,不仅在人类灾难时刻,其实在道德与情感的斜坡上,也是逆行者。他们必须在一个价值多元的时代依然坚定地追求利他的职业价值,明白利他即利己、助人即助己的道理。在一个信仰迷茫的时代依然保持坚定的职业信仰,敬佑生命,救死扶伤,甘于奉献,纯粹厚道;在一个真爱稀薄的时代依然在诊疗中保持爱的温暖并不懈地传递着人间大爱;在一个崇尚任性的时代依然保持敬畏悲悯之心;在一个视天真为幼稚的时代依然保持天性与率真;在一个道德重建的时代率先践行共情—共荣的医患信任,超越利益共同体,率先缔结情感—道德—价值共同体。


医院的观念与价值之辨

关于医院的哲思,本质是观念、价值之辨,旨在帮助医院、医生们咀嚼自己的责任、使命与愿景,完成各自的价值锚定。首先是“医院”(hospital)与“病院”(infirmary)之辨,hospital 源自hospice(临终照护场所,安宁病房),但其拉丁词源为hospes(外地客),host(主人),hospitality(款待),hotel(旅舍),凸显接待与服务功能,而infirmary 源自infirmity,是体弱、虚弱者,暗喻需要同情与悲悯的照护。东亚历史上,日本的明治维新之后出现“病院”一词,第一所病院可以追溯到一五五七年由耶稣会士阿尔梅达(Luis de Almeida)创立的“悲悯圣家”。中国最早的博济诊所(一八三五)则是医院建制。这两者的微妙区别在于前者强调医生(技术)的存在,后者强调蒙难者(疾苦)的存在。其次是“患者”与“病人”之辨,中文“患者”一词最早出现在《妙法莲华经》“无量寿第十六”,经文为“救诸苦患者,形如倒悬中”,在英文中,患者与病人共用一个patient,源自patience,意为苦难中的“忍耐”,更接近于患者的意涵。其三是“治疗”(cure)与“照护”(care)之辨,医院情境中,治疗通常由医生主导,而照护则由护士主导,在传染病肆虐的年代,治疗的急迫性被大大强调,而慢病时代,则照护逐渐成为医学的主责。当然,治疗—照护两手都硬,才是当下医院实力的象征。


时至今日,人们还特别纠结于“全科”与“专科”之辨,在许多人心目中,从全科诊所、药店接诊到专科医院,是医药学的巨大进步,细分带来诊疗的精准化,也逐步形成“强专科,弱全科”,“高水平的是专科医院,低水准的是全科医院”意识。于是,肿瘤医院、妇科医院、儿童医学中心、耳鼻喉医院、传染病医院、精神病防治中心,还有胸科医院、肝胆医院、肛肠医院应运而生,构成医院格局的多元化、细分化。如今,许多综合性医院也要特别强调自己的重点专科,忽视全科并进、科间协同效应。但是,专科医院有“性格”,不再是全科医院的来者不拒,而是只接诊符合本专科范围内的患者。专科医院的另一个盲点是非专业人士的患者无从准确选择,因为产生不适症候的器官可能并非原发病灶所在器官,所谓“专科在专科之外”。此外,单科突进,会导致科间协同与支撑力的削弱,甚至阙如,不利于多学科协作,综合解决复杂临床问题。如何在医院生态上协调好专科医院与全科医院的比重,表面上是一个区域医疗规划的问题,本质上是对医疗“细分”与“整合”趋势的把握。辩证的观点是有分有合,合中有分,分中有合。


“住院与反住院”之辨也成为现代社会的焦点,告别温馨的家庭不是人生所愿,历史上很长一段时间都是医生出诊,服务到家庭,专程到医院里去看医生是很晚近的就医格局。无疑,门诊与住院是两种诊疗模式,背后是病情掌控与干预“点”“线”“面”的区别。疾苦早期、轻症患者大多选择“点”式诊疗观察与干预,以点带面,即可达到痊愈的目的;突发伤害、重症患者,自然首选住院,最大限度地调动医疗资源,以便掌控危机局面,赢得转圜的机遇。但是,随着诊疗技术的改进,手术、药物安全性的大幅度提升,尤其是微创手术的开展,住院与非住院的临界点发生了漂移,“反住院”思维逐渐兴起,表现在日间手术清单日益扩大。可以预期,“日间治疗”理念将不断刷新门诊业务谱系,让患者获得有效、安全、费用可控的治疗模式。


健康中国理念催生了“治已病”与“治未病”之辨,这一理念源自《黄帝内经》,所谓“上工不治已病治未病”,下先手棋,提前布局,這一思想与健康中国的理念极为吻合。于是,这一传统理念复活了,许多医院新设“健康中心”与“治未病科”,但是,困扰医院,也困扰普罗大众的问题有二:一是既然没有病,为什么要干预,人们愿意花钱买治疗,却未必愿意花钱买健康干预,未雨绸缪的健康干预是否会被误判为“过度医疗”,引发医德讨伐;二是健康干预的收益相对于疾病干预的收益要缩小很多,而现行的医保政策按照单病种结算,而非按照社区居民健康状态及获益结算,这一机制只激励医院“等人生病,生大病”,医院全力干预,才能维持医院的正常运营,而没有从社区居民健康投入中分账的激励科目,导致医院“治未病”意识无法真正落地,也造成健康促进、健康教育成本费用无法列支,难以达成健康干预环节中的收支平衡。


说来说去,就想抖出一个理,无论办医院,还是管医院,都不能秉持单纯的技术思路,或者管理思维,富含哲思的范畴思维必不可少,唯有穿越价值拷问之后,才能洞明医院服务的真相与真谛。


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本文责编:陈冬冬
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文章来源:本文转自《读书》2022年4期,转载请注明原始出处,并遵守该处的版权规定。

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