陈云良 陈伟伟:临终医疗的人权法理——“尊严死”概念与边界的思考

选择字号:   本文共阅读 737 次 更新时间:2021-10-22 14:32:09

进入专题: 临终医疗     尊严死   生命尊严权     知情同意权  

陈云良   陈伟伟  

   内容摘要:尊严死是人的生命尊严在临终医疗语境下的体现,但在其概念的发展上却异化为一种单一的死亡方式,且常与安乐死概念相混淆,重新阐述尊严死之内涵具有理论和现实的紧迫性。尊严死是尊严的主体性价值反映于临终情境之中,其以平等、自由、德性为内核,并以生命权为其外在依托,投射于医疗语境下衍化为患者知情同意权,并受到公共利益、法律父爱主义、公序良俗原则的制约。尊严死之权利边界范围应在积极治疗与自然死亡之间,以放弃生命权为表现形式的积极安乐死尚不应纳入尊严死之权利范畴。

   关键词:临终医疗  尊严死 生命尊严权  知情同意权

  

   死亡,这个曾经被视为严肃且禁忌的哲学命题,自19世纪以来,逐步跳脱了纯粹哲理和伦理思辨的范畴,而发展成为一场浩浩汤汤且经久不衰的人权运动。这场运动寻求法律对最普遍的死亡权利——生命尊严权的保障,它并非如确立或废除死刑制度般仅是对于少数罪犯或个别群体的死亡规制,而是企图通过法律来保障这一作为每个个体均无法避免的面对现代临终医疗情境下的基本人权,并希冀由法律而非伦理或道德来划定这一权利的范围或限度,使每一个公民都能在法定范围之内寻求最基本的保障。2020年颁布的《民法典》首次将“尊严”一词写进第1002条的生命权条款中,“自然人的生命安全和生命尊严受法律保护”成为了人格权篇中最亮眼的一抹色彩。而在生命尊严权研究最为密集的场域——临终医疗语境下,生命尊严常常又化为另一名称——尊严死。虽然我国目前对于尊严死之研究已有不少著作,但对于其基本的人权法理之探析仍鲜有阐释,在概念上也似乎默认了尊严死即“拒绝维生支持措施”这一基本前提,并常与“安乐死”相混淆,这种误解不仅导致了尊严死概念的异化,更容易阻碍我国法律对生命尊严保护的开展。也因此,本文试图在梳理尊严死概念演变的基础之上,进一步剖析其所内涵的人权法理,并指出其于现阶段社会发展中应然之权利边界,以期为我国临终医疗事业之发展、民众生命尊严之保障提供更加完备的理论根基。

   一、尊严死概念之异化及其本质溯源

   二、尊严死之价值与现实困境

   三、尊严死的权利基础

   四、尊严死的权利边界

   五、结语

  

  

   一、尊严死概念之异化及其本质溯源

  

   当下我国对于尊严死概念之研究,大多以美国1975年的凯伦•昆兰(Karen Quinlan,下文简称“凯伦”)案为其起源,该案描述的是一名20岁的少女凯伦在一次酒会中意外陷入昏迷,随后被临床医师诊断为“慢性永久性植物状态”,并只能依靠机械通气、静脉供养、尿管排尿等措施来维系生命。在经历长达3个月的治疗后,其父母请求医生终止包括呼吸机在内的所有对凯伦的维生支持措施,他们表示不希望再看到凯伦经受各种仪器的折磨。但这一要求遭到了医院以及医生的反对,于是凯伦父母向当地法院提起诉讼,请求法院确认其有权撤去凯伦的维生支持措施,让凯伦怀着体面与尊严死去,最终该案历经二审而获得胜诉。

   “尊严死”(death with dignity)这一名称便是经由日本学者对凯伦案的翻译而来,并随之传入我国,之后我国学者也大多沿用了“尊严死”这一表达。但是囿于案件本身及安乐死概念的影响,日本及国内学者在界定尊严死时,均陷入将其界定为一种与凯伦类似的死亡方式之逻辑。比如张明楷先生和日本学者甲斐克则都将尊严死界定为对类似植物人患者放弃维生支持措施的做法,“撤除植物人等的生命维持装置,停止无益的、多余的延长生命的措施,让其自然地死亡,就是所谓的尊严死”;王岳和叶莉等则认为植物人亦有再度醒来乃至治愈之可能,因而采取了“双重限缩”的方式,认为尊严死仅是对“陷入不可逆转的无意识状态且处于生命末期的植物人患者”实施的撤去维生支持措施之行为;而更多的学者如刘建利、末道康之等则认为尊严死适用于所有“临终患者”撤去维生支持之做法。虽然上述概念在适用对象上有所分歧,但是无一例外地均将尊严死界定为“拒绝或撤去维生支持措施”这样一种方式,这也使得尊严死的概念常常与不加干预、放任患者死亡的“消极安乐死”的概念相混淆。

   也正是这样一种把尊严死界定为拒绝维生支持措施之做法,引起了学界对“尊严死”名称的质疑与批判,以睢素利、李亚明为代表的学者表示,“尊严”一词在人权概念语境中具有至上性,其在情感色彩之上无疑胜过对其他诸如宗教、经济、美学等因素的考量,当我们把放弃维生支持的死亡方式称为“尊严死”时,那么意味着在道德上我们无法拒绝这种选择,甚至于暗含着不采取这种选择即丧失了所谓死亡的尊严这样的一种信息。这一观点在驳斥现有“尊严死”的概念上是有力的,但是如果去分析这一问题的本质,我们就会发现,问题之根源并非在于死亡不能谈及尊严,而是在于把“尊严死”理解为一种“单一的拒绝维生支持之死亡方式”有欠妥当。易言之,并非“尊严死”名称之不当,而是对于尊严死内涵之把握出现偏差,使得现有尊严死概念沦为一种对凯伦案客观事实的简单复刻,陷入一种“法官支持凯伦撤去维生支持以维护死亡之尊严”到“临终患者只有选择撤去维生支持才能获得死亡之尊严”的以偏概全之逻辑。

   而事实上,尊严死的本质是一种生命尊严权,其权利核心要素意味着对人的主体性的尊重,这种尊重便体现于给予适度的自我决定空间。事实上,早在1968年,美国沃尔特•萨克特(Walter Sackett)医生便提出过“尊严死”法案,他倡导以有尊严的态度来选择临终生命状态,让身患绝症的人自主决定是否应将其生命置于生命维持系统之上。虽然届时该法案并未被通过,但萨克特医生确实提出了一个开放的、包容的尊严死概念,它将尊严作为死亡所追求目的,由作为主体的患者自行决断以何种方式来面对死亡,撤去维生支持仅仅是尊严死的选择方式之一。凯伦案的二审法官在判决中亦载道:“在医疗保健过程中,患者和家庭负责人享有自决权,根据患者本人的明示或暗示,可以终止或者拒绝某些被视为绝症的特殊治疗手段,这种情况下无论如何都不应受到法律的制裁,这些行动本身也并不会损害社会对濒死患者生命的崇敬。”可见,审理法官之所以支持凯伦父母之诉求,并非因为其确认撤去维生支持才能获得尊严这样一种客观标准,而是在凯伦父母举证下认可并尊重凯伦对其生命状态的选择,其本质是对权利的尊重而非划定某种客观的尊严标准。

   而又是什么原因使尊严死的概念异化为一种拒绝维生支持的死亡方式呢?除了对凯伦案报道与理解之偏差,还与这场死亡运动中的另一个概念——安乐死有关。在《布莱克法律词典》中,安乐死被定义为:“出于怜悯,对正在承受痛苦煎熬的不治患者施以结束其生命的行为。”作为一个比尊严死更早诞生且传播度更广的概念,安乐死似乎一直在寻求合法化的过程中进行着概念的变迁,并演变出自愿安乐死与非自愿安乐死、积极安乐死与消极安乐死等一系列子概念,而以上划分均是依照死亡方式之不同而生,如以是否由患者本人寻求实施来划分自愿安乐死和非自愿安乐死,以是否提前致死来划分积极安乐死与消极安乐死。由此可见,安乐死在各个子概念的界定上也均未跳脱“死亡方式”之框架。这也使得当尊严死作为一个新的名词传入我国时,学者们更多地基于概念的相似性,而试图以安乐死模板来刻画尊严死之定义,使得“尊严死”一词变成了一种仿照凯伦的拒绝维生支持措施的死亡方式,这也导致了尊严死与消极安乐死概念的混同,以致陷入尊严死即变相安乐死之尴尬境地。因而本文主张,尊严死的概念应当回归其本源含义,即“尊严死乃一种善终之理念,系个体基于生命尊严权而享有的于自身主体性之上经自我价值判断而做出的彰显生命尊严之临终医疗决断”。因此,拒绝或撤去维生支持措施并不能直接等同于尊严死,其仅仅只是尊严死的其中一种选择,不应越俎代庖,以偏概全,而应当提供一个可供选择的法定范围。在这个范围之内,个体可基于生命尊严权享有自由选择之空间,如此,方可真正维护生命临终之尊严。

   另需指出的是,除了上文所提安乐死之外,与尊严死相伴而生的概念尚有生前预嘱(预先医疗指示)、安宁疗护(舒缓医疗、临终关怀)等。生前预嘱与尊严死系手段与目的之关系,生前预嘱(living will)是为了防止个体临终阶段难以表达自主意愿而设立的一种在个人意志清醒时于特定人员见证下提前签署的,载明个体在临终阶段需要或不需要哪些医疗护理措施或维系一种什么样的生命状态的宣告书,以保障个体临终医疗意愿的充分表达及实施。在许多情况下,尊严死制度与生前预嘱制度往往相互指代。而安宁疗护或舒缓医疗,是尊严死的现实需求反映于医学学科体系之中而形成的以关注临终患者医疗需求为核心的新兴学科。它指为疾病终末期或老年患者在临终阶段提供身体、心理、精神等方面的医学照料和人文关怀等服务,其根本目的并非在于治愈,而是控制痛苦和不适症状,提高临终阶段的生命质量,帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。

  

   二、尊严死之价值与现实困境

  

   当我们主张尊严死系个体基于自身尊严感受而作出以维护生命尊严之临终医疗决断时,个体之尊严感受又应当如何理解?不可否认的是,尊严是一个极具模糊性的概念,甚至在不同时代背景下其所代表的核心价值亦有所不同,以至于单独将其放置于死亡情境之中时,亦给人一种似是而非的模糊感。因此本文所追求的,亦并非力图为尊严下一个精确之定义,而是试图从各个时期哲人们对于尊严的阐述中析出某些至今包含于尊严之中的作为共性的价值理念,并将其嵌入现代死亡语境中以进一步探讨何以保障死亡之尊严成为现实之必要。

   (一)从历史视角溯源人的尊严的价值理念

   如果以时间为脉络追溯“人的尊严”的现实起源,概括而言其孕育自古希腊文明,经由斯多葛学派的发展并在中世纪文艺复兴时期开始从“宗教神学论下的等级尊严观”向“人本位论中的德性尊严观”转变,最后在近代欧洲启蒙运动中得到了系统的丰富和发展,并逐步展现平等、自由与德性三大价值内涵。

   古希腊时期,哲人们留下的可考文献中并没有直接使用过“尊严”这一词汇,现代学者对于该时期尊严观念的探究也多从后世尊严学说中去回溯古希腊时期思想家们思想体系中与之同质的部分。在西方文明历史上,斯多葛学派最早将“尊严”一词用于人本身,在西塞罗的《论义务》中对“尊严”一词共使用了7次,除2次将其用于国家外,余下均是用于人自身之上。西塞罗认为人的尊严首先应建立在平等的基础之上,他主张维系统治的首要承诺便是建立平等制度,使地位崇高的人们和地位低下的人们享有同样的权利。其次,西塞罗认为人的尊严在于保持其道德的高尚性,而道德的高尚则源于对义务的遵从,“生活的全部高尚寓于对义务的重视,生活的耻辱在于对义务的疏忽”,“只要我们对生活中的各种事情保持一定的分寸和秩序,我们便能保持道德的高尚和尊严”。可以说,斯多葛学派所主张的平等观念以及德性尊严论是西方尊严思想的基础,它固然摆脱不了城邦时代政权统治下等级观念的阴影,但无疑为人性的解放奠定了初步条件。

而中世纪基督教的尊严观在某种程度上出现了倒退,他们构筑的是一种宗教信仰下的等级观,其以“原罪”或“完善性”的不同划分人的等级,并赋予了教会以上帝名义随意干预罪恶惩罚制度的特权,也为人性打上了服从的烙印。宗教神学观将神的尊严置于人的尊严之上,人为神的附庸,人的主体性湮没在神的权威之中,虽然打着“上帝面前人人平等”的旗号,但这种平等仅仅是最低层次的尊严,在看似平等的外衣下人依旧被套上了权力与等级的枷锁,一如马克思所言:“在中世纪,(点击此处阅读下一页)

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《人权》2021年第3期

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