梁中堂:宏观视野下的我国医疗卫生体制改革

选择字号:   本文共阅读 3410 次 更新时间:2007-02-14 09:13:12

进入专题: 医疗改革  

梁中堂  

  才仅仅达到目前世界的平均水平。

  根据卫生部的统计,2003年,我国医疗卫生总费用占我国GDP 总量的5.65%,仅相当于美国等发达国家20世纪50年代初期的水平。医疗卫生事业十分落后和资源严重短缺,必然凸显我国医疗卫生领域许多矛盾,譬如看病难、医疗水平低和服务质量差、收费高,等等。从市场经济学分析,就是供应和需求的巨大不平衡所造成的矛盾。但这也从另一方面说明,医疗卫生在我国具有相当大的发展空间。迅速发展医疗卫生事业不仅可以缩小和发达国家之间的差距,满足国民卫生健康生活的需要,而且能够扩大就业和激活我国消费,推动经济增长,缓解和消除我国当前许多社会矛盾。

  怎样做才能迅速发展我国医疗卫生事业?依靠政府投入,继续走政府控制卫生资源的路子,还是放开搞活,走市场化改革的道路?在这个问题上有几个认识问题必须解决:

  一是根据否定派的观点,我国医疗卫生资源的发展已经实现由市场配置,“各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况”。其实,从政策层面说早已经允许非政府资金举办医院,但是从实际部门的管理和审批看,改革20多年来,医疗领域只是对开设个人门诊审批条件相对放宽了,但社会办医院的条件和环境都还没有形成,即使境外有实力的医疗卫生机构都不能在我国办医院。据2003年统计,目前我国医院床位、设备和医务人员等卫生资源的96%以上都还掌握在政府办的公立医院手上,各种渠道投资医疗卫生事业、足以形成市场竞争的局面并未出现。在政府所办医院中,少数医院凭借政府的长期扶持已经集中了我国最优等的卫生资源,占据多数公立医院都无法与其竞争的特别强的垄断地位。由于市场竞争的条件和局面尚未形成,所以,应该说医疗卫生领域的市场化改革还没有取得实质性的进展。只有当政府所办的医院之间能够平等竞争了,民间医院可以和政府所办的医院竞争抗衡了,国外现代化水平的医疗机构与我们实现了对接,国人在本土可以享受国外大医院的医疗服务时才可以说医疗卫生领域真正开放了。

  二是仅仅靠政府投入是否能满足社会的需要和达到经济社会的协调发展?我们现在讨论医疗卫生,发现政府投入不够,实际上政府在第三产业的各个领域都严重投入不足,政府过去在有些部门的投入上远比不上医疗卫生。因为长期计划体制造成的对第三产业的欠债,我国卫生资源和第三产业的绝大多数领域的资源短缺都不是一个小数字,依靠政府既无法弥补历史形成的欠债,更无法满足因社会发展不断增长的新需求。所以,同医疗卫生发展的实际需要比较,政府能够投入的数字再大也都是一个很小很小的小数。我们必须转变单纯依靠政府投资的思维,才能动员社会力量,从市场上取得发展医疗卫生事业所需要的资金。

  三是能不能在经济社会整体上实行市场经济制度的情况下把医疗卫生这一块切出来搞计划体制?市场经济是相对于历史上曾经出现的自然经济、短时期内也发生过的由政府管制的计划经济而言的一种生产方式。在市场经济体制下,生产者和消费者都是根据市场信息决定自己的经济行为,社会资源通过市场实现在各个部门的分配。难以想象,我们怎么能够从市场划出一大块由政府或者其他什么社会组织按照计划经济的原则组织生产和在全体国民中分配。更何况在一个不断发育和完善的市场面前,在一个和国际市场对接的大市场中,即使一个强大的国家政府能够直接掌握的资源也都是极为有限的,任何政府和其他社会组织都只能决定自己是否以投资者的身份将自己所占有的资源投向市场,而无法从市场划出一块按照计划经济的方式在全社会运作。

  四是政府要做医疗卫生行业的管理者还是企图控制医疗卫生资源做市场的主体和主导者?

  现代医学越是发展,医疗卫生服务和人们对医疗卫生消费的要求也就越来越多样化。政府的主要职能是管理和规范医疗卫生行业,要求医疗卫生行业提供的服务符合市场规则,有利于人民的身心健康。此外,政府作为购买者也会从市场购买一定的医疗卫生产品和服务,或者以公共卫生产品的方式提供给全社会,或者以基本医疗服务的方式提供给社会弱势群体。但政府不能做市场的主体,因为政府既无法拿出足以占据市场较大份额的资金,又无法让自己像企业那样直接在市场中运作。政府也不能做市场的主导。市场经济是自由竞争的经济制度。

  市场由一个个投资者构成,每一个投资者都要为自己的投资行为负责。投资者只能主导自己,不能主导别人。市场有了主导,就等于有了市场操纵者。那么,这位主导者就要为别人的投资失败负责。所以,政府不能在市场经济体制下继续追求做经济行为的主体和主导,而是要做好市场经济秩序的管理者和维护人。

  

  四、我国医疗卫生体制改革的根本出路

  

  改革开放后,我们党经过10多年的摸索,才逐渐认识到社会主义市场经济是我国赶上发达国家和国富民强的必由之路。医疗卫生作为我国经济社会整体的一个重要组成部分,走市场化之路不仅是必然的,而且是解决我国医疗卫生领域许多问题的根本出路。固然,市场经济的标志并不在于政府是否成为医疗卫生领域的主要生产者和购买者。在发达的市场经济国家,像英国由政府直接办医院并负责国民的医疗卫生消费,像美国主要由国民通过购买商业保险解决医疗卫生需求,都被证明是可行的。不同的是各个国家的历史背景不同,其医疗卫生管理体制形成的社会因素也有所不同。所以,即使不纠缠否定派错误地把政府占卫生总费用的比例当作市场化的标准,我们也不赞同政府过多地承担公民的医疗卫生责任。因为,由于长期实行计划经济,我国的问题恰恰在于政府集中的资源太多。近半个世纪以来由政府配置资源、管理生产和负责实施对国民的分配,严重窒息社会各个方面的积极性,不利于经济的发展。如果医疗卫生延续旧的体制,一切仍由政府集中管理、集中配置,这不过是继续沿革旧的体制,等于不对计划体制实施改革。无数实践都已表明,不改革传统体制,我国医疗卫生事业就得不到迅速发展。

  第一,缩小我们和发达国家在医药工业中的差距靠封闭自己永远无法做到。因为,我们一是不可能有充分的资金去从事前沿性的开发,二是我国科学技术目前所达到的高度还根本无法触及到世界医药科学的前沿。放开市场,实现市场对接,像汽车制造业那样用开放市场换取与世界大亨连手做事,我们才有机会学习,才能发展,才有可能形成自己民族的先进医药制造工业。

  第二,商业化的医疗保险制度是我国改革的正确选择。我国和那些实行卫生保健的福利国家的国情有许多不同之处。那些国家都属于世界上最富有的国家,人口最多的国家也就几千万。国土面积稍大些或者人口稍多些,国家体制不是邦联就是联邦制,虽然中央政府对国民的卫生保健投资不少,但地方政府往往花钱更多,所以都具有地方差别和特色。我们是一个中央集权制的人口大国,经济还很不发达,经济能力不仅达不到实行福利国家的卫生保健制度,就是由政府替所有国民的基本医疗埋单的能力也达不到。我们只能实行由政府保障最贫困人口的基本医疗问题,其余的国民通过强制基本医疗保险和自愿购买其他商业保险的办法,来解决全体国民不同层次的医疗卫生服务问题。

  第三,根据我国医疗卫生保障制度改革的思路确定医院医疗卫生服务机构的管理体制改革,其总的指导思想是形成和强化医疗卫生服务领域的竞争机制,一是加快对政府所办的医院管理体制实行改革,二是改善政策环境吸引社会和境外力量办医院。因为政府所办医院是目前我国医疗卫生资源的主体,所以,这是改革的重点,主要解决好以下几个问题:首先,剥离从中央到地方各级政府所隶属的医院。1993年统计,我国各级政府所办医院占医院总数的96%,社会办医院仅占4%。在现有医院中,50%属于卫生部门所属单位。管理机关占据着如此多的资源、控制着如此多的医院,如何创造平等的市场竞争环境和公正执法?其次,制定公益医院的法律法规,并严格限制公益型医院数量,特别是限制中央和省以上政府不能办公益性医院。因为公益医院应该为全社会公民均等地提供公益性服务,如果省或者中央财政固定支持一些公益性医院,却由于全国或者一个省区的范围都过于广泛,所属公民无法得到相同的服务,体现不了公益性质。所以,只有达到一定条件譬如有稳定的社会资助的社区或者为全社会某一种疾病,才适合办公益医院。像现在政府所办医院大都是公益医院,享受许多优惠,主要实惠是享受干部医疗和城镇职工基本医疗保障的人,既不公平又不利于医院竞争。再次,除极少数的公益医院外,其他所有公立医院像其他行业的国有企业那样,实行政企分离的改革,把所有医院推向市场,让医院成为医疗卫生市场的主体。具体的改革步骤则要根据不同情况采取不同的做法,对那些资源特别优质的大医院应实施股份制改造,地区和县一级的小一些的医院则鼓励整体出售。

  医疗卫生和其他第三产业许多领域的改革障碍主要还是来自于意识形态方面对市场经济的认识。其实,上个世纪70年代后期开始对工业和商业、服务行业实施改革前,人们也都想象不出除了依靠政府去办以外,非政府的成分就是为了挣钱还能保证产品质量和好的服务?

  现在,第三产业基本上都没有实行改革和开放,大家的观念也以为市场经济只是对于一、二次产业来说的。用目前国际社会普遍认可的观点看,那些发达的市场经济国家,无论欧洲福利国家还是极为自由的美国,医疗卫生问题不是都解决的很好吗。

  

  五、当前医疗卫生领域许多问题的直接原因

  

  我国的改革是在中央领导下实行的一种自上而下的改革,改革应该是一种有序的改革。

  经济体制的转型是一项极为复杂和宏大的系统工程,所以需要制定一个社会协调互动的改革方案和改革计划。但是,许多年来我们却十分乐道于一种“摸着石头过河”和所谓“渐进改革”的说法,其实是为缺乏改革思维和滞后的改革辩护。20多年来,我们一直缺少一个明确的总体改革方案和日程表,没有一个具体的、足以付诸实施的战略和作战计划,就必然造成混乱和贻误战机。[5]

  医疗卫生改革本来天经地义,但却招致社会许多批评与误解,很大程度是因为没有搞清楚改革前后两种医疗卫生保障制度的区别。改革前,我国城镇职工实行的实际是一种和福利国家相类似的卫生保健体制,享受公费医疗、劳保医疗的人除了挂号需要自己付费外,其他一切费用都由国家负担。改革后实行的是一种基本医疗保障制度,其他的医疗卫生服务都需要自己购买。所以许多人认为改革了还不如不改革。其实不是这个道理。计划经济时期实行的低工资制度,医疗住房等都不花钱,但发给个人的工资中也不包含这些部分。现在发给个人的工资除了基本医疗部分由国家强制集中以外,还包括其他医疗卫生费用,个人在基本医疗以外的医疗卫生需求,要从自己工资收入中支出。过惯了计划体制下不用个人花钱看病的日子,由自己花钱看病似乎吃了亏。其实不是这样。如果仍然要求国家给个人的所有医疗卫生需求埋单,国家的钱从哪里来?在我国现在的经济结构和社会各个阶层的构成中,这部分钱只能从企业和大约占总人口20%的城镇人口的收入中取得。倘如此,问题就变成这样,我们是把钱交给政府替我们支配,还是由自己选择。①如果让政府提高税收就等于再回到过去旧体制下的那种低工资和单调、简单的生活方式。我想,还是现在丰富多彩的生活好,更何况这还只是一个向更为五彩缤纷世界的过渡。

  讲到这里有必要说一说工资制度。和健全的市场体制国家不同,那里有一个强大的、代表劳工利益的工会组织,政府从市场秩序的维护人角度也常常对劳动者的工资待遇予以干预。

  我国计划体制时代,国家、企业、职工三者合而为一,都由政府决定。实行市场化改革了,但政府以外代表劳工利益向企业谈判的工会组织并没有形成。社会相当多的就业人员的工资仍然是参照公务员水平核发的。由于大量“农民工”和“下岗工人”的存在,实际又极大地压低了与公务员无法比照的许多劳动者的劳动报酬。市场化改革以来,我国公务员工资水平一开始定得比较低,后来又没有随着经济增长相应提高,影响了全社会劳动者工资收入的增长。

  过去,我们只强调由低工资带来的我国产品在国际市场具有一定的竞争优势,而忽视低工资给国民经济发展造成的许多负面影响。

  第一,一个国家不能长时期满足和依靠廉价劳动力优势获得发展,因为在国际市场的这种优势是以牺牲劳动者的利益维持的。需要指出的是,一个国家由此维持的经济优势和被保护的企业,一般都是传统产业和技术含量较低的产品,得到的也一定是低层次的经济结构。(点击此处阅读下一页)

    进入专题: 医疗改革  

本文责编:zhangchao
发信站:爱思想(http://www.aisixiang.com),栏目:天益学术 > 政治学 > 公共政策与治理
本文链接:http://www.aisixiang.com/data/13270.html

0 推荐

在方框中输入电子邮件地址,多个邮件之间用半角逗号(,)分隔。

爱思想(aisixiang.com)网站为公益纯学术网站,旨在推动学术繁荣、塑造社会精神。
凡本网首发及经作者授权但非首发的所有作品,版权归作者本人所有。网络转载请注明作者、出处并保持完整,纸媒转载请经本网或作者本人书面授权。
凡本网注明“来源:XXX(非爱思想网)”的作品,均转载自其它媒体,转载目的在于分享信息、助推思想传播,并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责。若作者或版权人不愿被使用,请来函指出,本网即予改正。
Powered by aisixiang.com Copyright © 2023 by aisixiang.com All Rights Reserved 爱思想 京ICP备12007865号-1 京公网安备11010602120014号.
工业和信息化部备案管理系统